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PATHOLOGIE ANALE AU
COURS DE LA GROSSESSE
SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE
Dr GEUSSAB
30 AVRIL2009
PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE
80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur
premier accouchement leurs pathologies proctologiques.
- Maladie thrombotique hémorroïdaire
- Fissure anale
- Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale.
-Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
http://pro.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/94/sommaire.htm
PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE
POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
proximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
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POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
http://www.3bscientific.fr/shop/algeria/grossesse/foetus-a-7-mois-position-normale-l108,p_65_11_0_0_354.htmlhttp://pro.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/94/sommaire.htm
POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
les épisiotomies défectueuses
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POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
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POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
constipation
-la compression du colon par l'utérus ralenti le transit
-les modifications hormonales diminuent les
contractions intestinales
-supplémention en fer
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
NORMAL
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
Grossesse physiopathologie plurifactorielle
- augmentation du volume sanguin circulant
- congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de l’imprégnation hormonale
-diminution du retour veineux du fait de l’utérus gravide
-constipation
Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum
2003, vol. 31, no6, pp. 546-549
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
MOTIFS DE CONSULTATION
DOULEURS
SAIGNEMENT
PROLAPSUS
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat
pathologie thrombotique
A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum
Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
+++++ TH EXTERNE
POLYTHROMBOSE
PH THROMBOSE PH OEDEMATIE ET
THROMBOSE
EXTERNE
INTERNE
THROMBOSES
TRAITEMENT
TRT MALADIE HEMORROIDAIRE
MEDICAL ISTRUMENTAL CHIRURGIE
OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI
Rétablir l’anatomie normale NON OBJECTIF
Traité des maladies de l’anus et du rectum Laurent Siproudhi s2006
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
TRT MEDICAL
Corriger les troubles du transit +++++
fibres alimentaires
laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® lactulose=duphalac®)
laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes
GECB2001;25:674-702
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
TRT MEDICAL
Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®
Autres antalgiques CI
ASPIRINE EFFERALGAN CODÉINE
DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC® TRAMADOL® ,TOPALGIC® …………………………….
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
TRT MEDICAL Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte (grade B)
Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®)
Dérivé de gingko biloba (GINKOR®)
Flavonoïdes (DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG®
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
TRT MEDICAL
Thrombose hémorroïdaire externe ou interne
AINS = CI ++++ (accord professionnel).
on peut recourir aux corticostéroïdes per os en
cure courte
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes
GECB2001;25:674-702
SOLUPRED CP
40mg J1
30mgJ2+J3
20mg J4
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes
GECB2001;25:674-702
thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse.
si echec du trt medical
=thrombectomie
TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Photocoagulation
Infrarouge
injections
sclérosantes
Ligature E
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Photocoagulation
Infrarouge injections
sclérosantes
Ligature E
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE
Traitement chirurgical traitement salvateur
La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie
hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du
traitement médical.
Une intervention à 3 ou 4 paquets
Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes
FISSURE ANALE
fin de grossesse
préférentiellement après l’accouchement
(10 % des accouchées)
Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-
partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549
FISSURE ANALE
-constipation
-traumatisme de l’accouchement
FISSURE ANALE
particularités grossesse accouchement
fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure
-associée à une hypotonie de repos du canal anal
Imprégnation hormonale
Lésions sphinctériennes
Neuropathie
RECOMMONDATIONS FEMME
ENCEINTE OU ALLAITANTE
en première intention
Régularisation du transit
Topiques
Si échec
la chirurgie en dernier recours.
Pathologie traumatique
Accouchement par voie basse
( le premier+++++)
contraintes mécaniques
Sphincter anal Innervation pudendal plancher
pelvien
What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? 24 October 2007 en
Facteurs de risque les plus fréquents des
traumatismes pelvipérinéaux de
l’accouchement par voie basse
Primiparité
Accouchement instrumental par forceps
Déchirure périnéale
Episiotomie médiane
Durée prolongée du travail
Durée prolongée de l’expulsion
Poids de naissance élevé
Présentation occipito-postérieure ou par le siège
Anesthésie péridurale
What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.
Pathologie traumatique
COMPLICATIONS
Hémorragie
Hématome
Infection
Asymétrie vulvaire
Dyspareunie
Prolapsus
Incontinence anale
Fistules anales
Pathologie traumatique
Incontinence anale
Rupture sphinctérienne Dénervation périnéale
complications fonctionnelles les plus redoutées de l’accouchement
Classification des déchirures périnéales pouvant
survenir lors de l’accouchement par voie basse
muqueuse vaginale(1er degrés) noyaux fibreux centraux
sphincter (2eme degrés)
Anal externe
(3eme degrés)
sphincter interne et la muqueuse ano-rectale (4emedegrés )
Tissus intéressés par la déchirure
http://www.gyneweb.fr/sources/chirurgie/perineo/images/chap1/Image3.jpg
RUPTURE SPHINCTERIENNE
déchirures du 3ème ou du
4ème degré
0,5 à 1 % AVB
réparation sphinctérienne
immédiatement après
l’accouchement
incontinence anale 17 à 47 %
Occultes -Plus fréquentes
-Hypocontinence anale.
+/-après plusieurs décennies
-35% des femmes primipares
-Echographie endo-anale visualise
des lésions sphinctériennes
-Manométrie ano-rectale =pressions
anales diminuées au repos et lors de la
Contraction volontaire
La dénervation périnéale
efforts de poussée descente de la tête fœtale dans le petit bassin.
étirement du nerf pudendal
atrophie musculaire
IA= plus fréquente chez la multipare
L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf
pudendal allongé
What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.
Exploration d’une IA du post partum
Accouchement
incontinence anale post partum.
> 3-6mois
exploration
IA mineure à modérée IA severe
MAR MAR+EEA
Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004
P. Atienza
http://www.lesjta.com/author.php?pe_id=15
Les fistules ano-périnéales ou
ano-vaginales post-obstétricales
-pouvant compliquer
une déchirure complète du périnée
une épisiotomies
-0,1 % des délivrances vaginale.
-Leur siège est antérieur ou médio-latéral
Certaines particularités caractérisent l’origine obstétricale
le trajet souvent direct
la fermeture spontanée possible en post-partum
Les fistules ano-périnéales ou
ano-vaginales post-obstétricales
CLINIQUE -peut être asymptomatique
-passage de selles ou de gaz par le vagin
-infections itératives et une dyspareunie
-abcès ds le vagin: perception d’une masse douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le vagin
classiquement, simples et de bon pronostic. Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et une
fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encore
réduire leur faible fréquence
-Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion
sphinctérienne. associe une perineotomie médiane
+ reconstruction du canal anal et de l’appareil
sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin)
-lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de
lésion sphinctérienne.
Les fistules ano-périnéales ou
ano-vaginales post-obstétricales
CE QU’IL FAUT FAIRE
lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des
accouchements avec forceps contre 23,5% après ventouse
Ventouse au lieu du forceps
FORCEPS
Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane
CESARIENNE AVB ?
-Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e
et du 4e degré
-Antécédents de chirurgie pour incontinence anale
-Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn
-Anastomose iléo-anale
-cure de fistule, sphinctérotomie
-Malformation anale congénitale
-Lésions sphinctériennes endosonographiques chez
une femme asymptomatique
-Incontinence anale (même transitoire ) du poste
partum
-pathologie neurologiques touchant le périné
Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie
Paris le 6 janvier 2006
CESARIENNE PROGRAMMEE?
manométrie anorectale
échographie endoanale
réaliser sans risque durant une
grossesse
Rééducation périnéale
Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux
de l’accouchement par voie basse
une dizaine de séances de rééducation périnéale
à effectuer deux mois après la naissance
Conclusion
L’obstétrique et la proctologie
Les liaisons dangereuses...
enjeu est majeur
collaboration
gastroentérologues + obstétriciens
(proctologues)