Post on 19-Oct-2020
transcript
Optimales Glukosemanagement unterBerücksichtigung der Ernährung
Alexander Koch
Medizinische Klinik III - Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und Internistische Intensivmedizin
Potentielle Interessenskonflikte
Forschungsunterstützung: Baxter
Vortragstätigkeit: Baxter, Fresenius, Falk
Beratertätigkeit: Baxter, Fresenius
Agenda
• klinische Bedeutung der Hypo- und Hyperglykämie• große klinische Studien zur BZ-Kontrolle • Phasen einer kritischen Erkrankung• Substratzufuhr und metabolische Toleranz• Einfluss der glykämischen Varianz• Einfluss der Zeit innerhalb des BZ-Ziels (Time in Target)• Diabetiker auf der Intensivstation• aktuelle Empfehlungen zur glykämischen Kontrolle
Dysglykämie bei kritischer Erkrankung
DysglykämieHypoglykämie
Tickoo M. Semin Respir Crit Care Med 2019
Hyperglykämie
Klinische Bedeutung der Hypoglykämie
Bagshaw SM et al. Crit Care 2009
retrospektive, multizentrische (24 ICU, Australien), 66.184 Patienten, internistisch & chirurgisch
adjustierte ICU und KH Sterblichkeit in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hypoglykämie (Sepsis-Patienten)
<36
37-43
44-52
53-61
62-70
71-79
>80
(mg/dl)
Prädisponierende Faktoren fürHypoglykämie auf ICU
Vriesendorp TM et al. CCM 2006
DMSOFA Schock/Leber
Sepsis
CVVH
CVVH mit HCO3
Glukose ↓ Ernährung ↓
Katecholamine ↓ Kortikosteroide ↓
Hypo-Risiko ↑
retrospektive, monozentrische (NL) Kohortenstudie2272 internistische & chirurgische Patienten
Auftreten von Hypoglykämien (BZ <45 mg/dl)► insgesamt 6,9% (156/2272)
Hyperglykämie bei kritischer Erkrankung
Stresshyperglykämietransienter BZ > 180 mg/dl bei kritischer Erkrankung ohne vorbekannten DMInzidenz von 50-80% innerhalb der ersten 48h bei kritischer Erkrankung
Dungan KM et al. Lancet 2009
Pathophysiologie Hyperglykämie
Dun
gan
KM e
t al.
Lanc
et 2
009
Assoziation von Hyperglykämie und Sterblichkeit auf ICU
Retrospektive, multizentrische (173 ICU, USA) Kohortenstudie 259.040 Patienten, konservativ & chirurgisch (durchschnittliche Sterblichkeit 11,2%)
1,31 (10,2%)
1,82 (14,8%)
2,13 (17,3%)
2,85 (21,9%)
Falciglia M et al. Crit Care Med 2009
mittlere Glukose (mg/dl)
mitt
lere
Glu
kose
(mg/
dl)
Assoziation von Hyperglykämie und Sterblichkeitgilt für Diabetiker, alle ICU Arten und Krankheitsschwere
Falciglia M et al. Crit Care Med 2009
Die ICU-Aufnahmediagnose ist mit Hyperglykämie-bedingter Sterblichkeit assoziiert
Falc
iglia
M e
t al.
Crit
Car
e M
ed20
09
Assoziation
Instabile AnginaMyokardinfarktHerzinsuffizienz
ArrhythmienSchlaganfallGI-Blutung
Akutes NierenversagenPneumonie
LungenembolieSepsis
Keine Assosziation
COPDLeberversagen
GI TumoreKoronare Bypass-OP
Gefäßchirurgie-OPHüftfraktur-OP
… aber „Korrelation ist keine Kausalität“
höhere Krankheitsschwere / Insulinresistenz / Hypoglykämierate / Mangelernährung / Leberinsuffizienz etc. … ?
Glykämische Kontrolle auf der ICUchirurgische Patienten
Übe
rlebe
n IC
U (%
)
Übe
rlebe
n KH
(%)
Tage nach AufnahmeTage nach Aufnahme
p=0,01p=0,005
(Start IT bei 215 mg/dl)
Glykämische Kontrolle auf der ICUinternistische Patienten
Van
den
Berg
he G
. et a
l. N
EJM
200
6
Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (BE), 1200 internistische Patienten
n.s. p=0,03
Übe
rlebe
n K
H (%
)
Übe
rlebe
n K
H (%
)
alle Patienten Patienten ICU ≥ 3 Tage
Glykämische Kontrolle auf der ICUinternistische Patienten
Van den Berghe G. et al. NEJM 2006
alle Patienten (n=1200)
Patienten ICU ≥ 3 Tage (n=767)
Entwöhnung von Beatmung Entlassung von ICU
Entlassung von ICU Entlassung aus KH
Entlassung aus KH
Entwöhnung von Beatmung
VISEP: Volume Substitution andInsulin Therapy in Severe Sepsis
konventionell: BZ 180-200 mg/dl
intensiviert: BZ 80-110 mg/dl
Schwere Hypoglykämien(BZ < 40 mg/dl)
intensiviert
17% (vs. 4,1%)
Abbruch des Armes IIT
Kein Effekt auf
Mortalität oder Morbidität
Brunkhorst et al., N Engl J Med 2008
n.s.
Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (18 Zentren in D), n=537 internistisch & chirurgisch
Übe
rlebe
nsw
ahrs
chei
nlic
hkei
t (%
)
Tage
NICE-SUGAR
konventionell: BZ < 180 mg/dl
intensiviert: BZ 81-108 mg/dl
Randomisierte, multizentrische (42 Zentren in Australien) Studie, n = 6.104, chirurgische & internistische Patienten
schwere Hypoglykämien(BZ <40 mg/dl)
konventionell
0,5% (13/3.014)
intensiviert
6,8% (206/3.016)
Hazard ratio Sterblichkeitmilde Hypo: HR 1,41
schwere Hypo: HR 2,10
konventionelleBZ-Einstellung
intensivierteBZ-Einstellung
Übe
rlebe
nsw
ahrs
chei
nlic
hkei
t
Tage nach Randomisierung
p = 0,03
Finfer S et al. NEJM 2009
Hypoglykämieraten der „Big Five“
Honiden S et al. Semin Respir Crit Care Med 2015
Warum diese unterschiedlichen Ergebnisse?
Unterschiede im BZ-Ziel?- 180 mg/dl vs. 215 mg/dl?
Unterschiede im BZ-Messerverfahren?- arteriell/venös/kapillär?
Unterschiede in der Insulintherapie?- kontinuierlich/Bolus/protokolliert?
Unterschiede im Ernährungsmangement?- enteral/parenteral/Energiezufuhr?
Glykämische Kontrolle ICU
Yamada T. et al. Intensive Care Med 2017
Metanalyse, 36 randomisierteStudien, 17.996 Patienten
tight80 bis < 110 mg/dl4.4 bis < 6.1 mmol/lmoderate110 bis < 140 mg/dl6.1 bis < 7.8 mmol/lmild140 bis < 180 mg/dl7.8 bis < 10.0 mmol/lvery mild180 bis < 220 mg/dl10.0 to < 12.2 mmol/l
Kein Sterblichkeitsvorteil der „tight“-Einstellung, aber 5-fach erhöhte Hyo-Rate zu (very)mild
Glykämische Kontrolle iCU
Yamada T. et al. Intensive Care Med 2017
180 bis < 220 mg/dl
140 bis < 180 mg/dl
80 bis < 110 mg/dl
BZ-Ziel: ≤ 180 mg/dl(besser als ≤ 110 mg/dl)
BZ-Messung alle 1-2h bis Werte stabil, dann alle 4h
cave kapilläre Messung
arterielle Messung
Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign 2016. Int Care Med 2017
One size fits all?
Phasen einer kritischen Erkrankung
PostakutphaseAkutphase
Frühe Akutphase (1-3d)Späte Akutphase (2-4d)
Organversagen ↑Inflammation ↑Metabolismus katabol
Postakutphase (>7d)
Organversagen ↓Inflammation ↓Metabolismus anabol
eige
ne A
bbild
unge
n
Intensivmedizinische Ernährungstherapie
Ernährungsstatus, Risiko Mangelernährung, (Vor)ErkrankungUnterschiedliche Phasen der Ernährungstherapie
AkutphaseEnergie-Bedarf: 24 kcal/kgKG/d (BMI<30kg/m²)Protein-Bedarf: 1 g/kgKG/d (entspricht 1,2 g/kgKG/d AS)
• Vermeidung einer Hyperalimentation in der frühen Akutphase• Beginn mit 75% des Ernährungsziels• Steigerung auf 100% Energie/Protein-Ziel nach 4-7 Tagen
PostakutphaseEnergie-Bedarf: bis 35 kcal/kgKG/dProtein-Bedarf: bis 1,6 g/kgKG/d
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin 2018
Insulinresistenz und Substratzufuhr
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin 2018
Ziel BZ < 180 mg/dlMetabolische Intoleranz: BZ >180 mg/dl, Insulinzufuhr >4 IE/h, Phosphat <0,65 mmol/l
Insulinresistenz und Substratzufuhr
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin 2018
… und klinische Daten?
Doola R et al. Clinical Nutrition 2018
Retrospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 759 Patienten, internistisch & chirurgisch, Beatmung >24h, ausschließlich künstliche Ernährung
Einflussfaktoren auf Sterblichkeit
erhöhte glykämische Variabilität (GV) OR 1.02 (1,0-1,04), p=0,03APACHE-III-Score OR 1,02 (1,01-1,03), p<0,001Alter OR 1,02 (1,0-1,04), p=0,01
Einflussfaktoren auf GV
hohe Insulindosishoher APACHE-III-Score
erhöhte Kohlenhydratzufuhr ist mit erhöhten Insulinbedarf, längerer Beatmungsdauer und längerem ICU-Aufenthalt assoziiert. Kein Assoziation mit Energie-/Protein-Zufuhr
Glykämische Kontrolle auf ICU
• Unterschiedliche Krankheitsphasen• Physiologische Stress Antwort• Inflammatorische Zytokine• Organversagen• Ernährung• Körperliche Aktivität• Glukose Monitoring• Insulinapplikation• präexistenter Diabetes mellitus• Glykämische Kontrolle vor ICU
Ziel: personalisierte Blutzuckerkontrolle auf der ICU
Dysglykämie bei kritischer Erkrankung
Hyperglykämie
Zeit innerhalb des BZ-Ziels
glykämischeVariabilität
DysglykämieHypoglykämie
Tickoo M. Semin Respir Crit Care Med 2019
Glykämische Variabilität
“Eigenschaft eines Patientens innerhalb kurzer Zeit wiederholteBZ-Schwankungen zu entwickeln, die das erwartete physio-logische Ausmaß überschreiten.”
Braithwaite SS. Curr Diab Rep 2013Levetan C et al. Diabetes Care 2003
Glykämische Variabilität (GV)
Krinsley JS et al. Critical Care Med 2008
Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3252 Patienten, internistisch & chirurgisch, GV=SD der individuellen mittleren BZ-Werte, Einteilung der GV in Quartile nach zunehmender GV
Glykämische Variabilität (GV)
Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3252 Patienten, internistisch & chirurgisch, GV=SD der individuellen mittleren BZ-Werte, Einteilung der GV in Quartile nach zunehmender GV
Kra
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rblic
hkei
t (%
)
mittlerer Blutzucker während ICU-Aufenthalt (mg/dl)Krinsley JS et al. Critical Care Med 2008
Time in Range (TIR) und Outcome
Krinsley J et al. Crit Care 2015
Retrospektive, monozentrische (USA) Studie, 3297 Patienten, 124.936 BZ-Messungen, kein DM (77,1%, BZ 119 [104-138 mg/dl]), DM (22,9%, BZ 132 [110-159 mg/dl]), Outcome: TIR 70-140 mg/dl
Proz
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n (%
)
Time in Range 70-140 mg/dl (%)
kein DiabetesDiabetes
Krinsley J et al. Crit Care 2015
Time in Range (TIR) und Outcome
Ster
blic
hkei
t (%
)
ICU-Aufenthalt < 3 Tage ICU-Aufenthalt ≥ 3 Tage
TIR (70-140 mg/dl) <80% TIR (70-140 mg/dl) >80%
Patienten ohne Diabetes
Erstdiagnose Diabetes auf ICU
Carpenter DL et al. Crit Care Med 2015
Prospektive, monozentrische Observationsstudie (USA), 15.737 Patienten, konservativ & chirurgisch
5636 Patienten mit Diabetes1460 Patienten mit unbekanntem Diabetes (HbA1c >6,5%)- 26% aller Patienten mit Diabetes, 9,3% aller ICU Patienten
unbekannter DM kein DM pInsulin-Infusion 44,3% 29,3% <0,001BZ Ø 172 mg/dl 126 mg/dl <0,001BZ >180 mg/dl 19,7% 7,0% <0,001BZ <70 mg/dl 8,9% 2,5% <0,001GV 55,6 (SD) 28,8 (SD) <0,001Sterblichkeit 13,8% 11,4% 0,01
Präexistenter Diabetes
retrospektive, multizentrische (23 ICU, 9 Länder) Studie, 44.964 Patienten
Krinsley JS et al. Crit Care 2013
mittlerer Blutzucker (mg/dl)
Ster
blic
hkei
t(%
)
kein Diabetes Diabetes
mittlerer Blutzucker (mg/dl)St
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%)
Domäne Hyperglykämie
kein Diabetes: BZ zwischen 80-140 mg/dl, reduziertes SterblichkeitsrisikoBZ ≥ 140 mg/dl, erhöhtes Sterblichkeitsrisiko
Diabetes: BZ 80-110 mg/dl, erhöhtes SterblichkeitsrisikoBZ 110-180 mg/dl, reduziertes Sterblichkeitsrisiko
Präexistenter Diabetes
retrospektive, multizentrische (23 ICU, 9 Länder) Studie, 44.964 Patienten
Krinsley JS et al. Crit Care 2013
Domäne Hypoglykämie
mittlerer Blutzucker (mg/dl)
Ster
blic
hkei
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)
mittlerer Blutzucker (mg/dl)St
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%)
kein Diabetes Diabetes
Hypoglykämie ist bei Patienten mit und ohne Diabetes mit Sterblichkeit assoziiert.Korrelation ist enger bei Patienten ohne Diabetes,
Präexistenter Diabetes
retrospektive, multizentrische (23 ICU, 9 Länder) Studie, 44.964 Patienten
Krinsley JS et al. Crit Care 2013
Domäne Glykämische Variabilität
Glykämische Variabilität (CV%)
Ster
blic
hkei
t(%
)
Glykämische Variabilität (CV%)St
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%)
kein Diabetes Diabetes
kein Diabetes: sehr enge Korrelation zwischen Anstieg der GV und Sterblichekeit3-fach höhere Mortalität CV 20% zu CV40%
Diabetes: ähnliche, jedoch abgeschwächte Relation
Metabolische Kontrolle vor ICU & Outcome
Plummer MP et al. Intensive Care Med 2014
Prospektive, monozentrische (Australien) Observationsstudie, 1000 Patienten, konservativ & chirurgischHbA1c bei Aufnahme und BZ innerhalb der ersten 48h
BZ-Kontrolle vor ICU und Einflussauf akute Hypoglykämie
Egi M. et al. Intensive Care Med 2016
Multizentrische retrospektive Studie (Japan, USA, Australien), 3084 Patienten bei den HbA1c innerhalb von 3 Monaten vor ICU-Aufnahme gemessen wurde
Inzi
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)
HbA1c vor ICU-Aufnahme (%)
schwere Hypoglykämie (<40mg/dl)moderate Hypoglykämie (40-69mg/dl)
p<0,001
BZ-Kontrolle vor ICU und Einflussauf Krankenhaussterblichkeit
Egi M. et al. Intensive Care Med 2016
Odds Ratio
Leitlinienempfehlungen
Ziele der glykämischen Kontrolle in der IntensivmedizinBZ 140 - 200 mg/dl für internistische und chirurgische ICU1
BZ 140 - 180 mg/dl für internistische und chirurgische ICU2
- (BZ 110 -140 mg/dl, wenn Hypos vermieden werden können)2
BZ 140 - 180 mg mg/dl3BZ < 180 mg/dl (weniger als 3 Tage ICU) chirurgische Patienten4
BZ < 150 mg/dl (> 3 Tage ICU, Beatmung, Vasopressoren, RRT)4
BZ < 180 mg/dl bzw. < 200 mg/dl bei akutem Myokardinfarkt5,6
strikte Vermeidung von Hypoglykämien (< 70 mg/dl)5,6
Standardisierte Messungen und Therapieprotokollestandardisiertes Insulin-Therapie Protokoll2Beginn Insulin-Therapie bei 2x BZ > 180 mg/dl3BZ-Messung (arteriell) alle 1-2h bis BZ stabil, dann alle 4h3
1 American College Of Physicians: Inpatient glycemic control Am J Med Qual 20142 American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 20193 Surviving Sepsis Campain: Internation Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 20174 The Society of Thoracic Surgeons: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 20095 American Heart Association. Statement of Diabetes Commitee Circulation 20086 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction 2012.
BZ Kontrolle auf ICU: Pragmatisches Vorgehen
Blutzucker > 180 mg/dl
Bestimmung des HbA1c
HbA1c > 7% HbA1c < 7%
chirurgischZiel: 140-180 mg/dl
konservativZiel: 180-220 mg/dl Ziel: 140-180 mg/dl
Aufnahme auf die Intensivstation
Aramendi I et al. Rev Bras Ter Intensiva 2017
Zukunft: Personalisierte glykämische Kontrolle
Chase J et al. Crit Care 2018Krinsley JS et al. Crit Care 2017
Zusammenfassung
• 4 Domänen der glykämischen Kontrolle
- Hypoglykämie, Hyperglykämie, glykämische Varianz, Time in Target
- alle Domänen sind eng mit Sterblichkeit und Morbidität assoziiert
• uneinheitliche Ergebnisse zur BZ-Kontrolle in großen klinischen Studien
• Einsatz von Insulin-Therapie-Protokollen!
• unterschiedliche Phasen einer kritischen Erkrankung (Akut/Postakut)
• keine Hyperalimentation in der frühen Akutphase!
• Anpassung der Ernährungstherapie bei metabolischer Intoleranz!
• Diabetiker scheinen von höheren BZ-Zielen zu profitieren
• die Bestimmung des HbA1c bei ICU-Aufnahme kann bei der Festlegung des
BZ-Ziels hilfreich sein
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