Post on 16-Aug-2020
transcript
Academiejaar 2013-2014
Tweede examenperiode
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van
Master of Science in de Psychologie, Afstudeerrichting ‘klinische psychologie’.
Overdracht en tegenoverdracht in psychoanalytische therapie met kinderen: een kwalitatieve
analyse van gepubliceerde gevalsstudies.
Yentl Mylle: 00705602
Promotor en begeleidster: Dr. Ruth Inslegers
II
Ondergetekende, Yentl Mylle, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden
III
Voorwoord
Het onderzoeksonderwerp van deze scriptie ontstond uit mijn praktijkervaringen binnen een
psychoanalytisch en psychodynamisch georiënteerd observatie- en behandelingscentrum voor
kinderen met gedrags- en emotionele stoornissen. Ik merkte van dichtbij dat het klinisch werken
met kleine kinderen allesbehalve evident en vaak aangrijpend is.
In het centrum worden de ouders meestal betrokken in het hulpverleningsproces. Tegelijk
voelde ik hoe broos, onevenwichtig, onbetrouwbaar en soms onbestaand de relaties tussen
kinderen en hun zorgfiguren kunnen zijn. Als hulpverlener is het niet altijd makkelijk om met
de schrijnende werkelijkheid van deze kinderen te leren omgaan. In het dagdagelijkse leven
binnen dergelijke voorzieningen nemen begeleiders bovenop hun therapeutisch werk ook een
groot aantal verzorgende taken op. Ze helpen de kinderen bijvoorbeeld bij de voeding, de
toiletbezoeken, het wassen en aankleden en lezen verhaaltjes voor bij het inslapen. Dit creëert
een spanningsveld tussen het therapeutisch en pedagogisch werk.
Ik werd gewaar hoe groot de verantwoordelijkheid is die we dragen voor deze kinderen:
we staan in voor hun veiligheid, maken ons af en toe zorgen over de schade die men zou kunnen
berokkenen en gedragen ons met de nodige behoedzaamheid. Ik kwam in aanraking met een
grote verscheidenheid aan problematieken, verzameld onder de noemer gedrags- en emotionele
stoornissen. Binnen dergelijke voorziening worden we geconfronteerd met kinderen die
uitdagen, grenzen aftasten, zorg vragen op een verstoorde manier, gedrag stellen die
verwerpende gevoelens kunnen uitlokken, die de affectieve antwoorden van de hulpverlener
uittesten, enzovoort. Met andere woorden, om in te stappen in de observatie en behandeling van
deze kinderen met ernstige verstoringen in hun belangrijkste relaties, moet je tegen een stootje
kunnen. Dikwijls treffen gevoelens van machteloosheid het team, alsof ze voor een onmogelijk
opdracht staan. Van tijd tot tijd twijfelde ik aan mijn capaciteiten en was ik weleens
ontgoocheld in hetgeen we maar hebben kunnen verwezenlijken. Ik ondervond bij mezelf, en bij
mijn collega's, dat enkele kinderen ons bij gelegenheid buitengewoon irriteren, dat we af en toe
opluchting voelen bij een voorlopige afwezigheid van een kind en dat we bij anderen
uitzonderlijk meevoelend zijn.
Bij collega-hulpverleners hoorde ik vaak de nogal lijfelijke uitspraak: “Dit kind kruipt
echt onder mijn vel...”. Dit klinkt als een uiting van een bepaalde lichamelijke en emotionele
beroering. Een ‘je ne sais quo’ dat iemand treft. Een mix van gevoelens die we moeilijk kunnen
vatten in woorden en wanneer we een poging doen, blijft er iets verborgen: ‘Something gets lost
IV
in translation’. Desondanks was het voor mij herkenbaar. Het is ‘iets’ waar hulpverleners mee
kunnen geconfronteerd worden in de klinische praktijk, ‘iets’ wat cliënten lijken wakker te
maken op een eigenaardige manier. Wanneer iemand deze zin uitspreekt, ondervond ik dat het
eveneens gaat om het eerder moeilijke en zoekende aspect van het werk met deze kinderen.
“Hoe kan ik me het best verhouden tot dit kind?”, is een vraag die steeds terugkeert. Het is een
verschijnsel dat ons aanzet om in ons binnenste te kijken en om bij elkaar te rade te gaan, in de
wandelgangen maar ook op teamvergaderingen. Een fenomeen waar we mee aan de slag moeten,
als team én als individu. Want soms is het een (gevoels-)ervaring die gedeeld wordt of net zeer
particulier is. Niet elke hulpverlener reageert steeds op dezelfde wijze op een kind. Binnen de
intervisiegroepjes nemen ze dikwijls de verhouding van de hulpverlener tot het kind onder de
loep. Het is een samen voelen, samen denken, afstand nemen, het verschil een plek geven, een
herbronnen. De vraag 'Wat is van dit kind en wat is van mij?', komt op tafel. Dit is voor mij wat
'hulpverlener zijn' des te boeiender maakt, het is wat me drijft, het is een leerproces als geen
ander.
Bij een hulpverlener leeft in de regel de wens om het goed te doen. Dit omvat onder
andere het verlangen om deze kinderen te ontmoeten, om ze te helpen groeien, om ze tegemoet
te komen, om blijvend betrouwbaar en veilig aanwezig te zijn, om samen een gevoel van falen
te verwerken, om ze te helpen terug in hun kracht te gaan staan, enzovoort. Kortom, om iets
voor hen te betekenen. Ik merkte dat deze drijvende krachten en verlangens van de hulpverlener
binnen zo'n centrum veelvuldig worden uitgedaagd. Nu en dan treft de onrust van het ‘niet
(meer) weten (waar te beginnen)’ een groep hulpverleners zo hard, dat we ons als team willen
verenigen. Dan wordt er eens goed geventileerd, proberen we de gevoelens die elkeen ervaart te
erkennen en accepteren, waarderen we mekaar voor de uitvoerige pogingen. We streven ernaar
om samen een veilige ruimte van begrip te creëren. Iedereen die in de kliniek werkt, weet dat dit
geen evidente opdracht is. Jezelf kwetsbaar opstellen schept de vrees voor een oordeel van een
andere hulpverlener. De onrust die we voelen, wordt niet alleen gedragen door het team, ook het
kader en de visie van de instelling waakt en beschermt ons. De slagzinnen ‘Begrijpen en
Begrenzen!’ en ‘Afstand en Nabijheid’ klinken regelmatig. Ze wapenen ons in het zoeken naar
een manier van omgaan, werken en leven met deze kinderen. Kortom, naar een wijze van ons
verhouden.
Mijn werk inspireerde mij om te onderzoeken wat dit 'onder het vel kruipen' precies betekent.
Met welke moeilijkheden wordt een therapeut geconfronteerd in therapie met kinderen? Hoe
worden deze hindernissen binnen de therapeutische relatie beleefd door de hulpverlener? Hoe
gaan hulpverleners, specifiek therapeuten, hiermee om? Wat kunnen ze doen? Zijn deze
V
ervaringen schadelijk voor therapie of zijn ze bruikbaar? Daarnaast wilde ik ook zoeken naar de
diepere betekenis van bovenstaande slagzinnen: 'Begrijpen en Begrenzen', 'Afstand en
Nabijheid'? Vanwaar komen deze twee verschillende posities die we kunnen aannemen ten
aanzien van de kinderen? Hoe kunnen we ze bevatten en gebruiken? Waarom is een evenwicht
tussen de twee zo belangrijk?
Mijn speciale dank gaat uit naar Dr. Ruth Inslegers, die me de kans gaf om deze bijzondere
fenomenen uit de kliniek te onderzoeken. Ze was een grote hulp bij het realiseren van deze
masterproef. Ze stond steeds paraat om te antwoorden op mijn vragen en gaf suggesties ter
verbetering.
Ik wil ook graag mijn mama bedanken, voor de goede zorgen tijdens deze zomer van
isolatie. Bedankt aan mijn goede vrienden en vriendinnen voor de steun, het begrip, de lieve
woorden, en het gezelschap. Bedankt aan allen die stukken tekst hebben nagelezen. Hilde
Descamps, bedankt, voor alles.
'And last but not least', wil ik De Berkjes bedanken. Wat een leerrijke en leuke
werkplek! Bedankt, omdat jullie de psychoanalytische ethiek zo respecteren. Bedankt, aan alle
collega's voor de boeiende 'intervisies' en voor het samen dragen van 'het niet weten'. En
tenslotte, bedankt, om de leeuw in mij te begrijpen én te begrenzen.
VI
Abstract
De therapeutische relatie wordt continu bestudeerd en beschreven binnen het klinisch
psychologisch veld. Ze wordt bestempeld als een essentieel werkinstrument en speelt een
belangrijk rol in het welslagen van de behandeling. Desondanks bestaan er nog heel wat
onduidelijkheden rond de verschillende moeilijkheden die kunnen ontstaan in de therapeutische
relatie met een kind. Voor een onervaren kindertherapeut zou het een meerwaarde kunnen
betekenen om een omvattend, doch gebundeld beeld te hebben van de factoren die de
therapeutische relatie kunnen compliceren. Voor deze studie gingen we op zoek in de literatuur
naar de kenmerkende gebeurtenissen binnen de vroegkinderlijke relaties. Via het concept
overdracht onderzochten we hoe deze gerelateerd zijn aan eventuele complicaties in het contact
tussen kind, context en therapeut. Daarnaast bestudeerden we via het begrip tegenoverdracht
hoe een therapeut deze moeilijkheden kan ervaren en brengen we mogelijke reacties in kaart.
Verder exploreren we welke technieken een therapeut kan toepassen om de problemen binnen
kindertherapie tegemoet te treden. Via deze literatuurstudie, aangevuld met een kwalitatief
onderzoek van gepubliceerde psychoanalytische gevalsstudies, trachten we een antwoord te
formuleren op de volgende onderzoeksvraag: (1) wat zijn de moeilijkheden die een therapeut
ervaart in kindertherapie en (2) hoe gaat hij of zij ermee om? Een thematische analyse leidde tot
drie thema's: (1) Moeilijkheden die in de therapie verschijnen, (2) Technieken om de
moeilijkheden binnen de therapeutische relatie(s) te hanteren en (3) Beleving van de therapeut.
Deze drie thema's beïnvloeden de therapeutische relatie. De subthema's bieden een
gedifferentieerd beeld van een thema. (1) Angst, agressie, woede, controle, schuld, schaamte,
herstel en contactvermijding kunnen de therapeutische relatie hinderen. (2) Grenzen stellen,
tolerantie en expressie van emoties en interpreteren zijn de meest gebruikte technieken om deze
moeilijkheden aan te pakken. Als laatste is de tegenoverdracht van de therapeut gerelateerd aan
(3) een identificatie met de cliënt, onrust, twijfel, defensie, reflectie en positionering. Het
literatuuroverzicht en de resultaten van de kwalitatieve analyse worden geïntegreerd besproken
in de discussie.
VII
0
1
Inhoudstafel
Voorwoord……………………………………………………………………………… III
Abstract.....……………………………………………………………………………... IV
Inhoudstafel…………………………………………………………………………….. 1
Inleiding………………………………………………………………………………… 3
DEEL I: DE OVERDRACHT………………………………………………………….. 5
Een Singulier Ontwerp………………………………………………………….. 6
Een Hechtingspatroon…………………………………………………………... 6
Dynamieken in de Vroege Kindertijd…………………………………………... 8
Het lustprincipe: het fundament van de interpersoonlijke dimensie….... 8
Primaire relaties, affecten en defensiemechanismen…………………... 9
Anti-thesis: een estand van extreme emoties………………………….... 10
Containment…………………………………………………………….. 11
Synthese: Schuld, schaamte en herstel………………………………….. 12
De vaderfunctie…………………………………………………………. 13
Autonomie…………………………………………………………….... 14
Implicaties voor de Therapeutische Verhouding………………………………... 14
DEEL II: DE TEGENOVERDRACHT………………………………………………….. 18
De Relatie als Werkinstrument…………………………………………………. 18
Een Objectieve Reactie?......................................................................................... 18
Een Intersubjectief Perspectief………………………………………………....... 19
De Angst van de Therapeut…………………………………………………….... 20
Reacties op de angst…………………………………………………….. 21
De reddersfantasie: een wisselwerking…………………………………. 22
Een Match tussen Kind en Therapeut?.................................................................. 23
De Zoektocht naar een Evenwicht?....................................................................... 24
Afstemming……………………………………………………………………... 24
Therapeutische Technieken……………………………………………………... 26
Interpreteren…………………………………………………………...... 26
Zoeken naar een werkoppervlakte…………………………………….... 27
De niet-wetende positie……………………………………………….... 27
DEEL III: KWALITATIEF ONDERZOEK VAN PSYCHOANALYTISCHE GEVALSSTUDIES……………………………………………………………………… 29
Opzet…………………………………………………………………………….. 29
Data-verzameling………………………………………………………………... 30
2
Procedure……………………………………………………………………….... 31
Resultaten……………………………………………………………………….. 33
Thema 1: Moeilijkheden die in de therapie verschijnen ......................... 34
Thema 2: Technieken om de moeilijkheden binnen de
therapeutische relatie(s) te hanteren ........................................................ 41
Thema 3: Beleving van de therapeut ...................................................... 46
Discussie………………………………………………………………………… 50
Sterktes en Beperkingen ....................................................................................... 57
Referenties ............................................................................................................ 59
3
Deze masterproef richt zich op het bestuderen van de moeilijkheden binnen de therapeutische
relatie(s) in het klinisch werk met jonge kinderen. Binnen het psychoanalytisch perspectief
hanteert men de concepten ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ om relationele moeilijkheden te
beschrijven. De 'overdracht' wijst op een herhaling van een (gestoord) relatiepatroon in een
poging om iets te bewerken (Levy, Meehan, Temes & Yeomans, 2012). 'Tegenoverdracht' duidt
de dynamiek aan die daarop ontstaat tussen therapeut en kind. Het is een reactie op de
overdracht van het kind mogelijks gecombineerd met invloeden van de intrapsychische
conflicten van de therapeut (Cooper, 2008; Hayes en Gelso, 2011).
Jarenlange debatten demonstreren het klinisch belang van het werken met de (tegen)
overdracht. Mede door het feit dat het iets enigmatisch is en moeilijk precies te verwoorden en
te meten valt, zijn veel onderzoekers geboeid door het thema. Wanneer we via Web of Science
zoeken op de termen 'transference' of 'therapeutic relation' vinden we in het psychologisch
onderzoeksveld over de laatste 15 jaar meer dan 1000 artikels. De therapeutische verhouding in
kindertherapie werd echter minder empirisch onderzocht (Green, 2006). Slechts 5 à 10% van
deze gevonden studies zijn gerelateerd aan het klinisch werk met kinderen.
De therapeutische relatie heeft een belangrijke invloed op het proces en het welslagen
van de behandeling (Bateman & Fonagy, 2013; Green, 2006; Levy, Meehan, Temes &
Yeomans, 2012). Het is dus essentieel om de factoren te identificeren die de therapeutische
relatie met een kind kunnen compliceren of verstoren. Een aantal beweegredenen die kunnen
meespelen in het tekort aan onderzoek hierover zijn: (1) Sommige therapeuten kunnen een
weerstand voelen om zich kwetsbaar op te stellen. Bijgevolg beschouwen ze de moeilijkheden
die ze ervaren als een obstakel voor de behandeling en minder als een wegwijzer om het zelf
'anders' aan te pakken (Bonovitz, 2009). (2) Bovendien is het mogelijk dat therapeuten de
afgunstige of wraakzuchtige gevoelens die ze tegenover kinderen kunnen ervaren, negeren of
vermijden mogelijks omwille van het idee dat het moreel verkeerd is dit te voelen (Gans, 1995).
Het is toch onze taak deze kinderen te helpen (Rasic 2010)? Dit laatstgenoemde is een stuk van
een derde motief om (negatieve) tegenoverdrachtelijke gevoelens niet te onderkennen. (3)
Therapeuten kunnen namelijk vastzitten in hun geïdealiseerde opvattingen over hun
eigenschappen en technische mogelijkheden. Het gevaar is dat ze een defensieve houding
aannemen ten aanzien van het kind en dat hun emotionele betrokkenheid daalt (Gans, 1995).
Het werken met kinderen verschilt op één belangrijk punt van het werken met volwassen. De
context wordt meer reëel betrokken in de behandeling. Een kind is deel van een relationeel
systeem en er kunnen daar eveneens moeilijkheden opduiken (Molinari, 2012). Bijgevolg
bouwen de meeste therapeuten eveneens een werkrelatie op met de zorgfiguren van het kind.
4
Binnen een observatie- en behandelingscentrum moet de therapeut zelfs rekening houden met de
verbanden tussen het kind en andere leden van het team. (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys,
2010; Green, 2006). De focus van de behandeling is bijgevolg complex en kan verschuiven naar
verschillende delen van het gezin, van de ene relatie naar de andere (Green, 2006).
In deze masterproef exploreren we via een eerste literatuuroverzicht te verkennen welke de
moeilijkheden en uitdagingen zijn die een therapeut kan verwachten in de verschillende relaties
binnen het werk jonge kinderen. In het eerste deel werpen we een blik op de kenmerkende
gebeurtenissen binnen de vroegkinderlijke relaties. Door middel van het concept overdracht
onderzoeken we hoe deze gerelateerd zijn aan eventuele complicaties in het contact tussen kind,
therapeut en de context. In het tweede deel bestuderen we via het begrip tegenoverdracht hoe
een therapeut deze moeilijkheden kan beleven en brengen we mogelijke reacties in kaart. Verder
exploreren we welke technieken een therapeut kan toepassen om de problemen binnen
kindertherapie tegemoet te treden. In het derde deel trachten we, met aanvullend kwalitatief
onderzoek van psychoanalytisch en psychodynamisch georiënteerde casussen, verder een
antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvraag: (1) wat zijn de moeilijkheden die een
therapeut ervaart in kindertherapie en (2) hoe gaat hij of zij ermee om? Met andere woorden,
Hoe manifesteert de (tegen)overdracht zich binnen kinderanalyse en hoe wordt deze gehanteerd
door de therapeut in kwestie? In het laatste en derde deel worden de onderzoeksresultaten
geïntegreerd met het literatuuroverzicht.
5
De Overdracht
De moeilijkheden die we bij kinderen tegenwoordig ontmoeten hebben dikwijls te maken met
het lichaam. Enkele voorbeelden hiervan zijn reflux, slaapstoornissen, groeiproblemen, over
beweeglijkheid, huidaandoeningen, enuresis, encopresis, enzovoort. Het kind toont iets, het
lichaam lijkt een poging te doen om te spreken zonder woorden. Op het eerste zicht ontbreekt er
betekenis en wordt er weinig verhaal rond gebracht door hun primaire zorgfiguren (Verhaeghe,
2007). Hun zorgfiguren onderschatten af en toe het belang van de interacties tussen kind en
omgeving in het ontstaan van deze moeilijkheden. De psychoanalyse heeft een zeer
genuanceerde kijk op de problematiek van een subject: een pathologie is het resultaat van een
complexe verknoping tussen (1) het reële van de aandrift1, aanleg en het noodlot die kan
toeslaan, (2) de (al dan niet) veilige gehechtheid aan de primaire zorgfiguren en (3) de
symbolische orde van de taal waarmee elkeen zijn levensverhaal schrijft (Kinet, 2008;
Verhaeghe, 2002).
Voor volwassen is de woordstroom gewoonlijk het primaire communicatiemiddel
binnen therapie. Ze brengen hun levensverhaal binnen in het dialoog met de therapeut. Het
therapeutisch werken met kleine kinderen verschilt hier enigszins van. Voor een stuk brengen ze
op een verbale manier hun gedachten en emoties die ze zelf kunnen identificeren en articuleren
(Meehan, Levy & Clarkin, 2012). De talige capaciteiten zijn echter nog in volle ontwikkeling
bij kleine kinderen (Erreich, 2007). De therapeut bevindt zich met hen eerder in een actieve,
spelende relatie. Hun spreken is deel van het spel (Bonovitz, 2009). Hierbij treden de somato-
sensorische ervaringen van het spreken op de voorgrond: het gebruik van hoge en lage stemmen,
fluisteren, roepen en nadoen van geluiden. Kinderen luisteren zelf ook veel meer naar de vorm,
de toonhoogte en de stijl van onze interventies. Ze hebben een enorme aandacht voor ons non-
verbaal gedrag en de nuances in onze woordstroom (Bonovitz, 2009; Salomonsson, 2007;
Verhaeghe, 2007). Het spel zorgt voor een bijzonder sensorieel contact. De onmiddellijke
nabijheid van twee lichamen die elkaar af en toe raken, is een uniek, soms zeer intiem gegeven.
"Dit kind kruipt onder mijn vel" 2, lijkt een formulering van een verwikkeling dat
ontsnapt aan het talige kanaal. Afgezien van wat een kind zegt en toont in een spel, kan het de
therapeut ook iets laten voelen van zijn problematiek. Hoezeer de therapeut de gebeurtenissen in
1 innerlijke aandrang die moeilijk te verwoorden is. Dit wordt verder uitvoerig besproken. 2 Zie 'Voorwoord'. Dit is een uitspraak die hulpverleners in de praktijk soms in de mond nemen. 2 Zie 'Voorwoord'. Dit is een uitspraak die hulpverleners in de praktijk soms in de mond nemen.
6
de therapie tracht te rationaliseren, er sluipt iets binnen dat hij of zij niet had ingecalculeerd
(Freud, 1916-17a [1915-1917]). Is het mogelijk dat kinderen hun problematiek eveneens op een
affectieve manier overbrengen binnen de relatie met de therapeut? In dit hoofdstuk bestuderen
we of het concept ‘overdracht’ zinvol kan zijn om dit gegeven te kaderen.
Een Singulier Ontwerp
De overdracht is een fundamenteel begrip in de psychoanalyse. Het wordt beschouwd als een
belangrijke uiting van de onbewuste (of niet voor bewustzijn vatbare) voorstellingen. De
bewuste voorstellingen3 zijn diegene waarvan we weet hebben, in de zin van “Ik heb dit gedacht”
(Freud, 1916-17a [1915-1917]). Het zijn dus de andere, ongekende voorstellingen die vooral
werkzaam zijn binnen de overdracht. De overdracht is een actueel gebeuren tussen kind en
therapeut die het onbewuste naar zich toetrekt (Thys & Kinet, 2007).
Door de combinatie van aanleg- en omgevingsinvloeden uit de vroege kinderjaren
ontwikkelt ieder subject een specifieke vorm waarin hij zich verhoudt tot een ander: welke
voorwaarden hij stelt, welke driften hij bevredigt en welke doelen hij nastreeft. Volgens Freud
kunnen we de overdracht omschrijven als een patroon, een singuliere blauwdruk van 'in relatie
treden', dat levenslang wordt herhaald (Freud, 1916-17a [1915-1917]). Het is een structureel
cognitief-affectief script waarmee iemand de wereld benadert (Verhaeghe, 2002).
Het gedeelte van dit cognitief-affectief relationeel script dat de volle psychische
ontwikkeling heeft doorlopen en gericht is op de realiteit, benoemen we als onze bewuste
persoonlijkheid. Het andere stuk wordt van de realiteit weggehouden, blijft in de fantasie of in
het onbewuste (Freud, 1912b). Freud definieert de overdracht binnen psychoanalytische therapie
als de relationele ervaringen uit het onbewuste die worden 'overgedragen' van het subject op de
therapeut. Deze ervaringen zijn afkomstig uit een andere bron. Ze hebben zich gevormd in de
vroegkinderlijke relaties met significante anderen en worden via een emotioneel kanaal
gecommuniceerd. De therapeut wordt dus als het ware opgenomen in de blauwdruk die het kind
tot dan heeft gevormd (Freud, 1916-17a [1915-1917]; Verhaeghe, 2002).
Een Hechtingspatroon
Volgens Bowlby beïnvloeden bovengenoemde vroegkinderlijke ervaringen met de primaire
zorgverlener (of hechtingsfiguur) de capaciteit om later in het leven affectieve banden aan te
3 Bewuste voorstellingen zijn over het algemeen gekoppeld aan woorden. Het subject heeft er
zicht op en kan ze uitdrukken.
7
gaan. Ze gidsen op een onbewuste manier het gedrag, de gedachten en gevoelens van het subject
in zijn toekomstige relaties. Ze zijn bijgevolg onderliggend aan een grote variatie in relationele
problemen (Bowlby in Levy, Meehan, Temes & Yeomans, 2012). In het algemeen zorgt een
veilige relatie met de ouders voor positieve verwachtingen binnen andere relaties, terwijl
relaties gekenmerkt door aversie eerder negatieve verwachtingen opwekken (DeVet et al., 2010).
Bartholomew & Horowitz ontwikkelden een dimensionele benadering 4 om verschillende
hechtingspatronen te identificeren bij kinderen. Twee dimensies, namelijk het beeld of model
over het zelf en het model over anderen, bepalen welke hechtingsstijl5 een subject over het
algemeen heeft (Bartholomew & Horowitz, 1991; Bartholomew & Horowitz in Levy et al.,
2012; Wiseman & Tishby, 2014).
(1) Een kind met een voornamelijk veilige hechtingsstijl heeft een positief model over
zichzelf en over anderen. Hij of zij vindt zichzelf de moeite waard om voor te zorgen, voelt zich
graag gezien en heeft de verwachting dat anderen responsief, beschikbaar zullen zijn en
aanvaardend zullen reageren.
(2) Een kind met een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl heeft een negatief model
over zichzelf en een positief model over anderen. Hij of zij heeft meestal het gevoel niets waard
te zijn maar waardeert zijn of haar zorgfiguren wel. Deze kinderen trachten een positief
zelfgevoel te bekomen door te streven naar de aanvaarding/goedkeuring van hun zorgfiguren.
(3) Een kind met een overwegend afwijzend-vermijdende hechtingsstijl heeft het gevoel
van iets waard te zijn (positief) maar heeft negatieve verwachtingen ten aanzien van anderen.
Deze kinderen beschermen zichzelf tegen ontgoocheling en teleurstelling door intieme relaties
te vermijden of beletten. Ze stellen zich onafhankelijk en onkwetsbaar op.
(4) Tenslotte hebben kinderen met een hoofdzakelijk angstig-vermijdende hechtingsstijl
een negatief beeld over zichzelf en over anderen. Ze hebben het gevoel niets waard te zijn en
voelen zich niet graag gezien. Ze hebben de ander nodig maar hebben eveneens de verwachting
dat anderen onbetrouwbaar zijn of afwijzend zullen reageren. Deze kinderen vermijden dicht
contact met mensen, om zichzelf te beschermen tegen de verwachte afwijzing. Deze
hechtingsstijl is over het algemeen gekenmerkt door een aantrekken en afstoten.
4 Er bestaan meerdere dimensionele benaderingen maar een opsomming zou ons te veel
wegleiden van de kern van deze masterproef. 5 De overwegende positie op de twee dimensies van het kind wordt hier gekoppeld aan een
categorie uit de categoriale benadering van Mary Ainsworth.
8
De mentale representaties van zichzelf en anderen, die een kind ontwikkelt binnen zijn primaire
relaties, kunnen meespelen binnen de therapeutische verhouding (Bateman & Fonagy, 2013;
DeVet et al., 2010; Levy et al., 2012). De therapeut kan gezien worden als een 'tijdelijke
hechtingsfiguur' waarop het kind zijn of haar hechtingspatroon herhaalt. De therapeut kan de
moeilijkheden die hij aanvoelt in de relatie tot het kind dus onderzoeken en kijken hoe deze
gerelateerd zijn aan de relationele ervaringen van het kind buiten de therapieruimte (Bateman &
Fonagy, 2013; Levy et al., 2012).
Dit onderzoek verkent welke specifieke moeilijkheden of uitdagingen een therapeut kan
verwachten of ervaren in het werken met jonge kinderen. Het is dus van belang om de vroege
interacties, bij het begin van de ontwikkeling van een kind, iets gedetailleerder te analyseren.
Op die manier krijgen we een beeld van de essentiële gebeurtenissen tijdens deze vroege
ontwikkeling en de bijkomende affecten. Het kan een impressie bieden van hetgeen zich zou
kunnen voordoen binnen de overdracht. Welke complicaties kunnen tot stand komen binnen de
vroegkinderlijke dynamieken en dus ook binnen de therapeutische interacties?
Dynamieken in de Vroege Kindertijd
Bij de geboorte verlaat de baby het lichaam van de moeder of de intrauterine staat. Volgens
Klein (1952) 6wordt die eerste pijn en ongemak door de baby ervaren als een aanval van
vijandige krachten, als een achtervolging. De baby moet zich trachten te verdedigen en er
ontwikkelen zich agressieve, destructieve impulsen. Vanaf dit moment wordt het kind
blootgesteld aan deprivatie en heeft het dus een externe ander nodig. (Klein, 1952; Verhaeghe,
2002). De baby wil ontsnappen aan deze toestand van deprivatie en zucht naar bevrediging,
verbondenheid, liefde (libidinale impulsen).
Het lustprincipe: het fundament van de interpersoonlijke dimensie
Freud redeneert in termen van het lustprincipe. De mens wil zoveel mogelijk lust nastreven en
tracht onlust of spanning te vermijden, af te reageren (Freud, 2006 [1920]). De menselijke
ontwikkeling start volgens Freud bij die oorspronkelijke onlustervaring. De interne aandrift
6 Binnen het Kleiniaans perspectief ligt de nadruk vooral op de innerlijke fantasieën en
conflicten van het kind en minder op de reële ervaringen in de realiteit tussen het kind en zijn
verzorgers (visie van Bowlby) (Mikulincer & Shaver, 2007). Het doel van deze masterproef is
om verschillende theorieën te exploreren of verkennen. We gaan op zoek naar bruikbaar
materiaal om op die manier een aantal vermoedens te uiten in verband met onze
onderzoeksvraag.
9
ontketent een verhoogde spanning. Vanaf de geboorte wordt de baby geconfronteerd met het
brute, woordeloze Reële7, 'nameless dread' (Bion in Silverman, 2011). Hij wordt vanbinnen
verscheurd door bijvoorbeeld honger, dorst of pijn. Het gaat om een structureel trauma: het
leven zelf staat onder bedreiging (Verhaeghe, 2002). De annihilatieangst en de
fragmentatieangst komen massaal op en zijn ongedifferentieerd. Dit zijn de angsten om te
verdwijnen, dat men niet zou blijven bestaan, dat men uit elkaar zou vallen en zou vernietigd
worden (Van Delsen & Meurs, 2004).
Deze primitieve angsten overspoelen het kind. Vluchten is onmogelijk en de baby is
weerloos. De baby kan zich niet verdedigen, daar de aandrift van binnenuit komt. Tijdens de
eerste levensmaanden is het kind volledig afhankelijk van de primaire verzorger, zijn of haar
nabijheid is van levensbelang. De baby huilt, schreeuwt en wendt zich tot die (externe) ander.
Een eerste connectie, relatie tussen binnen en buiten wordt gevormd (Verhaeghe, 2002). We
kunnen ons nu reeds afvragen: wat als die significante ander niet op het appel van de baby
verschijnt?
Primaire relaties, affecten en defensiemechanismen
Volgens Klein is de eerste belangrijke externe relatie in het leven van de baby de objectrelatie
met de moederborst (Klein, 1952; Klein in Silverman, 2011). De baby komt daar in aanraking
met ervaringen van bevrediging (borstvoeding) en frustratie (honger). Het steeds afwisselen van
deze twee, leidt tot het ontstaan van een eerste affect, namelijk gulzigheid (Klein, 1952). De
baby kan nooit genoeg hebben want het leert dat frustratie nabij is. Wanneer de moederborst een
bron van bevrediging is, wordt ze geliefd en als 'goed' ervaren. Indien ze een bron van frustratie
is, bijvoorbeeld wanneer de moeder niet onmiddellijk beschikbaar is, wordt ze gehaat en ervaren
als 'slecht' (Klein, 1952).
De eerder genoemde annihilatie angst en fragmentatie angst, die ontstaan in confrontatie
met de interne aandrift, duiden dat de baby zichzelf nog niet ervaart als een geheel, als één
7 Term van Lacan: Het Reële wordt hier gekoppeld aan de interne aandrift waarmee de baby
wordt geconfronteerd. Het Reële verschijnt onbemiddeld in het lichaam en is datgene dat amper
in woorden te vatten is. Het subject moet defensies ontwikkelen voor het Reële. Aan de hand
van de identificatie met een beeld (Imaginair), aangereikt binnen de duaal-imaginaire
moeder/kind-relatie, kan een kind deze aandrift trachten te bemeesteren. Het Symbolisatieproces
zorgt voor een verdere bemiddeling in de taal. (Verhaeghe, 2002).
10
lichaam (Klein in Silverman, 2011). In deze vroege fase is het 'ego' 8 van de baby nog niet
geïntegreerd (Verhaeghe, 2002). Vanuit de overlevingsdrang en rekening houdend met de
afhankelijke positie waarin het kind zich bevindt, worden er primitieve defensiemechanismen
gemobiliseerd in de psyche van het kind. De baby projecteert en attribueert de liefdesimpulsen
aan de goede borst en schrijft de destructieve impulsen toe aan de slechte borst. De moederborst
wordt dus via het defensiemechanisme 'splitsing' gescheiden in twee partiële objecten. Deze
losstaande 'goede/geliefde' en 'slechte/gehate' objecten worden via introjectie ook 'gesplitst'
gevestigd in de psyche van de baby (Klein, 1952; Verhaeghe, 2002; Silverman, 2011).
In een toestand van frustratie en gestuurd door de gulzigheid, projecteert de baby de
destructieve impulsen dus op de 'slechte' borst. In de sadistische fantasieën9 richt het kind zich
tot de slechte borst en verscheurt, vernietigt dit object. Via het mechanisme van projectie, steekt
de originele achtervolgingsangst terug de kop op. "He fears that the bad breast will devour him
in the same way as he desires to devour it" (Klein, 1952, p. 64). In de fantasie heeft de 'slechte'
borst zich geïdentificeerd met de geprojecteerde destructieve impulsen (d.i. projectieve
identificatie). In een toestand van bevrediging projecteert de baby de liefdevolle impulsen op de
'goede' borst. Via hetzelfde mechanisme, namelijk projectieve identificatie, wordt deze een
ideale borst. Deze is ongelimiteerd en onmiddellijk aanwezig, eeuwig bevredigend. Deze
idealisatie dient als bescherming tegen de achtervolgingsangst (Klein 1952; Klein in Silverman,
2011).
Anti-thesis: een toestand van extreme emoties
Na deze eerste theoretische uiteenzettingen wordt het duidelijk dat de baby tijdens de vroege
ontwikkeling geconfronteerd wordt met extreme, losgeslagen emoties en zich hiertegen tracht te
verdedigen (Klein, 1952). Samengevat: De annihilatieangst overspoelt de baby, wordt gedreven
door enorme gulzigheid, sadistische fantasieën ontluiken in een poging om de 'slechte',
achtervolgende borst aan te vallen en de 'goede' borst wordt geïdealiseerd. Wanneer de baby in
aanraking komt met een toestand van buitengewone angst, wisselen liefde en haat elkaar af. In
een poging zichzelf te beschermen, ontwikkelen er zich in de psyche van de baby een aantal
8 ego: het ik, het bewustzijn 9 Een fantasie is onbewust maar kan een grote invloed hebben op gedachten, gevoelens en
gedrag. Een fantasie kan een wens vervullen, het zelf bestraffen, een tekort compenseren
enzovoort.
11
defensiemechanismen (splitsing, projectieve identificatie, omnipotente controle10). In deze
toestand van anti-thesis, een staat van extreme emoties, is de baby er zich nog niet van bewust
dat eenzelfde object, namelijk de moederborst, verantwoordelijk is voor zowel goede als slechte
ervaringen (Klein in Silverman, 2011). Gevoelsambivalentie is zich nog aan het ontwikkelen
(Meurs & Cluckers, 1996).
Containment
De primaire relatie met de moeder is echter niet terug te brengen tot de moederborst. Een
moeder probeert, naast het voeden, ook algemeen responsief te zijn. Ze tracht te 'ant-woord-en'
op de noden van het kind. Andere aspecten van de moeder treden binnen in de relatie met het
kind: haar stem, haar geur, haar handen, haar manier van het kind vast te houden (cfr. 'holding'
Winnicott) (Klein, 1952; Mitrani, 2001). In combinatie met een aantal handelingen krijgt de
baby woorden en beelden van en voor wat er intern gaande is. De fysieke onlust krijgt een
psychische hoedanigheid (Verhaeghe, 2002).
Het concept 'projectieve identificatie' linkt Wilfred Bion en zijn Container-Contained
Model aan de theorie van Melanie Klein. Dit is volgens hem niet enkel een primair
defensiemechanisme maar ook een normale, pre-verbale, primitieve vorm van communicatie die
plaatsvindt tussen een moeder en haar baby (Mitrani, 2001). Zijn theorie breidt uit van de
moederborst naar de moedertaal (Verhaeghe, 2002). Containment is de mentale functie bij de
moeder die een rol speelt in het verteerbaar, draaglijk en denkbaar maken van deze extreme
emoties van de baby. Deze mentale functie gebeurt dikwijls in combinatie met een intens fysiek
contact. Volgens Bion ontvangt de moeder tijdens 'de rêverie' de slechte, onverwerkte en
geprojecteerde psychische inhouden11 van de baby (Bion in Mitrani, 2001). Zij dient als
container voor deze extreme emoties, die bij haar binnenkomen in fantasievorm. De baby wordt
als het ware vastgehouden in haar lichaam en psyche (Mitrani, 2001). Tijdens de
'transformatiefase' ondergaat ze de volle effecten van deze projecties. Het is in deze fase
belangrijk dat de moeder blijft zoeken naar manieren om de emotionele storm die ze ontvangt
10 Om de onlust te vermijden probeert de baby de goede, bevredigende ervaringen te bewaken
en te beschermen tegen de slechte. Hij tracht dit afwisselende proces te controleren, in zijn
fantasie is de baby almachtig. Door middel van splitsing, worden de frustrerende ervaringen als
haast onbestaand ervaren (ontkenning als defensie). De idealisatie van de goede borst versterkt
dit nog verder. 11 Bion verzamelt de onverdraaglijke delen van het zelf, de onverteerde affecten en sensorische
ervaringen onder de noemer 'beta-elementen' (Bion in Mitrani, 2001).
12
en opneemt, te kunnen verdragen. Bovendien moet ze deze lang genoeg bij zich houden om
erover te kunnen nadenken, om ze te proberen begrijpen 12 (Mitrani, 2001). Bij de publicatie of
interpretatie worden de getransformeerde ervaringen13 in een ontgiftende en meer verteerbare
vorm gradueel teruggegeven aan het kind (Bion in Silverman, 2011). Het kind krijgt woorden
en beelden aangereikt van de moeder teneinde zijn affecten te reguleren. De lichamelijk-
affectieve ervaringen worden in woorden geworteld (Meurs & Cluckers, 1996)
Eens de moeder de projecties heeft in zich opgenomen, vermindert de onrust tijdelijk bij
het kind (Bion in Silverman, 2011). Volgens Klein (1952) zorgt de bevrediging van de behoefte,
in combinatie met de liefde die de baby voelt tijdens deze interacties, voor een verlichting van
de (achtervolgings-)angst. De defensiemechanismen worden iets zwakker en het ego van de
baby en zijn gevoelens ten aanzien van het object integreren langzaamaan.
Synthese: Schuld, schaamte en herstel
De affectieve communicatie tussen moeder en kind is dus een belangrijke eerste aanzet tot het
uitdoven van de primaire angsten en defensiemechanismen (Klein, 1952; Meurs & Cluckers,
1996; Mitrani, 2001; Silverman, 2011). Tijdens het integratieproces worden de tegengestelde
emoties (haat en liefde) ten aanzien van hetzelfde object voor het eerst samengebracht in de
psyche van de baby. Wanneer gevoelsambivalentie zich ontwikkelt, vloeit de depressieve angst
hieruit voort. De baby leert dat de liefdes- en destructieve impulsen geprojecteerd werken op
eenzelfde (object en later) persoon. De pijnlijke emoties schuld, schaamte en angst om het
object te verliezen, kennen hier hun oorsprong. Simultaan vermindert de achtervolgingsangst,
overwint de liefde de agressieve impulsen en doelt de baby op een herstel van de schade (Klein,
1952).
In de vroege ontwikkeling verlangt de baby om samen te vallen met de moeder, want zij
heeft hét. Zo is ze er altijd wanneer de baby haar nodig heeft. De angst dat de moeder niet op het
appèl zou antwoorden, ontstaat gelijktijdig, namelijk de separatieangst. Mits de moeder
responsief is en deze interacties zich herhalen, bouwt het kind toch een eerste vertrouwen op in
de moeder (Bartholomew & Horowitz, 1991; Levy et al., 2012). Door identificatie met de
aangereikte beelden14 bouwt het kind eveneens mentale representaties op voor zijn verschillende
emotionele belevingen (Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2002; Silverman, 2011). Het zijn nu deze
12 Bion benoemt dit als de 'alpha-functie' (Bion in Mitrani, 2001). 13 De alpha-elementen (Bion in Mitrani, 2001). 14 De baby identificeert zich met de beelden die de moeder spiegelt binnen hun duaal/imaginaire relatie.
13
voorstellingen die op hun beurt kunnen worden opzij geduwd, richting het onbewuste. Het kind
identificeert zich met de voorstellingen die hij ontvangt van de moeder en die een lustvolle
ervaring kenmerken. Een defensiemechanisme van hogere orde richt zich op de onlustvolle
voorstellingen die komen van de moeder. Via de verdringing worden de voorstellingen
weggenomen en naar het onbewuste afgevoerd (Verhaeghe, 2002).
De vaderfunctie
Deze eerste, zeer dichte band tussen moeder en kind heeft een levensnoodzakelijke functie.
Voor een goed verloop van de verdere normale subjectontwikkeling moet deze duale,
symbiotische band worden doorbroken. Een kind kan zich niet blijven begeven in een
afhankelijke positie. Dit is de opdracht van 'de vader-functie' 15. Deze verandert de twee-eenheid
in een triangulaire relatie, de driehoek wordt gemaakt (Verhaeghe, 2002). 'De vaderfunctie'
verbiedt de symbiotische, exclusieve band tussen moeder en kind. Het kind moet zijn object-zijn
van moeders verlangen, zijn pogingen tot samenvallen opgeven. (Kinet, 2010; Taccoen, 2005).
Het verbod van de vaderfunctie betreft vooral de bevrediging van de interne aandrift.
Het tekort wordt opnieuw geïnstalleerd, dit keer binnen een bepaalde regelgeving. De
vaderfunctie staat voor ‘law and order’, structuur en veiligheid (Kinet, 2010). Het biedt een
kader voor de angsten van de baby die ontstaan bij afwezigheid van de moeder. "Als mama niet
antwoordt wanneer ik huil, dan is ze bij papa.” Het verschijnen en vertrekken van de moeder
wordt bepaald door haar verlangen naar de vader16. De dynamiek tussen moeder en kind wordt
dus georganiseerd en voorspelbaar (Declerq, 2000; Kinet, 2010).
15 Binnen de Lacaniaanse opvatting zijn er drie vaders: de reële (biologisch), de imaginaire
(duaal karakter: idealiserend en rivaliserend) en de symbolische (de wet) vader (Kinet, 2010).
Dit betekent dat een kind kan opgroeien en zich ontplooien in de afwezigheid van een reële
vader. In principe kan iedereen fungeren als ‘derde punt’ om tussen te komen in de duale
moeder-kind op voorwaarde dat het verlangen van de moeder aan die persoon is geadresseerd.
Bij een reële afwezigheid van de vader zal het van cruciaal belang zijn dat de moeder in haar
spreken blijft een plaats reserveren voor de vader/vaderfiguur. Zodanig dat het kind blijft voelen
dat er naast zichzelf ook nog een tweede ander zich verhoudt tot de moeder (Declercq, 2000)
16 De moeder en de vader worden respectievelijk het meest als eerste en tweede belangrijke
ander aangeduid. Deze beschrijving is dus letterlijk en stereotiep. Let wel dat de moederfunctie
en de vaderfunctie in wezen door iedereen kan ingevuld worden.
14
Op voorwaarde dat de moeder 'good enough' is, leert het kind verdragen dat de
aanwezige, geliefde en de afwezige, gehate moeder eigenlijk dezelfde persoon is (Klein, 1952;
Winnicott in Gabbard, 2001). Het kind heeft een basisvertrouwen ('basic trust') ontwikkeld: het
weet dat de moeder (en haar liefde) niet verdwijnt of wegblijft als het zijn woede en frustraties
uit. Het kind leert dat ze responsief en beschikbaar blijft, ook al verdwijnt ze even uit beeld. De
affectieve band met de moeder is geïnternaliseerd (Levy et al, 2012). De basis is gelegd voor
een veilig hechtingspatroon (Bartholomew & Horowitz, 1991; Levy et al., 2012; Main, 2000).
Autonomie
Door de symbolische vaderfunctie verandert er iets fundamenteel in de dynamiek tussen moeder
en kind. Er wordt een opening gecreëerd in de exclusieve relatie. Het kind wordt niet langer
gereduceerd tot het object van het verlangen van de moeder. Het krijgt een begrensde en
beveiligde ruimte om de buitenwereld te exploreren met een moeder die (emotioneel)
beschikbaar is (Main, 2000; Verhaeghe, 2002) Het verlangen naar individuatie, separatie en
autonomie vormt zich hier. Dit verlangen bewerkstelligt evenzeer de angst voor het terugvallen
tot een passieve positie. Met andere woorden, de angst om de subjectiviteit of de eigenheid te
verliezen. Een relatie die te duaal/imaginair is, boezemt nu angst in en wordt als overweldigend
ervaren, in tegenstelling tot de vroegste fase (Kinet, 2010; Verhaeghe, 2007).
Het kind mag denken over en kiezen aan welk verlangen hij wenst te beantwoorden. Er
is een mogelijkheid tot verschil: het eigen verlangen hoeft niet noodzakelijk overeen te komen
met het verlangen van de eerste ander en zelfs dat van de tweede ander (Verhaeghe, 2002).
Binnen- en buitenkant kunnen van elkaar afwijken, fantasie en realiteit worden onderscheiden
(“Wat ik als subject ervaar, komt niet perse overeen met hoe het werkelijk is of met hoe een
ander het ervaart”) (Bateman & Fonagy, 2013). Het kind kan afstand nemen, perspectief
nemen en reflecteren (Bateman & Fonagy, 2013; Verhaeghe, 2002). Om zijn driften te
bemeesteren kan het kind zich nu richten tot alle anderen waarmee hij in relatie treedt. Elkeen
bezit voorstellingen die zijn onlustvolle ervaringen kunnen bekleden. En iedereen gaat ten rade
bij een ander, een derde punt. Niemand heeft hét. Iets van het subject zal telkens aan de
voorstelling ontsnappen. Er blijft een rest, een structureel tekort (Billiet, 2005; Verhaeghe,
2002).
Implicaties voor de Therapeutische Verhouding
De ontwikkeling van de (veilige) vroegkinderlijke eerste relaties, houdt verschillende cruciale
stappen of gebeurtenissen in. De weg die een kind met zijn sterktes en kwetsbaarheden aflegt,
zal dus mede bepaald worden door zijn of haar eerste interacties met de zorgfiguren. Het
15
structureel cognitief-affectief script, het 'zorgscript', opgebouwd binnen deze verhoudingen, kan
zich herhalen binnen elke relatie die het kind aangaat in de toekomst. Het herhaalt zich eveneens
binnen therapie (DeVet et al., 2010; Levy et al., 2012; Bateman & Fonagy, 2013).
De onderzoeksvraag van deze masterproef luidt: Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut kan
verwachten of ervaren in de therapeutische relatie, in het contact met kinderen? Dit eerste
hoofdstuk geeft alvast een beeld van een aantal basismechanismes die kunnen toelaten iets te
vatten van de dynamiek tussen moeder en kind en later tussen het kind en zijn beide ouders. In
overeenstemming met de visie rond 'de overdracht' kunnen we op dit ogenblik een aantal eerste
gedachten formuleren rond de te verwachten complicaties binnen kindertherapie. Welke
moeilijkheden kan een therapeut verwachten in kindertherapie?
• Algemeen verwachten we dat kindertherapie voor een groot stuk actief en spelenderwijs
gebeurt (Bonovitz, 2009; Salomonsson, 2007; Verhaeghe, 2007). Dit lijkt een
vruchtbare grond voor 'enactment'. De oorspronkelijke interpersoonlijke ervaringen
worden door het kind in scène gezet tijdens het spel met de therapeut, zonder dat die
zich er bewust van is. (Malawista, 2004).
• Tijdens het proces van 'containment' kunnen er zich afstemmingsproblemen tussen het
kind en de primaire verzorger voordoen: het kind kan de container overweldigen of het
kind kan zich verzetten tegen containment enzovoort (Bion in Silverman, 2011). De
ander kon onvoldoende antwoord bieden op de interne aandrift (wetende dat deze vanuit
aanleg zodanig massaal kan zijn dat ze echt niet behapbaar is voor of wordt ervaren
door de zorgfiguur). De geprojecteerde fantasieën van het kind kunnen zodanig
gekenmerkt worden door intrusie, omnipotentie, destructiviteit en controle of de
receptieve capaciteiten van de container kunnen onvoldoende zijn, waardoor het kind in
een staat van excessieve excitatie blijft. De primitieve angsten worden niet gecontained.
Het kind ervaart een gevoel van verbrokkeling, van uit elkaar vallen en zal hulpeloze,
agressieve pogingen blijven ondernemen om zich te ontdoen van die onverdraaglijke
onrust (Mitrani, 1995; Norman, 2004; Bion in Silverman, 2011). We kunnen bijgevolg
assumeren dat sommige kinderen in therapie zeer destructief kunnen zijn of fysiek
agressief gedrag kunnen stellen, zonder dat ze de link kunnen leggen met hun gedachten
en gevoelens.
16
• We kunnen vermoeden dat een kind nadien schuld en schaamte kan ervaren en dat hij of
zij pogingen zal ondernemen om de gekwetste therapeut te herstellen (al dan niet in
spel) (Klein, 1952).
• We kunnen voorspellen dat wanneer de vaderfunctie onvoldoende de exclusieve relatie
tussen moeder en kind heeft verboden dat (1) we in kindertherapie een dicht lichamelijk
en psychisch contact kunnen waarnemen tussen moeder en kind, dat (2) de therapeut
voelt dat contact krijgen met het kind als derde punt, moeilijk verloopt (Mitrani, 2001;
Verhaeghe 2002; Verhaeghe, 2007) dat (3) het kind weinig interesse zal tonen in de
therapieruimte, weinig zal exploreren (Main, 2000), dat (4) het kind de therapeut kan
wegduwen wanneer deze te dicht komt (intrusieangst) of dat het kind net moeite heeft
om afstand te houden, erg nabij wil blijven (separatieangst) (Kinet, 2010; Verhaeghe,
2007).
• Wanneer we de overdracht bekijken in termen van de eerder genoemde hechtingsstijlen
kunnen we vermoeden dat het opbouwen of bestendigen van een therapeutische relatie
bij onveilig gehechte kinderen voor eventuele problemen kan zorgen. Specifiek: (1) Wat
als een kind opgroeide met een afwezige of ongeïnteresseerde ander? De kans bestaat
dat een kind zich dan onafhankelijk zal opstellen, de therapeut zal negeren of
wegwuiven (2) Wat als het kind te maken gekregen heeft met een verlatende of
afwijzende ander? Kinderen die neigen naar een angstig-vermijdende hechtingsstijl
kunnen de therapeut mogelijks wantrouwen, hem of haar op afstand houden uit angst
voor afwijzing en zich weinig kwetsbaar opstellen (Levy et al, 2012; Wiseman &
Tishby, 2014). Binnen de literatuur wordt dit ook benoemd als 'negatieve overdracht'.
Er is een algemene tendens van separatie, afstand en expulsie merkbaar (Freud, 1916-
17a [1915-1917]; Verhaeghe 2002; Verhaeghe, 2007). Deze is gestoeld op de angst
voor een reductie tot een object, een passieve positie, de symbiose angst (Freud, 1912b ;
Verhaeghe, 2002). (2) Wat als het kind een verzorger had die te veel en onbegrensd
aanwezig was, die elk tekort onmiddellijk opvulde, waardoor het verlangen naar
autonomie en een vorm van eigenheid moeilijk kon ontstaan? Het is mogelijk dat een
kind in dit geval kan verlangen om meer samen te zijn met de therapeut. Het kan
mikken op het verdwijnen van de grens tussen hen, komt nogal behoeftig en zeer
aanhankelijk over (Levy et al, 2012; Wiseman & Tishby, 2014). De gevoelens jegens de
17
therapeut zijn dus vooral van tedere aard, we spreken hier van een positieve overdracht.
Deze wordt gekenmerkt door een gerichtheid op nabijheid, symbiose en identificatie.
De onderliggende overwegende angst is hier de separatieangst (Freud, 1916-17a [1915-
1917]; Verhaeghe 2002).
Deze eerste literatuurstudie geeft ons al een impressie van de moeilijkheden die de therapeut
kan verwachten in het klinisch werk met jonge kinderen. Bij het stellen van deze
onderzoeksvraag ("Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut ervaart in de therapeutische
relatie in het werken met jonge kinderen?"), wordt er haast onmiddellijk een tweede vraag
aangewakkerd. Een vraag die dikwijls ook op teamvergaderingen of in supervisie klinkt: "Ik
ervaar moeilijkheden in het contact met dit kind en ik probeer ze te begrijpen vanuit wat ik hoor
uit zijn of haar levensgeschiedenis. Maar goed, hoe reageer ik er op? Hoe moet ik hiermee
omgaan?" 17. In die optiek is het belangrijk om het concept 'tegenoverdracht' even onder de loep
te nemen in een tweede, kort literatuuroverzicht.
17 Zie 'Voorwoord'
18
De Tegenoverdracht
De Relatie als Werkinstrument
In de literatuur wordt de overdracht en bijgevolg de therapeutische relatie ingeroepen tot het
belangrijkste werkinstrument voor de psychoanalytische diagnostiek en behandeling. (Billiet,
2005; Freud, 1916-17a [1915-1917]; Gans, 1995; Mitrani, 1995; Mitrani, 2001; Verhaeghe,
2007). Het is een gegeven uit de praktijk dat ons instrueert in de verscheidene aandoeningen,
ook bij kinderen. De overdracht richt zich op één punt, namelijk de relatie tussen kind en
therapeut. (Freud, 1916-17a [1915-1917]). Een voorstellingstragiek zet zich dan om in een
feitentragiek (Thys & Kinet, 2007). Het kind zal zich gedragen, lijden en de relatie beleven
zoals hij gewoon is (Mitrani, 1995).
De verhouding die het kind herhaalt ten aanzien van de therapeut, blijkt echter niet
geheel onveranderlijk. De 'blauwdruk' groeit en ontwikkelt als een levend organisme (Freud,
1916-17a [1915-1917]). Het 'hechtingspatroon' kan evolueren over tijd (Bowlby in Levy et. al,
2012; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). De therapeutische relatie is het raam om
naar het zelfbeeld van een kind te kijken. Het biedt een kans voor de therapeut om foute
opvattingen of onrealistische verwachtingen te doorwerken die de ontwikkeling van het kind of
de verbinding met belangrijke anderen zou kunnen hinderen (Gold-Steinberg & Logan, 1999).
De ervaringen kunnen getransformeerd worden door een ontmoeting in het onmiddellijke met
een andere psyche (Mitrani, 1995; Mitrani 2001). De mogelijkheid om nieuwe ervaringen op te
doen met een ‘andere ander’ die dit patroon enigszins kan beïnvloeden, biedt de therapeut
alleszins een hoopgevend perspectief.
In de volgende paragrafen bestuderen we hoe welke rol de therapeut speelt binnen de
therapeutische relatie. We proberen de tegenoverdracht in kindertherapie te conceptualiseren.
Welke moeilijkheden ontmoet de therapeut bij zichzelf en hoe treedt hij of zij deze tegemoet?
Een Objectieve Reactie?
De term tegenoverdracht verschijnt voor het eerst in Freuds werk in 1910. Hij beschrijft het
algemeen als het geheel van onbewuste reacties van de therapeut op de cliënt, specifiek op diens
overdracht (Freud, 1910d). De tegenoverdracht ontstaat door de invloed van de cliënt op het
onbewuste voelen van de therapeut. Winnicott onderschrijft de idee van een soort objectieve
tegenoverdracht waarbij de therapeut op exact dezelfde manier reageert op de cliënt zoals
iedereen in het verleden al gedaan heeft (Winnicott in Gabbard, 2001; Winnicott in Rasic 2010).
De cliënt stelt volgens zijn 'blauwdruk', zijn 'hechtingspatroon' herhaaldelijk een bepaald gedrag
19
dat eenzelfde specifieke reactie in meerdere anderen uitlokt, dus ook bij de therapeut (Bowlby
in Levy et al., 2012; Freud, 1916-17a [1915-1917]) . Deze visie benadrukt de provocatie vanuit
het kind. Het is een manier van 'in relatie treden' die het kind herhaalt en de meesten ervaren die
op dezelfde manier. Deze objectieve tegenoverdracht (m.a.w. de gevoelservaringen die ontstaan
in het contact met die specifieke cliënt) is niet gerelateerd aan de intrapsychische conflicten van
de therapeut. Er wordt geen rekening gehouden met het persoonlijk verleden van de therapeut
en zijn of haar onbewuste voorstellingen die werkzaam zijn binnen de therapeutische
verhouding (Hayes & Gelso, 2011). Hierbij kan echter de vraag gesteld worden of het mogelijk
is dat de therapeut zijn hele 'zijn', kan weghouden van de job als therapeut.
Een Intersubjectief Perspectief
In de laatste bewegingen wordt de subjectiviteit van de therapeut meer in het spel gebracht en
kadert men de tegenoverdracht als een meer interpersoonlijk proces (Cooper; 2008; Mitrani,
2001; Verhaeghe, 2007). Immers, niet iedereen ervaart een ontmoeting met, een gedrag van een
cliënt op dezelfde manier. De emotionele responsen van de therapeut worden geactiveerd door
het kind maar de therapeut is dus met zijn of haar subjectieve beleving een actieve participant in
het therapeutisch proces. Binnen deze relationele visie is de tegenoverdracht een
gemeenschappelijk gecreëerd fenomeen, het is een verschijnsel waarin het subject en de
therapeut samen zijn ingesloten (Walleghem, 2003). De ‘blauwdruk’ of het van de twee partijen
binnen de therapeutische relatie wordt erkend. De cliënt roept de therapeut op om een zekere rol
te spelen maar die zal steeds gekleurd zijn door de persoonlijkheidskenmerken van de therapeut
(Gabbard, 2001).
De analytische situatie is tweerichtingsverkeer, overdracht en tegenoverdracht wisselen
elkaar af (Billiet, 2005). Complexe intra- en interpersoonlijke uitwisselingen nemen plaats. De
gedachten, gevoelens en gedragingen van de therapeut die ontstaan op basis van de dynamieken
(lees: gebeurtenissen, bewegingen in het 'nu') van de therapeutische relatie, stammen zowel af
vanuit de onverwerkte intrapsychische conflicten van de therapeut als vanuit de onaangepaste
gedragingen of provocaties die voortkomen uit de cliënt (Cooper, 2008; Hayes & Gelso, 2011).
In zijn datzelfde artikel raadt Freud zijn collega's aan om deze tegenoverdrachtelijke
gevoelens te onderkennen en proberen de baas te worden (Freud, 1910d). Enerzijds kan de
tegenoverdracht een obstakel zijn voor therapie wanneer we er op een onbedachtzame manier
mee aan de slag gaan. De associaties en beelden die ontstaan in de psyche van de therapeut
kunnen verduidelijking bieden in verband met de beleving van de cliënt maar kunnen ook
defensies bevatten van de therapeut (Davies, 2012). Deze ervaringen filteren en goed overwegen
20
wanneer we er iets van vrijgeven aan het kind, is nodig (Cooper; 2008; Freud, 1910d).
Anderzijds zou het een gemis zijn binnen het klinisch werk, wanneer we de tegenoverdracht
hardnekkig proberen te ontwijken of er een overdreven geremdheid, terughoudendheid op
nahouden om die te analyseren (Billiet, 2005; Freud, 1920d). De tegenoverdracht kan ons
immers iets bijleren over de innerlijke ervaringen van de cliënt (Gabbard, 2001, Hayes & Gelso,
2011).
Vervolgens exploreren we welke moeilijkheden we binnen de tegenoverdracht kunnen
verwachten, specifiek in het werk met kinderen.
De Angst van de Therapeut
In het eerste hoofdstuk werd duidelijk dat de therapeut kan geconfronteerd worden met de diepe
angsten van het kind, met extreme emoties, 'nameless dread' en (primaire) defensiemechanismen
(Bion in Silverman, 2011; Davies, 2012; Klein, 1952; Norman, 2004; Trad, Raine, Chazan &
Greenblatt, 1992; Sugarman, 2008). De therapeut maakt kennis met de verhouding van het kind
ten aanzien van het structureel tekort. Binnen de overdracht richt het kind zich tot de therapeut
teneinde daar een antwoord op te krijgen (Billiet, 2005; Davies, 2012; Verhaeghe, 2002).
We gaven eerder aan dat er geen volmaakt antwoord bestaat. De respons van de
therapeut zal bijgevolg nooit voldoende zijn, er is steeds een rest (Billiet, 1995; Verhaeghe,
2002). Dit kan intense onrust, gevoelens van angst en frustratie teweeg brengen bij de therapeut.
(Slonim & Hodges, 2000; Davies 2012; Verhaeghe, 2007). Soms weet een therapeut niet meer
wat te zeggen tegen of doen met een kind. Hij of zij komt eveneens in aanraking met het
structureel tekort. Volgens Bion bestaat de ware aard van de therapeutische praktijk in het feit
dat een therapeut continu angstig is over zijn of haar werk. De therapeut moet trachten zijn of
haar moet 'negative capability' te optimaliseren (Mitrani, 2001). Dit betekent dat de therapeut
een kind ontmoet in een diepe angst, in een 'nameless dread' en dit tracht te verdragen (Bion in
Davies, 2012; Bion in Silverman, 2011).
Mitrani (2001) benoemt dit proces als 'taking the transference'. Dit staat voor het in zich
opnemen van bepaalde aspecten van de innerlijke wereld en ervaringen van het kind en de echo
ervan ervaren in lichaam en psyche. De therapeut ontvangt de onbewuste, buitengesloten,
ondraaglijke voorstellingen en affecten18 (Klein in Silverman, 2011; Meurs & Cluckers, 1999;
Mitrani, 2001). Ze benoemt dit als de moeilijkste opdracht van een therapeut (Mitrani, 2001).
18 Door Mitrani ook wel benoemt als 'ongementaliseerde ervaringen' (Mitrani, 1995)
21
Dit is bovendien vaak de periode waarin de therapeut getest wordt op zijn of haar
betrouwbaarheid (‘Is het hier bij jou wel veilig?’) (Gans, 1995).
Reacties op de angst
Tijdens dit proces van 'taking the transference', met andere woorden bij een ware ontmoeting
met de angst van het kind19, kan een de hechtingsstijl van de therapeut een invloed hebben op
zijn tegenoverdrachtelijke reacties en bijgevolg ook op de therapeutische verhouding tot het
kind (Levy et al., 2012; Mitrani, 2001; Wiseman & Tishby, 2014)
Enerzijds kunnen er vanuit een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl, sterke gevoelens
van sympathie ontwaken. De therapeut voelt te veel mee, wil het te veel proberen begrijpen, is
over betrokken (Davies, 2012; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). Binnen de
psychodynamische visie kunnen we dit begrijpen als het innemen van een te 'moederlijke'
positie. Deze is gekenmerkt door nabijheid, afstemming, gevoeligheid en ontvankelijkheid voor
het psychisch lijden. Dit kan zich uiten in een overdreven toegeeflijkheid en een doorgedreven
identificatie. Het resultaat is mogelijks dat de therapeut neigt samen te vallen met het kind, dat
de therapie incestueus gekleurd is (Van Lysebeth-Ledent, 2008; Verhaeghe, 2002).
Anderzijds kan een therapeut vanuit een vermijdende hechtingsstijl vooral antipathie
voelen, het kind vermijden, zich ertegen afzetten of zich gedesinteresseerd voelen. Hij of zij
neemt afstand. De emotionele betrokkenheid daalt en af en toe kan een therapie hier zelfs een
einde kennen (“Met dit kind valt niet te werken”) (Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014).
De therapeut brengt hier te veel het 'mannelijke' element binnen, de vaderfunctie. Vanuit deze
positie is de therapeut minder emotioneel betrokken, realistisch en objectief. Het risico is dat de
therapeut onvoldoende containment biedt, de diepgang uit de weg gaat en rationaliseert (Van
Lysebeth-Ledent, 2008).
Beide gevallen zijn een ontluiking van een duale relatie20 met het kind (Verhaeghe,
2002). Sommige therapeut proberen eveneens het structurele tekort te vermijden, proberen
19 Angst: frustratie, ontgoocheling, twijfel, onrustig, opgejaagd, angst om te falen, angst voor
afwijzing enz. 20 een te exclusieve relatie met het kind waarin de vaderfunctie te weinig aanwezig is. De
therapeut staat te dicht om nog te kunnen reflecteren over de mentale toestand van het kind en
van zichzelf.
22
ervan te vluchten of het te versluieren. In het eerste geval dekt de liefde, in het tweede geval de
haat, toe wat de angst onthult21 (Billiet, 2005).
De reddersfantasie: een wisselwerking
In de literatuur vinden we een voorbeeld van een ontluiking van een duale relatie tussen
therapeut en kind, namelijk 'de reddersfantasie' (Malawista, 2004; Rasic, 2010; Slonim &
Hodges, 2000). Zoals eerder benoemd is het kind deel van een complex relationeel systeem
(Molinari, 2012). Verschillend van het werken met volwassen, bouwt een therapeut dikwijls ook
een werkrelatie op met zijn zorgfiguren en binnen een observatie- en behandelingscentrum moet
de therapeut zelfs rekening houden met de verbanden tussen het kind en andere leden van het
team. (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys, 2010; Green, 2006). Ook binnen die relaties
kunnen (tegen)overdrachtelijke gevoelens voorkomen (Davies, 2012; Rasic, 2010).
Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat de tegenoverdrachtelijke gevoelens als
zeer intens worden ervaren: (1) de ware afhankelijkheid van jonge kinderen, hun behoeftige
manifestaties en de regressie die ze vertonen (Slonim & Hodges, 2000), (2) hun talloze
mogelijkheden tot verdere groei en ontwikkeling, (3) hun kwetsbaarheden voor externe factoren
en (4) de wens die we koesteren als hulpverlener dat ze zouden mogen opgroeien zonder al te
veel te lijden (Bonovitz, 2009; Malawista, 2004). Een onbewuste over-identificatie met het kind
kan verschillende defensiemechanismen wakker maken in de therapeut, waaronder die van
omnipotente controle, specifiek 'de reddersfantasie' (Malawista, 2004; Slonim & Hodghes,
2000) Wanneer we het kind bekijken als een weerloos product, gecreëerd door de omgeving,
kunnen we het gevaar lopen om vooral positieve, beschermende gevoelens te ervaren tegenover
het kind en negatieve, beschuldigende of veroordelende ten aanzien van de zorgfiguren22
(Malawista, 2004; Rasic, 2010). De wens kan ontstaan om de zorg voor het kind in nood over
te nemen (Slonim & Hodghes, 2000). Dit kan een blinde vlek creëren waardoor de
intrapsychische moeilijkheden van het kind blijven moeilijk zichtbaar blijven (Malawista, 2004).
Kinderen met een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl, die negatieve mentale
representaties van zichzelf en positieve van anderen hebben, kunnen vooral geneigd zijn om in
de therapeut een geïdealiseerde ouder te zoeken (Levy et al., 2012; Malawista, 2004). Ze zijn
gericht op een intens, samenvallend contact met de therapeut teneinde een positief zelfgevoel te
21 Dit kan ook begrepen worden binnen de theorie van Melanie Klein. Het is belangrijk dat de
libidinale en destructieve impulsen van de therapeut in balans blijven ten aanzien van het kind
(Klein, 1952). 22 Zorgfiguren betekent hier: een andere ouder, opvoeder, psycholoog enz.
23
bekomen (Wiseman & Tishby, 2014). Zoals eerder genoemd, is de analytische situatie
tweerichtingsverkeer, een situatie waar kind en therapeut beiden zijn ingesloten (Billiet, 1995;
Walleghem, 2003). Tegelijkertijd kan de keuze voor het beroep als hulpverlener ontstaan zijn
vanuit een sterke onbewuste reddersfantasie, vanuit een maternale identificatie of een onbewust
wens om een kind te krijgen (Malawista, 2004). De reddersfantasie heeft meer kans om te
ontstaan bij een therapeut die geneigd is om dit hechtingspatroon van het kind te vervullen
(Levy et al., 2012).
Het relatiepatroon of de hechtingsstijl van de therapeut en het kind werken op elkaar in. In de
volgende paragraaf onderzoeken we verder welke moeilijkheden we kunnen verwachten binnen
de therapeutische relatie en hoe een therapeut hier mogelijks kan mee omgaan. Welke positie
dient een therapeut in te nemen?
Een Match tussen Kind en Therapeut?
Niet ieder kind reageert op dezelfde wijze op een bepaalde therapeut en omgekeerd. Recent
onderzoek bestudeert hoe de hechtingspatronen van de therapeut en de cliënt op elkaar inspelen
en hoe dit de therapeutische relatie en het welslagen van de therapie kan beïnvloeden (Bernier &
Dozier, 2002; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). Volgens dit onderzoek betekent een
ontmoeting tussen het kind en een 'andere ander' eigenlijk een ontmoeting tussen een kind en
een therapeut met een contrasterende hechtingsstijl. Dit zou de beste manier zijn om het
hechtingspatroon van het kind uit te dagen (Bernier & Dozier, 2002; Levy et. al, 2012).
Bijgevolg zouden kinderen met een eerder vermijdende stijl globaal gezien deugd hebben van
een therapeut die de nadruk legt op verbondenheid, relatievorming en samen dingen doen
('moederlijke functie'). Een therapeut die werkt met kinderen met een eerder gepreoccupeerde
stijl zou de klemtoon het best leggen op onafhankelijkheid, presteren en autonomie ('vaderlijke
functie') (Bernier & Dozier, 2002).
Ander onderzoek wees uit dat een hechtingsstijl gekenmerkt door lage vermijding
(veilig of gepreoccupeerd) bij kind én therapeut wel een positieve invloed kan hebben op de
behandeling (Wiseman & Tishby, 2014). Dit contrasteert op het eerste zicht met de eerder
genoemde negatieve effecten van de 'reddersfantasie' (Malawista, 2004). Evenzeer bleek dat een
therapeut met een hoge vermijdende hechtingsstijl even goed kan werken met een kind met een
lage of hoge vermijdende stijl. Een disharmonie in gehechtheid tussen kind en therapeut, blijkt
dus niet steeds een voorwaarde te zijn voor een succesvolle behandeling (Wiseman & Tishby,
2014).
24
Deze tegenstrijdige onderzoeksresultaten kunnen ontstaan omwille van het uit het oog
verliezen van het vloeiende karakter van therapie en de verschillende fasen van de behandeling.
Het welslagen van de behandeling hangt eerder af van de flexibiliteit van de therapeut. Hij of zij
tracht de relatie met het kind aan te passen volgens de noden van het kind, gedurende de
verschillende fasen van de behandeling23 (Malinkrodt, 2010; Wiseman & Tishby, 2014).
De Zoektocht naar een Evenwicht?
Freud vermeldt al vroeg het belang van een evenwicht in ‘afstand - nabijheid’, ‘begrijpen -
begrenzen’24. Een therapeut mag niet toegeven aan de uit de overdracht voortkomende eisen,
aan de vraag naar liefde. En tegelijkertijd moeten de therapeut voorkomen dat hij of zij het kind
op een verontwaardigde manier afwijst. We kunnen enkel duiden dat de huidige situatie een
herhaling behelst van wat het kind al eerder is overkomen" (Freud, 1916-17a [1915-1917]).
Lacan waarschuwde ons ook reeds voor 'een pervertering van de kuur' 25 (Lacan in Van
Lysebeth-Ledent, 2008). Volgens Mitrani (1995; 2001) moeten we durven in contact blijven en
tegelijk de afstand bewaren. De therapeut moet 'a mind of his own' behouden en mag zich niet
laten reduceren tot een imaginair object (Silverman, 2011).
Er zijn grenzen aan het meeleven, meevoelen en begrijpen. Het is belangrijk dat we het
kader, de grens vasthouden. De 'moederlijke functie' verondersteld eigenlijk een psyche waarin
de liefde voor 'de vaderfunctie' in verankerd is. De therapeut zit in de positie van de, zoals
Winnicott het beschreef, 'good enough mother' (Winnicott in Mitrani, 1995). Met andere
woorden, de moederlijke container is pas werkzaam wanneer deze wordt begrensd door de
vader (Van Lysebeth-Ledent, 2008). Het kind moet in contact komen met een emotioneel,
mentaal beschikbare, stevige en begrensde ander. Bovenstaande literatuur focust zich op de
'evenwichtige' positie van de therapeut. Betekent dit concreet dat de therapeut altijd voldoende
nabij is en tegelijk voldoende afstand houdt? Is dit steeds gelijk en stabiel verdeeld?
Afstemming
Kinderen kunnen verschillen in de mate waarin ze verandering toelaten en een therapeut kan
verschillen in zijn capaciteit om de veiligheid te bieden waarbinnen dit moet gebeuren (Bernier
& Dozier, 2002). Het is een kwestie van afstemmen. Uit recent onderzoek blijkt dat de positie
23 De verschillende fasen van de behandeling: engagement-arbeid-beëindiging (Malinkrodt,
2010) 24 Zie 'Voorwoord'. 25 Dit kunnen we begrijpen als het terechtkomen in een duale, exclusieve, incestueuze relatie.
25
van de therapeut kan verschillen naargelang de fase in therapie (Levy et al., 2012; Malinkrodt,
2010; Wiseman & Tishby, 2014). Vooral bij de aanvang van het therapieproces, wanneer de
therapeutische relatie in volle opbouw is, kan de angst van de therapeut een negatieve impact
hebben op ieder kind, ongeacht de hechtingsstijl (Wiseman & Tishby, 2014). Een therapeut kan
zich zodanig onzeker voelen, dat het kind de therapeut als minder beschikbaar of responsief
ervaart (Trad et al., 1992; Wiseman & Tishby, 2014).
In het begin stellen de meeste kinderen zich nogal angstig-vermijdend op, ze tasten af of
het veilig is (Wiseman & Tishby, 2014). Vooral in die eerste fase van therapie zal het van
belang zijn dat een kind kan voelen dat de therapeut vertrouwen heeft en dat het veilig is in de
therapieruimte. De therapeut tracht eveneens zijn of haar empathie demonstreren, affectief
communiceren en sensitief interageren met een kind (Bateman & Fonagy, 2013; Meurs &
Cluckers, 1996; Trad et al., 1992). In het begin van de therapie fungeert de therapeut als
begripvolle ander om tot dieper in contact te komen (Silverman, 2011). Onderzoek toont aan dat
wanneer kinderen zich vermijdend opstellen, het risico bestaat dat de therapeut langzaamaan
minder als een veilige basis fungeert, zich afstandelijker opstelt (Wiseman & Tishby, 2014).
In de fase van de werkelijke arbeid is het mogelijk dat de therapeut vaker interpreteert
en expliciet begrip toont van de mentale toestand van het kind. De angst en de
defensiemechanismen van het kind kunnen hevig toenemen, ongeacht of het kind een eerder
gepreoccupeerde of een vermijdende hechtingsstijl heeft (Sugarman, 2008; Wiseman & Tishby,
2014). De therapeut moet in deze fase erg op zijn hoede zijn en het kind afwisselend begrijpen
als begrenzen. Verhaeghe vat dit samen:
"De therapeut moet zichzelf in het spel brengen als subject en tegelijkertijd steeds het
kader stabiel blijven installeren. Steeds blijven manoeuvreren tussen de separatieangst
en intrusieangst en ondertussen de boodschap brengen dat je er bent als therapeut en
bereid bent om te luisteren wat het kind ook doet. " (Verhaeghe, 2007, p 45)
De finaliteit van de kuur brengt bij de meeste kinderen spanningen teweeg. Kinderen
met een angstig-vermijdende hechtingsstijl lijken geneigd te zijn de therapeut weg te duwen, ze
zoeken minder de nabijheid op van de therapeut. Het einde van een therapie en de bijbehorende
angst lijkt voor hen eerder gekoppeld te zijn aan angst voor een 'afwijzing' dan aan angst voor
intimiteit (Wiseman & Tishby, 2014)
We kunnen besluiten dat een therapeut intense tegenoverdrachtelijke gevoelens kan ervaren (ten
aanzien van het kind én de context), dat er heel wat moeilijkheden en valkuilen kunnen ontstaan
binnen de therapeutische relatie en dat het een ware zoektocht is voor de therapeut om hiermee
26
om te gaan. De vorige paragrafen benadrukken de flexibiliteit van een therapeut inzake de
positie die hij of zij inneemt ten aanzien van een kind. In het volgende stuk onderzoeken we
welke therapeutische technieken er kunnen gehanteerd worden om de 'ervaren' moeilijkheden
aan te pakken.
Therapeutische Technieken
Therapeuten worden geconfronteerd met kinderen die intense negatieve affecten moeilijk
kunnen reguleren en terugvallen op primitieve defensiemechanismen. De tegenoverdracht van
de therapeut is een belangrijke bron van informatie omtrent deze affecten. Het werken met de
(tegen)overdracht wordt door meerdere psychologische visies ondersteund (Bateman & Fonagy,
2013; Cooper, 2008; Fonagy, Gergerly, Jurist &Target, 2002; Kernberg, Yeomans, Clarkin &
Levy, 2008; Trad et al., 1992; Sugarman, 2008). Uit de literatuur blijkt dat therapiescholen dit
echter een verschillende invulling kunnen geven. In dit onderdeel bespreken we de gelijkenissen
en verschillen in aanpak.
Interpreteren
Een therapeut kan op verschillende manieren een interpretatie gebruiken. In Transference
Focused Therapy en binnen de Kleiniaanse visie focust de therapeut zich op het onmiddellijke
gedrag van het kind en legt hij of zij tactvol de aandacht op de inconsistenties of tegenstellingen
in het 'hier en nu' binnen therapie (Kernberg et al. 2008). Dit is verschillend van een
'oorzakelijke interpretatie' die een verwijzing doet naar de geschiedenis van het kind. Volgens
Mitrani (2001) kan het een valkuil zijn om de therapie te focussen op zaken die buiten de
therapie gebeuren (bijvoorbeeld in het gezin of op school). Door de levensgeschiedenis van het
kind telkens op tafel te leggen, probeert de therapeut zich te verwijderen van de 'ervaring', zijn
of haar tegenoverdrachtelijke gevoelens.
Het Relationele Model legt de nadruk meer op het binnenbrengen van de externe
realiteit in therapie (Kernberg et al. 2008). Deze therapeuten focussen zich op de
tegenoverdrachtelijke ontwikkelingen én communiceren deze direct met het kind. Ze reveleren
aspecten van de tegenoverdracht aan het kind (Cooper, 2008). Transference Focused Therapy
daarentegen, mikt op een verduidelijking van de subjectieve ervaring van het kind, voor de
therapeut. Deze therapeuten reflecteren over en interpreteren de tegenoverdracht om een zicht te
krijgen op de binnenwereld van het kind maar dit betekent niet dat ze er iets over communiceren
naar het kind toe (Kernberg et al. 2008). Volgens hen kan een interpretatie hevige reacties
uitlokken wanneer de therapeutische relatie nog in opbouw is en wanneer het kind onvoldoende
tolerantie heeft opgebouwd voor zijn of haar negatieve affecten (Sugarman, 2008; Trad et al.
27
1992). Het verwoorden op zich een uitnodiging betekenen voor 'enactment' (Sugarman, 2008).
Mentalization Bazed Therapy legt een te vroege interpretatie informatie op dat niet overeenkomt
met de mentale toestand van het kind (Bateman & Fonagy, 2013; Fonagy et al., 2002; Kernberg
et al., 2008). Dergelijke interpretatie wordt ervaren als abstract en beangstigend (Sugarman,
2008). In een eerste fase is het van belang om de gevoelens en percepties van het kind te
valideren en vertrouwen op te bouwen. Het kind moet realiseren dat de therapeut echt
geïnteresseerd is in wie ze zijn, wat ze voelen en wat ze willen (Max Sugar, 1995; Trad et al.
1992)
Zoeken naar een werkoppervlakte
Sommige kinderen kunnen (vooral in het begin van therapie) hun interne mentale toestanden
beperkt onderzoeken, het is overweldigend. De ontwikkelingslimieten van het kind respecteren
en aanvaarden is cruciaal binnen therapie (Fonay et al., 2002). De therapeut start het best met
het zoeken naar een werkoppervlakte om dan een interventie te doen 'in de buurt' (Fonagy et al.,
2002; Kernberg et al., 2008; Moldan, 2005). Dit betekent concreet dat therapeuten zich eerder
richten op het interpreteren op de defensiemechanismen dan op de onderliggende emoties en
impulsen (Kernberg, 2008; Sugarman, 2008). Evenzeer zullen therapeuten dikwijls de
defensiemechanismen analyseren en interpreteren binnen het spel of de fantasie. Daarbinnen
kunnen kinderen soms sneller articuleren wat ze voelen, weten en verlangen, kunnen ze
verschillende emoties onderscheiden en oefenen op het uitspreken (Sugarman, 2008).
De niet-wetende positie
Het belang van de 'zoektocht', de flexibiliteit van de therapeut binnen de therapeutische relatie
met kinderen, wordt in de literatuur dikwijls benadrukt (Bateman & Fonagy, 2013; Davies,
2012; Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2007). Een therapeut hoeft niet steeds te streven om het te
weten. Bij het ervaren van hevige tegenoverdrachtelijke gevoelens hoeft een therapeut niet te
snel theorieën toepassen om het onbekende tegemoet te komen. Hij of zij moet proberen de
slechte zelf-samenhangende gevoelens van het kind te onderkennen en langdurig verdragen,
zonder er onmiddellijk actie op te ondernemen (Davies, 2012; Gans, 1995). De therapeut
fungeert immers als een container voor het kind (Mitrani, 2001; Silverman, 2011).
Zoals eerder vernoemd, kunnen de associaties en beelden die bij dergelijke ervaringen
in ons opkomen, verduidelijking bieden over de beleving van het kind. Ze kunnen evenwel
defensies bevatten van de therapeut. Het is aangewezen dat de therapeut deze
tegenoverdrachtelijke gevoelens filtert en erover reflecteert (Cooper, 2008). De tegenoverdracht
geeft de therapeut tenslotte geen info over de precieze gedachten of gevoelens van het kind
28
(Gans, 1995). Zoals Freud eerder stelde: " we ondervinden ze aan den lijve maar ook voor ons
blijft ze een gegeven, dat grenzen stelt aan onze bemoeienissen" (Freud, 1916-17a [1915-1917]).
De therapeut moet accepteren dat hij of zij geen primaire kennis heeft. De representatie van zijn
of haar gevoel kan nooit exact dezelfde zijn als die van het kind (Bateman, & Fonagy, 2013).
Freud beklemtoonde de leeranalyse of supervisie als een vereiste om met deze ervaringen bij
patiënten overweg te kunnen. Een goede analyticus erkent zijn persoonlijke innerlijke conflicten,
pakt ze aan in de eigen arbeid en houdt ze buiten de therapieruimte. De therapeut moet ten alle
tijde vermijden om binnen de overdracht als subject geïmpliceerd te zitten (Freud, 1916-17a
[1915-1917]).
29
Kwalitatieve Analyse van Psychoanalytische Gevalsstudies
Opzet
In het voorgaande deel van deze masterproef bespraken we verschillende perspectieven binnen
de literatuur betreffende de moeilijkheden die kunnen verschijnen in kindertherapie en manieren
om hiermee om te gaan. Vanuit deze literatuurstudie kunnen we besluiten dat de therapeutische
verhouding een belangrijk werkinstrument is en het welslagen van een behandeling deels
bepaalt. De therapeutische relatie moet bedachtzaam geobserveerd en voorzichtig gehanteerd
worden. De therapeut moet opletten voor mogelijke valkuilen. Deze masterproef vertrekt van
een open en brede onderzoeksvraag en de uitkomsten zijn weinig te voorspellen. Het doel van
deze masterproef is niet een weergave bieden van cijfers maar een inzichtelijk verkennen van
het vraagstuk:
Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut ervaart binnen de therapeutische verhouding met
kinderen en hoe gaat de therapeut hiermee om?
Dit onderzoek is dus vooral gericht op de exploratie van de beleving en ervaringen van
verschillende therapeuten. We trachten te komen tot een geïntegreerde beschrijving van de
resultaten. We hebben hiervoor zowel aandacht voor meer algemene tendensen als voor
uitzonderingen. Rekening houdend met de specifieke onderzoeksvraag, werd er geopteerd om
deze te onderzoeken aan de hand van een kwalitatieve onderzoeksmethode. Specifiek werden er
15 casussen in de diepte bestudeerd.
verliezen uitzonderingen niet uit het oog. Om alle voorgaande redenen werd er gekozen voor
kwalitatief onderzoek. Specifiek werden er 15 casussen in de diepte bestudeerd.
In het werkveld van de klinisch psycholoog is 'de casus' de basisunit die therapeuten
steeds trachten holistisch en in de diepte te benaderen: binnen welke context situeert dit individu
zich, welke problemen doen zich voor, welke doelen stellen we voorop, met welke
gebeurtenissen en situaties krijgt hij of zij te maken, welke interacties nemen we waar en wat
zijn de uitkomsten (Fishman, 2002). Iedere casus is uniek, kent zijn particuliere logica.
Desondanks 'leren we uit ervaring': de casussen in het verleden helpen ons in het begrijpen van
huidige casussen op basis van gelijkaardige kenmerken. Om de moeilijkheden binnen de
therapeutische verhouding met kinderen te onderzoeken kiezen we binnen deze masterproef
voor een multiple case study. Meerdere casussen worden aangewend omdat we enerzijds het
belang van de individuele context blijven benadrukken maar anderzijds ook de waarde van de
generaliseerbaarheid van een onderzoek erkennen (Fishman, 2002).
30
Het doel van dit onderzoek is om de unieke en diverse belevingen van de therapeuten te
verzamelen om daarna een gebundeld overzicht te bieden van de resultaten. Als specifieke
kwalitatieve onderzoeksmethode kiezen we voor een thematische analyse. Via deze procedure
streven we een rijke, thematische beschrijving na, die de inhoud van de dataset zo volledig
mogelijk omvat. Op een actieve manier trachten we in de data patronen of thema's te
identificeren, analyseren en rapporteren. Het voordeel van een thematische analyse is dat ze kan
gebruikt worden over verscheidene theoretische benaderingen heen (Braun & Clarke, 2006). De
gegevens uit de casussen worden bijgevolg niet primair gecodeerd op basis van een theoretisch
kader. Dit onderzoek is hoofdzakelijk inductief en data-gedreven. De casussen werden gelezen
en herlezen om thema's te identificeren. Ze zullen dus vooral gerelateerd zijn aan de data op
zich. Kwalitatief onderzoek heeft echter ook subjectieve en interpretatieve kenmerken. De
onderzoeker kan zich dus niet volledig losmaken van zijn theoretische achtergrond. De
concepten, gehanteerd in de eerste literatuurstudie, zullen bijgevolg aangewend worden bij het
interpreteren van de data (Braun & Clarke, 2006).
Dataverzameling
Met behulp van het Single Case Archive konden we een aantal adequate gevalsstudies
selecteren (Desmet, Meganck, Seybert, Willemsen, Van Camp, Geerardyn, Declercq, Inslegers,
Trenson, Vanheule, Kirshner, Schindler & Kächele, 2013). Deze online database met klinische
en empirische case studies werd ontwikkeld door de vakgroep Psychoanalyse en
Raadplegingspsychologie van de Universiteit Gent Het doel van dit archief is om onderzoek met
case studies voor wetenschappelijke, klinische en onderwijsdoeleinden te vergemakkelijken.
Het Single Case Archive (www.singlecasearchive.com) bevat 446 psychoanalytisch en
psychodynamisch georiënteerde case studies die gepubliceerd werden in ISI-gerankte
tijdschriften. Voor de selectie van de case studies werden de volgende criteria gehanteerd: (1)
het gaat om een individuele psychoanalytische behandeling, (2) De beschreven therapie is niet
enkel psychoanalytisch georiënteerd maar ook psychoanalytische therapeutische technieken
worden aangewend, (3) De case studie is het onderwerp van het artikel of de auteur haalt de
case studie aan als illustratie (de case studie moet 50% van het artikel bevatten of meer dan vijf
pagina's tellen), (4) De studie werd geschreven in het Engels, Frans of Duits, (5) De case studie
is originele analyse van (een) therapie, geen reflectie van een tweede auteur. Het instrument, de
Inventory of Basic Information in Single Cases (IBISC) werd gebruikt om de zoekmachine op
te bouwen. Dit screent de case studies op kenmerken van de cliënt (geslacht, leeftijd, diagnose),
van de therapeut (geslacht, leeftijd, oriëntatie), therapiekenmerken (duur van een sessie,
31
uitkomst van de therapie, aantal sessies per week) en onderzoeksmethode (type van data, type
van analyse) (Desmet et al., 2013).
Gezien dit onderzoek zich toespitst op het klinisch werk met jonge kinderen werd er uit
de 446 case studies een eerste selectie gemaakt op basis van leeftijd. Na het invoeren van de
leeftijdscategorie 0 tot 6 jaar, kwamen we uit op 17 artikels. Eén aanvullend criteria leidt tot een
verdere schifting, nl. de casus is in het Engels of in het Frans geschreven. Op basis van deze
keuzes verzamelden we uiteindelijk 15 casussen die uitgebreid verslag doen over het
psychoanalytisch (en/of psychodynamisch) georiënteerd werken met kinderen. Zes casussen
zijn recent en werden in de laatste 10 jaar gepubliceerd. De andere casussen gaan terug tot het
jaar 1991. In 8 van de 15 gevalsstudies is de therapeut een vrouw, in 6 gevallen een man en in 1
geval is het geslacht onbekend. Het geslacht van het kind wordt in elke casus weergegeven. Het
gaat om 9 jongens en 6 meisjes. De meeste casussen (9/15) gaan over kinderen die ouder zijn
dan 3 jaar.
Procedure
Deze gevalstudies werden onderzocht door middel van een thematische analyse volgens de
methode beschreven in een artikel van Braun & Clarke (2006). Om op een systematische,
inductieve manier de verschillende thema's te achterhalen volgen we een specifiek stappenplan.
We startten dit kwalitatief onderzoek met het grondig doorlezen van alle casussen om vertrouwd
te geraken met de data. Om een beeld te krijgen van de theoretische achtergrond van de
verschillende auteurs werden ook de theoretische uiteenzettingen even doorgenomen.
uiteenzettingen doorgenomen. In het verdere leesproces werden de passages van de artikels die
bestaande literatuur en het theoretisch kader bespraken, weggelaten. Onze specifieke focus lag
op het klinische materiaal. De passages in de tekst waarin de auteur iets vermeldt aangaande de
'overdracht', 'tegenoverdracht' en 'therapeutische verhouding' werden gemarkeerd. We duidden
dus alle stukken tekst aan die mogelijk wijzen op verscheidene moeilijkheden in het 'contact'
met het kind en de aanpak van de therapeut. Bij elke betekeniseenheid26 die gerelateerd is aan de
onderzoeksvraag werden bedenkingen genoteerd. Al deze betekeniseenheden werden in een
afzonderlijk Word-document genoteerd (24 pagina's). Ze werden gelezen en herlezen, met het
originele casusmateriaal bij de hand. De onderzoeker hield ook schriftelijke notities bij van haar
denkwerk.
26 Een betekeniseenheid is een paragraaf, een zin, een beschrijving, een stuk tekst die relevant
is voor de onderzoeksvraag. Eén betekeniseenheid bevat dikwijls meerdere codes (Braun &
Clarke, 2006)
32
Het codeerproces was de tweede stap binnen dit onderzoek. De ganse dataset werd op
inductieve wijze gecodeerd. Dit betekent dat we bij het coderen ons baseren op de data en er
inhoudelijk zo dicht mogelijk proberen inhoudelijk bij te blijven. Voorbeelden van codes zijn:
'het kind provoceert de therapeut', 'therapeut voelt zich bedreigd', 'therapeut normaliseert
negatieve gevoelens', ... . We werkten systematisch doorheen de volledige dataset en gaven
evenveel aandacht aan iedere betekeniseenheid zodat we geen relevante informatie verloren
voor ons verdere onderzoek. De gedetecteerde codes werden gebruikt om telkens terug te keren
naar de originele data om te bekijken of ze een goede, bondige weergave zijn ervan. Tijdens dit
proces maakte de onderzoeker reeds een aantal keuzes: een betekeniseenheid kan verschillende
codes krijgen afhankelijk van waar de onderzoeker de nadruk op legt. Het is van belang om de
contradicties en spanningen binnen de data te erkennen. Binnen een 'generaliserend' onderzoek
zullen er steeds uitzonderingen bestaan die niet passen in het dominante verhaal (Braun &
Clarke). Alle codes27 werden net als de betekeniseenheden opnieuw verzameld in een apart
Word-document. Deze codelijst werd de basis om de volgende stap in het onderzoek aan te
vatten.
In de volgende stap werd er gezocht naar belangrijke patronen of terugkerende thema's.
We proberen de codes dus betekenisvol te organiseren in categorieën. Het schema dat
voortvloeide uit onze thematische analyse werd gebruikt om de codes te herlezen. Verder
gingen we na of elke code zo goed als mogelijk past bij een thema. Om de betrouwbaarheid van
het schema te verhogen werden een aantal thema's overlopen met de promotor. Met de originele
data bij de hand, werden codes en thema's bediscussieerd. Bepaalde betekeniseenheden en
bijhorende codes werden opnieuw verdeeld. Subthema's verdwenen wanneer onvoldoende data
of codes ze ondersteunde, anderen werden samengevoegd en sommige thema's werden
herbenoemd.
De resultaten van het onderzoek worden uitvoerig weergegeven in het volgende onderdeel. Bij
het omschrijven van elk thema gebruiken we (stukken uit) de originele betekeniseenheden om te
verduidelijken. We koppelden het schema terug aan de originele data zodat er een rijke
specifieke invulling geboden wordt binnen een patroon. De interpretaties van de onderzoeker
worden geïntegreerd in de resultaten. In de discussie van deze masterproef worden alle
27 Een code is een beknopte beschrijving die dicht aanleunt bij de originele data. Een code
identificeert een kenmerk dat een relevante sleutel is om onderzoeksvraag verder te bestuderen.
Verschillende codes kunnen worden bijeengebracht onder een overkoepelend thema. (Braun &
Clarke, 2006).
33
gegevens geïntegreerd besproken, de beperkingen en sterktes van dit kwalitatief onderzoek en
de implicaties voor de kliniek aangegeven.
Resultaten
Na het verzamelen van de data rond de therapeutische verhouding ten aanzien van kinderen,
werd er een thematische analyse uitgevoerd volgens de eerder genoemde procedure. Het
resultaat van de thematische analyse rond de onderzoeksvraag ('Wat zijn de moeilijkheden die de
therapeut ervaart binnen de therapeutische verhouding tot kinderen en hoe gaat hij of zij ermee
om?') wordt weergegeven in figuur 2. Dit onderzoek leidde tot 3 grote thema's: (1) De
moeilijkheden die verschijnen in de therapie met een kind, (2) De beleving van de therapeut, (3)
technieken om deze moeilijkheden te hanteren. Elk thema bevat nog een klein aantal subthema's.
Onderstaande figuur geeft de schematische opbouw weer van de onderzoeksresultaten.
34
Figuur 1. Schematische weergave van de onderzoeksresultaten.
Thema 1: Moeilijkheden die in de therapie verschijnen
In alle 15 casussen ervaart de therapeut moeilijkheden bij het opbouwen of het in stand houden
van de therapeutische relatie met het kind. Bepaalde hindernissen verschijnen niet alleen in
relatie tot het kind zelf, maar ook in de relaties van het kind en de context of de relatie tussen de
DE THERAPEUTISCHE RELATIE BINNEN DE KLINIEK MET KINDEREN
MOEILIJKHEDEN
TECHNIEKEN
BELEVING
Grenzen stellen
Agressie, Woede en Controle
Schuld, Schaamte en Herstel
Contactvermijding
Angst
Tolerantie en expressie van emoties
Interpretaties
Identificatie en Onrust
Twijfel en Defensie
Reflectie en positionering
35
therapeut en de context28. Omdat een kind moeilijk los van de context kan worden begrepen en
behandeld, vonden we het belangrijk om de moeilijkheden die opduiken binnen die
verschillende relaties weer te geven. Immers, de therapeut moet ook daarmee aan de slag. Zoals
eerder vernoemd kan de onderzoeker zich niet volledig losmaken van zijn of haar theoretische
kader. De terminologie uit de literatuurstudie, zal bijgevolg aangewend worden bij het
benoemen van de moeilijkheden die voortvloeiden uit de data (Braun & Clarke, 2006).
• Angst
In elf casussen blijkt dat de therapeut geconfronteerd wordt met gevoelens van angst bij het kind.
Verschillende angsten duiken op in het spel tussen twee figuren, in de directe relatie van het
kind tot de therapeut of binnen de moeder-kind relatie. De therapeut maakt kennis met
verschillende soorten angst die het contact kunnen bemoeilijken: verlatingsangst
(separatieangst), angst om afgewezen te worden, angst om gestraft te worden, de angst om
controle te verliezen, intrusieangst, angst voor intimiteit. Het valt op dat kinderen zich
vermijdend kunnen opstellen ten aanzien van de therapeut, vanuit de angst dat de therapeut te
dicht komt maar evengoed vanuit een angst om de therapeut te verliezen. Sommige kinderen
vertonen ook separatieangst ten aanzien van de moeder, wat het contact met de therapeut afremt
in een aantal casussen. Deze angsten verschijnen doorheen de verschillende fasen van de
behandeling. Het valt op dat in de meerderheid van de casussen de angst voor intimiteit, de
intrusieangst zich vooral voordoen bij de start van een therapie ten aanzien van de therapeut.
Separatieangst treedt het vaakst op in het begin ten aanzien van de moeder en toont zich meestal
pas verder in de therapie tegenover de therapeut, wanneer de relatie tussen het kind en de
therapeut enigszins opgebouwd is.
Voorbeeld 1: verlatingsangst en angst voor afwijzing of verwerping bij een kind.
"Bobby's anxiety was exacerbated as he anticiated my one-month vacation at the end of
the first year of analysis. In one of the last sessions before I left, he told me anxiously that he
had forgotten to return one of the blue robots that I had allowed him to borrow. I said that it
sounded like he was afraid that I would be mad at him and again think that he was bad. Bobby
admitted that he was worried. I reminded him that he had worried that I had left him during my
spring vacation because he was bad, and suggested that he might have a similar worry this time.
28 Bij de beschrijving van de resultaten wordt de term 'context' gebruikt als verzamelnaam voor
alle anderen die betrokken zijn op het kind buiten de therapie. Dit zijn voornamelijk de ouders
maar af en toe ook een leerkracht, een dokter, een collega.
36
He did not respond directly but during the last session, before my vacation, he made a suitcase
of constructionpaper and pretended to leave on vacation. I said that he wanted to leave me
before I leave him." (Sugarman, 1999, p 507)
Voorbeeld 2: intrusieangst bij een te dicht lichamelijk en/of emotioneel contact tussen moeder
en kind.
"He was interested but didn't dare to stay in the emotional link. Ossian was overtaken
by attacks of pain and terror. On both occacions it happened when there was a close
relationship between Ossian and his mother" (Norman, 2004, p 1109)
In drie casussen merken de therapeuten ook gevoelens van angst op binnen de context die het
werk kunnen compliceren: een moeder die angstig is dat het kind ziek zou zijn of 'abnormaal'
(angst voor verlies), ouders die geen blijf meer weten met de onrust van het kind, een collega
die zich zorgen maakt of de ouders (of de therapeut) het kind wel de gepaste zorg bieden.
Voorbeeld 4: separatieangst van een moeder.
"In the first meeting, in the presence of Lio, a first link was established between
mothers's extreem anxiety about her daughter being normal or not, her guilt of having thought
of abortion before she had the results of the examination and her need to check the baby all the
time, keeping her closely embraced." (Guedeny, 1999, p 54)
Voorbeeld 5: hulpeloosheid van een moeder.
"Her mother appeared to be at loss as how to help her and would occasionally smiled at
me while throwing her hands up in the air as if not knowing how to help her daughter to move
out of this affective state." (Moldan, 2005, p 301)
Voorbeeld 6: angst bij teamleden dat de ouders onvoldoende gepaste zorg bieden.
" Some anxiety was expressed about James not gaining weight and that Mom was
feeding James too many different foods. I tried to reassure the staff that this would take time.
From the paediatrician, I heard complaints from the nurses that Mom was uncooperative and
inattentive. (...) The paediatrician voiced fears about Mom's capacity to parent." (Steinberg,
2006, pp 62-63)
37
• Woede, agressie en controle
In alle (vijftien) casussen komen therapeuten in aanraking met agressie, destructie en woede bij
de kinderen. In de meerderheid van de casussen doet deze agressie zich vooral voor bij de
aanvang van therapie, namelijk in de fase waarin de therapeut tracht een band op te bouwen. De
agressie toont zich fysiek of verbaal, in spel of in de realiteit. Het is veelal een reactie op
separatie (van de therapeut of van de moeder). Agressie bij een te dicht contact komt minder
voor. De kinderen dagen de therapeuten uit, provoceren en manipuleren, tasten de grenzen af,
testen de regels en het kader, trachten de situatie te controleren. De kinderen gaan na of het
'veilig' genoeg is, of de therapeut hen wel meester kan, of de therapeut wel het één en ander kan
tolereren.
Voorbeeld 7: verbale en fysieke dreiging van een kind tegenover de therapeut.
" He tested the limits repeatedly for many months. When his wishes were not granted,
anger was followed by threats, or efforts to manipulate me; he used passivity, repetitious
demandingness or helpless dependency. When these failed, he agrily tried to spit or urinate on
me, hit me, throw things, destroy the room or the furniture, etc., accompanied by a string of
obscenities." (Max Sugar, 1995, pp 267-268)
Voorbeeld 8: beperkte frustratietolerantie en destructieve impulsen van een kind. Het kind tracht
als gevolg de spelsituatie te controleren.
"Jenna became silly and agressive. During the game, she would knock the figures of
people off the game board whenever her mother or I began to win. She would also pretend to
steal our game pieces or throw the game cards toward us whenever it was our turn." (Moldan,
2005, p 301)
Voorbeeld 9: woede en agressie als reactie op separatie van de therapeut.
"Around her first and unexpected separation from the analyst, several separation
themes occured in sessions, including one in which she played at being Baby Moses, left
floating in the river by his mother. Such themes alternated witch extremely provocative attempts
to hit the analyst, calling him 'fuck face' etc., whenever she was frustrated. " (Sugarman, 2008, p
816 )
Dit destructief gedrag gaat in de meeste casussen gepaard met het moeilijk verbaal uiten van
negatieve gevoelens of het niet kunnen omgaan met kwetsbaarheid.
38
Voorbeeld 10: kind toont agressie in het spel maar kan geen kwade gevoelens uiten.
"Apart from the manifest agression illustrated by people being hurt, Jack admitted to no
anger. At one point he had a Lego man stamp his feet, but when I asked if the man was angry,
Jack insisted 'No, he's happy'. " (Erreich, 2007, p 903)
Voorbeeld 11: kind kan de band met de therapeut en droevige gevoelens niet erkennen.
" As soon as the analysis began, Donald formed an intense attachment to me, but
adamantly refused to acknowledge directly his attachment or his resulting unhappiness when
sessions ended. Indeed anger was the only emotion he would admit to, this one he had admitted
proudly." (Rosegrant, 1996, p 1235)
In vier casussen komt naar voor dat kleine kinderen niet alleen destructief zijn naar anderen toe,
maar eveneens naar zichzelf.
Voorbeeld 12: kind dreigt zichzelf pijn te doen als reactie op het maken van een schrijffout in
therapie.
" He walked away dejected, then climbed up on a chair, putting his foot on the arm of
the chair and said "I'm gonna jump!" (Trad et al., 1992, p 648)
• Schuld, schaamte, straf en herstel
Uit de thematische analyse blijkt dat gevoelens van schuld en schaamte in zeven casussen
zichtbaar worden. Het valt op dat kinderen schuld weinig uitspreken maar dat het zich
manifesteert in het spel: figuren krijgen een gevangenisstraf, breken hun nek of worden
overreden door een auto. Deze manifestaties doen zich vaak voor na een woede-uitbarsting of
na een expressie van negatieve gevoelens (in relatie tot zorgfiguren) in de therapie. Kinderen
lijken in hun spel uit te drukken welke mogelijke consequenties ze verwachten en proberen
alsnog hun gedane schade te herstellen ten aanzien van de therapeut. Ze proberen het goed te
maken. Soms straffen ze zichzelf, nog voor de therapeut een straf zou kunnen toedienen. Binnen
deze context beschouwen we eveneens zelfdestructief gedrag. Gevoelens van schaamte komen
in het algemeen sterker naar voor in een iets latere fase in de therapie. Wanneer de band tussen
het kind en de therapeut al wat opgebouwd is, durft het kind precies meer naar zichzelf te kijken
en zich kwetsbaar op te stellen.
Voorbeeld 13: kind tracht zijn valsspelen goed te maken door het spel te controleren en nieuwe
regels uit te vinden.
39
"Bobby cheated at board games with me and then created obsessive rules that made it
difficult for him to win. Or after winning, he would declare that I had won also." (Sugarman,
1999, p 511)
Voorbeeld 14: nadat het kind de therapeut veelvuldig heeft uitgedaagd, speelt hij doktertje met
de therapeut om de gebroken lichaamsdelen te herstellen. Het kind doet poging tot herstel na
een uiting van zijn destructieve fantasieën.
"He then built a tower, made it fall, and did several provocative things to get me to set
limits on him. (...) Themes of being the doctor and 'fixing' things that were broken in me became
important in subsequent sessions. " (Erreich, 2007, pp 905-906)
Voorbeeld 15: het uitdagen van de grenzen en verwoorden van kwade gevoelens leidt tot zelf-
destructief gedrag. Het kind voelt zich schuldig en verwacht een straf van de therapeut.
"His actions forced the therapist, at least early into the treatment, to say "no! you can't
do that!". Henry also tried to get the therapist to punish him for his imagined misdeeds: "shoot
me," he said on several occasions, while giving the therapist a toy gun. (...) Henry told the
therapist that he was angry with some people in his life and that he had been abused at home.
(...) As Henry began to trust his therapist, he became able to express hostility toward his
caregivers and there was a corresponding escalation in his self-destructive behaviors. " (Trad et
al. , 1992, pp 645-p652)
• Contactvermijding en emotionele desinteresse
Bij het uitvoeren van de thematische analyse werd duidelijk dat in zes casussen therapeuten ook
moeilijkheden ervaren bij het 'vinden' van contact. Ze ontmoeten kinderen die zichzelf weinig
laten zien, die roerloos en stijf in therapie zitten, die oogcontact ontwijken. Soms durven
kinderen niet in het emotioneel contact te blijven. Ze proberen eraan te ontsnappen en richten
hun aandacht op iets anders in de ruimte zodat de spanning teruggedrongen wordt. Dit contact
vermijdend gedrag treedt in de meeste casussen op bij een dicht (lichamelijk of emotioneel)
contact tussen moeder en kind of tussen kind en therapeut. De meeste kinderen lijken angstig te
worden en als gevolg het contact te verbreken.
40
Voorbeeld 16: kind blijft roerloos in therapie.
"During the first session, she sat down near the toys and remained wooden without
moving for almost half a session." (Moldan, 2005, p 301)
Voorbeeld 17: kind vermijdt (oog)contact met moeder en therapeut en richt zijn aandacht op
iets buiten de relatie.
"He was avoiding eye contact with his mother at this moment and with me as well; he
closed or nearly closed his eyes. But he opened to look out of the window or at the lamp, or he
fastened his gaze on the metal tripod that formed the base of my chair." (Norman, 2004, p 1109)
In de vier casussen merken therapeuten op dat er tussen het kind en zijn zorgfiguren moeilijk
een affectief en warm contact ontstaat. De zorgfiguren van het kind kunnen zich eveneens
vermijdend opstellen ten aanzien van het kind (en zijn angsten, gedrag en symptoom) en/of ten
aanzien van de therapeut. Het kan een therapeut mogelijks ontstemmen en bezorgdheden
opwekken. Uit de casussen blijkt dat het risico bestaat dat een therapeut twijfelt om tussen te
komen.
Voorbeeld 18: een moeder probeert de angst van het kind te omzeilen. Ze biedt extra prikkels
aan.
"D. showed brief interest in the environment, after which he tended to become excited.
The mother pulled a series of toys out of her purse one after another. All of the toys were noise-
making, witch which she tried to distract him. " (Martinetti, 1991, p 305)
Voorbeeld 19: therapeut en supervisor voelen zich ongemakkelijk bij de geringe interventies
van de ouders. Ze twijfelen of ze zullen ingrijpen.
"At one point, he had been sitting on a blanket for a long time and began to wobble.
Both the therapist and I became anxious that he would fall over but we felt we needed to
observe the parents' reaction. They did nothing until James fell over and started to cry. Dad
picked him up briefly to comfort him but set him down before he had settled. Mom displayed
little response. Later James fussed. Both the therapist and I believed he was hungry. Dad finally
picked him up and told Mom she should feed him. She did so in a disinterested fashion."
(Steinberg, 2006, p 61)
41
Thema 2: Technieken om de moeilijkheden binnen de therapeutische relatie(s) te
hanteren
De vier categorieën van moeilijkheden die resulteerden uit de thematische analyse, tonen aan
dat het klinisch werken met jonge kinderen een uitdaging kan zijn. Een therapeut past
verschillende therapeutische technieken of interventies toe om deze moeilijkheden te hanteren.
In de volgende sectie. Alle interventies zijn gerelateerd aan de moeilijkheden die zich voordoen
in therapie binnen de verscheidene relaties29.
• Grenzen stellen
Uit de thematische analyse blijkt dat therapeuten in alle (vijftien) casussen actief optreden en
grenzen stellen. Ten aanzien van de kinderen doen therapeuten dit meestal in reactie op een
provocatie of een woede uitbarsting. Kortom, wanneer ze merken dat het kind zichzelf bijna niet
meer in de hand heeft. Ze houden het kind soms fysiek in bedwang en zetten vaak enkele
basisregels uit. Het is ook een manier om de angst van de kinderen te beteugelen. Door stevig in
hun schoenen te staan en steeds het kader te bewaken, confronteren ze de kinderen met een sterk
en veilig persoon. Therapeuten willen eveneens voorkomen dat er dingen gebroken worden of
kapot gaan in therapie. Dit laatstgenoemde betreft zowel het materiaal van de therapeut als de
reeds opgebouwde band en het werkproces.
Voorbeeld 20: de therapeut wil voorkomen dat zaken gebroken worden in therapie en hij stelt
grenzen. De therapeut maakt telkens een opening voor het verwoorden van moeilijke gedachten
of gevoelens.
"I set limits in the therapy and informed Pat that he would not be allowed to hurt
anybody or destroy anything in the room, but he could say whatever he wished and play with
the play materials." (Max Sugar, 1995, p 267)
Voorbeeld 21: kind daagt de therapeut uit als reactie op separatie (het einde van de therapie). De
therapeut moet het kind lichamelijk aanpakken om het kader te bewaken.
" Ten minutes prior to the end, he notices me glancing at the clock, says 'Oh no, you
can't', turns over the clock and comes for my watch. (...) After a bit, I say I will have to guess the
time; Donald hides the watch in his pocket but I catch a glimpse, see that it is time and tell him
29 De verschillende relaties zijn hier: therapeut en context, kind en context, therapeut en kind, therapeut en kind en context.
42
so. Donald wrestles me and I have to half carry him to the waiting room." (Rosegrant, 1996, p
1233)
Voorbeeld 22: therapeut zet een aantal basisregels uit met als doel het kind een veilig gevoel te
bieden.
"I instituted a variety of behavioral limits including encouraging him to help me clean
up at the end of the sessions, hypothesizing that Bobby needed me to demonstrate that I could
help him contain his impulses because he felt unable to control them himself. Soon it became
clear that he also needed me to demonstrate that I could make him feel safe from his 'bad guy'-
feelings, that is, from the criticism of his sadistic superego introjects." (Sugarman, 1999, p 503)
In het werken met de ouders stelt de therapeut eveneens grenzen maar dikwijls op een eerder
subtiele manier. In een paar casussen geeft de therapeut ontwikkelingsgericht advies aan de
zorgfiguren van het kind (moeder, beide ouders of hulpverleners) of betrekt de therapeut een
derde figuur in de therapie. Dergelijke interventie is bedoeld om ruimte te creëren binnen een
exclusieve relatie (meestal met de moeder). Daarnaast benadrukt een therapeut soms het eindige
karakter van therapie om te voorkomen dat ouders 'het werk' van zich afschuiven. Een therapeut
bewaakt het therapeutisch kader dus ten aanzien van het kind maar ook ten aanzien van de
context.
Voorbeeld 23: therapeut wijst moeder op haar beklemmend gedrag en adviseert haar om het
kind te laten exploreren. De therapeut probeert zo ruimte te creëren tussen moeder en kind.
"The therapist showed the mother how she embraced Lio when talking about separation,
although she was not aware of doing so. (...) The mother was advised to allow Lio to crawl on
the floor so that she could excercise her physical abilities. (...) The therapist gave the mother
developmental guidance as she seemed to need help to discover and reevaluate the abilities and
relational charactaristics of her child. There was still a lot of anxiety, espacially raised by
separation." (Guedeny, 1999, p 54)
In een aantal casussen zal de therapeut de context ook expliciet aanraden om het gedrag van het
kind meer te begrenzen. De therapeut stimuleert de context en de zorgfiguren leren uit de
observatie en imitatie van de therapeutische technieken ('modeling').
Voorbeeld 24: therapeut stimuleert de ouders in het begrenzen van hun kind.
"I counseled his parents to set firmer limits in order to attenuate his anxiety." (Sugarman, 1999,
p 505)
43
Voorbeeld 25: na herhaaldelijk begrenzen van de therapeut, begint de moeder deze interventie te
adopteren.
"When I began to feel anxious that Jenna could lose control and destroy the frame or hurt her
mother or me, I began to set limits on her behaviour by saying 'No throwing allowed in this
room'. Her mother did not react to her escalating silliness and aggressiveness throughout the
session. (...) Whenever I reminded her that throwing was not allowed, het mother seemed to
model these statements with her daughter. (Moldan, 2005, p 302)
• Tolerantie en expressie van emoties
In meer dan de helft van de casussen trachten therapeuten de eerder genoemde moeilijkheden
aan te pakken via het stimuleren van de expressie van negatieve emoties (zoals kwaadheid en
angst). Bovendien werken ze eveneens rond het tolereren en normaliseren van negatieve
gevoelens. Deze techniek wordt het vaakst beschreven in de casussen waar therapeuten nauw
samenwerken met de context van het kind. De therapeut staat het kind toe om zich in therapie
gelimiteerd uit te ageren en probeert de verschillende lagen van affectieve betekenis te
ontdekken in het bijzijn van de ouders. Therapeuten trachten kinderen ergens tegemoet te
komen in hun belevingswereld en proberen er gedifferentieerd woorden aan te geven.
Voorbeeld 26: therapeut begrenst en verwoordt het uit ageren van het kind.
"The work also involves actively helping Jenna to contain her acting out behavior so
that it gets filtered into verbalizations" (Moldan, 2005, p 305)
Voorbeeld 27: therapeut richt de behandeling op de expressie van verschillende gevoelens en
normaliseert deze gevoelens wanneer het kind ze laat zien.
"The therapist normalized this anger, remarking that animals often feel angry when
other animals make fun of them or want them to be different. (...) Annie's treatment centered on
her ability to feel and express a range of emotions, including the negative ones." (Gold-
Steinberg & Logan, 1999, pp 500-501)
Therapeuten creëren eveneens een veilige ruimte waar zorgfiguren 30 hun frustraties en
bezorgdheden kunnen ventileren. De therapeut fungeert als een soort 'bliksemafleider' voor het
30 In de casussen gebeurt dit zowel met collega's van de therapeut, leerkracht van het kind en de ouders.
44
kind. In de meeste casussen trachten therapeuten de capaciteit van de zorgfiguren, om de
onbegrijpelijke en onbekende aspecten van het gedrag van het kind te tolereren, te verhogen. Ze
wakkeren de verbondenheid tussen kind en context aan, moedigen zorgfiguren aan om te
observeren, verdragen en niet onmiddellijk actie te ondernemen. Ze zetten hen ook aan om het
kind te stimuleren woorden te gebruiken voor de dingen die moeilijk gaan.
Voorbeeld 28: therapeut maakt ruimte voor de negatieve gevoelens van de ouders en stimuleert
hun capaciteit tot observeren, begrijpen en tolereren.
" The therapist, who refrained from interacting directly with the child, maintained a
position of participant observer. She demonstrated an understanding of the mother's feelings of
being trapped in a situation that frightened her, where no delegation was possible, and of the
parents' urgent request for help. She encouraged the couple to exercise their capacity for
observing and containing the behavior of D., which they had experienced previously as
disruptive and incomprehensible." (Martinetti, 1991, p 305).
Het valt op dat therapeuten deze techniek gebruiken gedurende het ganse therapieproces. Het
tolereren van negatieve gevoelens in de therapie is tegelijkertijd de stimulus voor het uiten van
die gevoelens.
• Interpretaties
In alle casussen gebruiken therapeuten interpretaties om met de angst, woede, destructie, schuld,
schaamte en vermijding van kinderen om te gaan.
è In ongeveer de helft van de casussen gebeuren de interpretaties binnen de
(tegen)overdracht. Therapeuten trachten iets te vertalen naar de kinderen van hetgeen er tussen
hen gebeurt.
Voorbeeld 29: therapeut bevraagt de (angstige) fantasieën van het kind binnen de relatie.
"The therapist said: I wonder if you are curious about what I will do when you break
the rules, if you wonder whether I will still like you?" Annie nodded, silently. The therapist
added: Some kids wonder what will happen if they break the rules at home, - will their parents
still love them?". (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 501)
Voorbeeld 30: therapeut interpreteert schuldige gevoelens van het kind binnen de overdracht.
" I interpreted that Bobby felt bad that he defeated me. He agreed and asked if it was
time to stop. I said that I thought he wanted to leave in order not to think about winning so
45
much; winning made him feel like a bad guy who might get punished. Bobby resumed this
competitive play, this time with action figures and shot off my figure's various body parts."
(Sugarman, 1999, p 511)
Binnen die casussen geven therapeuten aan dat overdrachtsinterpretaties de moeilijkheden in
therapie met kinderen niet steeds terugdringen. Aan de ene kant kan het even rust brengen of
een stil moment veroorzaken, aan de andere kant mondt het wel eens uit in minachting,
afwijzing, woede en/of angst.
Voorbeeld 31: therapeut interpreteert verlatingsangst en angst voor controleverlies ten aanzien
van de therapeut. deze hebben afwisselend een rustgevend of verontrustend effect.
"Interpretations of his behavior in terms of sadness about separation or about his lack
of power and control compared to me, resulted in silence (if I was lucky) or in increased scorn
and abuse." (Rosegrant, 1996, p 1235)
Voorbeeld 32: een therapeut beschrijft dat de interpreteren van de onderliggende angst
beangstigend waren voor het kind in het begin van therapie. De therapeut benoemt de risico's
van het interpreteren binnen de reële relatie in plaats van binnen de fantasie of het spel.
"Attempts to make explicit her anxieties about being left by the analyst were useless, at
best, and anxiety provoking, at worst, during the early stages of the analysis. Direct
interpretation of these anxieties and premature shifting out of a pretend mode either had no
effect on the play or led to angry, oppositional negations and behavioral provocations."
(Sugarman, 2008, p 816)
è In een derde van de casussen richten therapeuten zich op de manifestaties in het spel, de
tekeningen, de verhalen en de metaforen van kinderen om te interpreteren. Ze concluderen dat
dit voor kinderen veiliger aanvoelt en dat deze interpretaties beter getolereerd worden. De
therapeuten vinden een een werkbaar oppervlak binnen hun fantasiewereld. Deze techniek
wordt overwegend aangewend in de beginfase van therapie. Geleidelijk aan maken therapeuten
de verbinding tussen de fantasie en gebeurtenissen in de realiteit.
Voorbeeld 33: deze paragraaf beschrijft hoe een verhaal kan gebruikt wordt om te werken in
therapie. De therapeut interpreteert de gedachten en gevoelens binnen het verhaal.
46
"Annie introduced a story line involving a dollhouse family and their pet cat. Each week,
the family rejected the cat for a variety of reasons; sometimes he made a big mess in the house
that upset the family. At other times they just didn't want to be around him. Eventually other
pets came along and took his place, and the family preferred these interesting new pets to the
old and messy cat. Through this story, Annie was able to express her fears of being rejected by
her family for being imperfect or too messy and to broach issues of sibling rivalry. This gave the
therapist opportunities to counter Annie's distorted beliefs that the birth of her sister
represented her parents' wish to replace her with a better child." (Gold-Steinberg & Logan,
1999, p 500)
è In andere casussen interpreteren therapeuten eerder het reële gedrag van het kind, wat het
kind toont in therapie. Via interpretaties toetsen de therapeuten hun hypothesen. Ze proberen de
gevoelswereld, de (verboden) wensen, gedachten, motieven en intenties te exploreren van de
kinderen. Dit gebeurt dikwijls in aanwezigheid van de context.
Voorbeeld 34: Therapeut interpreteert het gedrag van het kind in relatie tot zijn belangrijke
zorgfiguren. De therapeut benoemt hier de separatieangst van het kind, de jaloezie ten aanzien
van zijn zusje.
"Jack and I could hear his sister fussing in the waiting room, and his mother's voice
attempting to soothe her, perhaps while nursing her. Jack again began his 'I wanna go home'-
whine, accompanied by the increased tilt of his head. I said that hearing his mother taking care
of his sister made him want to be with his mother also and there was something about wanting
to be with her that made his head droop again." (Erreich, 2007, p 904).
Voorbeeld 35: Therapeut interpreteert het destructief gedrag tussen het kind en de moeder. Hij
benoemt de onderliggende angst en defensiemechanismen van het kind.
"He was crying more and more angrily and violently, struggling against his mother with
his hands and feet. (...) 'Ossian, you are very angry, so angry, you are so frightened and angry
that you want to push mama away, out with mama'. He was silent, sucking energetically on his
pacifier. We were silent for a moment." (Norman, 2004, p 1113)
Thema 3: Beleving van de therapeut
De wijze waarop een therapeut de verschillende moeilijkheden beleeft, kan een impact hebben
op de positie die hij inneemt ten aanzien van het kind of de context en dus op de therapeutische
verhouding. In een aantal casussen benoemen therapeuten hun onrust, bezorgheden en twijfels.
47
We schetsen de subjectieve ervaringen van therapeuten in reactie op gebeurtenissen in de
therapie met kinderen iets uitgebreider in de volgende sub thema's. Tenslotte bespreken we hoe
therapeuten hier mee omgaan.
• Identificatie en onrust
Uit de thematische analyse blijkt dat in een derde van de casussen therapeuten zodanig kunnen
meevoelen met het kind of de context, dat ze sterke en gevarieerde tegenoverdrachtelijke
gevoelens ervaren. Vanuit een identificatie met hun cliënten worden ze een diepe onrust gewaar,
vrezen controleverlies, voelen zich afgewezen, gefrustreerd, buitengesloten, verward of zelfs
bedreigd. Het is opvallend dat deze gevoelens bij therapeuten verzachten of verdwijnen
naarmate het kind, een andere zorfiguur of de therapeut zijn of haar gevoelens meer verwoordt.
Voorbeeld 36: de therapeut benoemt zijn rusteloosheid die ontstaan door de moeilijkheden bij
vinden van een contact met het kind.
"It was as if I was continuing anyway to search for something that was not there.
Restlessness overcame me, as I couldn't find an emotional link with Ossian." (Norman, 2004, p
1111)
Voorbeeld 37: de therapeut benoemt het verschijnen van zijn angst bij het uit ageren van het
kind en het verminderen ervan eens het kind op een andere manier tracht te communiceren.
" My countertransference feelings could be described as very anxious with the fear that
someone in the office could lose control. These feelings dissipated whenever Jenna
communicated in some other form other than acting out." (Moldan, 2005, p 302)
• Twijfel en Defensie
In twee casussen brengen therapeuten de bijkomende twijfels en hun verdedigingsmechanismen
onder woorden. Ze twijfelen of ze wel de gepaste therapie bieden en voelen zich onzeker over
hun capaciteiten. Eén casus biedt een duidelijke weergave van een doorgedreven identificatie
van de therapeut met een moeder, onrustheid bij de therapeut, de splitsing in een team en hoe de
therapeut manieren zoekt om zichzelf te verdedigen of gerust te stellen.
Voorbeeld 38: therapeut identificeert zich met de moeder en verdedigt binnen het team.
therapeut voelt zich bekritiseerd en vreest dat zijn werk slecht beoordeeld zal worden. De
therapeut probeert zichzelf gerust te stellen.
48
"The nurses complained that Mom was feeding James too many different foods. I would
respond by explaining that I had suggested to Mom to 'try what worked'. (...)The continued
barage of criticism directed against Mom was wearing both of us down. (...) I harboured some
moments of anxiety, feeling that my world would be judged by the succes of this single case. I
felt as if the threat to remove the child from his parents, was also a threat to remove him from
my care. I also felt a sense of desperation both to protect the family and to protect the value of
efficacy of psychodynamic work. I reminded myself of my initial confidence in how I had
formulated the case, my aliance with the family and the progress of the treatment I did."
(Steinberg, 2006, p 63)
• Reflectie en positionering
Tijdens de thematische analyse werd duidelijk dat alle therapeuten in het werken met kinderen
alert zijn voor de moeilijkheden die zich voordoen in therapie. Ze trachten actief de storende
factoren binnen de verschillende relaties te identificeren en erover te reflecteren. Deze reflecties
zijn dikwijls de basis voor een specifieke interventie of techniek. Therapeuten observeren,
interveniëren of interpreteren, observeren opnieuw, reflecteren en gaan zo steeds verder aan de
slag. De therapeut reflecteert ook over zijn subjectieve ervaringen, zijn tegenoverdrachtelijke
gevoelens. Hij of zij onderzoekt waar de onrust, irritatie, frustratie, verwarring, bedreiging en
twijfel vandaan komen. Therapeuten geven aan dat relfectie noodzakelijk is als de therapeut wil
voorkomen dat deze gevoelens de therapie hinderen. In één casus wordt expliciet vermeld dat de
therapeut zich tot een supervisor wendt en in twee casussen gaat de therapeut in overleg met
andere leden van het team of andere betrokkenen.
Voorbeeld 39: de therapeut overlegt met een supervisor welke behandeling het meest aansluit
bij de noden van het kind.
"In the initial evalution the therapist and supervisor felt that annie would benefit most
from a structural behavior modification plan combined with psychodynamically based play
therapy." (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 499)
Voorbeeld 40: een therapeut reflecteert over het therapeutisch kader en besluit
"I realized that Bobby's defenses were simply too weak to contain the impulses and
anxiety hat were being generated by the lack of limits in our sessions. Thus, I decided I would
have to act as an auxiliary ego until his defenses were strengthened." (Sugarman, 1999, p 503)
In de casussen biedt een reflectie geruststelling voor de therapeut, met als gevolg dat hij of zij
de therapie kan voortzetten volgens plan. Een reflectie is in de casussen soms ook een aanzet tot
49
actie of verandering. In vijf casussen kiest de therapeut er bewust voor om een specifieke positie
in te nemen en aanzien van het kind of de context. De therapeut opteert er enerzijds voor om
met het kind te blijven werken in de fantasie of nodigt het kind expliciet uit in het oplossen van
een 'extern' probleem 31. De therapeut zoekt naar de gepaste afstand is ten aanzien van het kind.
Anderzijds werken therapeuten nadrukkelijk verbindend. Ze spreken bijvoorbeeld expliciet
tegen moeder én baby of vertalen wat de ouders zeggen aan het kind. Bij spanningen of onrust
in de context plannen ze een overleg of houden ze continu contact met andere zorgfiguren
(leerkracht, psychiater, ouders). Kortom, therapeuten spenderen veel aandacht aan hun
reflectieproces en positie die ze innemen.
Voorbeeld 41: de therapeut kiest om ook te spreken met/tegen de baby. Hij tracht de
verschillende relaties binnen de therapieruimte met elkaar te verbinden.
"To talk with the infant, right from the start in order to try to establish a relationship
with him in the presence of the mother. " (Norman, 2004, p 1108)
Voorbeeld 42: de therapeut beslist om minder confronterend te werken en maakt het kind
partner in het oplossen van een extern probleem. De therapeut neemt afstand.
"The therapist next suggested that they could work together with the skunk to help him
gain control over his stinkyness." (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 500)
Voorbeeld 43: in deze casus reflecteert de therapeut over de samenwerking met en zijn positie
tegenover het team. De therapeut maakt naar het einde van de casus een aantal voornemens
bekend.
"This case taught me how deeply the work environment can impinge on treatment of a
specific case. Treatment team members need to understand and support each other's work, or
divisiveness gets set up. In subsequent consultations. I have made it a policy to get to know the
system, before I start the consult. (...) I need to be exquisitely sensitive to those who's turf I am
invading, and tolerate the disrespect, hostility, and suspicion witch which I am sometimes
treated. I can balance staff's conscious wish for involvement against their fear of invasion by
foreigners who recommend or do things they cannot. (...) I plan to asses wether my intervention
plan is markedly different from that utilized by the referral source, and use my assessment as a
31 De therapeut maakt het kind partner in het oplossen van zijn conflict binnen de fantasie.
Bijvoorbeeld kind en therapeut denken samen na hoe ze het knuffeldier kunnen helpen.
50
starting point for connecting with staff. I will engage the person who initiated the consultation
early in regular discussions, about how treatment is progressing." (Steinberg, 2006, pp 65-66)
In het volgende onderdeel worden de onderzoeksresultaten, rekening houdend met het
literatuuroverzicht, geïntegreerd besproken.
Discussie
Deze masterproef neemt de therapeutische relatie binnen kindertherapie onder de loep. Het doel
was om via een literatuuroverzicht en aanvullend kwalitatief onderzoek te verkennen welke
moeilijkheden een therapeut kan verwachten of ervaren in het werken met jonge kinderen. Een
tweede voornemen van deze studie was een exploratie van hoe therapeuten omgaan met deze
moeilijkheden. Welke therapeutische technieken of interventies kan een therapeut aanwenden
om de moeilijkheden aan te pakken? Een thematische analyse van geselecteerde
psychoanalytische en psychodynamische gevalsstudies leidde tot een schematische weergave
van de onderzoeksresultaten 32. De bevindingen uit het kwalitatief onderzoek (Deel III) zijn op
het eerste zicht niet fundamenteel verschillend van de theoretische uiteenzettingen in Deel I en
Deel II. De onderzoeksresultaten worden samengevat en gelinkt aan de literatuur. Verder
worden er in deze discussie een aantal accenten gelegd en opmerkelijke of verrassende
resultaten besproken.
Om te beginnen bevestigen de resultaten ons eerste vermoeden dat kindertherapie vooral actief
en al spelend gebeurt (Bonivitz, 2009; Salomonsson, 2007; Verhaeghe 2007). De moeilijkheden
manifesteren zich bij kinderen grotendeels in het spel en de fantasie. Therapeuten hebben hier
aandacht voor. Ze proberen hun therapeutische technieken te laten aansluiten bij het
ontwikkelingsniveau van het kind (Fonagy et al., 2002; Sugarman, 2008). Een therapeut
gebruikt het spel en de fantasiewereld van het kind om een spreken op gang te brengen.
Kinderen kunnen hier soms sneller uiten wat ze voelen, weten en verlangen (Sugarman, 2008).
32 Zie figuur 1.
51
Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat het in therapie niet steeds om een plezierig spelen gaat.
Kindertherapie kan een intens gebeuren zijn waarbinnen de therapeut geconfronteerd wordt met
diverse moeilijkheden in het spel of in de realiteit. Verschillende factoren kunnen de opbouw of
instandhouding van de therapeutische relatie hinderen. De resultaten laten zien dat therapeuten
bijvoorbeeld in aanraking kunnen komen met verschillende gevoelens van angst, zowel bij het
kind als bij de zorgfiguren33. Kinderen vertonen angst voor verlating, afwijzing, intimiteit,
controleverlies, angst om gestraft te worden, enzovoort. De therapeut stelt dikwijls ook onrust
en onzekerheid vast bij de zorgfiguren. Deze angsten bepalen deels de positie van het kind, de
context en de therapeut tegenover elkaar. De resultaten laten zien dat kinderen soms het contact
met de therapeut vermijden of verbreken (Moldan, 2005; Norman, 2004). Andere kinderen
dringen aan op de nabijheid van de therapeut (Rosegrant, 1996; Sugarman, 2008). Therapeuten
merken op dat sommige ouders proberen de angst te omzeilen en zich vermijdend opstellen ten
aanzien van hun kind of de therapeut (Moldan, 2005). Andere zorgfiguren worden door de angst
in beslag genomen en zitten heel erg dicht op het kind (Guedeny,1999 ; Steinberg, 2006).
De onderzoeksresultaten weerspiegelen het belang van de 'containende' functie van de
therapeut (Mitrani, 2001; Silverman, 2011). Hij of zij tracht het subject te ontmoeten in deze
hevige gevoelens en helpt ze dragen. In de beginfase van therapie is het cruciaal dat een
therapeut deze angstige gevoelens tolereert, valideert en normaliseert (Davies, 2012; Gans,
1995). Wanneer de angst gedeeld wordt en samen verteerd wordt, kan er ruimte ontstaan om na
te denken, om te werken. Op het tempo van de cliënt(en) probeert de therapeut op die manier
een gezamenlijk contact, een werkoppervlakte te vinden (Fonagy et al., 2002; Kernberg et al.,
2008; Moldan, 2005).
De onderzoeksresultaten demonstreren dat een therapeutische relatie opbouwen of in stand
houden met een kind (en de context) niet evident is. De opdracht van een therapeut is niet alleen
veel (ver-)dragen en tolereren of steeds emotioneel responsief zijn. Het meevoelen en begrijpen
is niet oneindig. In therapie met jonge kinderen dient een therapeut ook herhaaldelijk actief op
te treden door grenzen te stellen. Uit de analyse kwam naar voor dat therapeuten in de beginfase
kinderen ontmoeten die provoceren, manipuleren, destructief gedrag vertonen, verbaal en fysiek
agressieve uitingen doen (Erreich, 2007; Max Sugar, 1995; Moldan, 2005; Sugarman, 2008).
Dat kinderen reeds in de vroege ontwikkeling extreme, losgeslagen affecten ervaren werd reeds
duidelijk in de literatuur. Ze hebben een ander nodig hebben om deze te reguleren en
tegelijkertijd ontwikkelen ze primitieve defensiemechanismen om zich te beschermen tegen
deze bedreigende ervaringen (Klein, 1952; Silverman, 2011). De hypothese dat de destructieve 33 Een zorgfiguur kan een ouder zijn, een leerkracht of een andere hulpverlener. Kortom iemand die betrokken is op de zorg voor het kind.
52
impulsen zouden kunnen geprojecteerd worden op de therapeut, wordt hierbij bevestigd.
Wanneer een kind overspoeld wordt door angst of zich bedreigd voelt, kan hij of zij
destructief ageren en zichzelf haast verliezen. Bijgevolg is het van belang dat een therapeut
stevig in zijn of haar schoenen staat. Hij of zij dient regels uit te zetten en het kader goed te
bewaken. Bij gelegenheid kan het gebeuren de therapeut het kind zelfs met lichamelijke kracht
moet bedwingen (Rosegrant, 1996). Het kind test of de therapie een veilige plek is om zich te
tonen, zich te laten kennen (Gans, 1995). De taak van een therapeut is dus complex: een kind
moet zich kunnen gelimiteerd uit ageren zodanig dat de therapeut zijn of haar belevingswereld
kan ontmoeten en tegelijkertijd moet de therapeut dit uit ageren indammen (Gold-Steinberg,
1999; Moldan, 2005). Door een kader te installeren en bewaren, worden ook de angsten van het
kind beteugeld. Wanneer we de link leggen met het literatuuroverzicht, kunnen we besluiten dat
de therapeut 'de vaderfunctie' binnen brengt en dat dit zorgt voor structuur en veiligheid
(Declerq, 2000; Kinet, 2010). Uit de resultaten blijkt dat begrenzing evenzeer een thema is
binnen de contextbegeleiding. Om te beginnen stimuleren therapeuten de zorgfiguren om het
kind te begrenzen en ten tweede zal de therapeut af en toe ook de zorgfiguren zelf begrenzen.
Hij of zij treedt op als een 'derde' of nodigt expliciet een derde partij uit (vader, leerkracht,
hulpverlener) in een poging om ruimte te creëren binnen een exclusieve relatie tussen het kind
en een zorgfiguur. De therapeut zorgt dat de dynamiek tussen kind en zorgfiguur voorspelbaar
wordt (Guedeny, 1999; Kinet, 2010; Moldan, 2005; Sugarman, 1999; Verhaeghe, 2002).
Volgens de resultaten lijken destructief gedrag en woede-uitbarstingen bij kinderen
gerelateerd aan het moeilijk verwoorden van negatieve gevoelens en het niet omkunnen met
kwetsbaarheid (Erreich, 2007; Rosegrant, 1996). De therapeuten spannen zich bijgevolg in om
negatieve gevoelens een plek te geven in het spreken, in therapie én in de context (Erreich,
2007; Max Sugar, 1995; Sugarman, 1999). Ze stimuleren de zorgfiguren om zich open te stellen
voor de kwaadheid en de angsten van het kind. Ze streven ernaar om ze bespreekbaar te maken
en moedigen zorgfiguren aan duidelijk de boodschap te geven dat het toegestaan is om boos of
bang te zijn, zolang dit op een goede manier gecommuniceerd wordt (Martinetti, 1991; Moldan,
2005; Sugarman, 1999).
Het is merkwaardig dat de onderzoeksresultaten aanwijzen dat therapeuten
geconfronteerd worden met angst en bezorgdheden bij de zorgfiguren, maar minder met
kwaadheid of frustratie. Is kwaadheid tonen ten opzichte van een therapeut taboe voor een
zorgfiguur? Het is onduidelijk of deze gevoelens minder aanwezig zijn of minder worden
uitgesproken. Hoe dan ook, wanneer een zorgfiguur een kind onvoldoende bijstaat door het
tolereren, reguleren en verbaliseren van deze negatieve gevoelens, kan dit moeilijkheden met
zich meebrengen. Het kind blijft mogelijks vastzitten in een overmatige toestand van excitatie
53
(Mitrani, 1995; Norman, 2004; Bion in Silverman, 2011). Het kind kan deze negatieve affecieve
toestand interpreteren als een straf voor zijn gedrag. Het risico bestaat dat het kind gevangen
geraakt in een vicieuze cirkel van schuld en nieuwe aanvallen of destructieve pogingen
(Sugarman, 2008).
Uit de analyse blijkt dat kinderen gevoelens van schuld en schaamte daadwerkelijk brengen in
therapie. Deze doen zich het vaakst voor na een woede-uitbarsting of een expressie van
negatieve gevoelens ten aanzien van een zorgfiguur (Erreich, 2007; Sugarman, 1999; Trad et al.
1992). In het spel tonen kinderen dikwijls welke consequenties ze verwachten voor hun gedrag
binnen een relatie. Conform de hypothese, proberen ze zich hier tegen te verdedigen en
ondernemen ze pogingen om hun gedane schade te herstellen. (Klein, 1952). In het beste geval
laat een kind de therapeut een gezelschapsspel winnen of speelt hij of zij doktertje om de
therapeut te genezen (Erreich, 2007; Sugarman, 1999). In het ergste geval treedt er een passief-
actief omkering op. Het kind straft zichzelf nog voor de therapeut het zou kunnen doen (Trad et
al., 1992).
Een opvallende bevinding uit dit kwalitatief onderzoek is dat ook zeer jonge kinderen
zelfdestructieve neigingen vertonen. Ze doen zichzelf pijn, dreigen uit het raam te springen of
uiten suïcale tendensen in het spel (Sugarman, 1999; Trad et al., 1992). Alhoewel dit niet
expliciet staat beschreven, vermoeden we dat dit een heftige reactie kan teweeg brengen bij de
therapeut en een therapie kan compliceren. Immers, het primaire beeld van een kind is er één
waarin het zorgeloos kan spelen. Op welke manier kan een therapeut dit gedrag hanteren? De
resultaten wijzen uit dat de containende functie van de therapeut hier opnieuw essentieel is. De
therapeut doet zijn best om de 'shock' te verdragen en de onbegrijpelijke aspecten van dit gedrag
ten volle in zich op te nemen (Mitrani, 2001; Silverman, 2011; Trad et al., 1992). Tegelijkertijd
tracht hij het begrenzen. Een therapeut probeert te voorkomen dat een kind gekwetst de ruimte
verlaat. Hij of zij zal eveneens deze heftige ervaringen affectief benoemen, in woorden
wortelen (Meurs & Cluckers; 1996; Mitrani, 2001; Silverman, 2011)
Een andere moeilijkheid waar therapeuten op botsen in kindertherapie is het gegeven dat
sommige kinderen zich weinig laten zien, roerloos in therapie blijven zitten, haast niet spelen en
de therapieruimte weinig exploreren. De therapeut lijkt geen contact te vinden met het kind
(Moldan, 2005; Norman, 2004). Het valt op in de casussen dat dit gedrag zich vooral stelt in de
beginfase van therapie en bij een dicht contact (tussen de zorgfiguur en het kind of tussen het
kind en de therapeut). Deze resultaten bevestigen het vermoeden dat een exclusieve relatie
tussen kind en verzorger geassocieerd is met het gegeven dat zowel de verzorger als het kind
moeilijk een 'derde' kunnen toelaten in het contact (Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2002; Verhaeghe,
54
2007). De therapeut probeert in de casussen deze twee-eenheid voorzichtig te doorbreken door
(1) de reële vader te betrekken in therapie, (2) zelf de zorgfiguur (meestal de moeder) binnen de
exclusieve relatie te begrenzen en (3) verbindend te werken (Guedeny, 1999; Sugarman, 1999).
De therapeut probeert een relatie op te bouwen met het kind én de zorgfiguur. Hij of zij zoekt
contact, creëert een veilige, gestructureerde omgeving en communiceert affectief (Bateman &
Fonagy, 2013; Meurs & Cluckers, 1996; Trad et al., 1992). Dit rijmt met de idee dat een kind
met een eerder vermijdende hechtingsstijl, deugd heeft van een therapeut die de nadruk legt op
verbondenheid, relatievorming en samen dingen doen (Bernier & Dozier, 2002). In de theorie
wordt beschreven dat dit geen gemakkelijke opgave is. Wanneer een therapeut moeilijk contact
vindt, kan dit een rusteloos gevoel teweeg brengen. Het gevaar bestaat dat de therapeut zijn
interesse in het kind langzaamaan verliest en afstand neemt (Norman, 2004; Wiseman & Tishby,
2014). We zien dit eveneens verschijnen in de onderzoeksresultaten. De therapeut twijfelt om
tussen te komen en behoudt in eerste instantie een observerende positie (Martinetti, 1991;
Steinberg, 2006).
Uit het kwalitatief onderzoek kunnen we verder afleiden dat therapeuten, naast 'containen' en
'begrenzen', frequent een interpretatie aanreiken om de moeilijkheden binnen kindertherapie aan
te pakken. Dit is een techniek die meer aan bod komt naarmate de behandeling evolueert.
Therapeuten rapporteren echter dat deze techniek wisselend succes heeft. Wanneer de therapeut
de overdracht interpreteert (hetgeen er tussen hen gebeurt) lijkt dit ofwel een stilte ofwel een
hevige, afwijzende en angstige reactie te veroorzaken (Gold-Steinberg & Logan, 1999;
Rosegrant 1996; Sugarman, 1999; Sugarman, 2008). Dit correspondeert met recent onderzoek
dat demonstreerde dat het angstniveau verhoogt tijdens de fase van de werkelijke 'arbeid'
(Wiseman & Tishby, 2014). Volgens Mentalization Based Therapy kan een interpretatie
beangstigend zijn voor een kind wanneer de informatie komende van de therapeut niet
overeenkomt met de mentale toestand van het kind (Bateman & Fonagy, 2013; Fonagy et al.,
2002; Kernberg, 2008). Dit sluit nauw aan bij de visie van Transference Focused Therapy. Een
interpretatie van de overdracht helpt de binnenwereld van een kind te verduidelijken voor een
therapeut. Toch moet hij of zij zich behoeden om er effectief iets over te communiceren (Cooper,
2008; Kernberg, 2008).
De resultaten wijzen uit dat therapeuten ervaren dat interpretaties beter verteerd worden
in het spel, binnen een metafoor of een verhaal (Gold-Steinberg & Logan, 1999; Moldan, 2005;
Rosegrant, 1996; Salomonsson, 2004; Sugarman, 1999). Dit bevestigt de idee dat de
ontwikkelingslimieten van het kind respecteren en een geschikt werkoppervlak zoeken, cruciaal
is binnen kindertherapie (Fonagy et al., 2002; Kernberg, 2008). Een interpretatie binnen de
fantasie of the 'pretend mode' is minder bedreigend voor een kind (Bateman & Fonagy, 2013).
55
Dit kan dus een goede interventie zijn voor het reguleren van de extreme affecten, het
doorwerken van een conflict en het corrigeren van foute opvattingen van het kind. Dit
onderzoek toont verder aan dat de focus van een interpretatie binnen kindertherapie, meestal het
'hier en nu' is. Therapeuten richten zich vooral op het onmiddellijke gedrag van het kind
(Erreich, 2007; Norman, 2004). Ze leggen de levensgeschiedenis van het kind niet ongepast op
tafel en stellen weinig vragen over school en het gezin. Ze werken eerder met het materiaal dat
het kind aanbiedt (Mitrani, 2001).
De kwalitatieve analyse toont aan dat tegenoverdrachtelijke gevoelens in kindertherapie
moeilijk te miskennen zijn. De wijze waarop de therapeut de verschillende moeilijkheden
beleeft, heeft een invloed op de positie die de therapeut inneemt binnen de therapeutische relatie.
Therapeuten rapporteren intense gevoelens van onrust, frustratie en verwarring. Ze voelen zich
soms afgewezen, bedreigd of buitengesloten (Moldan, 2005; Norman, 2004; Steinberg, 2006).
In de literatuur stond reeds beschreven dat het hanteren van de (tegen)overdracht één van de
moeilijkste aspecten is van het therapeutische werk (Davies, 2012; Mitrani, 2001; Slonim &
Hodges, 2000) Deze studie toont aan dat de 'negative capability' van de therapeut effectief onder
druk komt te staan in kindertherapie. De therapeut wordt geconfronteerd met angst en
onzekerheid en moet dit trachten te verdragen (Davies, 2012; Mitrani, 2001; Salomonsson,
2004). Therapeuten beginnen soms te twijfelen aan hun capaciteiten en aan de werkzaamheid
van de behandeling die ze toepassen (Steinberg, 2006). We weten uit het literatuuroverzicht dat
het echter van belang is dat de therapeut deze gevoelens probeert te reguleren. Als de therapeut
overspoeld wordt door deze intense emoties, kan dit eventueel leiden tot een verminderde
emotionele beschikbaarheid. Bij aanvang van een therapie, wanneer het kind test of de therapeut
'veilig' is en een vertrouwen bij de therapeut moet kunnen voelen, kan dit een negatieve impact
hebben op de therapeutische relatie (Wiseman & Tishby, 2014).
De onderzoeksresultaten wijzen uit dat therapeuten hier op verschillende manieren op
reageren. Een veel voorkomende respons is dat de therapeut zichzelf probeert te beschermen.
Hij of zij verdedigt zich tegen de onrust en tracht zichzelf gerust te stellen (Norman, 2004;
Steinberg, 2006). Een ander verdedigingsmechanisme vertaalt zich in een identificatie met het
kind of de zorgfiguur. Enerzijds geeft dit de therapeut kracht om door te zetten met de
behandeling, anderzijds bestaat het risico dat dit ontluikt in een duale relatie (Davies, 2012;
Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). In één casus is een therapeut over betrokken, voelt
hij zich bedreigd door het team, neemt het gezin in bescherming en loopt de samenwerking met
de andere betrokken stroef. De therapeut neemt een te 'moederlijke' positie in en ontwikkelt
negatieve, beschuldigende gevoelens tegenover de zorgfiguren. Kortom, de 'reddersfantasie'
speelt hier (Malawista, 2004; Slonim & Hodges, 2000; Steinberg, 2006).
56
Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat de meeste therapeuten aandacht hebben voor
deze tegenoverdrachtelijke gevoelens. Via zelfreflectie gaan ze ermee aan de slag, tijdens en
tussen de therapieën (Gold-Steinberg & Logan, 1999; Norman, 2004; Trad et al., 1992;
Steinberg, 2006).
Het is frappant hoe beperkt deze tegenoverdrachtelijke gevoelens beschreven staan in de
casussen. Een bijkomend opvallend gegeven is dat therapeuten weinig beroep doen op een
supervisor of steun zoeken in een team. Freud beklemtoonde nochtans de leeranalyse of
supervisie als een vereiste om met deze ervaringen bij patiënten overweg te kunnen (Freud,
1916-17a [1915-1917]). Vanuit de literatuur zouden we bovendien kunnen veronderstellen dat
een therapeut eveneens verlangt naar een 'container', naar een plek waar zijn of haar negatieve
emoties kunnen geuit worden en getolereerd en deels gereguleerd worden door de ander
(Mitrani, 2001). Het blijft onduidelijk of dit betekent dat (1) een therapeut zich vermijdend
opstelt ten aanzien van de negatieve tegenoverdracht bij kinderen, (2) zich weinig durft
kwetsbaar opstellen tegenover collega's, (3) een defensieve houding aanneemt en de eigen
vaardigheden idealiseert of (4) dat de tegenoverdracht in het algemeen weinig wordt beschreven
(Bonovitz, 2009; Gans, 1995; Rasic, 2010). Deze bevestiging van de gevaren die kunnen
gebonden zijn aan een intense negatieve tegenoverdracht, leidt tot het besluit dat het belang van
ondersteuning voor een therapeut niet mag onderschat worden.
De bevindingen van het kwalitatief onderzoek demonstreren dat een therapeut bereid is
om na een (zelf)reflectie, iets 'anders' te proberen. De reflectie is de basis voor het introduceren
van een nieuwe of een andere therapeutische techniek. Dit betekent concreet dat een therapeut
zoekt welke positie hij of zij kan innemen tegenover het kind (en de context) (Gold-Steinberg &
Logan, 1999; Norman, 2004; Steinberg, 2006; Trad et al., 1992.). Enerzijds kan de therapeut
iets minder confronterend werken of afstand creëren. Dit is mogelijk door met het kind aan de
slag te gaan binnen de fantasie of het kind partner te maken in het oplossen van een 'extern'
probleem (Gold-Steinberg & Logan, 1999). Anderzijds kan de therapeut verbindend werken, de
nadruk leggen op nabijheid en contactopbouw (Norman, 2004). Tegelijkertijd betekent dit dat
een therapeut het ene moment meer erkenning bieden, affectief communiceren en valideren
('begrijpen') om dan even later weer over te schakelen naar het stellen van grenzen, het bewaken
van het kader, het uitdagen van foute opvattingen ('begrenzen').
Dit bevestigt de bevindingen in het literatuuroverzicht dat de behandeling van kinderen
en hun context gekenmerkt is door een oneindige zoektocht. Het welslagen van de behandeling
hangt grotendeels af van de flexibiliteit van de therapeut. Hij of zij tracht de relatie met het kind
en de zorgfiguren aan te passen volgens de noden, gedurende de verschillende fasen van de
behandeling (Malinkrodt, 2010; Wiseman & Tishby, 2014). De focus van de behandeling is
57
complex. Naargelang de noden van het systeem en de 'werkoppervlakte' die een therapeut vindt,
kan de focus verschuivenen naar verschillende delen van het gezin over de tijd heen (Green,
2006).
Tenslotte gaat het reflectieproces eveneens nauw samen met de positie die een therapeut
inneemt tegenover collega's, de theorie én zichzelf. Mits voldoende reflectie kan de therapeut de
reddersfantasieën beheersen en eventuele veroordelende of beschuldigende gevoelens naar
andere zorgfiguren toe ondervragen (Levy et al., 2012; Malawista, 2004; Slonim & Hodghes,
2000). Door reflectie wordt er ruimte gecreëerd voor het aanvaarden van verschil (Verhaeghe,
2002). Het aanvaarden van verschil en bijgevolg het accepteren van de idee dat er oneindig veel
antwoorden bestaan, kan een open gesprekscultuur eventueel bevorderen binnen een
voorziening. Het kan evenzeer de 'negative capability' van de therapeut aansterken (Mitrani,
2001). De therapeut kan op die manier proberen een 'vertrouwen' te vinden in de niet-wetende
positie en proberen accepteren dat het therapeutische werk staat voor een eeuwige zoektocht en
een levenslang leren (Bateman & Fonagy, 2013; Davies, 2012; Mitrani, 1995; Mitrani, 2001).
Als laatste bespreken we de beperkingen en de kracht van dit kwalitatief onderzoek en gaan we
na welke toekomstige onderzoeksvragen hieruit voortvloeien.
Sterktes en Beperkingen
De belangrijkste sterkte van deze masterproef is dat ze handelt over een cruciaal basisgegeven
binnen de klinische praktijk, namelijk de therapeutische relatie. Deze masterproef is gebaseerd
op psychoanalytisch georiënteerde casussen en geschreven vanuit het psychoanalytisch en
psychodynamisch perspectief. Dit kan vragen oproepen omtrent de validiteit. Toch kunnen we
veronderstellen dat ze iets kan betekenen voor (kinder)therapeuten met verschillende
achtergronden. De therapeutische relatie is een belangrijk werkinstrument binnen alle visies,
ongeacht of ze wordt beschreven in termen van overdracht en tegenoverdracht. De
onderzoeksresultaten kunnen bijgevolg toch herkenbaar zijn voor therapeuten die een andere
visie hebben op het werken met kinderen in de kliniek. De bijkomende kracht van dit kwalitatief
onderzoek is dat we via een thematische analyse enerzijds een gebundelde weergave kunnen
bieden van de moeilijkheden die kunnen verschijnen binnen therapie en de manieren om ermee
om te gaan en anderzijds deze weergave rijk kunnen invullen met origineel casusmateriaal.
Weinig onderzoek concentreert zich op het vergaren en verwerken van data uit de kliniek op
deze manier. Het doel van deze studie was een dieper begrip verwerven van de emotionele
beleving van kind, context en therapeut. Het gebruik van kwantitatief onderzoek heeft minder
kans op zo'n gedifferentieerd antwoord op de onderzoeksvraag. De betrouwbaarheid van deze
masterproef werd opgevoerd door het gebruik van systematisch gescreende casussen uit het
58
Single Case Archive (Desmet et al. 2013). Het overleg met de promotor tijdens het
codeerproces en bij de samenstelling van het schema verhoogt de betrouwbaarheid eveneens.
Een beperking van dit onderzoek is dat ze geschreven is vanuit de achtergrond van de
onderzoeker, namelijk het psychoanalytisch en psychodynamisch kader. Sommige begrippen,
die gehanteerd worden bij de interpretatie van de resultaten, kunnen voor andere onderzoekers
ongekend zijn. Er werd hier zo goed als mogelijk rekening mee gehouden. De onderzoeker heeft
geprobeerd deze resultaten zo klaar en duidelijk te beschrijven. Het zou interessant zijn om in
vervolgonderzoek de beleving van therapeuten uit verschillende scholen in kaart te brengen
rond een meer gespecifieerde vraagstelling. Bijvoorbeeld: 'Het verschijnen van zelfdestructief
gedrag in kindertherapie zoals beschreven in gevalsstudies: een vergelijking over verschillende
psychotherapeutische stromingen'.
Een beperking van dit onderzoek is eveneens dat de onderzoeksresultaten een weergave
bieden van algemene tendensen maar ons niet toelaten om causale besluiten te formuleren. In
het begin van het onderzoek werd duidelijk aangegeven dat de opzet van dit onderzoek
exploratief was en de resultaten kunnen in die zin vooral een aanzet zijn tot, een inspiratiebron
zijn voor verder onderzoek. Het zou interessant kunnen zijn om therapeuten uit verschillende
stromingen en hun casussen longitudinaal te volgen en meermaals te interviewen over de
moeilijkheden in de therapeutische relatie en hoe ze die hebben aangepakt. Dit zou meer
betekenen dan enkele 'vaststellingen'. Het zou een inzicht kunnen bieden in het klinisch proces.
59
Referenties
Bartholomew, K. & Horowitz L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a
four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.
DOI: 10.1037//0022-3514.61.2.226
Bateman, A. & Fonagy, P. (2013). Mentalization-Based Treatment. Psychoanalytic Inquiry: A
Topical Journal for Mental Health Professionals, 33(6), 595-613
DOI:10.1080/07351690.2013.835170
Bernier, A. & Dozier, M. (2002). The client-counselor match and the corrective emotional
experience. Evidence from interpersonal and attachment research. Psychotherapy:
Theory/Research/Practice/Training, 39, 32-43. DOI:10.1037//0033-3204.39.1.32
Billiet, L. (2005). Over ‘tegenoverdracht’. Een referentie uit Seminarie X geactualiseerd. Inwit,
1, 200-212. URL: www.kring-nls.org/files/bijlagen/Billiet.pdf
Bonovitz, C. (2009). Countertransference in Child Psychoanalytic Psychotherapy. The
Emergence of the Analyst's Childhood. Psychoanalytic Psychology, 26( 3) 235-245.
DOI:10.1037/a0016445
Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in
Psychology, 3(2), 77-105. University of the West of England. DOI:
10.1191/1478088706qp063oa
Cooper, S.H. (2008). Privacy, reverie and the analyst's ethical Imagination. The Psychoanalytic
Quarterly, 77 (4), 1045- 1072. DOI: 10.1002/j.2167-4086.2008.tb00375.x
Davies, R. (2012). Anxiety: the importunate companion. Psychoanalytic theory of castration and
separation anxieties and implications for clinical technique. The International Journal
of Psychoanalysis, 93, 1101-114. DOI: 10.1111/j.1745-8315.2012.00595.x
Declercq, F. (2000). Het reële bij Lacan. Gent, Idesça, p 342.
Desmet, M., Meganck, R., Seybert, C., Willemsen, J., Van Camp, I., Geerardyn, F., Declercq, F.,
Inslegers, R., Trenson, E., Vanheule, S., Kirshner, L., Schindler, I. & Kächele, H.
(2013). Psychoanalytic Single Cases Published in ISI-Ranked Journals: The
Construction of an Online Archive. Psychotherapy and Psychosomatics, 82, 120-121.
DOI: 10.1159/00342019.
60
DeVet, K.A. , Kim Y. J., Charlot-Swilley, D., Ireys, H. T. (2003). The Therapeutic Relationship
in Child Therapy: Perspectives of Children and Mothers. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 32(2), 277 - 283. DOI: 10.1207/S15374424JCCP3202_13
Erreich, A. (2007). The Anatomy of a Symptom: Concept Development and Symptom
Formation in a Four-Year-Old Boy. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 55(3), 899-922. DOI: 10.1177/00030651070550030601
Freud, S. (1910d). De Toekomstkansen van de Psychoanalytische Therapie. Werken 5 276-287.
Freud, S. ( [1912b]). Dynamiek van de Overdracht. Werken 5, 458-466.
Freud, S. (1916-17a[1915-1917]), “de overdracht” college 27. In: Colleges inleiding tot de
psychoanalyse’, Werken 7, 578-587.
Fishman, D.B. (2002). From single case to database: a new method for enhancing
psychotherapy, forensic and other psychological practice. Applied & Preventive
Psychology, 10, 275-304. Cambridge University Press, DOI: 10.1016/S0962-
1849(01)80004-4
Fonagy, P., Gergerly, G. , Jurist, E.L., Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and
the Development of the Self. New York: Other Press.
Gabbard, G. O. (2001). A Contemporary Psychoanalytic Model of Countertransference. Journal
of Clinical Psychology/In Session: Psychotherapy in Practice, 57 (8), 983-991.
DOI:10.1002/jclp.1065
Gans, M. (1995). ‘De draad van Ariadne’. De tegenoverdracht als leidraad bij de
psychoanalytische en psychotherapeutische behandeling van patiënten met een
psychotisch karakter. In Markx, O. N. & van der Mast, R. C., (1995). Overdracht en
tegenoverdracht in psychoanalytische therapie. Assen: Van Gorcum, 34-42.
Gold-Steinberg, S & Logan, D. (1999). Integrating Play Therapy in the treatment of Children
with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Orthopsychiatry, 69 (4),
495-503. DOI: 10.1037/h0080397
Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance - a significant but neglected variable in
child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
47(5), 425-435. DOI:10.1111/j.1469-7610.2005.01516.x
61
Guedeney, A. (1999). Antenatal diagnosis: What sometimes remains to be done after the birth
of a normal child. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 30 (1), 53-55.
DOI: 10.3109/01674829909075576
Hayes, J. A. & Gelso, C. J. (2001). Clinical Implications of Research on Countertransference:
Science Informing Practice. Journal of Clinical Psychology/In Session: Psychotherapy
in Practice, 57 (8), 1041-1051.
Hayes, J. A. , Mc Cracken, J. E., McClanahan, M. K., Hill C. E., Harp, J. S. & Carozzoni, P.
(1998). Therapists perspective on countertransference. Qualitative data in search for a
theory. Journal of Counseling Psychology, 45 (4), 468-482. DOI: 10.1002/jclp.1072
Kernberg, O.F, Yeomans, F.E., Clarkin, J.F. & Levy, K.N. (2008). Transference Focused
Therapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89 (3), 601-
620. DOI: 10.1111/j.1745-8315.2008.00046.x
Kinet, M. (2010). Een Berk met andere takken? De psychoanalytische grondregel vs. de groep.
In Kinet, M. (Red.) (2010). De groep in psychoanalyse. Antwerpen/Apeldoorn: Garant,
309-338.
Kinet, M. (2008). Ik weet niet hoe, ik weet niet waarom we op elkaars systeem werken. In Kinet,
M. (2008). Psychoanalyse en/van het systeem. Bij jongeren en hun gezin.
Antwerpen/Apeldoorn: Garant, pp. 9-22
Klein, M. (1952). Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the infant. In
Klein, M. (1946-1963). Envy and Gratitude and Other Works. 61-93
/http://manhattanpsychoanalysis.com/wp-
content/uploads/readings/Attie_course/Klein_SomeTheoreticalConclusionsRegardingth
eEmotionalLifeoftheInfant.pdf
La Barre, F. (2008). Stuck in Vertical: The Kinetic Temperament in Development and
Interaction. Psychoanalytic Dialogues, 18 (3), 411-436. DOI:
10.1080/10481880802073579
Levy, K.N. , Meehan, K.B., Temes, C. M., Yeomans, F.E. (2012). Attachment Theory and
Research: Implications for Psychodynamic Therapy. In Levy, R.A. et al. (eds.) (2012).
Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and
Practice-Based Evidence. Springer Science + Business Media. DOI: 10.1007/978-1-
60761-792-1_24
62
Main, M (2000). The Organized Categories of Infant, Child, and Adult Attachment: Flexible vs.
Inflexible Attention Under Attachment-Related Stress. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 48, 1055-1096. DOI: 10.1177/00030651000480041801
Malawista, K. L. (2004). Rescue Fantasies in Child Therapy: Countertransference/Transference
Enactments. Child and Adolescent Social Work Journal, 21, 373-386. DOI:
10.1023/b:casw.0000035222.16367.32
Mallinckrodt, B. (2010). The psychotherapy relationship as attachment: Evidence and
implications. Journal of Social and Personal Relationships, 27, 262–270.
DOI:10.1177/0265407509360905
Martinetti, M.G., Papini, M., Guerri, S., Stefanini, M.C., Mininni, N., Muzzarelli, D. (1991).
Psychodynamic treatment of failure in homeostatic organization in infancy. Infant
Mental Health Journal, 12(4), 302-308. DOI: 10.1002/1097-
0355(199124)12:4<302::aid-imhj2280120404>3.0.co;2-3
Max Sugar, M.D. (1995). A Clinical Approach to Childhood Gender Identity Disorder.
American Journal of Psychotherapy, 49(2), 260-281.
Meehan, K. B., Levy, K. N., Clarkin, J.F. (2012). Construct Validity of a Measure of Affective
Communication in Psychotherapy. Psychoanalytic Psychologie, 29 (2), 145-165.
DOI: 10.1037/a0027450
Meurs, P. & Cluckers, G. (1996). Lichamelijkheid en affect bij psychosomatiek. Klinische
vignetten uit twee kindertherapieën. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 2(4), 190-203.
URL: http://tvpa.boomtijdschriften.nl/artikelen/PA-1996-4-
1_Lichamelijkheid%20en%20affect%20bij%20psychosoma.html
Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and
change. New York: Guilford Press, 3 -28.
Mitrani, J. L. (1995). Toward an Understanding of Unmentalized Experience. The
Psychoanalytic Quarterly, 64 (1), 68-112. PMID: 7538680
Mitrani, J. L. (2001). Taking the Transference. Some technical implications in three papers by
Bion. International Journal of Psychoanalysis, 82 (6), 1085-1104. DOI:
10.1516/jecn-fbnv-tuue-nuhx
63
Moldan, M. B. (2005). Selective Mutism and Self-Regulation. Clinical Social Work Journal,
33(2), 291-307. DOI: 10.1007/s10615-005-4945-6
Molinari, E. (2012). The use of child drawings to explore the dual <-> group analytic field in
child analysis. International Journal of Psychoanalysis, 94(2), 293-312. DOI:
10.1111/1745-8315.12016
Norman, J. (2001). The psychoanalyst and the baby: A new look at work with infants.
International Journal of Psychoanalysis, 82(1), 83-100. DOI: 10.1516/MFNV- 9KKF-
4AJT-8RC1
Norman, J. (2004). Transformations of early infantile experiences. A 6-month-old in
psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 85(5), 1103-1122. DOI:
10.1516/53bp-0p88-dcar-r5he
Rasic, D. (2010). Countertransference in Child and Adolescent Psychiatry - A forgotten
concept? Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescence Psychiatry, Vol.
19(4), 249-254, PMCID:PMC2962536
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2962536/
Rhode, M. (2011). Asperger's Syndrome: A Mixed Picture. Psychoanalytic Inquiry, 31, 3,
288-302. DOI: 10.1080/07351690.2010.513633
Rosegrant, J. (1996). The Anal World of a Six-Year-Old Boy. International Journal of
Psychoanalysis, 77, 1233-1243.
Salomonsson, B. (2004). Some Psychoanalytic Viewpoints on Neuropsychiatric Disorders in
Children. International Journal of Psychoanalysis, 85 (1), 117-135. DOI:
10.1516/bqya-14cn-la29-c4h8
Salomonsson, B. (2007). Talk to me baby, tell me what's the matter now. Semiotic and
developmental perspectives on communication in psychoanalytic infant treatment.
International Journal of Psychoanalysis, 88, 127-146. DOI: 10.1516/04p3- fuer-
0u41- lln8
Silverman, M.A. (2011). Capturing and Comprehending Bion's Ideas about the Analyst's
Container Function: The Need for Containing States of Mind. The Psychoanalytic
Quarterly, Vol 80 (2), 475-491, DOI: 10.1002/j.2167- 4086.2011.tb00094.x
64
Slonim, R. & Hodges, B. (2000). The use of the psychodynamic life narrative in crisis
supervision. American Journal of Psychotherapy, 54(1), 67-74. URL:
http://search.proquest.com/docview/213136456/fulltextPDF?accountid=11077
Sugarman, A. (1999). The Boy in the Iron Mask: Superego Issues in the Analysis of a Two-
Year-Old Encopretic. The Psychoanalytic Quarterly, 68 (4), 497-519. DOI:
10.1002/j.2167-4086.1999.tb00545.x
Sugarman, A. (2008). The Use of Play To Promote Insightfulness in the Analysis of Children
Suffering from Cumulative Trauma. The Psychoanalytic Quarterly, 77(3), 799-833.
DOI: 10.1002/j.2167-4086.2008.tb00360.x
Steinber, C. (2006). The Mother Who didn't See Her Baby and the Hospital That Didn't See The
Psychiatrist. Smith College Studies in Social Work, 76 (4), 59-66. DOI:
10.1300/j497v76n04_09
Taccoen, L. (2005). Gehoorzaamheid en perversie. Over de wet van de taal als een verbod.
Garant. Antwerpen/Apeldoorn, 13-46
Thys, M. & Kinet, M. (2007). De analytische sofa: een procrustesbed? Over het tragische
subject in de psychoanalyse. In: Vanden Berghe, P. (2007). De gedoemde mens?
Psychoanalyse, tragedie en tragiek. Garant. Antwerpen/Apeldoorn, 9-21.
Trad, P.V., Raine, M.J., Chazan, S. & Greenblatt, E. (1992). Working Through Conflict with
Self-Destructive Preschool Children. American Journal of Psychotherapy, 46(4),
640-662. DOI:
Van Delsen, K & Meurs, P. (2004) Op de rand. Borderline als diagnostische identiteit. In
Vliegen, N., Van Lier, L. , Weytens, S. & Cluckers, G (red.) (2004). Een verhaal met
betekenis. Diagnostiek bij kinderen en adolescenten vanuit een psychodynamisch
interpretatief model. Acco. Leuven, 241-263
Van Lysebeth-Ledent, M. (2008). Empathie en lotgevallen van de empathie. In Hebbrecht, M.
& Demuynck, I. (Red.) (2008). Empathie. Hoeksteen of struikelblok in
psychoanalytische therapie? Garant. Antwerpen/Apeldoorn, Garant 48-49.
Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische
psychodiagnostiek. Acco, Leuven. 133-153.
65
Verhaeghe, P. (2007). Aktuaalpathologie. Hoe luisteren als het spreken niet dragend is? In Kinet,
M. & Vanmechelen, W. (Red.) (2007). Tussen ruis en storingen... De golflengte
vinden in psychoanalytische therapie. Garant, Antwerpen/Apeldoorn, 29-46.
Walleghem, Peter (2003). De overdracht in kinderanalyse volgens Melanie Klein en Françoise
Dolto. Over het verlangen van de analyticus. Idesça, Gent, 20.
Wiseman, H. & Tishby, O. (2014). Client attachment, attachment to the therapist and client-
therapist attachment match: How do they relate to change in psychodynamic therapy?
Psychotherapy Research, 24 (3), 392-406. DOI: 10.1080/10503307.2014.892646
Wiersma, A.E.J.G.(2004). ‘Had u dat nou niet eerder kunnen vertellen?’. Verwikkelingen rond
vertrek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 2, 101-107. URL:
http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_60