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Fall 1
• 10-jähriger Knabe
• Hellroter Urin, im Verlauf dunkelrot, Koagel
• Bauchschmerzen, 1x Zwacken an der Penisspitze
• Kein Infekt vorgängig
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Fall 2
• 3-jähriger Knabe
• Seit 3 Tagen Fieber und erkältet, ganze Familie Husten seit 1
Woche
• Seit gestern dunkelroter Urin
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Fall 3
• 9-jähriger Knabe
• Seit 4 Wochen immer wieder Bauchweh
• Heute Morgen dreimalig erbrochen, gestern 38,5°C
• Seit 4 Tagen dunkler Urin, müde
• Keine Dysurie
• Kein Infekt in den letzten Wochen
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Definitionen
Hämaturie = pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin
Roter (colafarbener) Urin = Makrohämaturie
Pathologischem Stix = Mikrohämaturie
• Stix falsch pos. bei
-Myoglobinurie, Hämoglobinurie, Randen, Uraten, Rifampicin,... alkalischem Urin,
oxidativen Substanzen
• Stix falsch negativ bei
-Vitamin C (?)
Deshalb: Sediment zum Nachweis von Erythrozyten notwendig
Hämaturie = Nachweis von > 5 Ec/ul Urin
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Urinmikroskopie
• Sichere Diagnose der Hämaturie
• Schnell, richtungsweisend, Kosten sparend
• Frischen Urin untersuchen
• Hilfe bei der Entscheidung glomeruläre – nicht glomeruläre
Erythrozyturie
• glomeruläre Ec (>30% dysmorphe Ec, > 5% Akanthozyten)
• nicht-glomeruläre Ec (intakte Ec)
• Erythrozytenzylinder (immer glomerulären Ursprungs, Fehlen von Zylindern
schliesst aber glomeruläres Geschehen nicht aus!)
• Zusätzliche Proteinurie spricht eher für ein glomeruläres Geschehen
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Epidemiologie der Mikrohämaturie
• Häufiger Befund
• 3 – 4% einer unselektionerten Kohorte von Kindern zwischen 6 – 15 Jahren pos. Urinstix in einer Urinprobe
• <1% wenn bei diesen Kindern mind. 2 Urinproben untersucht werden
• Davon wiederum nur 1/3 persistierende Mikrohämaturie, d.h. über 6 Monate persistierend
• 0,7% einer unselektionerten Kohorte von Kindern zwischen 6 – 15 Jahren Nachweis einer Mikrohämaturie UND Proteinurie in einer Urinprobe
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Anamnese bei jeder Hämaturie
• Familienanamnese: Urinuntersuch bei 1. gradig Verwandten?
Nierenerkrankungen (Dialyse, Transplantation)? Schwerhörigkeit?
• Persönliche Anamnese: andere Erkrankungen (Sichelzellanämie,
Hinweise auf SLE), Hautausschläge, Gelenkschmerzen, vermehrte
Blutungsneigung
• Dysurie? Flankenschmerzen? Infekte im Vorfeld (wie lange
vorher)? Trinkverhalten? Besondere Ernährungsgewohnheiten?
Sport? Medikamente?
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Einteilung
• Isolierte Hämaturie
• Schmerzhafte Hämaturie
• Hämaturie + Proteinurie u./o. art. Hypertonie
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Isolierte Hämaturie: Ätiologie
hereditäre Hämaturie
• Idiopathische Hypercalciurie (v.a. wenn Anamnese bezüglich Steine pos.)
• Familiäre hereditäre Hämaturie
-Syndrom der dünnen Basalmembranen
-Alport Syndrom (Anfangsstadium)
• Beginnende glomeruläre Nierenerkrankungen anderer Ätiologie
• St.n. Harnwegsinfektion (bakteriell und viral)
• St.n. akuter Glomerulonephritis
-HUS
-Purpura Schönlein Henoch
-GN mit passagerer C3 Hypokomplementämie (Infektassoziierte GN)
• IgA Nephropathie im Anfangsstadium
• St.n. Steinabgang
• lokale Irritation, Urethritis, ...
Weiteres Vorgehen isolierte Mikrohämaturie
• Diagnose klar → spezifisch
• Diagnose unklar → Überwachung + Beruhigung der Eltern (meist
benigne)
a) klinischer Status: Suche nach klinischen Zeichen
b) Blutdruck
c) Wenn a und b unauffällig, Urinstatus nach 2 Wo wiederholen (keine körperliche
Anstrengung vorher)
d) Wenn weiterhin positiv Kontrolle nach 6 und 12 Monaten
e) Wenn persitierende Mikrohämaturie Zuweisung Nephrologie
f) Cave: sobald gleichzeitige Proteinurie → Zuweisung Nephrologie empfohlen
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Familiäre idiopathische Hyperkalziurie
• Kann isoliert (idiopathisch) oder mit anderen metabolischen oder
tubulären Erkrankungen gemeinsam auftreten
• Oft positive Familienanamnese für Nierensteine
• Altersabhängige Normwerte, Bestimmung am besten aus 2.
Morgenurin (Ca, Ph, Krea im Urin)
• Bestätigung aus 24h-Sammelurin; falls dort weiter erhöht BE mit
Ca, Ph, Alkalische Phosphatase, 25-OH-Vitamin D3, Parathormon,
BGA
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Syndrom der dünnen Basalmembran
• Synonyme: thin basement membrane nephropathy TBMN/thin basement membrane disease, benigne familiäre Mikrohämaturie
• Elektronenmikroskopisch sichtbar verminderte Breite der glomerulären Basalmembran
• In 30 – 50% familiäres Auftreten
• autosomal dominant vererbt
• Prävalenz 5 – 9% der Allgemeinbevölkerung, Diagnosestellung nur in 1% der Allgemeinbevölkerung
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Syndrom der dünnen Basalmembran
Pathogenese
• Mutationen in den COL4A4 und COL 4A3-Genen (Typ IV Kollagen-
Gene) in 40-50%; die Gene, die auch für das Alport-Syndrom
verantwortlich sind
Klinik
• persistierende oder intermittierende Mikrohämaturie
(Makrohämaturieepisoden können vorkommen) mit dysmorphen Ec
und gelegentlich Ec-Zylindern
• Proteinurie (in der Regel mild) und arterielle Hypertonie können
auftreten
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Syndrom der dünnen Basalmembran
Diagnose
• Nierenbiopsie ist nicht indiziert
-bei Patienten mit familiärer, isolierter glomerulärer Mikrohämaturie
-fehlender oder nur minimaler Proteinurie
-normaler Nierenfunktion
-neg. Familienanamnese für Nierenversagen
Prognose
• Gut bei den Pat. mit wirklicher TBMN
• Schleichende Progression zum Nierenversagen kann auftreten
(häufig FSGS in Nierenbiopsie (Huhn-Ei?))
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Syndrom der dünnen Basalmembran
Empfehlung
• 1x jährlich Urinstatus-Kontrolle und Blutdruck-Kontrolle zum
Erfassen einer möglichen Progression (andere DD)
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Schmerzhafte Hämaturie: Ätiologie
• Posteriore Urethritis/Posteriore Urethrorrhagie
• Nephro-/Urolithiasis
• Zystitis
• Trauma
• (Schistosomiasis)
• (IgA-Nephritis)
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Posteriore Urethritis/idiopathische Urethrorrhagie
Posteriore Urethritis
• Blutstropfen am Ende der Miktion + Dysurie
• Posteriore Urethritis oft virale Genese
• An HSV, Gonokokken, Chlamydien denken (STD, Missbrauch?)
• Therapie: ? Betadine Sitzbädli, abwarten
Posteriore Urethrorrhagie
• Präpubertäre Jungen
• Heilt meist spontan
• Zystoskopie selten indiziert, Anhaltspunkte, dass diese den
natürlichen Verlauf ungünstig beeinflusst
• Therapie?
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Hämaturie +Proteinurie u./o. Hypertonie: Ätiologie
• Akute oder chronische Glomerulonephritis Häufig (90% der GN bei Kindern):
-Infektassoziierte GN z.B. Post-Streptokokken GN (80%) -Schönlein Henoch GN -IgA-Nephropathie -Hämolytisch urämisches Syndrom
Selten:
-Membranöse GN -Systemischer Lupus erythematodes -ANCA assoziierte GN (z.B. M. Wegener)
• Alport-Syndrom
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Akute Glomerulonephritis (GN)
• Klinik der akuten Glomerulonephritis:
- Makrohämaturie (dunkler Urin, cola-farbener Urin)
- Gewichtszunahme, Ödeme (durch Salz-+Wasserretention) bis
Lungenödem
- arterielle Hypertonie (durch Salz-+Wasserretention) bis
hypertensive Krise
- Oligo-, Anurie
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Wie stellen wir die Diagnose?
• Anamnese
• Klinischer Status (BD, Ödeme, Lungenödem,..)
• Urin: Status, Sediment, Kreatinin, Albumin, Protein
• Blut: rotes BB, Lc diff., Tc, Na, K, Kreatinin, Harnstoff, C3, Anti-
Streptolysin-Titer, Anti-DNAse B-Titer, Reserve (ANA, ANCA,GBM-
Ak...)
• Sonographie der Nieren
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Weiteres Vorgehen
• Diagnose klar: je nach Ätiologie (Rücksprache Nephrologie)
• Diagnose unklar:
• Proteinurie < 200 mg/mmol, keine Hypertonie/Klinik
nach 2 Wochen wiederholen
→ nur noch Hämaturie → kontrollieren
→ persistierend Proteinurie → Nephrologie (ggf.Nierenbiopsie)
• Proteinurie > 200 mg/mmol
→ Zuweisung Nephrologie, ggf. Nierenbiopsie
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Infektassoziierte Glomerulonephritis
• Bsp. Post-Streptokokken-GN (PSGN)
• Häufigste Ursache einer akuten GN im Kindesalter (Gipfel 5-12J
und > 60J)
• Klinik
-Spektrum von alleiniger Mikrohämaturie bis akute Niereninsuffizienz (art.
Hypertonie, Ödeme, erhöhtes Kreatinin)
-Beginn ca. 1 -2 Wo nach Infekt ( PSGN 1 Woche nach Angina oder ca. 3 -6 Wo
nach Hautinfektion mit Gruppe A-Streptokokken)
• Labor
-Urin (Hämaturie, Proteinurie, evtl. Zylinder)
-90% haben vermindertes C3 während 2 Wochen; Normalisierung nach 4-8 Wo
Anti-Streptolysintiter (Angina), Anti-DNAse-B-Titer erhöht
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Infektassoziierte Glomerulonephritis
• An andere DD denken wenn:
-persistierend tiefes C3 nach 8 Wo (DD Membranoproliferative GN)
-Rez. Episoden mit Hämaturie (DD IgA-Nephropathie)
-kontinuierlich steigendes Kreatinin ist untypisch, aber selten gibt
es Patienten, die sich von der ersten akuten Episode nicht erholen
• Therapie: supportiv (Blutdruckkontrolle+ggf.Therapie), Salzarme
Ernährung solange Proteinurie)
• Verlauf
-meist komplette Erholung
-Mikrohämaturie kann Jahre persistieren
-selten renale Spätkomplikationen (Hypertonie, Proteinurie,
Niereninfuffizienz)
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Purpura Schönlein Henoch Glomerulonephritis
• Palpable Purpura (100%), Bauchsymptome (65%),
Arthralgien/Arthritis (80%), Nierenbeteiligung (35%)
• Nierenbefall kann zwischen dem 3. Tag und bis 1 Jahr nach
Diagnosestellung auftreten; in 90% innerhalb der ersten 6 Wochen
• Basisdiagnostik: Blutbild, Urinstatus, Blutdruck
• Bei Hämaturie u./o. Proteinurie:
• Urinsediment, Kammerzählung
• Protein-Kreatinin-Quotient
• Kreatinin, Harnstoff , Elektrolyte
• Bei ausgedehnter Proteinurie o. Ödemen: Albumin, Protein im Serum
• Ggf. C3, ANA, ANCA, anti-GMB
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Purpura Schönlein Henoch
• Ambulante Kontrollen (beim KA)
-2- bis 3-tägig in der Akutphase, bei Symptomen sofort
• Urinstatus (Hämaturie +/- Proteinurie?) und Blutdruck
-1x/Woche über 1 Monat
-danach 1x/Monat über fünf Monate und nach 12 Monaten, auch
wenn initial normaler Urin
• Zuweisung in Nephro-Sprechstunde bei
-Proteinurie
-arterieller Hypertonie
-persistierender Mikrohämaturie über 12 Monate
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
IgA-Nephropathie
Ätiologie
• nicht vollständig geklärt; exogene Faktoren ( Erreger, Ernährung)
werden diskutiert sowie endogene ( Dysregulation des
Immunsystems mit vermehrter Polymerisation von IgA →IgA/IgG-
Komplexbildung →Ablagerung)
Inzidenz
• geographisch unterschiedlich; 18-40% aller chron.GN (Japan,
Frankreich, Italien), 2-10% (USA, UK); 5-10/1.Mio.Einwohner/Jahr
(Kentucky)
Geschlechterverteilung
• Jungen etwas häufiger betroffen
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
IgA-Nephropathie
Verschiedene klinische Manifestationsformen
• Makroskopische Hämaturie (häufig i.R. von Infekten)
-Im Infekt bzw. 1-2d nach Infekt; postinfektiöse GN eher 10-14d
nach Infekt
• Asymptomatische Mikrohämaturie mit/ohne Proteinurie
• Akute Nephritis (Hämaturie, Proteinurie, art.Hypertonie,
Niereninsuff.)
• Nephrotisches Syndrom (<10%)
• Gemischtes nephritisches/nephrotisches Bild 19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
IgA-Nephropathie
Diagnose
• C3, ANA, ANCA, Anti-GBM sind normwertig
• Einziger Beweis ist die Nierenbiopsie
• Bei Makrohämaturie (Ausschluss HWI) Zuweisung an Nephrologen
Verlauf • Ungünstige prognostische Faktoren:
-Bei Diagnosestellung vorliegende Niereninsuffizienz
-Starke Proteinurie
-Arterielle Hypertonie
-Histologie mit vermehrter interstitieller Fibrose und deutlicher mesangialer Proliferation
• 10-20% terminale Niereninsuffizienz
Therapie
• Wenig Evidenz (ACE-Hemmer/AT-II Antagonisten, Fischöl (EPA/DHA), Hochdosisprednison (Methylpred.1g iv/d 3d, anschliessend po für 6 Wochen), Azathioprin, Ciclosporin)
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
HUS = hämolytisch urämisches Syndrom
Definition
• Akute Glomerulonephritis (+oft starke Einschränkung der Nierenfunktion) +
• Angiopathische Anämie (Trias: hämolytische Anämie, Fragmentozytose, Thrombozytopenie)
Prodromi
• 80% (blutige) Diarrhoe D+ (Verotoxin bildende E.coli) aber….
• Ohne Diarrhoe D-
Klinik
• AZ-Verschlechterung, fehlende Besserung nach GE
• Blässe
• Oligo-, Anurie
• Ödeme
• Arterielle Hypertonie 19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
HUS
Diagnose
• Urinstatus, Sediment, Protein-Krea-Quotient
• Anämie, Fragmentozytose, Thrombozytopenie
• Kreatin und Harnstoff
• Verotoxin im Stuhl
Therapie
• Supportiv (Ec, Tc, Flüssigkeitsrestriktion…)
• Oft Dialyse-pflichtig
Prognose
• Fehlende Remission nach akuter Niereninsuffizienz möglich
• Selten chronische Niereninsuffizienz nach initialer Remission
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Alport-Syndrom
Klinik
• Klassische Form
- Glomeruläre Erkrankung mit Fortschreiten bis chron.Nierenversagen (ESRD)
- Augenbeteiligung (z.B. anteriorer Lentikonus)
- Innenohrschwerhörigkeit
Inzidenz
• Unklar; 3% der Kinder (0,2% der Erwachsenen) mit ESRD in den USA haben Alport Syndrom
Genetik
• Mutationen in den Genen, die für Typ IV-Kollagen kodieren (Typ IV-Kollagen in BM der Niere, Cochlea und Auge)
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Alport-Syndrom
Vererbungsmodus
• X-chromosomal (klassische Form, 80%, COL4A5)
• Autosomal rezessiv (15%, COL4A3 oder COL4A4)
• Autosomal dominant (5%, COL4A3 oder COL4A4); eher besserer
Verlauf
Diagnose
• Häufig Verdachtsdiagnose aufgrund der Familienanamnese
• Bestätigung durch Haut- oder Nierenbiopsie
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Alport-Syndrom
Verlauf • Initiale Präsentation oft Mikrohämaturie
• Makrohämaturie kann auftreten
• Kreatinin und BD im frühen Kindesalter i.d.R. noch normal
• ESRD zwischen 16 und 35 Jahren
• Hörverlust bei Jungen bis 15J bis zu 85%, bei betroffenen Mädchen 18% bis 15J
• Augenbeteiligung bei 20-30% der X-chromosomalen Fälle
Bei pos. Familienanamnese und Urinauffälligkeiten Zuweisung an
den Nephrologen!
Therapie
• Keine spezifische Therapie
• Supportiv; am Ende Nierentransplantation
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Take home messages
• Eine Mikrohämaturie ist kein Normalbefund sondern muss
kontrolliert werden
• Die Differentialdiagnose ist sehr vielfältig, Anamnese und Klinik
helfen uns weiter
• Ein Urinteststreifen ist ungenügend, zur genaueren Beurteilung
braucht es eine Urinmikroskopie
• Eine gleichzeitig bestehende Proteinurie geht häufiger mit einer
signifikanten Pathologie einher und muss rasch abgeklärt werden
• Gleichzeitig bestehende Proteinurie ist wichtiger prognostischer
Faktor
• Blutdruckmessung nicht vergessen
• Zur Abklärung einer Hämaturie gehört immer eine Sonographie
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger
Literatur
• Evaluation of microscopic hematuria in children; M.F. Gagnadoux;
UpToDate, Juli 2012
• Thin basement membrane nephropathy, C. Kashtan; UpToDate,
Juni 2013
• Clinical manifestations, diagnosis and treatment of hereditary
nephritis (Alport syndrome). C. Kashtan, UpToDate April 2013
• Poststreptococcal glomerulonephritis in children; P.Niaudet,
UpToDate Dezember 2012
• Purpura Schönlein Henoch: Gemeinsame Betreuung durch
Kinderarzt und Kindernephrologe; Paediatrica Vol.24 Nr.3 2013
19.01.2016 / Daniela Marx-Berger