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Niklas Baer
Psychische Probleme am
Arbeitsplatz - Die Rolle der
Behandelnden
Rheinfelder Tage – Psychosomatik und ArbeitVertrauen, Qualität und Kompetenz
11.12.2014, Klinik Schützen, Rheinfelden
Inhalt
Psychische Störungen und Ausgliederung: generelle Entwicklungen
Erschwerte Lösung von Arbeitsproblemen bei psychisch kranken
Mitarbeitenden
Psychiatrisch/psychotherapeutische Informationen und Mitwirkung sind
nötig
Mögliche Konsequenzen für die Rolle der Behandelnden
Die meisten psychisch Kranken arbeiten …
Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Synthesis, Paris: OECD Publishing (forthcoming).
… haben aber Probleme bei der Arbeit
OECD (2015), Mental Health and Work – Synthesis, OECD Publishing, Paris (forthcoming).
5
Anteil der Personen mit einer psychischen Störung u nter den Leistungsbezügern im arbeitsfähigen Alter
0
10
20
30
40
50
60
70
IV-Leistungen Krankentaggeld Sozialhilfe Arbeitslosenleistungen Keine Leistungen
Schwer Mittelgradig Alle Störungen
%
Hohe Prävalenz psychisch Kranker in allen Versicherungssystemen / Sozialhilfe
Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.
24'0
00
94'0
00
102'
000 13
3'00
0
0
20'000
40'000
60'000
80'000
100'000
120'000
140'000
aus psychischen Gründen wegen allen anderenUrsachen
1986
2012
Quelle: IV-Statistik
Immer mehr IV -Rentner aus psychischen Gründen – trotz konstanter Epidemiologie …
Eingliederungserfolge der Invaliden -versicherung sind bisher gering
95%
85%78%
70%64%
58%51%
73%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%Erfolgreich eingegliedert (BSV-Statistik, Buri 2000 )
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
erwerbstätig
IV-Rente, IV-Rentenprüfung, IV-Arbplatz
Ausbildung, Schule, IV-Massnahme
Kontakt verloren, unklar
RAV, Sozialhilfe
Krankheit, Unfall, Hospitalisation,Entzug, Tod
Haushalt, Familie, anderes
"Erfolgreich Eingegliederte": Effektive Situation
Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.
Schweiz: «Startkapital», «XtraJobs», Ingeus-Evaluation etc. USA: «Ticket-to-Work»; «Mental Health Treatment Study»Norwegen: Pool von Arbeitsplätzen
Wiedereingliederug aus der Rente
Häufige Rentenrevisionen, selteneÄnderungen
Eingliederung aus der Rente nahezuinexistent
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Psychische Störungen Bewegungsapp.Andere
Tafel B. Abgänge nach wichtigsten Krankheitsbilder n als Anteil der IV-Leistungen nach Krankheitsbild
0
5
10
15
20
25
30
Keine Änderungder IV-Rente
Höhere IV-Rente
Tiefere oderkeine IV-Rente
TotalRevisionen
2008 2011
Tafel A. Als Anteil aller IV-Bezüger
Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.
Genesung nach der IV -Berentung
Symptoms typically improve after disability benefit award
Variation in different symptoms before, during and after disability benefit award (Z scores)
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
7-3 years before 3-1 years before 1-0 year before 0-1 year after 1-3 years after 3-7 years after
Somatic symptoms Anxiety symptoms Depressive symptoms Sleep problems
Source: Overland S, N Glozier, M Henderson, J G Maeland, M Hotopf, A Mykletun (2008) Health status before, during and after disability benefit award: the Hordaland Health Study (HUSK), Occupational and Environmental Medicine, 65, 769-73.
OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing.
Erwerbstätigkeit und psychische GenesungErwerbstätige Patienten haben kürzere Behandlungsdauern …
… und genesen besser
0
20
40
60
80
Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig
Leicht krank Mässig krank ill Deutlich krank Schwer krank
Behandlungsdauer (in Monaten)
0
10
20
30
Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig
Leicht/mässig krank Deutlich krank Schwer krank
GAF-Differenz in Punkten
Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.
Psychische Behinderungen sind komplex und dynamisch
Umwelt
Ärzte
- Krankschreibeverhalten, Berichte
- Kooperation mit Arbeitgeber, Vers.
Arbeitgeber
- Absenzenmanagement
- Führungskompetenzen
- Anstellungsbereitschaft
- Verfügbarkeit von Hilfen
Versicherungen
- Frühintervention
- Kooperation mit Psychiatrie
- Wirksamkeit Massnahmen
- Anreize etc.
Person
Bildung
Arbeitsbiographie
Bewältigungskompetenzen
Erwartungen
Ängste
Persönlichkeit
- Freundlichkeit
- Flexibilität
- Motivation
- Einsichtsfähigkeit
- Gewissenhaftigkeit
- Akzentuierungen
Krankheit
Art, Schweregrad
Beginn, Verlauf, Genesung
Komorbidität
Krankheitsverhalten
- Inanspruchnahme von Behandlung
- Dauer bis zur Behandlung
- «Disclosure»
Jahresprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung:
20 – 30%
Krankheit: «Genesung» und Problembeginn
Median age
of onset
Age of onset distribution
(25th-75th
percentile)
Age 18-29 Age 30-44 Age 45-59
Anxiety disorder 30 35 31 11 6 - 21
Mood disorder 21 25 23 30 18 - 43
Impulse-control disorder 27 23 - 11 7 - 15
Substance use disorder 17 18 15 20 18 - 27
Any mental disorder 22 23 16 14 7 - 24
Years
Prevalence (%)
Prevalence and age of onset of mental disorders, United States, 2001-03 (Kessler et al., 2005)
Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung:
40 – 50%
256
124
105
39
34
31
28
27
25
20
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280
Persönlichkeitsstörung
rezidivierende Depression
somatoforme Störung
somatische Erkrankung
Schizophrenie
Ängste
Polytoxikomanie
Belastungsstörung
Alkohol
Neurasthenie
Krankheit: Rund 30% der psychiatrischen IV -Renten wegen Persönlichkeitsstörungen
Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.
Krankheit: Rund 70% der IV -Rentner sind zumindest «schwierige» Persönlichkeiten
197
152
112
90
87
52
49
41
35
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Ängstlich-vermeidend, selbstunsicher
Emotional-instabil, impulsiv
Abhängig, unselbständig
Egozentrisch, kränkbar, anerkennungssüchtig
Misstrauisch, überempfindlich
theatralisch, aufmerksamkeitssüchtig
Rigid, perfektionistisch
Kühl, distanziert
Verantwortungslos, aggressiv
Persönlichkeitsakzentuierungen bei IV-Berenteten
Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.
24'400 22'40019'800
17'40015'100 15'000 14'300
12'200
55'000
SFr. 0
SFr. 10'000
SFr. 20'000
SFr. 30'000
SFr. 40'000
SFr. 50'000
SFr. 60'000Erwerbseinkommen (Durchschnitt) pro Jahr nach Diagnose gemäss IK-Auszug
Arbeitsbiografie: Berufliche Anpassung vor Berentung
Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.
Ängste: «Wie dringend möchten Sie arbeiten?»
Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, Baselland 2007 (n = 166)
05/01/15 Niklas Baer, Psychiatrie Baselland 16
Ängste: Welche Massnahmen aktivieren die Stellensuche bei psychisch Kranken?
Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, KPD BL, 2007 (n = 166)
Niklas Baer, Psychiatrie BL 18Baer, Frick, Fasel & Wiedemann, 2011
Umwelt: Wie Arbeitgeber psychisch kranke Mitarbeiter wahrnehmen
Aggressivoffensiv
Giftigböse
Instabil Manisch nervös
Depressiv Angeberisch Zwang-haftängstlich
Undiszi-pliniert
Domina
Aggressor
Destroy
Danger
KungFu
Rambo
Bissig
Giftzwerg
Hexe
Kröte
Skorpion
Schlange
Achterbahn
Chameleon
Chaotin
Labilchen
JoJo
Launisch
Nervoso
Speedy
Suppehuen
Zappel
Hektisch
Wirbel
Depri
Down
Heulsuse
Kummer
Sorgenfalte
Traurig
Besserwisser
Primadonna
Blender
Guru
Wichtig
King
Genau
Angsthas
Komplex
Steif
Stur
Intro
Späti
Faultier
Viertel ab Achti
Lama
Spät
Dumm unge-schickt
Mühsam Negativ Unehrlich Seltsam Süchtig Aufge-stelltfröhlich
Umgäng-lich nett
Brainy
Spaski
Lapi
Fläsche
Halbschuh
Pflaume
Tschumpeli
Nervensäge
Quälgeist
Mühsam
Schwierig
Intensiv
Tam Tam
Ärger
Griesgram
Mauli
Motzki
Mekker
Nörgeli
Stinker
Muhler
Faules Ei
Klauer
Lüge
Treulos
Märlitante
Filou
Larve
Eigenbrötler
Gnom
Komisch
Psycho
Seltsam
Knorrli
Anders
Alki
Haschi
Joint
Kater
Suffi
Durst
Blau
Flott
Freudig
Funny
Happy
Sünneli
Munter
Lustig
Ängeli
Goldig
Gutherz
Herzig
Lieb
Nett
Umgänglich
Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
stritt Fehler ab, gab anderen Schuld
war launisch, Stimmung schwankte sehr stark
konnte sich nicht konzentrieren
war aufmüpfig bei Anweisungen
brachte Aufgaben nicht zu Ende
vergass häufig Dinge
entwertete Arbeitskollegen
kein Selbstvertrauen
keine Eigeninitiative
entwertete Vorgesetzte
konnte Aggressionen nicht kontrollieren
kein Biss, packte Dinge nicht an
rastete bei Kritik völlig aus
wirkte stark verlangsamt
grosser Geltungsdrang, egoistisch, nutzte andere aus
keine Ausdauer, konnte Dinge nicht abschliessen
unverhältnismässig viele Überstunden
verhedderte sich, brachte Gedanken nicht zu Ende
war passiv und konnte sich zu nichts aufraffen
verweilte zu lange an Aufgabe, war nie zufrieden mit Resultat
wirkte abwesend und teilnahmslos
war ständig mit seinen Schmerzen beschäftigt
zusammenhanglose Ideen, schweifte daher dauernd ab
vermied notwendige Kontakte zu Arbeitskollegen
wirkte in extremer Hochstimmung und distanzlos
wirkte verladen, als hätte er etwas genommen
manche Verhaltensweisen wirkten zwanghaft
hatte Angst vor harmlosen Dingen
Umwelt: „Schwieriges“ Verhalten belastet Chefs am meisten
Umwelt: Typen „schwieriger“ Mitarbeitenden
Typ 1: Depression, Burnout (13%)- keine Eigeninitiative - Konzentrationsprobleme- konnte Dinge nicht anpacken - kein Selbstvertrauen- passiv - unverhältnismässig viele Überstunden
Typ 2: „Charakterprobleme“ und Leistungsprobleme (13% )- stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - brachte Aufgaben nicht zu Ende- entwertete Arbeitskollegen - vergass häufig Dinge- aufmüpfig bei Anweisungen
Typ 3: nur Leistungsversagen (19%)- vergass häufig Dinge - brachte Aufgaben nicht zu Ende- Konzentrationsprobleme
Typ 4: „Charakterprobleme“ – gute Leistung (23%)- stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - entwertete Arbeitskollegen- war sehr launisch und unberechenbar - aufmüpfig bei Anweisungen- entwertete Vorgesetzte - rastete bei Kritik völlig aus
Typ 5: Isolierte psychische Probleme, geringe Gesam tbelastung (32%)
Umwelt: Wie psychisch belastende Verläufe mit psychisch kranken Mitarbeitenden enden
Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern.
84.6% 83.5%
68.0%
10.6%
15.4% 16.5%
32.0%
89.4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
verschärft (4.3%) unverändert (23.2%) verbessert (28.2%) gelöst (44.2%)
Arbeitsverhältnis aufgelöst (53%)
Arbeitsverhältnis nicht aufgelöst (47%)
Psychiater pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern
Psychiatriebetten pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern
0
50
100
150
200
250
1995 2010
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Frühestes verfügbares Jahr Spätestes verfügbares Jahr%
Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.
Umwelt: Enorme spezialisierte Ressourcen
23%
35%
42%
erwerbstätig,Probleme
nichterwerbstätig
erwerbstätig,keine Probleme
24
Umwelt: Psychiater haben selten Kontakt mit Arbeit-gebern im ersten Arbeitsmarkt
Quelle: Eigene Auswertungen, basierend auf den Daten von Amsler et al. (2012) Befragung der niedergelassenen Psychiater im Kanton Bern
55.9% 19.8% 24.3%
kein Kontakt mit Chef einmal Kontakt mit Chef mehrmals Kontakt mit Chef
Meist geschützte Arbeitsplätze
Umwelt: Ärzte empfinden Krankschreibungen als «schwierig»
Source: Winde, L., K. Alexanderson, B. Carlsen, L. Kjelgard, A. Löfgren Wilteus and S. Gjesdal (2012), “General Practitioners' Experiences with Sickness Certification: A Comparison of Survey Data from Sweden and Norway”, BMC Family Practice, Vol. 13:10.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Handle situations in which you and your patient have dif ferent opinions about the need for
sickness leave
Provide a long-term prognosis about the future work capacity of patients on sick leave
Assess the optimum duration and degree of sickness absence
Assess the degree to which of the reduced functional capacity limits patients' work capacity
Handle sickness certif ication of patients
Manage the two roles as the patients' treating physician and a medical expert for the social
insurance of f ice and other authorities
Discuss with the patient the advantages and disadvantages of being on sick leave
OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing.
Umwelt: Die Rehabilitation beachtet die spezifische psychische Krankheit zu wenig …
Baer N, Vauth R, Kunz C (2004). Befragung der Wohnheime für psychisch Kranke in BS und BL.
Geborgenheit, Sicherheit
Warmes Institutionsklima
Stabilisierung
Betreuer-Klient-Beziehung
Ressourcenorientierung
Autonomieförderung
Zuwendung
Gemeinschaft
Normalisierung
Zielvereinbarungen
Strukt.Tagesablauf
Pädagog. Haltung
Grenzen setzen
Alltagstraining
Aktivierung
Sauberkeit, Ordnung
Selbsthilfe
Konfrontation, Kritik
Hausregeln
Therapeut. Haltung
Rituale
Krankheitsverarbeitung
Diagnosespez. Interv.
0 5 10 15 20 25
0% 20% 40% 60% 80%
22
21
21
21
20
19
17
17
15
15
14
11
11
11
10
10
10
10
8
7
5
4
3
… und entwickelt separate Konzepte
Baer N, Fasel T, Amsler F (2007). Tagesstrukturierende Angebote für psychisch kranke Menschen.
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00
"Ressourcenorientierung""Einfühlsamkeit"
"Gruppenaktivitäten""Warmherzigkeit"
"Selbstbestimmung""Persönliche Gespräche"
"Stabilisierung""Lösungsorientierung"
"Entstigmatisierung""Zielorientierung"
"Würdigung der Defizite""Freizeitaktivitäten"
"Abgrenzung""Krankheitsverarbeitung""Professionelle Distanz""Pädagogischer Ansatz"
"Störungsspezifische Interventionen""Leiden aushalten""Psychoedukation"
"Therapeutische Haltung""Konkrete Sachhilfe"
"Sauberkeit""Soziokulturelle Animation"
"Psychopathologisches Wissen""Ämtli"
"Aggressions-Management""Chronische Krankheiten"
"Disziplin""Psychiatrische Anamnese""Therapeutische Gruppen"
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00
"Ressourcenorientierung""Einfühlsamkeit"
"Gruppenaktivitäten""Warmherzigkeit"
"Selbstbestimmung""Persönliche Gespräche"
"Stabilisierung""Lösungsorientierung"
"Entstigmatisierung""Zielorientierung"
"Würdigung der Defizite""Freizeitaktivitäten"
"Abgrenzung""Krankheitsverarbeitung""Professionelle Distanz""Pädagogischer Ansatz"
"Störungsspezifische Interventionen""Leiden aushalten""Psychoedukation"
"Therapeutische Haltung""Konkrete Sachhilfe"
"Sauberkeit""Soziokulturelle Animation"
"Psychopathologisches Wissen""Ämtli"
"Aggressions-Management""Chronische Krankheiten"
"Disziplin""Psychiatrische Anamnese""Therapeutische Gruppen"
Spezifische Funktionsdefizite sollten handlungsleitend sein
Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund praktischer Erfahrungen/Forschung)
Leistung Sozialverhalten
Schizophrenie � Planen� Organisieren� Logisches Denken� Prioritäten setzen� Konzentration� Auffassung etc.
� Soziale Kognition� Rückzug� Missverständnisse, Misstrauen� Irritationen der Umgebung etc.
Depression � Konzentration� Eigeninitiative� Ermüdbarkeit, Erschöpfbarkeit� Durchhaltefähigkeit� Arbeitstempo etc.
� Rückzug� Mitleid, Ärger im Umfeld etc.
Pers.störung
(dramatisch)
� Leistungskonstanz� Sachbezogenheit� Vorausschauende Planung� Disziplin, Regeln einhalten� Flexibilität etc
� Externalisierung� Impulsivität� Instrumentalisierung der Umgebung� Konflikte� Unzuverlässigkeit etc.
Nötige Informationen für arbeitsrehabilitative Massnahmen
Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund v.a. praktischer Erfahrungen)
1. Subjektiv: Erleben der Klienten kennen und verstehen
- Berufliche Wünsche, Erwartungen, Selbstbild
- Arbeitsbezogene Ängste
- „Roten Faden“ der subjektiven Arbeitsprobleme
2. Objektiv: Krankheitsbedingte Arbeitsbeeinträchtigung präzise kennen
- Konkrete Fähigkeitseinbussen und deren Herleitung, zentrale Ressourcen
- Trainierbarkeit und deren Grenzen
- Frühe Anzeichen von Funktionsverschlechterung am Arbeitsplatz
3. Arbeitsbiografie kennen und verstehen
- Reaktionen der Arbeitsumgebung an früheren Stellen
- Zentrale arbeitsbezogene Einflussfaktoren auf Funktionsfähigkeit
- Typische Problemverläufe und -muster
4. Kompensationsmöglichkeiten am Arbeitsplatz
- Regulation des Ausmasses an Teamkontakten
- Strukturiertere und kürzere Arbeitsaufgaben
- Vermehrte Pausen etc.
Mögliche therapeutische Interventionen
1. Arbeitssituation fokussieren, Monitoring («wie geht’s bei der Arbeit?»)
2. «Disclosure» und Eingreifen aktiv und wiederholt mit Patient besprechen
3. Arbeitsprobleme analysieren (inkl. Fremdanamnese Arbeitgeber)
4. Zusammenarbeit mit Arbeitgebern, IV, KTG-Versicherern, Reha-Fachleuten
- Proaktive und frühe Kontaktierung der Arbeitgeber bei Problemen/Konflikten zwecks
«Ärger-Prävention»
- Übersetzung der Symptome in Funktionsdefizite
- Hilfen zum besseren Verständnis des Patienten («warum tut er so?»)
- Aussagekräftige und nachvollziehbare (IV-)Berichte erstellen (Basis für Interventionen)
- Gemeinsame Problemanalyse mit Arbeitgeber und ggf IV/KTG
- Einigung über das Setting, «Spielregeln», Klärung der (Mitwirkungs-)Pflichten
- Umfeld unterstützen und entlasten (Arbeitgeber)
5. Rehabilitativ wirksames Krankschreibeverhalten
- Vorsichtiges Krankschreiben bei Konflikten
- Vermeidungsverhalten nicht unterstützen