Post on 18-Sep-2018
transcript
Notfallmedizin
Respiratorische Notfälle
Leitsymptome
Atemnot thorakale Schmerzen
Abklärung
prähospital
Anamnese
Körperliche Untersuchung,
RR, Atemfrequenz, Puls
EKG
Sauerstoffsättigung
Abklärung
hospital
Labor mit Blutgasen
Rö-Thorax – CT
Echokardiographie/Sonographie
u.v.a.m.
HämoptyseStridor
Atemnot / thorakale Schmerzen - Differentialdiagnose
Knöcherner Thorax Ösophagus Herz/große Gefäße
VentilationsstörungAsthma bronchiale
COPD
Zystische Fibrose
Lunge/Pleura
DiffusionsstörungLungenödem
toxisch kardialKohlenmonoxid
PerfusionsstörungLungenembolie
weiterePneumonie
AspirationARDS
PleuraerkrankungenPneumothorax
SpannungspneuPleuraergußHämatothoraxThoraxtraumaPleuritis
Atemnot / thorakale Schmerzen - Differentialdiagnose
Lunge/Pleura knöcherner Thorax
vetebragenes SyndromInterkostalneuralgieRippenfraktur
RupturReflux
AchalasieDivertikel
akutes Koronarsyndrom
- Ang. pectoris instabil- MyolardinfarktPerikarditisRuptur AortaDissektion Aorta
Ösophagus Herz/große Gefäße
Respiratorische Notfälle - Anamnese
Symptomatik:
Beginn: allmählich/plötzlich
Schmerzen: Lokalisation, Ausstrahlung, Atemabhängigkeit, Besserung wodurch
Atemnot: Belastung, Ruhedyspnoe, Orthopnoe, inspiratorisch, expiratorisch
Vorerkrankungen: Herz, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Diabetes mellitus
Vormedikation: Selbstmedikation
Begleitsymptome:
Husten Schweiß
Auswurf Blutdruck
Fieber Herzfrequenz
Stidor Zeichen der Anämie
Respiratorische Notfälle - Untersuchung
PerkussionDämpfunghypersonerer Klopfschall
AuskultationAtemgeräusch vorhandenGiemen, Pfeiffen, Brummenfeuchte Rasselgeräusche ohrfern, ohrnahPleura-/Perikardreiben
Inspektionseitengleiche ExkursionVerletzungen, Narben, Deformitäten
Pneumothorax
Pneumothorax
Definition:Luftansammlung im Pleuraraum
Pathophysiologie:Druckausgleich zwischen alveolar und pleural
oder extrathorakal und pleural
Pathogenese:ohne Erkennbare Ursache – Spontanpneumothoraxtraumatischiatrogen
Spontanpneumothorax:
primär, idiopathisch sekundär, im Zusammenhang mitpulmonaler Grundkrankheit
Männer: 7/100 000 im JahrFrauen: 1/100 000 im Jahr
Anamnese/Klinik:
plötzlicher einsetzender thorakaler Schmerz,
häufig Atemnot
asymetrische Thoraxexkursion
keine oder abgeschwächtes Atemgeräusch
hypersonorer Klopfschall
Tachykardie, Hypotonie, vegetative Symptomatik
Pneumothorax
Sonderform:
Spannungspneumothorax
Diagnosestellung:
notfallmedizinische relevante Pneumothoraces
werden klinisch diagnostiziert
alternativ: Bildgebung
Spannungspneumothorax
Akute Lebensgefahrdurch Einflussstauung
Pneumothorax im Zusammenhang mit Traumen�Traumatologie/Thoraxchirurgie�wichtig:
maschinelle Beatmung nach Trauma – bei geringstemVerdacht auf das Vorliegen eines Pneumothorax
Indikation zur Thoraxdrainage
Sponatanpneumothorax - Therapie
Präklinisch:
hämodynamisch und respiratorisch stabiler PatientSauerstoffgabe, Vorstellung in Klinik
instabiler Patient (Spannungspneumothorax, pulmonale/kardiale Vorerkrankung)Drainage an Ort und Stelle
Im Krankenhaus:
Erstmanifestation,primärer Spontanpneumothoraxhämodynamisch/respiratorisch stabilapikal < 3 cm
Sponatanpneumothorax - Therapie
Rezidiv des primären Sponatanpneumothorax:
primärer Spontanpneumothoraxapikal < 3 cm und/oder hämodynamisch/respiratorisch instabil
Thoraxchirurgie:VATS und Pleurodese
abwarten, Kontrolle,(eventuell auch ambulant)
sekundärer Spontanpneumothorax
ThoraxdrainageWasserschloss/Heimlich-VentilSog
Thoraxdrainage
Fall
• 35 J Mann, aktuell seit ca. 1 Woche zunehmendeDyspnoe
• Nahm zuletzt “Spray” stündlich, daher sei ihm dasMittel vor zwei Tagen ausgegangen
• Mehrmals KH, 2 x Intubation
• Medikamente: Salbutamol Dosieraerosol, inhaliertesBudesonid hat er nicht mehr genommen, weil es“nicht helfe”
• Raucht “gelegentlich”
Status Asthmaticus
• RR 150/90, P 120/min, RR 28; Sättigung 92%
• Wach, spricht in abgehackten Sätzen; sitzt aufrecht und erscheint sehr ängstlich
• Auskultation: ausgeprägtes in- und expiratorisches Giemen, ohne wesentlicheLuftbewegung
• Tachykardie
• Thorax in Inspirationsstellung
• Kein Pneumothorax
Fall
Zeichen des “schweren Asthma”
• Ängstliches und blasses Äußeres, aufrechte Position
• Dyspnoe, - Unfähigkeit in ganzen Sätzen zu sprechen
• PaCO2 normal oder erhöht
• PEFR < 150 L/min oder <50% Soll
• Sättigung < 91% bei Raumluft
• Tachykardie (>120/min) und Tachypnoe (RR>30)
Status asthmaticus
Strategien in der Behandlung des Status
asthmaticus, des schweren Asthma bronchiale
• Bronchodilatation erreichen
• Bronchiale Inflammation vermindern
• Hypoxämie reduzieren
• Differentialdiagnosen ausschließen !!!
• Auf Komplikationen achten:
– Pneumothorax
– Kreislaufversagen (Hypotonie)
Therapie des Status asthmaticus
• Oberköper hochlagern, O2 Nasensonde
• Gabe von beta-Mimetika/Parasympatikolytika per DA/PI oder
Vernebler
• Venöser Zugang, Überwachung - Sättigung, Blutgase, pH
• Gabe von 125 -500mg Prednisolon i.v.
• Evtl. Theophyllin (cave: kaum zus. Nutzen /aber NW !)
• Erwägen: Geringe Sedierung bei suffizienter Atempumpe
• Bei Versagen der Atmung: Intubation und Beatmung in tiefer
Sedierung für min. 2 Tage, Antiobstruktion, Bronchoskopie
Wie sollen β-Agonisten gegeben werden ?
• Inhalierte β-Agonisten sind die Medikamente der 1. Wahl
• Unterschied im Asprechen auf eine Applikation durch unterschiedlicheGeräte
• Die optimale Dosis variiert von Patient zu Patient, die Dosis wird daher nachEffekt angepasst
• Kontinuierliche Gaben waren selbst bei Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen sicher
• 2 g MgSO4 ist sicher und therapeutisch günstig bei Patienten mit status asthmaticus (FEV1<25%Soll)
• Alternativ zur Inhalation:
– sc. Gabe sofern inhalativ nicht möglich
– i.v. meist nicht zweckmäßig
Wann Intubation ?
• Die Entscheidung sollte allein aufgrundklinischer Parameter getroffen werden(Respiratorische Erschöpfung, Bewußtseinszustand)
• Weder Hypoxie, noch Hyperkapnie sindabsolute Indikationen für die Intubation
Beatmung beim Asthma bronchiale
• Volumengesteuerte Beatmung• FiO2 1.0• AF 8-10/min• I:E 1:4 oder 1:5• VT 5-7 ml/kg• PEEP 0• Spitzendruck < 45 cm H20, • Plateaudruck < 30 cm H20
COPD Asthma
Ätiologie: Zigaretten, inhalative Noxen Atopie
Sputum: Neutrophilie Eosinophilie
Lungenfunktion: teilreversible Obstruktion Vollständig reversible Obstruktion
Symptome, Verlauf:
- Voluminöses Sputum - Gleich bleibende
Beschwerden
- Wenig zähes Sekret - Anfalls-Charakteristik
Bronchiale Hyperreagibilität (BHR):
Keine oder nur leichte BHR, geringe Peak Flow-Variabilität
Deutliche BHR, Peak Flow-Variabilität > 20%
Chronische Bronchitis / COPD
Abgrenzung zum Asthma bronchiale
Exazerbation: Kriterien
• Auswurfvolumen
• Auswurfpurulenz
• Dyspnoe
• pfeifendes Atemgeräusch: Obstruktion
• Verbrauch von kurzwirksamen Betamimetika
• thorakales Engegefühl
• Flüssigkeitsretention
Nach: Anthonisen et al. Ann Inter. Med. 1987; 106: 196.
Therapie der Exazerbation
• Sauerstofftherapie Cave: CO2-Retention
• Beta-Mimetika (SABA, LABA)
• Parasympatikolytika
• Glukokortikoide: Oral: 10-14 Tage
• evtl.: Theophyllin
– dann immer Blutspiegelbestimmung!
• bei Notwendigkeit: Beatmung:
– primär: NIV
Nicht-invasive Beatmung NIV: Masken
Antibiotika bei Exazerbation
• Antibiotika– nur bei vermehrter Sputummenge und purulentem Sputum
– bei respiratorischer Insuffizienz schnell
– mit Wirksamkeit bei
• S. pneumoniae
• H. influenza
• M. catarrhalis
– Bei Bronchiektasen / häufigen Exazerbationen:
• Pseudomonas u.a. Keime berücksichtigen
Lungenembolie
• Inzidenz 50-200/10 000 Einwohner/Jahr
• Vermutlich noch höher (1% der Einweisungen ?)
• Hohe Frühmortalität (45-90% der Todesfälle innerhalb von
1-2h nach Symptombeginn)
• Mortalität von ca. 30% läßt sich durch adäquate
antikoagulatorische Therapie auf ca. 2-8% senken
• Daher Notwendigkeit zu frühzeitiger Diagnostik und
Therapie !
• Röntgen, BGA, EKG, RR
• D-Dimer (ELISA)
• Echokardiographie Rechtsherzbelastung ?
• Phlebosono Nachweis einer TBVT
• Lungen Perf/Vent Szintigraphie
• Spiral CT
• Pulmonalisangiographie = Goldstandard
Lungenembolie: Diagnostik
Typische Blutgase:
Hypoxämie (evtl. nur gering)
Hypokapnie (evtl. nur gering)
RV
RA
LV
LA
Perfusion Ventilation
Diagnostik Lungenembolie I
Diagnostik Lungenembolie II
Systemische Thrombolyse, interventionelleTechniken (OP) dann Heparin, orale Antikoagulation
Heparin oder NMH, evtl. Thrombolyse, orale Antikoagulation
Heparin oder NMH, orale Antikoagulation
Therapie
ErhöhtNormal bis leicht erhöht
NormalPA Druck
Schock
Reanimation
Unauffällig, Dyspnoe, Thoraxschmerz, Hämoptysen, Schwindel
Unauffällig, Dyspnoe, Thoraxschmerz, Hämoptysen
Klinik
RR syst < 90oder RR Abfall >40 für > 15 min
Evtl. gering vermindert
UnverändertArterieller
Druck
Akute Rechtsherzdekompensation
RechtsventrikuläreBelastung im Echo
Ohne Rechtsherzbelastung
Massive
Lungenembolie
Submassive
Lungenembolie
Nicht massive
Lungenembolie
• Akutes Kreislaufversagen häufigste Todesursache
• O2 Therapie, bei Verdacht schon Heparin 5000 bis 10 000 Bolus i.v.
• Dobutamin und Dopamin wenn CI niedrig, RR normal
• Vasopressoren bei Hypotonie
• Evtl. bis zu 500ml Flüssigkeit (kontrovers !)
• Thrombolytische Therapie bei massiver LE (Echo!):
– Schock / Hypotension
• Akute Thrombektomie nur in Einzelfällen (Kein Ansprechen..., KI...)
• Antikoagulation
– Schon während der Untersuchungen bei Verdacht
– Orale Antikoagulation während der ersten 3 Tage, 4-5 Tage überlappen
Lungenembolie: Therapie
Ertrinken – beinahe Ertrinken
Todesursachenstastik 1999:
597 Tod durch Ertrinken und Untergehen
57 Sachsen 37 Sachsen-Anhalt – 1. Und 2. Platz
Dritthäufigste Unfalltodesursache
Risikogruppen: - Erkundungsfreude, Risikobereitschaft, Alkohol, Drogen
Kinder unter 5 Jahren: 75% Jungs, Swimmingpool, Gartenteich, Badewanne
zweithäufigste Todesursache
Altersgruppe 20 – 35 Jahre: 90% Männer
Ertrinken – beinahe Ertrinken
Primäres Ertrinken – Tod durch Ertrinken innerhalb der ersten 24 StundenSekundäres Ertrinken – Tod an den Komplikationen, insbesondere Lungenödem
Süßwasseraspiration:
hypoton – rasche Resorption
�Hypervolämie, Hyponatrieämie,
Hypoproteinämie, Hämolyse,
Hyperkaliämie
Zerstörung des Surfactant
�Atelektase,
Salzwasseraspiration:
hyperton – Wasserfluss in Alveole
�Lungenödem, Hämokonzentration,
Hypernatrieämie, Hyperkaliämie
Zusätzliche Problem:
Wirbelsäulenverletzungen
Hypothermie
Pathopyhsiologie
prähospital:
Eigensicherung
im Krankenhaus:
ÜberwachungIntensivmedizinische Betreuung
mit Therapie der Komplikationen und Begleitverletzungen:ARDS, Multiorganversagen, Trauma
Spezielle Maßnahmen:BronchoskopieSurfactant(Wiedererwärmung an extrakorporaler Perfusion)
Cave:Intoxikationen – Suizidversuch DD: Tod im Wasser anderer Genese
Inhalationstrauma
Quellen:
Brände
Rauchgase, Brandgase
Kohlenmonoxid
Phosgen
Zwischenfälle chemische Industrie/Gefahrstofftransporte
Kampfgas
Pathophysiologie:
chemische Schädigung:
in Abhängigkeit von der Wasser- und Lipidlöslichkeit des Gases
werden obere Atemwege, Bronchien, Bronchiolen und Alveolen betroffen
thermische Schädigung:
Cave: Begleitverletzungen – Verbrennung/VerätzungenEigensicherung
Symptome:•Konjunktivitis•Rhinitis•Husten •Heiserkeit •Retrosternale Schmerzen •Schleimig-blutiger Auswurf •Larynxödem•Bronchospasmus•Dyspnoe•Tachypnoe•Toxisches Lungenödem
Inhalationstrauma
tritt akut ein
kann verzögert, nochnach 24-36 Stundeneintreten
Inhalationstrauma – Therapie
prähospital:
- Sauerstoff
- bei Spontanatmung Oberkörper erhöht
- Kortikoide: inhalativ z. B. alle 5 Minuten 5 Hub
(systemisch)
- beta-Mimetika: inhalativ
- eventuell Sedierung (Suizid, Eigenheim abgebrannt usw.)
- bei toxischem Lungenödem Furosemid
- sofern erforderlich: Intubation und mechanische Beatmung PEEP!
im Krankenhaus: je nach klinischem Zustand
- intensivmedizinische Betreuung
- Überwachung für mindestens 24 Stunden
mit Blutgasanalyse, Rö-Thorax,
Lungenfunktion mit Diffusionsuntersuchung
Hämoptyse – Hämoptoe
Definition:Expektoration von Blut aus dem unteren Respirationstrakt
Pathophysiologie:Bereits eine kleines Blutvolumen kann eine ausreichende Ventilationverhindern!
Pathogenese:
akute/chronische BronchitisBronchiektasenPneumonienLungenembolienLungenstauung
LungenkarzinomTuberkuloseMetastasenGutartige TumorenLeukämien
VaskulitidenGoodpasture-Sy.Mb BecetLAMu.v.a.m.
Hämoptyse – Hämoptoe
prähospital:
SauerstoffAntitussiva subkutan/intravenösauf die kranke Seite legen – gesunde Lunge nach obenkranke Seite mit Eisbeutel kühlenmilde Sedierung – Cave AtemdepressionIntubation – Beatmung – Adrenalin/Noradrenalin 1:10 verdünnt über Tubus
Hämoptyse – Hämoptoe
im Krankenhaus:
In Abhängigkeit von klinischen Bild – Diagnostik
Bronchoskopie starr/flexibel:Blutung lokalisierenBlutung behandeln Absaugen – kalt Spülen – Noradrenalin 1:10
LASER, Argon-Beamer, Bronchusblockertamponieren
seitengetrennte Intubation
Thoraxchirurgische Versorgung
Spezifische Therapie der Grundkrankheit
Bronchoskopie
Hämoptyse - Hämoptoe
B_Endoremov.M1V
Hyperventilationssyndrom
Ausschlussdiagnose
Symptomatik:Atemnot, thorakale SchmerzenTachypnoeErregung, Angst, PanikBlässe, Schwitzen, Tachkardiehäufig junge Patient(innen)Parästhesien, Muskelspasmen perioral, Pfötchenstellungselten Synkopehäufige: wiederholtes Auftreten
Hyperventilationssyndrom
Therapie:Beruhigung – „Verbalnarkose“Anleitung zum langsamen AtmenAufklärungeventuell leichte Sedierung
Langfristig:eventuell Psychotherapie