Post on 25-Aug-2019
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NOTFALL NOTAUFNAHMEN?
DER STATUS QUO:
PROBLEME UND
LÖSUNGSANSÄTZE
DR. MED. TIMO SCHÖPKE, MBA
DIREKTOR NOTFALLZENTRUM
KLINIKUM BARNIM GMBH
EBERSWALDE, BRANDENBURG
VKD-Forum, MEDICA 14. November 2017, Düsseldorf
Notfallzentrum
der Klinikum Barnim GmbH
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Werner Forßmann Krankenhaus
Schwerpunktversorgung
520 Betten in 17 Kliniken
ZNA + Aufnahmestation
35.000 Notfälle/a + KV Notfallpraxis
Regionales Traumazentrum
Stroke Unit, Perinatalzentrum II
MTS, IVENA, NEF +RTH
Eberswalde
Agenda
Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten
Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen
Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität
Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der
spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung
Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung
Zusammenfassung Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Agenda
Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten
Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen
Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität
Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der
spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung
Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung
Zusammenfassung Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten
der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung im
Krankenhaus
33%
20%
47%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
AllgemeineNotfallbehandlungen
FachspezifischeNotfallbehandlungen
KrankenhausspezifischeNotfallbehandlungen
Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der
Vorstellung des Patienten kein Alternativangebot der KV
82
EUR
150
EUR
116
EUR
Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus –
Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015; www.dkgev.de
Zusammenfassung der Ergebnisse des DKG Gutachtens –
Leistungs-spektrum von Notaufnahmen und Defizite ambulanter
Notfallbehandlung
vollstationär; 38%
andere (vorstationär, BG, privat, intern,
etc.); 20%
ambulant krankenhaus-
spezifisch; 20%
ambulant fachspezifisch; 8%
ambulant allgemein, keine Alternative;
7%
ambulant allgemein, Alternative
vorhanden; 7%
Durchschnittlich
pro ambulantem Fall:
120 EUR Kosten
- 32 EUR Erlös
=
88 EUR Defizit
Insgesamt:
> 10 Mio. Fälle/ a
x
88 EUR Defizit
=
1 Mrd. EUR Defizit
(Fallzahlsteigerung,
Investitionskosten)
Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfall-
versorgung im Krankenhaus – Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015; www.dkgev.de
Notfallversorgung in Deutschland heute
Krankenhaus-
spezifische
Leistungen:
Labor, Röntgen,
CT,
Überwachung
ambulant
DRG
vorstationär
Leistung Abrechnung
Reine
Konsultation
Aktuelle Ressourcen-
allokation (24/7)
Krankenhaus
Konsultation ambulant Hausbesuche
im Notfalldienst
stationär
Weiterbehandlung
ambulant
?
Fachspezifisch
e
Behandlungen
Konsultation ambulant
Bereitschafts-
bzw.
Notfallpraxen ?
3,9
bis
8,3
Mio
.
No
tfä
lle/ a
M
ind
este
ns 2
0 M
io. N
otf
älle
/ a
Identische
DRGs in Fach-
vs. Notfall-KH
(92% der KH
ohne 50 EUR
Abschlag)
1 Milliarde EUR
Verlust pro Jahr
in
Notfallkranken-
häusern
Vorstationäre
Pauschalen
(§115a SGB V)
von 1997
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Ziele und Ergebnisse der Krankenhaus-Reform
2015 für die Notfallversorgung
Was wurde geregelt?
Gestufte Zuschläge zur stationären Notfallversorgung durch G-BA (durch Umverteilung des Budgets der Krankenhäuser) ab 2018
Verhandlung ambulanter Erlöse (EBM) zwischen GKV, KBV und DKG
Streichung des 10%igen Abschlags der ambulanten Vergütung (Investitionspauschale)
Notfallpraxen der KV sollen an Krankenhäusern angesiedelt werden
Was wurde versäumt?
Für die 40% der Notfallpatienten, die weder in Praxen behandelt werden können noch im Krankenhaus vollstationär behandelt werden müssen, ist keine (eigene) kostendeckende Finanzierung vorgesehen.
Rettungsdienstliche Versorgung wurde nicht mitgedacht
Keine Qualitäts- bzw. Prozessvorgaben für Kooperationen zwischen KV Notdienstpraxen und Krankenhäusern
Keine Finanzierung für Katastrophenschutz, Digitalisierung und Weiterbildung
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Welche Probleme werfen die Regelungen nun
auf?
System der gestuften Zuschläge ab (März?) 2018
DKG gegen Strukturvorgaben – entgegen den medizinischen Fachgesellschaften
Ambulante Erlöse – neue EBM Ziffern durch Bewertungsausschuss definiert:
Unveränderte durchschnittliche Vergütung ambulanter Notfallpatienten – DKG wird im Bewertungsausschuss überstimmt: Abklärungspauschale von 4,74 EUR – Abrechnungsverbot weiterer fakultativer
Leistungen
Zuschläge für Diagnosen, die nicht in Praxen versorgt werden können
KV fordert die Beteiligung von Krankenhäusern an der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung. Notfallpraxen sollen...
...nicht an jedem Notfallkrankenhaus eingerichtet werden
...nicht durchgehend außerhalb von Sprechstundenzeiten öffnen
...nicht qualifiziert besetzt (bspw. FA Augenheilkunde versorgt Brustschmerz)
...nicht jeden ambulanten Patienten behandeln, der keine Krankenhausressourcen benötigt (bspw. Zuweisungen durch Rettungsdienst)
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Krankenhausinterne Probleme der
klinischen Notfallversorgung
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Platzmangel in vielen Notaufnahmen und zu
viel dezentrale Leistungserbringung*
Unzureichende Personalausstattung und
fehlende Qualifizierung des Personals*
Informationsverlust und zeitraubende
Redundanzen durch papiergestützte
Dokumentation
Workflowunterstützung meist nicht vorhanden
– wichtig bei Überlastung und geringer
Strukturqualität! *Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen – Ergebnisse der DGINA
Mitgliederbefragung 2013. Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:660–670
Heterogen Raumressourcen im
Bundesgebiet
Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen – Ergebnisse der DGINA
Mitgliederbefragung 2013. Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:660–670
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Status quo: Heterogene und unzureichende
Personalausstattung (und –qualifikation)
Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen –
Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung 2013. In: Notfall Rettungsmedizin, 17 (8): S. 660 – 670
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
7 Behandlungsplätze in
der Rettungsstelle für
35.000 Patienten pro
Jahr
13 Betten Aufnahmestation
(Verweildauer 2-3 Tage)
Schlechte Prozesse und mangelnde
Ressourcen führen zu hohen Kosten – ein
Beispiel
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Agenda
Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten
Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen
Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität
Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der
spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung
Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung
Zusammenfassung Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Kooperationen gestalten – aber nicht defizitär hinsichtlich Qualität und Finanzierung!
Notaufnahme mit angeschlossener Notfallpraxis der KV
Fachabteilung Krankenhaus
Notfallmediziner Krankenhaus
Ambulante Weiterbehandlun
g
Abrechnung nach EBM
Patient trifft ein per...
Rettungsdienst Selbstvorstellung
Standorte mit Notfallpraxis
haben einen höheren Anteil an
Selbstvorstellungen, Standorte
ohne Notfallpraxis werden von
diesen entlastet.
Triage durch Pflegekraft
Wartezeitmanagement Risikoreduktion
Controlling
Patienten werden durch
Pflegekräfte der Notaufnahme
mithilfe eines standardisierten
Systems anhand ihrer
Leitsymptome (Indikatoren des
MTS) entweder der
Notaufnahme oder der
Notfallpraxis zugewiesen. Weiterleitung bei fehlender ambulanter Versorgungsmöglichkeit per Einweisung
Der Vertragsarzt weist den
Patienten per Verordnung von
Krankenhausbehandlung dem
Krankenhaus zu, falls
ambulante Behandlung nicht
ausreicht.
Notfall-Einweisung Notarzt
Zuweisungen durch
Notärzte oder
Vertragsärzte werden
direkt durch den
Krankenhausarzt
behandelt.
Ambulante Weiterbehandlung
Vorstationäre Abrechnung
Wenn keine
vollstationäre
Behandlung nötig ist,
kann nach §115a
SGB V abgerechnet
werden.
Vertragsarzt im
Organisierten Notfalldienst
Vertragsärzte versorgen die
Patienten mit den Methoden
einer Arztpraxis. Die
systematische Zuordnung
mittels MTS minimiert die
Wahrscheinlichkeit, dass
krankenhausspezifische
Leistungen benötigt werden.
Schöpke T. Die Einrichtung einer Notfallpraxis in der Notaufnahme. In von Eiff W, Dodt C, Brachmann M, Niehues C, Fleischmann T
(Hrsg.) Management der Notaufnahme. 2. Auflage 2016; Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Stationäre Abrechnung von
Notfallleistungen – Richtlinie des
gemeinsamen Bundesausschusses
Wenn die KV Notfallpatienten nicht versorgen kann gilt §92 SGB V – Krankenhauseinweisungsrichtlinie 2015
Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn die Weiterbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses medizinisch zwingend erfolgen muss.
Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein.
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
BSG definiert 2012 das Leistungsspektrum der
ambulanten Notfallversorgung
(Prozessveränderung)
Labor (Blutbild, Blutchemie, CRP, u.a.) Ultraschall Radiologie (Röntgen, CT)
Ankunft im Krankenhaus Aufnahme / Triage
1. Arztkontakt Krankenhausspezifische Diagnostik
2. Arztkontakt
Stationär
Ambulant
Anamnese, körperliche Untersuchung und Anordnungen
Entscheidung
BSG
12. Dezember 2012 – BSG (B 6 KA 5/12 R)
Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen
erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall- Erstversorgung entspricht.(...)
So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgefuhrt werden, in denen - wenn uberhaupt -
nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgefuhrt werden konnen. Schon deshalb kann eine umfangreiche
Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehoren. (...)
Regelmaßig reichen Anamnese und korperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzufuhren bzw.
die Notwendigkeit einer stationaren Behandlung zu erkennen.(...)
Ankunft im Krankenhaus Administration
Sofortiger Kontakt zum Krankenhausarzt
Anamnese, körperliche Untersuchung, POCT, Analgesie
Entscheidung
ja
nein
ja Stationär
Ambulant abrechnen oder der Notfallpraxis der KV zuweisen
Verdachtsdiagnose mit
Notwendigkeit stationärer
Aufnahme?
Diagnostik
notwendig?
nein
Vollstationär oder vorstationär
Ambulante Weiterbehandlung
Einweisung
BS
G Behandlungsplan Unterbringung auf einer Station Labor, Ultraschall, Radiologie (Röntgen, CT) Ggf. vorzeitige Entlassung dokumentieren
Krankenhausspezifische Diagnostik
Schöpke, T. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014
BSG (B 6 KA 5/12 R) und BSG (B 3 KR 34/12 R)
BSG erlaubt vollstationäre Abrechnung unterhalb 24 h bei Behandlungsabbruch durch den Arzt
19. September 2013 – BSG (B 3 KR 34/12 R)
Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag
und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von
24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stationare
Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfugbaren Kenntnis-
und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards
nicht zu beanstanden war. Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Wenn weder ambulant noch vollstationär
sinnvoll ist... Vorschlag von DKG und
DGINA umsetzen!?! Neuer § 115d SGB V (Notfallbehandlung im Krankenhaus)
(1) Das Krankenhaus kann in Notfällen auch ohne Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, wenn
eine ambulante Behandlung wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann und in der Behandlung die besonderen Mittel des Krankenhauses zur Anwendung kommen, oder
der Rettungsdienst, ein anderer Arzt oder ein anderes Krankenhaus die Notfallbehandlung im Krankenhaus begründet veranlasst.
(2) (...)
Ergänzung des § 39 SGB V Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a), im Notfall (§115d) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. ...
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Krankenhausinterne
Lösungsansätze
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Um- bzw. Anbau: ausreichend und adäquate
Behandlungsplätze schaffen (Triage, gehend, liegend,
Schleuse, Überwachung)
Ausreichende und spezifische
Personalausstattung und Qualifizierung (Leitung,
Kernteams, Notfallpflege, Ärzte für klinische Notfall- und
Akutmedizin)
Spezifische Software für elektronische
Patientenakte und Workflowunterstützung
Räumliche Ressourcen optimieren
–
ein Beispiel
10 x liegend
4 x gehend 3 x Funktion
2 x Triage und
ggf. ärztliche
Erstversorgun
g
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Ärztliche Kernteams mit
kontinuierlicher Anwesenheit in der
Notaufnahme bilden! Vorgehen:
Notaufnahme mit eigenständiger Leitung ausstatten
Team mit Notärzten und Fachärzten relevanter Gebietsbezeichnungen besetzen (mind. 1-2 MA/ Schicht)
Fachübergreifend qualifizieren – MWBO BÄK 2018?
Welche Aufgaben haben die Kernteams? Supervision der Prozesse (Triage, Crowding, LEAN,
etc.)
Aufnahmeentscheidungen (Erlössicherung)
Unterstützung der Pflege bei der Ressourcenallokation
Unterstützung der Fachabteilungen in der Notaufnahme (Vitalbedrohte Patienten, Überbrückung bei hoher Inanspruchnahme, etc.)
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Workflow-Unterstützung durch
IT
Dokumentationsqualität
Effizienz
Visualisierung
Transparenz
Automatisierung Bspw. Zuordnung KV
anhand Symptomen und Zuweisungsmerkmalen
Bspw. Prüfung der Aufnahmeentscheidung
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Optimale Ressourcen und
Prozesse –
ein Beispiel
10 x liegend
4 x gehend 3 x Funktion
2 x Triage und
ggf. ärztliche
Erstversorgun
g Ambulante
Notfallversorgun
g
Aufnahmeentscheidu
ng durch OA/
Kernteam
Stationäre
Notfallversorgun
g
Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre
Notfall- und Akutmedizin (DGINA)
Die Notfallversorgung muss gesetzlich umfassend definiert werden. Die DGINA fordert, dass gesetzlich festgelegt wird, dass die Notfallversorgung von Vertragsärzten und Notaufnahmen der Krankenhäuser gemeinschaftlich erbracht und koordiniert organisiert wird. Auch wenn eine Aufgabenteilung sinnvoll ist, darf die Organisation der Notfallversorgung durch eine sektorale Trennung nicht mehr behindert werden.
Jeder Patient der notfallmäßig medizinische Hilfe sucht, kann sich telefonisch und/oder mittels einer online Hilfe medizinisch beraten lassen. Diese Möglichkeiten stehen rund um die Uhr zur Verfügung.
Die Notfallversorgung muss in Notfallzentren zusammengefasst und an den Krankenhäusern angesiedelt werden
Diese Notfallzentren müssen eine abgestufte Notfallversorgung anbieten, d.h. eine primärärztliche Versorgung ist rund um die Uhr in jede Notaufnahme zu integrieren.
Jeder Patient, der sich in einem Krankenhausnotfallzentrum vorstellt, muss nach einem validierten Ersteinschätzungs-/Triage-System auf seine Behandlungsdringlichkeit hin eingestuft werden. Auf Basis dieser Ersteinschätzung erfolgt eine Zuweisung in den primär- oder sekundärärztlichen Bereich des Notfallzentrums
In den Notfallzentren arbeiten in der Klinischen Notfall- und Akutmedizin weitergebildete Pflegekräfte und Ärzte. Die bei der Bundesärztekammer vorgeschlagene Zusatzweiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ muss zeitnah erwerbbar werden.
Die Notaufnahmen benötigen die Möglichkeit, liegende Patienten für einige Stunden zu beobachten, um dann über eine weitere stationäre Behandlungsnotwendigkeit zu entscheiden
Die Qualität der Notfallversorgung muss beobachtet werden. Für lebensbedrohliche Krankheiten sind Diagnostik- und Versorgungszeiten zu messen und zentral zu erfassen.
Die Vergütung der Notfallversorgung muss in allen Bereichen für jeden Fall kostendeckend sein
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Wir können die Notfallversorgung
sicherstellen – sofort und mit regionalen
Partnern!
Krankenhaus-
spezifische
Leistungen:
Labor, Röntgen,
CT,
Überwachung
ambulant
DRG
vorstationär
Leistung Zukünftige Ressourcen-
allokation (24/7) ? Abrechnung
Reine
Konsultation
Krankenhaus
Notfallpraxis
(NFP) der KV
am
Krankenhaus
überall und
durchgehen
d?
Aktuelle Ressourcen-
allokation (24/7)
Krankenhaus
Konsultation ambulant Hausbesuche
im Notfalldienst Hausbesuch
stationär
Weiterbehandlung
ambulant
?
Fachspezifisch
e
Behandlungen
Konsultation ambulant
Bereitschafts-
bzw.
Notfallpraxen ?
DRG-
Zuschläge
(KHSG)?
EBM-Entgelt
idem -
Forderung
eigener
Vergütung!
Leis
tungserf
assung, C
ontr
olli
ng u
nd
Qu
alit
äts
sic
heru
ng
? Zwei Drittel der
ambulanten Fälle
benötigen Leistungen,
die nicht
angeboten werden
20% benötigen
kein
Krankenhaus
1 Milliarde
Verlust pro Jahr
DRG
Abrechnung
(BSG)!
Kooperationen?
Vorstationär
aus NFP
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017
Kontakt
Dr. med. Timo Schöpke, MBA
Klinikum Barnim GmbH Werner Forßmann Krankenhaus Direktor Notfallzentrum Rudolf-Breitscheid-Str. 100 16225 Eberswalde +49 (0) 3334 69 2867 timo.schoepke@klinikum-barnim.de www.glg-mbh.de
Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017