Modelle in der Suchtbetreuung

Alfred Springer Medizinische Universität Wien

• Wenn bei Phänomenen zahlreiche Einflussfaktoren und komplexe Zusammenhänge vorliegen, ist es sinnvoll, die umfassende Realität in einer vereinfachten Struktur abzubilden. Eine solche Vereinfachung bezeichnet man in den Wissenschaften als Modell. Ein wissenschaftliches Modell setzt sich aus mehreren widerspruchsfreien Elementen bzw. Bausteinen zusammen. Die Funktion des Modells besteht darin, aus den dargestellten Zusammenhängen Bedingungen und Prognosen bezüglich des Phänomens (oder Problems) ableiten zu können.

Widerspruchsfreiheit

• Die Forderung nach der Widerspruchsfreiheit von Modellannahmen bezieht sich darauf, dass Modelle konsistent sein sollten. Die Annahmen sollen generell zueinander passen und einander nicht gegenseitig ausschließen oder widersprechen . Werden beispielsweise zwei Annahmen eines Modells formuliert, bei denen die eine opportunistisches Verhalten von Individuen ausschließt, die andere Annahme ein derartiges Verhalten jedoch als essentiell voraussetzt, stehen sie in direktem Widerspruch zueinander.

Suchtmodelle

Theoretisches

• In allen Bereichen dieses komplexen Wirkungsgefüges wurden und werden Modellvorstellungen über Abhängigkeit und abhängiges Verhalten entwickelt. Zum Teil sind generelle Modellvorstellungen auf das spezielle Phänomen übertragbar, zum Teil sind spezielle (Sub-) Modelle entwickelt worden.

Biologische Dimension

• Tiermodelle• Medizin: Medizinische Kausaltheorien, bzw, -modelle: z. b. Endorphintheorie des Morphinismus

Neurophysiologische ModelleNeurowissenschaftliche Modelle(Molekular) Genetische Modelle

Modelle in der Psychologie 1

• In der Psychologie werden verschiedene "Modelle des Menschen" unterschieden. Es handelt sich hierbei um Paradigmen, die sich in den Grundannahmen und der Methodologie unterscheiden.

• Kausaltheorien: Modell der Bedeutung von Lernprozessen

Tiefenpsychologische ModelleSozialpsychologische Modelle

Modelle in der Psychologie 2

• Pädagogische Modelle – insbesondere für Prävention, „paternalistische“ vs. „demokratische“ Konzeption

Sozialwissenschaftliche Modelle

• Kausale Vorstellungen:Epidemiologisches ModellBestimmte Theoriegebäude: z.B. AnomietheorieKriminologisches Modell: DevianztheorieKulturalistisches Modell

Verhaltensmodelle • bilden in gewisser Weise die Basis bzw. den Kern der Sozialwissenschaften. Sie

dienen der Erklärung und Beschreibung bestimmter Aspekte menschlichen Verhaltens. Ihre Konzipierung beruht im Wesentlichen auf der Reduktion von Annahmen über menschliches Verhalten, d.h. es werden bestimmte Aspekte des Verhaltens angeführt, andere hingegen vernachlässigt bzw. nicht berücksichtigt. Je nachdem, worauf sich die einzelnen sozialwissenschaftlichen Disziplinen bei ihren Untersuchungen konzentrieren, werden unterschiedliche Annahmen über den Entscheidungsträger getroffen und unterschiedliche Verhaltensmodelle konzipiert.

Multidimensionale Modelle (z.B. das Bio-psycho-soziale Modell nach Engel)

Probleme der Modellkonstruktion

Modelldiffusion 1: Krankheitsmodelle

• Im gesellschaftlichen Diskurs lassen sich eine Vielzahl von theoretischen Schulen, Erklärungsmustern, Legitimationsstrategien und Bewertungen von Krankheit ausmachen die analytisch verschiedenen Modellen der Erklärung von Krankheit zugeordnen werden können.

Paradigmatische Krankheits- MODELLVORSTELLUNGEN

• Das Medizinische Krankheitsmodell • Das psychosomatisches Erklärungsmodell • Das Stress-Coping Modell• Das Risikofaktoren-Modell der Erkrankung • Sozioökönomisches Krankheitsmodell • Das Devianz-Modell• Das multifaktorielle Erklärungsmodell• Das Modell systemischer Selbstregulation • Das teleologische Modell

• Die Diffusion der Modelle bringt nicht nur theoretische Schwierigkeiten hervor (insbesondere Widersprüchlichkeiten, die den Modellcharakter infrage stellen), sondern sie hat auch gravierende praktische und therapeutische Auswirkungen. Hinter den Modellvorstellungen und den individuellen Zugängen verbergen sich Menschenbilder, therapeutische Vorstellungen, präventive und politische Vorstellungen.

• Die Modelle werden innerhalb eines professionellen und ideologischen Rahmens entwickelt, dessen Bedingungen sie wiederspiegeln. Sie müssen dementsprechend dahingehend hinterfragt werden, welchen gesellschaftlichen Interessen sie dienen welche historischen Implikationen sie enthalten, welche Folgen sie für das betroffene Individuum haben und wie weit sie von den herrschenden Institutionen und Strukturen gestützt werden. Weiterhin kann die Analyse der Krankheitsbegriffe und ihrer Implikationen zur Klärung von Argumenten in der Diskussion zwischen Vertretern der Schulmedizin und Alternativmedizin beitragen.

Gesellschaftspolitische Hintergrundsmodelle:

• Libertär – konsumeristisches Modell • Konservativ – repressives Modell

Ideologische Dimension

• GesellschaftspolitikSicherheitspolitikGesundheitspolitikbauen auf differenten Modellvorstellungen auf und entwickeln differente Modelle, da sie jeweils einen Ausschnitt der Realität im Visier haben

Den allumfassenden Rahmen bildet allerdings global der „War on drugs“

Diese globale Hintergrunds- und

Bezugsideologie beeinflusst die Struktur und Ausrichtung der Modelle und trägt dazu bei, dass erhebliche Inkonsistenzen innerhalb der

Modellvorstellungen entstehen.

Vom Nutzen

Letztlich kann man sich auch immer fragen, wem die Zuordnung auf welche Weise nutzt:

• Der politischen Landschaft?• Ökonomischen Interessen?• Individuellen Interessen der Expertinnen?• Den KlientInnen?

Beispiele

• Programme die von Medizinern geleitet/initiiert werden unterstreichen den somatischen Krankheitsaspekt. Man spricht dann gerne davon, dass die Sucht die „schwerste Krankheit“ sei.

• Programme, die von Psychiatern geleitet/initiiert werden, unterstreichen den psychiatrischen Krankheitsaspekt. Dann wird die Sucht eventuell zur „schwersten psychischen Erkrankung“ oder zur „Erkrankung des Gehirns“, je nach methodischer Ausrichtung bzw. Verankerung der ExpertInnen.

• Die Ziele, die vorgegeben werden, weisen eine „Hidden agenda“ auf. Gesundheitspolitische, sicherheitspolitische und ordnungspolitische iele sollen gelichzeitig verwirklicht werden. Dadurch werden Modelle inkonsistent, widersprüchlich und verfehlen somit die Regeln der Modelltheorie.

Zum Beispiel

• Der Paradigmenstreit scheint gelöst; das geläufigste Modell ist derzeit vordergründig das multifaktorielle. Aber CAVE:in den meisten Fällen wird es nicht konsequent umgesetzt, sondern wird einem Paradigma unterstellt.

„Modellprojekte“

• Wenn man sich in der Literatur umsieht, dann wird den Begriff „Modell“ innerhalb der Arbeit mit Suchtkranken heute am ehesten im Kontext der heroingestützten Behandlung finden. Modell wird dabei verstanden als eine Methode, eine ungebräuchlicher Form der Behandlung an einem begrenzten Population unter kontrollierten Bedingungen zur Anwendung bringen und die Hoffnung zu hegen, dass die Ergebnisse dieser Behandlung dazu Anlass geben, sie als gute Praxis definieren zu können und ihr einen gewissen Vorbildcharakter zuzuerkennen.

Die ????Modellhaftigkeit der „Heroingestützten Modellversuche“

• Was wird modelliert?• Modelliert, das heißt abstrahiert, wird eine Realität, in der

lediglich eine Komponente des gesellschaftspolitischen Modells mit dem Suchtphänomen verändert wird, indem das medizinische Teilmodell/Argument verstärkt wird. Andererseits bleibt die Konfusion aufrecht, was sich vor allem in den rigiden Kontrollmaßnahmen und der Freiheitsbeschränkung und verstärkten Pathologisierung der PatientInnen abbildet. Die Realität, die aufgrund des Modells entstehen kann, unterscheidet sich dementsprechend nicht wesentlich von den Ausgangsbedingungen.

•

From heroin chic to heroin sick

• Welchem Modell dient dieses Postulat?

Die Notwendigkeit fachgerechter Modellkonstruktion

Durcheinander -Paradigmendiffusion

Ursachen des Durcheinander

• Ideologien und Utopien, die zu differenten Konzepten und Aufträgen führen, die wieder „kognitive Dissonanz“ bei den Auftragnehmern bzw. den Ausführenden hervorrufen.

• In ihrer Richtung unklare Aufträge: z. b.: Erwartung seitens der Auftraggeber bzw. der Finanzierer, dass die Ausführenden nicht nur gemäß ihrer professionellen Möglichkeiten für den auf die Bewältigung des Drogenproblems gerichteten Auftrag erfüllen, sondern auch eine drogenpolitische Hidden Agenda umsetzen bzw. mit tragen.

• Das Durcheinander beruht zumeist auf einer Diffusion von Handlungsaufträgen und Erwartungen. Das größte Durcheinander entsteht, wenn etwa Ärzte und Sozialarbeiter ihren professionellen und funktionellen Auftrag überschreiten und/oder wenn ihnen sicherheits- oder ordnungspolitische Aufträge zugeordnet werden und damit die Aufteilung der Funktionen und auch der Gewalt, auf der unsere Ordnung in gewisser Weise aufgebaut ist, außer Kraft gesetzt wird.

• Eine spezielle Gestalt des „Durcheinander“ ist die Bereitschaft der einzelnen vertretenen Disziplinen ihren umgrenzten Aufgabenbereich zu überschreiten und die Aufgaben anderer Partner zu übernehmen, eventuell sogar vorzugeben, die für den anderen Handlungsraum „besseren“ Strategien zu verfügen. So verstehen sich dann Pädagogen und Ärzte als die besseren Polizisten, Polizisten als die besseren Pädagogen, Sicherheitspolitiker als die besseren Gesundheitspolitiker und Gesundheitspolitiker als begnadete Sicherheitspolitiker, aus Journalisten und Raumplanern werden die Alleswissenden. Leider wird diese Verwirrung eventuell auch durch entsprechende politische Vorgaben gefördert (siehe Substitutionsdiskurs).

These• Der Theorie von Modellen können wir entnehmen, dass ein Modell

widerspruchsfrei konstruiert werden soll – das Modell, das für den Umgang mit Suchtkranken gesellschaftspolitisch entworfen wurde, verfehlt diese Grundforderung, indem es nicht imstande ist, die diversen Modellvorstellungen, die in den verschiedenen gesellschaftspolitischen Segmenten (Gesundheitspolitik, Rechtspolitik, Sicherheitspolitik, Sozialpolitik) entstanden sind, zu vereinheitlichen und zu einem widerspruchsfreien Modell zu verdichten. Diese Rahmensituation wirkt sich auf allen Ebenen des Umgangs mit den Suchtphänomenen aus, sowohl hinsichtlich der Prävention wie auch auf den Ebenen der Harm Reduktion und der Behandlung und Integration.

Gesellschaftspolitische Modelle

Z.B: Modelle der medizinischen Praxis: • 1. Das klassische Modell der Arzt-Patient-

Beziehung• 2. Das „Public-health-Modell“

Die Arzt- Patient Beziehung im Wandel als Modelldiffusion

• Die klassische Arzt-Patient-Beziehung ist eine an die Individualität (Persönlichkeitsstruktur) von Arzt und Patient gebundene spontane zwischenmenschliche Beziehungsform (eine informelle Interaktionsweise). Im Public health Modell wird diese Beziehungsform zugunsten der Etablierung einer spezifischen Technostruktur in der Medizin zurückgedrängt, wobei das ärztliche Handeln dann instrumentell, strategisch und zweckrational auf den Patienten als Untersuchungs- und Behandlungsobjekt entsprechend empirischen Modellen ausgerichtet erfolgen soll.

• Damit verbunden ist auch eine konzeptuelle und funktionelle Umorientierung: ärztliches Handeln soll nicht vornehmlich der Heilung sondern auch der Salutogenese zur Verfügung stehen.

Dimensionen/Handlungsräume der „Suchtarbeit“ Prävention• „Drogenprävention“/Konsumprävention; „Suchtprävention“;• Lebensstil-PräventionRisiko- und SchadensminimierungBehandlungsmodelle• Abstinenzorientierung; Kontrollierter Gebrauch; Geschützter

Gebrauch,• Stationär; Ambulant;IntramuralRehabilitation

Das 4-Säulen- Modell

• 1. Prävention: Sensibilisierungskampagnen gegen Einstieg

• 2. Therapie: effiziente Behandlung zur Aufgabe der Drogen

• 3. Schadensverminderung: Gesundheit der Abhängigen fördern

• 4. Repression: Drogenangebot verknappen

Das revidierte 4-Säulenmodell• Die umfassend verstandene Prävention enthält Gesundheitsschutz,

Gesundheitsförderung und Früherkennung• Die Säule der Therapie umfasst nicht nur die klassische Therapie mit Abstinenzziel

sondern alle Behandlungsoptionen, die primär die soziale Integration anstreben• Die Schadensminderung betrifft in erster Linie das einzelne Individuum und die

Folgen auf seine Gesundheit (beispielsweise Spritzenabgabe). In zweiter Linie geht es um die gesellschaftliche Schadensminderung: Für die Verringerung von negativen Begleiterscheinungen des Konsums psychoaktiver Substanzen sollten sich alle Politikbereiche verantwortlich fühlen.

• Repression wiederum sollte nicht mehr vornehmlich Sache von Polizei und Justiz sein: In einem regulierten Markt würden alle Akteure Verantwortungtragen. Die Repression sollte daher künftig alle Möglichkeiten der Marktkontrolle umfassen und den Jugendschutz besonders beachten (Kohärenz und Glaubwürdigkeit).

Fachbericht der Eidgenössischen Kommission für Drogenfragen (EKDF), Arbeitsversion Mai 2005

Das Würfelmodell

Der österreichische Raum

„Modelle“• Ein 4-Säulenmodell wurde de facto frühzeitig entwickelt• Auf der politischen Ebene

Gesetzliche Dimension; z.B. Therapie vor Strafe, §11, § 13 etc.

• Legistisches „Basismodell“: Suchtmittelgesetz, das alle psychotropen Stoffe umfasst und jeglichen Umgang mit Suchtgiften (auch den medizinisch gerechtfertigten) unter den Prämissen des Strafrechts erfasst.

•

Auf struktureller Ebene Suchtpläne (z. B. NÖ und Steiermark, aber alle neun

Bundesländer verfügen über Drogenkonzepte bzw. Suchtpläne sowie über Drogen- bzw. Suchtkoordinatorinnen und -koordinatoren.)

„Wiener Modell“ der Integration und Kontrolle

„Kärntner Modell“ der Substitution

„Vorarlberger Modell“ der Substitution,

regionale Präventionskonzepte und ihre Umsetzung etc.

Modelle für die Handlungsdimension

• Das (sozialmedizinische) Modell der geschlossenen Behandlungskette

• Das Modell der sozialen Integration a la SDW• Das Modell der harm reduction• Das (gesundheitsökonomische) Modell der

regional angepassten Versorgung (z.B. Suchtplan NÖ)

• Das (pädagogische) Modell der personenzentrierten Prävention

Praktisch-professionelle Dimension-Entwicklungen

• Schnittstellenentwicklung: Sozialarbeit/berufliche Integration/medizinische Versorgung - Case Management Model

• Multiprofessionelle Angebote

• Weiterführende Konzepte (angedacht MSIR; mehrdimensionale/injizierende Substitution)

Clash of the models

• Methadonerlass: Einerseits folgt er dem Krankheitsmodell der Sucht und definiert die Abgabe des Morphins als good practice, andererseits folgt er in der Prämisse dem Devianzmodell, indem er als Ziel nicht „Heilung“ sondern Abstinenz definiert, bzw Abstinenz mit Heilung gleichsetzt.

• Diese Modellkonfusion löst eine Art Kettenreaktion aus: sie ermöglicht eine weitere Modellkonfusion, indem vom behandelnden Arzt gefordert wird, dass er seinem Handeln zwei Modellvorstellungen zugrunde legt, die nicht in allem und jedem kompatibel sind:

• Die traditionelle Modellvorstellung des Arzt-Patient-Verhältnisses, nach der jeder Arzt seinen üblichen Umgang mit seinen PatientInnen gestaltet

• Die dazu kontrastierende Modellvorstellung von einer strategischen ärztlichen Position, die auf den Patienten/die Patientin ausschließlich zweckgerichtet ausgerichtet ist, wobei der Zweck / der Nutzen auch von außermedizinischen Instanzen definiert werden kann.

• Die Akteure in den verschiedenen Segmenten der Suchtbehandlung werden mit den Auswirkungen dieser Modellkonfusion konfrontiert, wenn sie Forderungen erheben, die ihrem eigenen Modellverständnis gemäß gerechtfertigt sind, und die auch zunächst im übergeordneten gesellschaftspolitischen Modell enthalten zu sein scheinen oder zumindest unterstützt werden können, aber erleben müssen, dass genau von jener Instanz eine Abfuhr erteilt, wird, weil diese sich der Inkongruenz des Modells bedienen kann und eine ebenfalls modellgestützte Ablehnung generieren kann.

• Dieser Prozess steuert die Diskussion um sogenannte „innovative“ Konzepte, wie Abgabe von „Originalstoffen“ oder geschützten Gebrauch. Ein gesellschaftspolitisches Modell, das widerspruchsfrei eine Realität abbilden möchte, die sich der gesundheitspolitischen und sozialmedizinischen Lösungsstrategie bedient, könnte diese Forderungen nicht ablehnen; der Umstand, dass das Modell nicht kunstgerecht widerspruchsfrei konstruiert ist, ermöglicht eine gesellschaftspolitische Position, die sich konsequenten Lösungen verschließt und ein Lavieren zwischen verschiedenen Positionen ermöglicht.

• Unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Regeln, die für Modellbildung gelten, kann diese Handlungsweise nicht als modellgestützt gelten.

Zusammenfassung• Die Komplexität des Phänomens Sucht bringt es mit sich, dass der Umgang mit der

Sucht auf einer „Modellstruktur“ aufbaut und dass dementsprechend die Suchtarbeit ebenfalls eine Fülle von Modellvorstellungen und Modellen generiert hat. So notwendig es auch ist , dass Modelle erstellt werden und wie sehr sie datür zeugen, dass eine Art Schöpferischer Umgang gesucht wird, ist dieser Zustand andererseits auch nicht unproblematisch und da er auch die jeweilige Haltung und das jeweilige gesellschaftliche Verständnis repräsentiert teilweise verantwortlich für Schwierigkeiten mit dem Umgang mit den Suchtphänomenen in gesellschaftlicher Hinsicht und unsere Arbeit im speziellen, die ja auch als eine besondere Form des gesellschaftlichen Respons gesehen werden kann, die dem aktuellen Zustand der Gesellschaft mit all ihren politischen Realitäten und Fantasien entspricht .

Problematische Charakteristika der Modellbildung in Österreich

• Verwässerung• Modelldiffusion / Modellkonfusion• Tendenz zum Dirigismus von oben• Geldmangel

Aus der Vielschichtigkeit des Phänomens und der Verflechtung

der Auswirkungen in den verschiedenen Feldern ergibt sich

Die Notwendigkeit der Kooperation

Geforderte Professionen und Konzepte

• Vorbeugung: Prävention und Prophylaxe• Medizin & ärztliche Psychotherapie• Psychologie & Psychotherapie• Sozialarbeit & psychosoziale Arbeit• Eingliederungshilfen:

„Schadensminimierende Projekte“Arbeitsprojekte& berufliche (Re-) Integration – wobei eine weitere Dimension der Kooperation eröffnet wirdBefriedigung basaler Bedürfnisse

• Repressionsstrategien

Basale Forderungen an die Modellvorstellungen

• 1. Die Beachtung der Regeln der Modelltheorie – Konsistenz und Widerspruchsfreiheit!!!

• 2. Die Forderung nach strikter Trennung der Aufgabenbereiche in Entsprechung zu den jeweiligen Modellvorstellungen

• 3. Multiprofessionalität

Rahmenmodell: Drogenpolitik als Rahmen der Kooperationen auf

professioneller Ebene

Forderungen seitens der Gesetzgebung

Z. B.: Vernetzungsaufträge zwischen den verschiedenen

HandlungsebenenRichtlinien für die Anerkennung nach § 15Regulierung der Substitutionsbehandlung.Es wird gefordert, dass dafür gesorgt wird, dass eine

ausreichende Versorgungslage hinsichtlich der Hilfestellung in den betroffenen Dimensionen garantiert ist.

Eine vernachlässigte Voraussetzung – schwer zu evaluieren

• Die Angebote sind dann effizient, wenn sie realistisch sind; d. h. wenn in ihre Aufgabenstellung und in ihre Zielsetzungen möglichst wenige Vorurteile und möglichst wenig utopische Veränderungsvorstellungen und -vorgaben eingebunden sind.

• Eine derartige Vorgabe setzt allerdings voraus, dass die Experten die Bereitschaft und die Möglichkeit haben, sich der Realität des Problems anzunähern, ihre Position und ihre Interventionsmöglichkeiten zu definieren und sich nicht darauf einlassen, Erfüllungsgehilfen irrationaler Wünsche und Vorstellungen zu werden.

• Diese Forderung bedingt eine kritische Reflexion des Umstandes, dass im Umgang mit dem Suchtphänomen sich eine Situation ergeben hat, die vergleichbar jener ist, die Foucault für die Verwaltung der Sexualität beschrieben hat, ein „Suchtdispositiv“.

Kooperation im Dispositiv

• Nicht anders als hinsichtlich der Sexualität ist innerhalb des Suchtdispositivs ein Machtdispositiv entstanden in dem sich zum Zwecke der Regulierung, Kontrolle und Vereinheitlichung verschiedene AkteurInnen verschiedener Diskurse und verschiedener Interessenlagen tummeln. In diesem diskursiven Netzwerk überschneiden sich viele Schnüre, Bänder, Stricke und Taue: etwa Medizin, Biologie, Psychologie, Juristerei, Strafrechtspflege und Kriminologie, helfende Professionen, Prävention, Bevölkerungspolitik, Regionalpolitik, internationale Politik etc etc.

Kooperation im Dispositiv: Probleme und Lösungsvorstellungen

• Probleme der Kooperation innerhalb der Hilfsangebote entstehen dort, wo die beteiligten Partner ihren eigenen Zugang, ihr eigene Interpretation und ihre eigenen Lösungsvorschläge absolut setzen und wo ein Wettbewerb zwischen den Partnern entsteht. Eine effiziente koordinierte Suchtarbeit setzt die Bereitschaft zu kontinuierlicher Selbstreflexion, ständigem Hinterfragen und raschem Wandel voraus. Moden bezüglich der Einnahme bestimmter Substanzen oder neue Formen der stoffunabhängigen Süchte treten in raschem Wechsel auf und müssen rasch beantwortet werden.

• Darüber hinaus müssen wir regelmäßig erkennen und akzeptieren, dass es keine Generallösungen gibt und dass einmal gefundene Lösungsstrategien erst recht wieder neue Probleme in Erscheinung bringen, auf die dann professionell geantwortet und nicht chaotisch reagiert werden sollte. Ein gutes Beispiel für diese Problematik ist der Umgang mit der Substitutionsbehandlung.

21. Februar 2011 Südwest Presse

• Ich habe keinen wissenschaftlichen Assistenten oder einen Promovierenden oder einen Inhaber einer Doktorarbeit berufen, sondern mir geht es um die Arbeit als Bundesverteidigungsminister. Die erfüllt er hervorragend, und das ist das, was für mich zählt.“

Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit