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SULCUS ULNARIS SYNDROM
Definition
Druckschädigung des N.ulnaris in seinem Verlauf im Bereiche des Ellbogens mit sensiblen und motorischen Reiz- und Ausfallerscheinungen. Im engeren Sinne : Sulcus ulnaris - Syndrom Im weiteren Sinne : Cubitaltunnel-Syndrom
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Inzidenz
zweithäufigste Kompressionsneuropathie (nach CTS) (Palmer et al, J Hand Surg 2010)
1/13 der Häufigkeit des CTS (Mondelli et al, J Neurol Sci 2005)
24.7 / 100 000 Einwohner (Provinz Siena) (Mondelli et al, J Neurol Sci 2005)
2 : 1 (Männer : Frauen) (Assmus et al, HaMiPla 2009)
links > rechts (CTS rechts > links) (Assmus et al, Nervenkompressionssyndrome 2008)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Aetiologie Primäre, idiopathische Form
Keine primäre Ursache ersichtlich
Empfindlichkeit gegenüber mechanischer Irritation, Traktion und Kompression bei :
Angeborenen Normvarianten :
(Sub-) Luxation des Nerven (16%)
M.epitrochleoanconaeus (3 – 23%)
Hypertrophie des medialen Trizepskopfes (Assmus et al, HaMiPla 2009)
Nervenerkrankungen : HNPP, Polyneuropathie
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Aetiologie Sekundäre Form
Posttraumatische Fehlstellung (Valgus)
Lagerungsschaden !
Arthrose mit Osteophytenbildung
Synovialitis (Arthrose, RA)
Raumforderung (Tumor, Ganglion, Zysten, Venen, etc.)
Nerventumor (Schwannom, Neurom, Neurofibrom)
Stoffwechselstörung (DM)
(Assmus et al, HaMiPla 2009)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Pathophysiologie
Abnahme des Tunneldurchmessers (50%) und Zunahme des intraneuralen Druckes bei Flexion (Gelberman et al, J Bone Joint Surg 1998, Iba et al, J Hand Surg 2006)
Verdickung des Bindegewebes durch chronische Reizung und Mikrotraumatisierung
Traktionsschädigung am fixierten Nerv bei Flexion / Extension
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Symptome
Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl (intermittierend / konstant)
Schmerzen : medialer Ellbogen, Ausstrahlung nach proximal und distal
Kraftverlust (Faustschluss)
Ungeschicklichkeit (Palmer et al., J H S 2010; Green’s operative Hand Surgery)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Klinik : Sensibilität
Hypästhesie Dig V, IV und ulnare Handkante
verbreiterte 2 Punkte-Diskrimination (>5mm)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Klinik : Sensibilität
Tinelzeichen über dem Sulcus ulnaris (Sensitivität 70%)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Klinik : Sensibilität
positiver Ellbogen-Flexionstest (Sensitivität 75%)
kombinierter Ellbogen-Flexions- mit Drucktest (Sensitivität 98%) (Palmer et al, JHS 2010)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Klassifikation
leicht mittel schwer
Sensibilität Intermittierende Parästhesien
Intermittierende Parästhesien
Permanente Parästhesien
Motorik Subjektive Schwäche
Messbare Schwäche
Lähmung
Dellon’s Classification
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Diagnostik Klinischer Untersuch
Anamnese : Parästhesien, Ausstrahlung, Kraftminderung,
Ungeschicklichkeit, Atrophien
Inspektion : Atrophien, Fehlstellungen
Palpation : Sulcus ulnaris, (Sub-) luxation, Verdickungen,
Tinelzeichen
Beweglichkeit : Ellbogen (Arthrose), Finger (Krallenhand?)
Motorik : individuelle Muskeltestung
Sensibilität : 2PD, vegetative Funktionen
Provokationstest : Flexions- und Drucktest
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Diagnostik Elektrophysiologie
Immer empfohlen
Bestätigung der Diagnose
Schädigungsausmass
Andere Nervenschädigung (Polyneuropathie, DH, AML, etc.)
Verlaufsbeobachtung
Technik : Messung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit
Sensible Neurographie : orthodrom / antidrom
Inching
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Diagnostik
Bildgebung
Röntgen : Ellbogen ap / seitlich , (Sulcus-Aufnahme)
CT : in Ausnahmefällen
MRI : selten; Signalveränderung am Nerven (T2),
Ganglien, aberrierende Muskeln, Raumforderungen
Ultraschall : Nervendurchmesser, Ganglien, aberrierende
Muskeln
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Differentialdiagnosen
Höher gelegene Schädigung des N. ulnaris
Plexusschädigung
Diskushernie
Neuritis
Neuropathie / Polyneuropathie
Double crush
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Therapie Konservative Behandlung
Verhaltensänderung und Verlaufsbeobachtung
Polsterung
Schienenruhigstellung über Nacht (30 – 45° Flexion)
Steroidinfiltration ? (keine Verbesserung im Vergleich zur Ruhigstellung)
Nervengleitübungen
Abwarten bei exogener Druckschädigung (lange Erholungszeit des Nerven)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Therapie
Operative Behandlung Indikation : Progrediente Beschwerden
Motorische Ausfälle und Muskelatrophien
Ausbleibende Besserung im Verlauf einer konservativen Therapie
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Therapie Operative Behandlung Verfahren : In situ Dekompression offen endoskopisch
Vorverlagerung subcutan subfaszial intra- / submuskulär
Mediale Epicondylektomie und Vorverlagerung
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Endoskop. in situ Dekompression
Rationals :
Anterior Transposition copared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome Zlowodzki et al; J Bone Joint Surg Am 2007
Meta-Analyse : Kein Unterschied in der motorischen NLG oder im klinischen Resultat zwischen in situ Dekompression und Vorverlagerung (submuskulär oder subcutan)
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Endoskop. in situ Dekompression
Rationals :
Patient-rated outcome of ulnar nerve decompression : a Comparison of endoscopic and open in situ decompression Watts et al; J Hand Surg Am 2009
Vergleichsstudie : Resultate bei offener oder endoskpischer in situ Dekompression sind gleich. Mehr Komplikationen bei offener OP.
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Endoskop. in situ Dekompression
Vorteile :
Kleiner Zugang
Gute Übersicht
Langstreckige Dekompression möglich
Keine Kompromittierung der Gefässversorgung des Nerven
Weniger postoperative Schmerzen
Keine postoperative Ruhigstellung notwendig
Kürzere AUF
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Endoskop. in situ Dekompression
Komplikationen :
Hämatom
Sensibilitätsstörungen (N.cutaneus antebrachii medialis)
Ellbogenschmerzen
Narbenschmerzen
(Sub-) luxation
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Outcome Modified Bishop Score
Restsymptome keine 3 milde 2 merkliche 1 schwere 0 Verbesserung besser 2 gleich 1 schlechter 0 Tätigkeit / Arbeit gleiche Arbeit 2 andere Arbeit 1 Arbeitsunfähigkeit 0 Kraft Faustschlusskraft >/= 80% der Gegenhand 1 Faustschlusskraft < 80% derGegenhand 0 2 PD <= 6 mm 1 > 6 mm 0
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Outcome Modified Bishop Score
Exzellent 8 - 9 Punkte Gut 5 – 7 Punkte Mässig 3 – 4 Punkte Schlecht 0 – 2 Punkte
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Prognose
Gute Resultate in 80 - 90% Erholung abhängig von Vorschädigung des Nerven bei Atrophie > 1 Jahr keine vollständige Erholung Fehlendes sensibles NAP, beidseitiges Vorkommen und begleitende radikuläre Symptomatik sind ungünstig Rezidive sind nicht ungewöhnlich
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Failed Surgery Ursachen :
Präoperativ : Falsche Diagnose Konkomittierende Probleme Unrealistische Erwartungen des Patienten
Intraoperativ : Inadäquate Dekompression Instabilität des N.ulnaris Nervenverletzung, Bandschädigung
Postoperativ : Perineurale Narbenbildung Ellbogenkontraktur
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Revisionseingriffe
Ausschluss anderer Ursachen
Dekompression kann nach längerem beschwerdefreien Intervall wiederholt werden
Submuskuläre (wie auch subcutane) Vorverlagerung empfohlen
Erfahrener Operateur
Schlechtere Ergebnisse als Primäreingriff
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Empfehlungen zur operativen Behandlung (im Wandel !)
«Glaubenskrieg» : Druckschädigung vs Traktionsschädigung In situ Dekompression : Ersteingriff auch bei schwerer Form
Ulnarisluxation keine Kontraindikation
Geringe Deformierung des Ellbogengelenkes
Geringe posttraumatische Veränderungen
SULCUS ULNARIS SYNDROM
Empfehlungen zur operativen Behandlung (im Wandel !)
Vorverlagerung : Posttraumatische / degenerative schwere Veränderungen des Ellbogengelenkes
Ausgeprägte narbige Veränderungen
Ulnarisluxation mit Schmerzsymtomatik