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Universitätsklinik Heidelberg
Moderne Chirurgie des kolorektalen Karzinoms
5. Heidelberger CRC-Symposium
2. Dezember 2017
Universitätsklinik Heidelberg
• Operationsprinzipien
• Complete Mesocolic Excision (CME)
• Totale Mesorektale Exzision (TME)
Universitätsklinik Heidelberg
Prinzipien der CME 10
cm
10cm
• Präparation unter Mitnahme/Erhalt von mesenterialer Hüllfaszie und viszeralem Peritoneum
• Adäquater longitudinaler Resektionsabstand (je 10 cm) vom Primärtumor
• Zentrale Gefäßligatur mit D3 Lymphadenektomie
Sondenaa Int J Colorectal Dis 2014;29:419-428
Universitätsklinik Heidelberg
Hohenberger et al., Colorectal Disease 2009; 11:354-365
Hemikolektomie rechts
Complete mesocolic excision (CME)
Universitätsklinik Heidelberg
Hohenberger et al., Colorectal Disease 2009; 11:354-365
Complete mesocolic excision (CME)
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West et al., JCO 2010; 28:272-278
A: distance from tumor to high vascular tie
B: closest bowel wall to vascular tie
C: length of large bowel
D: area of mesentery
Complete mesocolic excision (CME)
Universitätsklinik Heidelberg
Merkel Brit J Surg 2016;103:1220-1229
Observationsstudie mit 2019 Patienten zwischen 1978 – 2014
5 Beobachtungszeiträume:
1978 - 1984 vor CME 1985 – 1994 CME-Entwicklung
1995 – 2002 CME-Implementierung 2003 – 2009 CME
2010 – 2014 CME
Complete mesocolic excision (CME)
Universitätsklinik Heidelberg
Merkel Brit J Surg 2016;103:1220-1229
Lokalrezidivrate UICC I/II UICC III
14.8%
4.1%
P=0.046 P=n.s.
Complete mesocolic excision (CME)
Universitätsklinik Heidelberg
Merkel Brit J Surg 2016;103:1220-1229
Gesamtüberleben UICC I/II UICC III
53.1%
68.6%
P=0.042 P=n.s.
Complete mesocolic excision (CME)
Universitätsklinik Heidelberg
Merkel Brit J Surg 2016;103:1220-1229
Zuletzt signifikant mehr adjuvante Chemotherapie im Stadium UICC III Steigende Morbidität durch CME
Complete mesocolic excision (CME)
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Heald et al. Br. J. Surg 2004; 91:121-3
Denonvillier`sche Faszie
Totale mesorektale Exzision (TME)
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Lymphknotenmetastasen
Operationspräparat
Totale mesorektale Exzision (TME)
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Lokalrezidivrate (kurative Fälle): 4% nach Median 4.2 Jahren
Heald et al. Lancet 1986
Ergebnisse
Totale mesorektale Exzision (TME)
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Kleine Schnitte - Pioniere 1980 1985 1987
Kurt Semm (1927-2003)
laparoskopische Blinddarmentfernung
Erich Mühe (1938-2005)
laparoskopische Gallenblasenentfernung
video-laparoskopische Gallenblasenentfernung
Philippe Mouret (1938-2008)
Minimal Invasive Chirurgie
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Reaktionen Initial:
• Versuch des Ausschlusses aus Fachgesellschaft
• Hämische Kommentare
- „Mickey-Mouse-Chirurgie“
- “kleines Gehirn – kleiner Schnitt”
Später:
• Auszeichnungen wie „Pioneer in Endoscopy“
Minimal Invasive Chirurgie
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Offen Minimal-invasiv Robotisch
Vorteile
• Kürzere OP-Zeit • Standardverfahren
Nachteile
• Längere Liegezeit • Schmerzmittelbedarf • Größere Narben
Vorteile
• Kürzere Liegezeit • Schmerzmittelbedarf • Kleinere Narben / Kosmetik
Nachteile
• Längere OP-Zeit
Vorteile
• Kürzere Lernkurve • Vorteile bei komplexer OP • Endowrist-Instrumente • Comfort des Operateurs
Nachteile
• Längere OP-Zeit • Kosten
Minimal Invasive Chirurgie
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S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 1.1, 2014, awmf.org
Minimal Invasive Chirurgie
S3 – Leitlinien Kolorektales Karzinom
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Lancet Oncol 2009; 10:44-52
„COLOR“-Trial 1076 Patienten: Laparoskopisch n=534; Offen n=542 Primärer Endpunkt: Krankheitsfreies Überleben nach 3 Jahren Non-inferiority Design (Unterschied von 7%) Konversionsrate: 19% (n = 102)
Minimal invasive Kolonchirurgie
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Lancet Oncol 2009; 10:44-52
Operative Daten
Minimal invasive Kolonchirurgie
Universitätsklinik Heidelberg
Lancet Oncol 2009; 10:44-52
Krankheitsfreies Überleben
nach Stadien
Minimal invasive Kolonchirurgie
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Benz et al., Surg Endosc 2017; 31:2586-25
Studie mit Daten aus 30 regionalen Registern in Deutschland 2003 – 2011;
216.682 Patienten mit CRC
27.068 Pat. mit Kolon-Ca UICC I-III
Laparoskopischer Anteil 10,4% (n=3.825)
Minimal invasive Kolonchirurgie
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Benz et al., Surg Endosc 2017; 31:2586-25
Minimal invasive Kolonchirurgie
Universitätsklinik Heidelberg
Benz et al., Surg Endosc 2017; 31:2586-25
Gesamtüberleben
Alle Stadien
Minimal invasive Kolonchirurgie
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Van der Pas et al., Lancet Oncol 2013; 14:210-18
„COLOR II“-Trial 1044 Patienten: Laparoskopisch n=699; Offen n=345 (Verhältnis 2:1) Primärer Endpunkt: Lokalrezidiv-Rate Konversionsrate: 17% (n = 121)
COLOR II - Trial
Minimal invasive Rektumchirurgie
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Bonjer et al., NEJM 2015; 372:1324-1332
10-15 cm
5-10 cm
< 5 cm
Minimal invasive Rektumchirurgie
Universitätsklinik Heidelberg
Gesamtüberleben Krankheitsfreies Überleben
Onkologisches Outcome
Bonjer et al., NEJM 2015; 372:1324-1332
Minimal invasive Rektumchirurgie
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Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355
Dallas, USA 240 laparoskopische und 222 offene Rektumresektionen Tumoren UICC II-III bis 12 cm a.a., APR-Rate 23,3% Konversionsrate 11%, neoadjuvante RCHT 100%
Minimal invasive Rektumchirurgie
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Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355
Successful resection
• (near) complete TME
• clear CRM (≥1mm)
• clear distal margin (≥1mm)
Minimal invasive Rektumchirurgie
Universitätsklinik Heidelberg
Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355
Minimal invasive Rektumchirurgie
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Transanale TME
De Lacy et al. Surg Endosc 2013; 27:3165-3172
Minimally assisted natural orifice surgery rectal excision Tabaksbeutelnaht, Rektumdissektion Trokarplatzierung Durchtrennung der Rektumwand
Universitätsklinik Heidelberg
Transanale TME (TaTME)
Penna et al. Ann Surg 2017
TaTME-Register mit 720 Patienten aus 66 Zentren (23 Länder)
67% Männer mit BMI 26,5
Intakte TME-Präparate 85%, schlechte TME-Präparate 4%
Universitätsklinik Heidelberg
Pontallier et al. Surg Endosc 2016; 30:4924-4933
RCT Ta-TME vs laparoskopische TME zwischen 2008 – 2012
100 Patienten; FU > 12 Monate
Endpunkte: Darmfunktion (LARS-, Wexner-Score)
Urogenitalfunktion (IPSS, IIEF-5, FSFI-6-Scores)
Transanale TME (TaTME)
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Pontallier et al. Surg Endosc 2016; 30:4924-4933
Darmfunktion Sexual-Funktion
Transanale TME (TaTME)
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Robotik
Intuitive Bewegung
Handgelenksfunktion
HD / 3D Sicht
www.intuitivesurgical.com
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• Ergonomische Position • 3D Visualisierung • Intuitive Steuerung • Endowrist-Instrumente • Bewegungsuntersetzung • Tremorfilter • HD Auflösung
5 cm 1 cm
Robotik
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Potentielle Vorteile
19 9,5
6427
356
60
184
510
50
100
150
200
250
300
350
Greifen Schneiden Nähen Knoten
p < 0.05 p < 0.05
p < 0.001
p < 0.001
Zeit (Sek.)
Konventionell Roboterassistiert
Laborergebnisse für laparoskopische Fertigkeiten
Huben G. et al. Surg Endosc (2003)
Beispiel: Da Vinci
Robotik
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Lernkurve Hemikolektomie rechts
n=16 n=31
de‘Angelis N et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech (2016)
Robotik
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Lernkurve Rektum Gesamt-OP-Dauer
Melich G et al. Surg Endosc (2015)
Robotik
Universitätsklinik Heidelberg
Robotik
Jayne et al. JAMA (2017)
RCT Robotische vs Laparoskopische TME zwischen 2011 – 2014
471 Patienten: Roboter n = 237 Lap n = 234
Primärer EP: Konversionsrate
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Laparoskopie Robotik P-Wert Konversionsrate 12.2% 8.1% n.s.
Mortalität 0.9% 0.8% n.s. 30-Tage-Morbidität 31.7% 33.7% n.s.
CRM+ 6.3% 5.1% n.s.
N = 471 (234 konv. laparoskopisch vs. 237 roboter-assistiert)
Ergebnisse
Robotik
Jayne et al. JAMA (2017)
Universitätsklinik Heidelberg
Laparoskopie Robotik Total Odds Ratio (95% CI)
Konversion 12.2% 8.1% 10.1% 0.61 (0.31, 1.21)
Männlich 16.0% 8.7% 12.3% 0.46 (0.21, 0.99)
TAR 13.3% 7.2% 10.4% 0.49 (0.21, 1.12)
Übergewichtig 27.8% 18.9% 23.4% 0.58 (0.21, 1.60)
N = 471 (234 konv. laparoskopisch vs. 237 roboter-assistiert)
Ergebnisse
Robotik
Jayne et al. JAMA (2017)
Universitätsklinik Heidelberg
Laparoskopie Robotik Total Odds Ratio (95% CI)
Konversion 12.2% 8.1% 10.1% 0.61 (0.31, 1.21)
Männlich 16.0% 8.7% 12.3% 0.46 (0.21, 0.99)
TAR 13.3% 7.2% 10.4% 0.49 (0.21, 1.12)
Übergewichtig 27.8% 18.9% 23.4% 0.58 (0.21, 1.60)
N = 471 (234 konv. laparoskopisch vs. 237 roboter-assistiert)
Ergebnisse
Robotik
Jayne et al. JAMA (2017)
Universitätsklinik Heidelberg
Robotik
Li et al, Medicine 2017
Metaanalyse Robotische vs Laparoskopische TME
17 Studien; Keine randomisierte Studie
Robotisch n = 1726 Laparoskopisch n = 1875
Universitätsklinik Heidelberg
Broholm et al. Colorectal Dis 2014; 17:375-381
Meta-Analyse mit 4 Studien und 313 Patienten
152 Robotische TME (RTME) vs 161 Laparoskopische TME (LTME)
IEEF: International Index of Erectile Function
Robotik
Universitätsklinik Heidelberg
Broholm et al. Colorectal Dis 2014; 17:375-381
Erektile Funktion
Robotik
Universitätsklinik Heidelberg
• Laparoskopie scheint der offenen Chirurgie gleichwertig zu sein
• TaTME ist neues Verfahren mit Potential, aber es gibt derzeit wenig Evidenz
• möglicherweise besserer Erhalt der Sexualfunktion
• tendentiell schlechtere Darmfunktion
• es gibt auch hier eine Lernkurve Training ist wichtig
• Robotik senkt Konversionrate
• Robotik birgt potentielle Vorteile bei schwierigen Patienten
• Robotik verkürzt die Lernkurve und senkt damit die Schwelle zur minimal
invasiven Vorgehensweise
Zusammenfassung
Universitätsklinik Heidelberg
Robotik
Robotische Resektionen n CRC 59 Pankreas 41
Heidelberger Daten
Universitätsklinik Heidelberg
• (Tiefe) anteriore Resektion 1314 (76%) • Abdominoperineale Exstirpation 255 (15%) • Beckenexenteration 88 ( 5%) • Sonstige 75 ( 4%)
Oktober 2001 – August 2017
Rektumkarzinome: n = 1732
Heidelberger Daten
Universitätsklinik Heidelberg
• (Tiefe) anteriore Resektion 1264 (82%) • Abdominoperineale Exstirpation 184 (12%) • Beckenexenteration 31 (2%) • Sonstige 59 (4%)
Oktober 2001 – August 2017
Primäre Rektumkarzinome: n = 1538
Heidelberger Daten
Universitätsklinik Heidelberg
• Mortalität 1,7% (26/1538)
• Chirurgische Morbidität 32,8% (505/1538)
Oktober 2001 – August 2017
Primäre Rektumkarzinome n = 1538
Heidelberger Daten
Universitätsklinik Heidelberg
• Lokalrezidivrate (LR) 4,2% (50/1191)
• Fernmetastasen (FM) 11,3% (134/1191)
Onkologisches Follow-up
Stand: Januar 2017
Primäre Rektumkarzinome (n = 1191) Kurativ Reseziert (R-0), Stadium I-III
Mediane Follow-up Zeit in Monaten (Range): 42 (0-146)
Heidelberger Daten