Post on 06-Dec-2020
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Medikamentöse Therapie bei
Niereninsuffizienz
- hopes and hypes -
Antihypertensiva
Johannes Mann
München
Medikamentöse Therapie bei
Niereninsuffizienz
- hopes and hypes -
Antihypertensiva
Hypes first !
Frage: Welches ist IHR Ziel-BD bei
Personen mit Nierenkrankheiten ?
1. Unter 130/80 mmHg2. Unter 140/903. Bei Diabetes unter 130/80, alle anderen
<140/904. Bei Proteinurie unter 130/80, alle
anderen <140/90
Jahre seit Screening-Beginn
Beobachtungszeitraum 1973 � 1975
innerhalb von 16 Jahrenterminale Niereninsuffizienz bei814 Patienten(0,15 pro 1.000 pro Jahr)
> 210/120mmHg
< 210/120mmHg
< 160/100mmHg
< 120/80 mmHg
terminale Niereninsuffizienz (%)
MRFIT-Studie Blutdruck und terminale NierenBlutdruck und terminale Nieren--insuffizienz bei 332.544 Minsuffizienz bei 332.544 Mäännernnnern
Klag et al. NEJM
Impact of Mean Follow-up SBP on Risk of Renal Endpoint in Diabetic Nephropathy
<121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 >180Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg)
-1.1
-0.6
-0.1
0.4
0.9
1.4
ln (R
elat
ive
Ris
k of
Ren
al E
ndpo
int)
Ruilope et al, IDNT Study Group
Relatives Risiko für Progression einer CKD in randomisierten Studien:
Einfluß von erreichtem Blutdruck und Proteinurie
Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455
Studien
ABCDAASK
RENAALIRMA
Hou et (NEJM)REIN
REIN-2ACCOMPLISH
MDRD
Haller H, 2012
Relatives Risiko für Progression einer CKD in randomisierten Studien:
Einfluß von erreichtem Blutdruck und Proteinurie
Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455
Studien mit BD Senkung als Intervention
ABCDAASK
RENAALIRMA
Hou et (NEJM)REIN
REIN-2ACCOMPLISH
MDRD
Haller H, 2012
Medikamentöse Therapie bei
Niereninsuffizienz
- hopes and hypes -
Antihypertensiva
Hopes next !
Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children The ESCAPE Trial Group NEJM
2009;361:1639-50.
Primärer Endpunkt: GFR Verlust >50% oder Dialyse
Unterschied im mittl arter. RR 4 mmHg,
BD Senkung nach Einschluss 118 auf 108 mmHg systol.
Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children The ESCAPE Trial Group NEJM
2009;361:1639-50.
11
AASK Studie:
Ziel BD während der randomisierten Phase:
MAP 102 � 107 vs <92 mmHg
Erreichter BD: 141/85 vs 128/78 mm Hg
NEJM 2010; 363: 918-29
12
AASK: Inzidenz des primären Endpunktes (Dialyse, Kreatinin x2 oder Tod)
>0.22
Urin protein/Krea
<0.22
Medikamentöse Therapie bei
Niereninsuffizienz
- hopes and hypes -
Antihypertensiva
Hopes and drug addicts
(Jafar et al Ann Int Med 2001;135:73-87)
RR for ESRD: ACEI vs conventional drugs(meta-analysis of 1,860 patients of 11 trials)
Stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced CKD
Ahmed et al, NDT 2010;25:3977
Frage: Wie hemmen SIE das Renin
System bei Nierenkranken ?
1. ACEh oder ARB oder DRI
2. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei
allen
3. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei
allen mit Proteinurie
4. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei
allen mit Proteinurie aber ohne Diabetes
- Keine kombinierte Hemmung des RAAS- um den BD zu senken - um CV oder diabetische Nierenkrankheiten zu behandeln
- Harte Endpunkte nicht reduziert- Mehr Nebenwirkungen
- Akutes Nierenversagen- Hyperkaliämie- Symptomat. Hypotension
Lehren aus ALTITUDE, ONTARGET,
NEPHRON D, ORIENT
Das kleine gallische Dorf: Verteidiger der dualen Renin Blockade
Ruggenenti, Remuzzi et al JASN 2008 & J Nephrol 2011, Nat Rev Nephrol 2013
N= 56 pro Gruppe
Offen, unkontrolliert
Single= historische Kontrolle
Das kleine gallische Dorf: Verteidiger der dualen Renin Blockade
Ruggenenti, Remuzzi et al JASN 2008 & J Nephrol 2011, Nat Rev Nephrol 2013
N= 56 pro Gruppe
Offen, unkontrolliert
Single= historische Kontrolle
Schlussfolgerung
- CKD ist mehr als Blutdruck !
- unter 140/90 mmHg sinnvoll: Konsequent
daran arbeiten!!
- bei Proteinurie Hemmer des Renin Systems
- Wir haben ein massives Daten-
Ungleichgewicht: Welches Medikament >>> welcher Blutdruck. Dieses Ungleichgewicht ist
wissenschaftlich nicht gerechtfertigt.
ONTARGET: Risk of hyperkalemia in subgroups at high renal risk
a
<60 >60eGFR Urin
e al
bum
in
Macro-AMicro-A.Norm-A.
Macro-A
Micro-A.
Norm-A.
% with
K > 5.5 mmol/L
Tobe, Clase, Gao, Grosshennig, Teo, Yusuf, Mann, Circulation 2011; 123: 1098-1107
a
Tobe, Clase, Gao, Grosshennig, Teo, Yusuf, Mann, Circulation 2011; 123: 1098-1107
ONTARGET: Risk of AKI in subgroups at high renal risk
Verengung der Nierenarterie verursacht Bluthochdruck
Welche Personen mit Hochdruck werden ungenügend behandelt?
� Auch in Spezial-Ambulanzen für Bluthochdruck wird nur bei 20 % der Vorstellungstermine bei einem Blutdruck von >140 / >90 mmHg die Hochdruck-Therapie geändert !
NEJM 1998, N = 800
Relative risk for non diabetic CKD progression based oncurrent level of systolic BP and current urine protein excretion
Jafar et al Ann Int Med 2003;139:244-252
�11 RCT (1977-99)
�ACEis vs non ACEis
�AASK, MDRD, ACCOMPLISH were not included
�N=1860 pts
�Follow up 2.2 y
Stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced CKD
Ahmed et al, NDT 2010;25:3977
Before After stopping
BP (mmHg) 134/68 139/72
UPC (g/g) 0.8 1.25
28Appel et al. 2010, N Engl J Med 363:918
ACEACE--Hemmer bei nichtHemmer bei nicht--diabetischer CKD: diabetischer CKD: Halbierung der Nierenfunktion oder Dialyse Halbierung der Nierenfunktion oder Dialyse
� AIPRI �Study
� Maschio, Alberti, Mann, et al.,
NEJM 1996
� 583 Patienten mit Kreatinin 1,5 � 3,5 mg/dl
� Verlauf 3 Jahre
� Risikoreduktion 55% für:Verminderung der GFR um >50% oder Dialyseoreduktion 55% p<0.0001Risikoreduktion 55% p<0.0001
Benazepril n=300
Andere Antihypertensiva, n = 283
Risk reduction of the primary outcome Risk reduction of the primary outcome
over 3 years: AIPRI studyover 3 years: AIPRI study
95% 95% confidenceconfidence intervalinterval))nn RR %RR %
All All patientspatients 583583 53 (2753 (27-- 70)70)
Cr Cl > 45Cr Cl > 45 227227 71 (21 71 (21 -- 90)90)
Cr Cl < 45 ml/minCr Cl < 45 ml/min 356356 46 (12 46 (12 -- 67)67)
BPd < 90 mm HgBPd < 90 mm Hg 344344 51 (13 51 (13 -- 73)73)
BPd> 90 mm HgBPd> 90 mm Hg 134134 50 (50 (--8 8 -- 76)76)
Proteinuria 24h < 1gProteinuria 24h < 1g 297297 31 (31 (--67 67 -- 71)71)
Proteinuria 24h 1Proteinuria 24h 1--3 g3 g 139139 53 (53 (--14 14 -- 81)81)
Proteinuria 24h > 3gProteinuria 24h > 3g 128128 66 (34 66 (34 -- 82)82)
Maschio, Alberti, Mann, et al., NEJM 1996
ACEi : Combination with amlodipine or thiazid ?
Bakris et al