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Folien nur zur privaten Verwendung
Folien teilweise übernommen www.esmo.org
Jörg Beyer Andrea Necchi (E-learning) Robert Huddart
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Selten, aber nicht sooo selten
1-1,5% aller Tumorerkrankungen und 5% aller urologischen Tumoren
Häufigste maligne Erkrankung junger Männer (<45 Jahre): 25% aller malignen Erkrankungen
Zunehmende Inzidenz:
Rosen A, Eur Urol 60: 374; 2011
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„Alter schützt?!“
Altersgipfel: bei Nichtseminomatösen Keimzelltumoren (NSGCT):
25-35 Jahre bei Seminomen zweigipflig: 25-35 Jahre und 40-50
Jahre 10% aller Pat. sind jünger als 20 Jahre, 70%
zwischen 20-40 Jahren und 20% sind älter als 40 Jahre
5% der Fälle treten bilateral auf
Ausgehend von Keimzellneoplasie in situ
Keine Keimzellneoplasie in situ. ß-HCG negativ
Testosteron;Östrogen, OP!!! ( CTx und RTx wenig effektiv. Mitotane?) Östrogenproduktion. OP Assoz. Mit Peutz-Jeghers und Carney-Syndrom.
Sehr selten. Üblicherweise benigne. OP Tumormarker negativ
OP. Sehr schlechte Prognose
Pathologie der Keimzelltumoren
Keimzelle Maligne entarteter Spermatozyt
TIN
Spermatozytisches Seminom
Embryonales Karzinom
Seminom
Dottersacktumor Chorionkarzinom Teratom
Extraembryonale Differenzierung
Embryonale Differenzierung
n. Wittekind, Der Onkologe 2008
ca. 55%-60%
ca. 40%-45%
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Risikofaktoren für die Entstehung eines Keimzelltumors
Vorangegangener Hodentumor: 30fach erhöhtes Risiko für kontralateralen Tumor gegenüber der Normalbevölkerung.
Maldescensus testis: 4-8fach erhöhtes Risiko auch nach operativer Therapie (Funikuloyse und Orchidopexie)
Pos. Familienanamnese: Vater (2fach) Bruder (11fach) Infertilität (Inzidenz 1:200) Hodenatrophie,-oder Hypotrophie (< 12ml) Intersexuelle Fehlbildung (z.B. Klinefelter-Syndrom)
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Diagnostik bei V.a Keimzelltumor
Körperliche Untersuchung (Palpation des Hodens, inguinale LK,
supraklavikuläre LK, Anamnese, B-Symptomatik) Sonographie bilateral mit 7,5 MHz-Schallkopf
intra-oder extratestikulär? Kontralaterale Auffälligkeiten? Meist intratestikuläre hypoechogene Läsion; Sensitivität nahezu
100% selten: „burned out tumor“ entspricht sonographisch kleinen
umschriebenen Mikrokalzifikationen
Pathologie
Seminom vs. Non-Seminom vs. Gemischt Teratomanteil? Wichtig für Therapieentscheidung Tumorgröße? Rete testis-Infiltration? Lymphovaskuläre Infiltration?
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Staging
CT-Thorax/Abdomen/Becken (vor OP!) ZNS-MRT: bei fortgeschrittener Erkrankung (multiple
pulmonale Metastasen, hohes beta-HCG) oder Symptomen Skelettszintigraphie nur bei Symptomen PET-CT: Kein Einsatz im Primärstaging, Tumormarker: Für Prognoseeinschätzung und Verlaufskontrolle
lokalisiertes Stadium niedrigster Wert nach Ablatio testis metastasiertem Stadium prätherapeutisch
Fertilitätsdiagnostik + Kryokonservierung: FSH, LH, Testosteron, Spermiogramm
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Serum-Tumormarker AFP:50-70% bei NSGCT erhöht
HWZ: 5-7 Tage; Norm: bis 10ng/ml Produktion hauptsächlich von Dottersackanteilen Ausschluss reines Seminom!!
β-HCG: erhöht bei 40-60% der NSGCT; 20% bei Seminomen HWZ: 12-36 h, Norm: <5ng/ml Bildung von synzytiotrophoblastenähnlichen Zellen exzessive Werte beim reinen Chorionkarzinom Andere Histologien: wenn synzytiotrophoblastenähnlichen Zellen
vorhanden. Niedrige Werte LDH:
erhöht bei 80% aller fortgeschrittenen Tumore unspezifischer Marker, Konzentration proportional zur
Tumormasse
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Kontralaterale Biopsie zum Ausschluss GCNIS (früher TIN)?
- USA: Keine Biopsie, regelmäßige Kontrolle + Europa: Biopsie bei hohem Risiko ( Vol.< 12 ml, Kryptorchismus, schlechtes Spermiogramm)
Therapie: Radiatio (16-20 Gy) o. Beobachtung (o. Orchiektomie (nur wenn 2. Hoden gesund)) Nach Chemo: Biopsie nach 1 Jahr (bei 1/3 noch +)
Rauschenberg R. Grand Black Tie Sperm Glut
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Sonderfall: Retroperitoneale RF ohne prim. Hodentumor
V.a. Hodentumor immer gegeben! Diagnost.-therap. Procedere: Best. d. Tumormarker (AFP oder β-HCG Erhöhung sichert
die Diagnose. Keine Histo. Erforderlich, falls schwierig) Biopsie d. Befundes bei norm. Tumormarkern (schlecht diff.
Karzinome oder Adenokarzinome sind verdächtig auf extragonadalen KZT , v.a. Dottersacktumore)
bei unklarem Biopsiebefund oder persis. Verdacht: Operative Freilegung bzw. bei ausgedehnter Metastasierung Behandlung wie Keimzelltumor
Mediastinale und/oder retroperitoneale und/oder cerebrale Raumforderungen Hodenraumforderung? Tumormarker? Primär extragonadaler Keimzelltumor? oder
Histologie: Undifferenziertes Karzinom oder undifferenziertes Adenokarzinom mit passendem Metastasierungsmuster
Nachfärbung: Dottersacktumor?
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Vorsicht Falle!
Stadieneinteilung
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Bild: Canadian cancer society
pTX: Primärtumor kann nicht untersucht werden pT0: kein Hinweis auf Primärtumor (z.B. Hist. nur Narbe im Hoden bei „burned out tumor) pTis: Intratubuläre Keimzellneoplasie (CIS) pT1: auf Hoden/Nebenhoden beschränkt, ohne Lymph,-oder Blutgefäßinvasion. Tumor kann Tunica albuginea infiltrieren pT2: wie T1 +Invasion von Lymph,-oder Blutgefäßen. oder Infiltration der Tunica vaginalis pT3: Tumor infiltriert Samenstrang pT4: Tumor infiltriert Scrotum
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Klinische Klassifikation TNM-Klassifikation der Hodentumoren (UICC)
S-Serumtumormarker
Sx: Serumtumormarker nicht verfügbar oder nicht durchgeführt S0: Serumtumormarker im Normbereich LDH (IE/l) β-HCG (mIE/ml) AFP (ng/ml) S1: <1,5fach der Norm u. <5000 u. <1000 S2: 1,5 bis 10fach der Norm od. 5000-50.000 od. 1000-10.000 S3: >10fach der Norm u. >50.000 u. >10.000
Seminom
Rezidivwahrscheinlichkeit ca. 12%-17% (unselektionierte Patienten)
Wahrscheinliche Risikofaktoren Infiltration Rete testis? Tumor > 4 cm? Lymphovaskuläre Invasion (LVI+)??? Rezidiv 32% bei beiden RF, ohne RF ca. 7%
Adjuvante Chemo Rezidivrate 3-4%, bei Rete testis-Infiltration 9% Langzeitfolgen nicht bekannt
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Überlebenswahrscheinlichkeit 99% (unabhängig von Vorgehen) Surveillance
Standardoption (insbesondere bei low risk) Erspart ca. 85% jegliche Therapie und Toxizität Mehr CTs notwendig, Motivation für engmaschige Kontrollen
erforderlich Rezidive v.a. in den ersten beiden Jahren Bei Rezidiv mehr Chemo (3x PEB)+ mehr Toxizität (viel Tox für
wenige)
Adjuvante Chemotherapie 1 Zyklus Carboplatin AUC 7 (Dosis nicht reduzieren!!!!) Rezidivwahrscheinlichkeit zwischen 3-6% Wahrscheinlich keine Spättoxizität? (wenig Tox für viele)
Radiotherapie Nicht mehr empfohlen wegen erhöhter Rate sekundärer
Malignome im Strahlenfeld (Effektivät = Carbo)
Risikoadaptiertes Vorgehen?
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Vergrößerte LK: Stadium II?
Verdächtige, aber nicht eindeutige LK ohne Markererhöhung (< 2 cm) Kontrolle in 8 Wochen
Seminom: Vergrößerte LK ohne Markererhöhung Kontrolle in 8 Wochen. Therapie bei Wachstum oder positiver
Histologie
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Nicht-Seminom CS II A/B
Marker positiv Chemotherapie für metastasiertes Stadium (s.
Prognoseeinteilung)
Marker negativ Kontrolle, falls kein Rückgang oder Progress OP Retroperitoneale Lymphadenektomie
Bei Nachweis von Tumor Surveillance vs, adjuv. Chemo CT-gesteuerte Biopsie
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Behandlung fortgeschrittener Tumoren (ab CS IIC) Behandlung gesteuert durch Prognoseeinteilung PEB bleibt Standardschema Keine Dosisreduktion! Keine Verschiebung außer bei neutropenem Fieber oder Thrombos < 100/nl
am d 21 Alternative bei Bleomycin-Kontraindikation: 4x Cisplatin/Etoposid Engmaschiges Monitoring auf Bleomycin-Toxizität (Husten, Dyspnoe, Diff.
Kap.) Bei massiver Tumorlast/Symptome gleich Chemo vor Orchiektomie! Cave:Tumorlysesyndrom bei hoher Tumorlast bzw. ARDS bei ausgedehntem
Lungenbefall: Hochdosiert Dexamethason zur Chemo bzw. Vorschalten von z.B. 3 d Cis/Eto vor volldosiertem PEB
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Therapie fortgeschrittenes Stadium
Good risk: 3x PEB/PEI (cave Risikofaktoren Lungentoxizität!)
Intermediate/Poor risk: 4x PEB/PEI Bei wahrscheinlicher Lungen-OP: Eher PEI oder
Verzicht auf Bleomycin Woche 11+12 Kontrolle des Ansprechens
Markerkontrolle unmittelbar vor jedem Zyklus! Bildgebung nach 2 Zyklen und nach Abschluss der Chemotherapie Bei eindeutigem Progress oder steigenden Markern: Salvage-
Therapie Fallende Marker, Wachsender Tumor: Growing-Teratoma-
Syndrome: OP nach Ende Chemo
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Und nun?
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Orchiektomie nach Chemo? Immer! Hohe Rate an Teratom und vitalem Tumor
Resektion Resttumor? Seminom: Generell nein
Bei Resttumor > 3cm PET-CT Nicht-Seminom: Generell ja (> 1 cm)
Bei multiplen Metastasen OP z.B. retroperitoneal: Teratom od. vit. Tumor: Andere
Manifestationen ebenfalls resezieren Bei eindeutig steigenden Markern: Salvage Chemo Beta-HCG kann persistieren (< 50) (bei initial extrem hohen
Werten)
Poor risk-Erkrankung
Bei ausgedehntem Lungenbefall (ARDS!), ausgedehntem Leberbefall oder sehr schlechtem AZ Mini-Zyklus vorschalten (z.B. Cis 20 mg/m²+Eto 100 mg/m² d1-
3) Nach Erholung normal dosierte Therapie anschließen (4 Zyklen) An Zentrum verlegen (Besseres Überleben!)
ZNS-Befall Initial: Falls CR nach Chemo: Rolle von OP+RT unklar Bei Rezidiv mit ZNS+: Multimodale
Therapie+Hochdosischemotherapie
Marker-Kontrolle nach 1. Zyklus Bei unzureichendem Abfall Intensivierung anstreben
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Vorgehen bei Rezidiv
Histologie gewinnen wenn möglich Seminom
Nach Strahlentherapie: PEB Nach Chemotherapie: konventionelle (VIP/TIP) vs. HDCT Radiatio bei lokalisiertem Rezidiv OP von Resttumor
Nicht-Seminom Nach OP: PEB Nach Chemotherapie: konventionelle (VIP/TIP) vs. HDCT
Bei guter Prognose konventionell dosiert, schlechte Prognose Hochdosis (sequentiell): Datenlage jedoch nicht eindeutig!
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Very low risk Very high risk
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Vorteil für Hochdosischemotherapie für alle prognostischen Subgruppen: 3 Jahres Überleben 55% vs. 46 % (p < 0,001)
3. oder weiteres Rezidiv
HDC, falls noch nicht erfolgt Mono- oder Kombinationstherapie
Paclitaxel, Gemcitabine, Oxaliplatin Ansprechraten bis zu 50% Langzeitüberleben möglich (+ Chirurgie)
Chirurgie?
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Spätes Rezidiv (> 2 Jahre nach Erstlinienchemotherapie)
Häufigkeit zwischen 1,4% (Seminom) und 3,6 % (Nicht-Seminom)
Oft resistent gegenüber Chemotherapie Komplette Resektion anstreben Falls nicht möglich: Biopsie+Chemo + sekundäre OP Konventionell dosiert oder Hochdosis?
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Nachsorge
Rezidiverkennung (ersten beiden Jahre) Meist durch Bildgebung und/oder Tumormarker Frequenz der CTs abhängig von Stadium und Therapie (3-5
insgesamt) Sonographie kontralateraler Hoden!
Langzeittoxizitäten (lebenslang) Kardiovaskuläre Risikofaktoren minimieren Erhöhtes Risiko für KHK, metabolisches Syndrom Zweitkarzinome und Leukämien Testosteronsubstitution? Infertilität, Hörschäden, Nierenschäden Bleomycintoxizität meist passager
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Das müssen Sie wissen
Tumormarker: Vor und nach OP Immer Orchiektomie (auch nach Chemo!) Seminom
Niemals AFP-Erhöhung! Stadium I: Beobachtung oder Carbo AUC 7 1x (nach Risiko?) Metastasiert: PEB, eher keine Residualtumorresektion (PET-CT >
3cm)
Nicht-Seminom Stadium I: Beobachtung oder 1x PEB (nach Risiko) Metastasiert: PEB, regelhaft Residualtumorresektion (> 1 cm) Poor risk: Mini-Zyklus vorschalten (ARDS, Leberversagen)
Rezidive: Hochdosis erwägen Spätrezidive (> 2 Jahre nach Cis): OP
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