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D.Hennig Klaffenbach, 27.10.2007

Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms

Max Klinger – Der pinkelnde Tod (1880)

3% aller malignen Tumoren sind Harnblasenkarzinome,

90-95% Urothelkarzinome, Mortalität ca. 30%

Häufigkeiten der Harnblasenkarzinome

• Deutschland 15 000/Jahr

• USA 55 000/Jahr

• Europa 136 000/Jahr

• weltweit 260 000/Jahr

Neuerkrankungen

Prävalenz in 5 Jahren: 1 Millionen Erkrankungen

Teuerste urologische maligne Erkrankung

H.Rübben, Deutsches Ärzteblatt 11, 2007

M.A.Brausi, Eur.Urol.Suppl.6, 2007

• Die transurethrale Resektion der Tumorbefunde hat diagnostische und therapeutische Ziele.

• Die Qualität der Resektion ist für exakte pathohistologische Beurteilung entscheidend

Tumordiagnostik

querlängs

Tumordiagnostik

• Re-TURB bei T1 ( 4-6 Wochen nach Ersteingriff ): 52% mit Tumorbefund 21% davon > T1 oder Cis Schwaibold et al., BJU Int. 97, 2006 • Re-TURB bei Ta/T1-Tumoren nach 2-4 Wochen:

69% mit Tumorbefund Herr et al., BJU Int. 97, 2006

• Re-TURB Ta/T1-Tumoren in verschiedenen EORTC-Studien ( 2410 Pat. ):

initial Single-Tumor: 3,4 – 20,6% mit Tumorbefund initial multiple Tumoren: 7 - 45,8% mit Tumorbefund

Brausi et al., Eur.Urol. 41, 2002

Therapieleitlinienaktuell?

T-Kategorien nach TNM 2002 (UICC)

Muscularis propria

Fettgewebe

T1aT1b

T2bT3a

T3b = Infiltration makroskopisch ins Fettgewebe

Genetisch stabil

Genetisch instabil

Normales Urothelno

Hyperplasie

Stabil

Dysplasie

Instabil

PUNLMP

EORTC – Empfehlungen zur Therapie nichtmuskelinvasiver Urothelkarzinome

Einteilung der Tumore nach Rezidiv- und Progressrisiko

• niedriges Risiko

• mittleres Risiko

• hohes Risiko

K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007

Low risk - Tumor

Solitärer TaG1 Tumor

Max. 3cm Durchmesser

Intermediate risk -TumorTaG1 multifokal oder > 3cm

T1G1 –G2

High risk -Tumor

Carcinoma in situ

Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren)

Low risk - Tumor

Solitärer TaG1 Tumor Rez.-wahrsch. 15-24% 31-46%

Max. 3cm Durchmesser Progr.-wahrsch. max. 1% 1-6%

Intermediate risk - TumorTaG1 multifokal oder > 3cm Rez.-wahrsch. 24-38% 46-62%

TaG2 Progr.-wahrsch. 1-5% 1-17%

T1G1 –G2High risk - Tumor

T1G3 Rez.-wahrsch. 24-61% 46-78%

Carcinoma in situ Progr.-wahrsch. 1-17% 6-45%

Intermediate risk Tumoren mithoher Rezidivfrequenz (mind. 3Rezidive in 2 Jahren)

1 Jahr 5 Jahre

Prior Recurrence Rate Number of Tumours Tumour Diameter

T - Category Grade ( WHO 1973 ) Concomitant CIS

Probability of Recurrence

Probability of Progression

EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer

www.eortc.be/tools/bladdercalculator

Welche Therapie bei welchem Patienten?

Low risk - Tumor

Intermediate risk - Tumor

High risk - Tumor

• Unmittelbar innerhalb 24 Stunden postop. intravesikale Chemotherapie

• Initiale intravesikale Chemotherapie

• weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen

• konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr

• Zystoprostatovesikulektomie

• sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?)

Carcinoma in situ des Urothels= hochgradige intraurotheliale Neoplasie

Progress in 1 Jahr Progress in 5 Jahren

T1G3 ohne Cis 10% 29%

T1G3 mit Cis 29% 74%

K. –H.Kurth, R.J.Sylvester: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007

Therapie bei high risk - Gruppe

Radiochemotherapie-Studie bei Ta – T1G3/Cis:

TURB + BCG vs. TURB + Radiochemotherapie + BCG

Ziel: Senkung der Progressionsrate um 15% gegenüber BCG - Arm

Ch.Weiss, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007

• lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo )

• lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b-T4b ) und/oder N+, aber Mo

• metastasiertes Urothelkarzinom

Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

Primäre Zystektomie Primäre Radiochemotherapie

• Goldstandard in fast allen Ländern

• Indikation: T2-4a, N0-Nx, M0 rez. T1G3, rez. Cis extensive Tm-Aus- dehnung

• keine präop. Radio- oder Chemotherapie

• keine erweiterte Lkn.-dissektion

• Erhalt der Harnröhre bei negativem Absetzrand

• z.B. in UK bevorzugt

• Indikation: Pat. wünscht Blasenerhalt

• Kooperation: Urologe Strahlentherapeut Onkologe Pathologe

• Nachsorge: bei Rezidiv - frühe Salvage-Zystektomie

European Association of Urology, Guidelines 2007

Lokalbegrenztes Blasenkarzinom - Zystektomie

pT1 pT2a pT2b pT3a/b

N positiv 1,8% 10,7% 22,2% > 40%

5-J-OS 80,7% 77,7% 54,4% 51%

Gschwend,J., J.Urol. 171, 2004

Staging error insgesamt 44% zwischen klinischem und pathologischem Stadium, bei T2 am höchsten

Ghoneim et al., J.Urol. 158, 1997Frazier et al., Cancer 71, 1993

Trimodale Therapie des lokalbegrenzten muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

TURB (T2a-T3a, No, Mo)

Radiochemotherapie ( 6 Wochen )

Re-TURB

Muskelinvasiver nichtmuskelinvasiver komplette Remission Rest Rest

20% 9% 71%

Salvage-Zystektomie TURB +/- Nachsorge

C.Rödel, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007

AROInterdisziplinäre Tumorkonferenz

Zystektomie Radiotherapie Radiochemotherapie

Immuntherapie Chemotherapie Blasenerhalt

Lebensqualität Rezidivrate Progressionsrate

Harnableitung Komplikationen

„Experte“: Ich kaufe ein „A“

E N E G U TA L L E S

„Britische Forscherin will mit Hundenasen Krebs erschnüffeln. Dr.Carolyn Willis ist auf den Hund gekommen, denn Hunde können 1 Million mal besser Gerüche erkennen als Menschen.“

Urin eines Blasenkrebs-Patienten und eines gesunden Probanden getestet: Cocker-Spaniel „Tangle“ hat nach 7 Sekunden die Krebsprobe erschnüffelt.

TAZ vom 27.01.2006

Diagnostik

Probleme bei high risk - Gruppe

• 5-10% positive Lkn. bei Zystektomie

• 40-50% Understaging

• 40% keine Detrusoranteile in Gewebeproben

• Uropathologen: bei Zweitvorlage oft Korrektur mit Overstaging, aber Undergrading

R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005

Pro BCG

• kleine solitäre Tumore < 1,5 cm Durchmesser

• kein Cis

• fehlende Beteiligung oberer Harntrakt und/oder Prostata

• negative Re-TURB

• kompletter BCG – Zyklus

• negative Nachresektion nach BCG

• Reguläre Zytologie und UC innerhalb 24 Mo. nach Erstdiagnose

Pro primäre Zystektomie

• multifokale Tumore

• solitäre Tumore > 1,5 cm Durchmesser

• begleitendes Cis

• schwierige oder unmögliche Resektion

• Invasion Prostatastroma oder der Ausführgänge der Prostata

• Frühes Rezidiv innerhalb 6 Monate nach konservativem Ersttherapieversuch

WHO – Grading 1973 und 2004

1973 2004

Urotheliales Papillom Urotheliales Papillom

G1 : gut differenziert papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrigmalignem Potential (PUNLMP)

G2 : mässig differenziert niedriggradige papilläre Urothel- karzinome

G3 : schlecht differenziert hochgradige papilläre Urothel- karzinome

Tumorspez. Überleben gleich?

Blasenerhalt? Zystektomie?

Vorteil: staging error gesenktNachteil: Problem Harnableitung

Re-TURBRadio-Ch-Th?BCG

Vorteil: LebensqualitätNachteil: staging error

Primär?Verzögert?

Probleme bei high risk - Gruppe

Warum weiss ich alles besser, Doktor?

Zystektomie – Kontraindikationen:

Indikation zur Salvage-Zystektomie

• Nonresponder bei Radiochemotherapie

• Rezidiv nach Therapie mit Blasenerhalt

• andere Blasenkarzinome (nicht Urothelkarzinome)

• hohe Komorbidität

• Pat. lehnt Op. ab

European Association of Urology, Guidelines 2007

Therapieergebnisse bei primärer Zystektomie gegenüber

primärer Radiochemotherapie sind hinsichtlich des

5-J-OS gleich: 40 – 60%

Bei Zystektomie ( 5-J-OS ): pT1 75%

pT2 63%

pT3 31%

pT4 21%10% bei Zystektomie To

EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer

Rezidiv-Score Rezidivwahrscheinlichkeit Rezidivwahrscheinlichkeit

in 1 Jahr in 5 Jahren

0 15% 31%

1-4 24% 46%

5-9 38% 62%

10-17 61% 78%

Progress-Score Progresswahrscheinlichkeit Progresswahrscheinlichkeit

in 1 Jahr in 5 Jahren

0 0,2% 0,8%

2-6 1% 6%

7-13 5% 17%

14-23 17% 45%

R.J.Sylvester et al.: Eur.Urol. 49, 2006

Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms

• nichtmuskelinvasive Tumore ( 70% )

• muskelinvasive Tumore ( 30% ):

• lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo )

• lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b - T4b ) und/oder N+, aber Mo

• metastasiertes Urothelkarzinom

Low risk - Tumor

Intermediate risk - Tumor

High risk - Tumor

• Unmittelbar innerhalb 24 Stunden intravesikale Chemotherapie

• Initiale intravesikale Chemotherapie

• weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen

• konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr

• Zystoprostatovesikulektomie

• sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?)

Solitärer TaG1 Tumor

Max. 3cm Durchmesser

Carcinoma in situ

Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren

TaG1 multifokal oder > 3cm

T1G1 –G2

Nichtmuskelinvasive papilläre urotheliale Neoplasien

Papillom PUNLMP

NILGC NIHGC

PUNLMP: Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar

B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000

D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007

Papilläre urotheliale Neoplasie von niedrig malignem Potential - PUNLMP

Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar

B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000

Normales Urothel

Muscularis propria

Fettgewebe

D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007

RauchenFrüherkennung bei Rauchern?

„Experte“: Ich kaufe ein „A“

Urotheliale DysplasieNiedriggradige intraurotheliale Neoplasie

Urotheliale DysplasieVergleich

normal/reaktiv Dysplasie

Flache Urothelhyperplasie

Papilläre Hyperplasie des Urothels

The main difference betweenEurope and USA?

Falsche Ernährung

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