Post on 30-Apr-2020
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Prof. Dr. med. Bernhard PestalozziKlinik für medizinische Onkologie und Hämatologie USZ
Vortrag am 27.01.2020Medizinische Onkologie Luzerner Kantonsspital
Less is More
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Mies van der Rohe, Architekt der Moderne1886 (Aachen) – 1969 (Chicago)
Less is more - smarter Oncology „Das Thema ist nicht einfach, dafür besteht völlige Freiheit!“
Zugang subjektiv und eklektisch
Keine Top-5 Negativ-Liste à la Choosing Wisely
Beziehung Arzt-Patient. Shared Decision Making* Krebs-Screening Krebs-Diagnose und primäre Therapie Onkologische Therapie bei Metastasen Best Supportive Care
* Shared Decision Making = partizipatorische Entscheidungsfindung
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Verlauf onkologische Erkrankung
Kurative / adjuvanteonkolog.Therapie
Oligometastatic
ScreeningBest
Supportive Care
„Palliative“onkologische Th.
Chemotherapie, Targeted Th.,
Immuntherapie
Diagnose Metastasen ECOG 3+
Jahre Jahre Monate Wochen Tage
Tod
Trauer (Angehörige)
Schlüssel-Gespräche für die Arzt-Patienten Beziehung. Shared Decision Making.Communication Skills.
Prävention
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Mammographie-Screening
Quelle: Faktenblatt Krebsliga 2018. Bilanz nach 10 Jahren Screening ab 50 (alle 2 Jahre). „Reduktion der Mortalität um 20%“.https://assets.krebsliga.ch/downloads/1451.pdf G.Gigerenzer 2004: Das Einmaleins der Skepsis; 2013: Risiko.
Gezeigt N = 400
http://www.cancer.gov/types/prostate/psa-infographicGigerenzer: Darstellung in Häufigkeiten! Nicht in Wahrscheinlichkeiten! Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
http://www,swisscancerscreening.ch/. Broschüre von 20 Seiten. Früherkennung ab 50. Okkultes Blut q2y oder Koloskopie q10y.
Screening Mammographie-Screening für Brustkrebs
PSA-Screening für Prostatakrebs
Koloskopie oder okkultes Blut im Stuhl für Dickdarmkrebs
Low-dose Thorax-CT bei Rauchern für Lungenkrebs
Darstellung des Risikos mittels Häufigkeiten!
Shared Decision Making!
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Verlauf onkologische Erkrankung
Kurative / adjuvanteonkolog.Therapie
Oligometastatic
Screening
Sterbe-Begleitung
BSC
„Palliative“onkologische Th.
Targeted, I.O.
Diagnose Metastasen ECOG 3+
Jahre Jahre Monate Wochen Tage
Tod
Trauerzeit(Angehörige)
Schlüssel-Gespräche. Shared Decision Making. How to deliver bad news.
Prävention
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Das onkologische Gespräch: Form Setting. Termin machen. Tisch, Stühle, Türe schliessen.
Perception. Gefühle identifizieren, Angst, Wut, Denial? «Was wissen Sie über Ihre Krankheit?»
Invitation. Einladung an den Patienten und die Angehörigen in Beziehung zu treten, offene Körperhaltung, Dialog auf Augenhöhe.
Knowledge. Erklären Sie die medizinische Situation. Zeigen Sie Röntgenbilder, Pathologieberichte.
Empathy. Hören Sie zu! Gewinnen Sie das Vertrauen. Bleiben Sie besonnen und zuversichtlich. Tränen sind unsere Freunde.
Strategy. Offerieren Sie Hilfe in der Form eines konkreten therapeutischen Plans.
Adaptiert nach Baile WF et al. The Oncologist 2000;5:302-311. How to deliver bad news. SPIKES.
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Begriffs-KlärungenBegriff Englisch UmschreibungEmpathie Empathy Bereit und fähig sein, sich in einen anderen
Menschen einzufühlenMitgefühl Compassion Sich mit einem anderen Menschen
verbinden, Anteil nehmenMitleid Sympathy Sich vom Leid eines anderen Menschen in
Mitleidenschaft ziehen lassen
Der Weise […] fühlt kein Mitleid, weil dies ohne Leiden der Seele nicht geschehen kann. Alles andere, das meiner Ansicht nach die Mitleidigen tun sollten, wird er gern und hochgemut tun: zu Hilfe kommen wird er fremden Tränen, aber sich ihnen nicht anschließen; reichen wird er die Hand dem Schiffbrüchigen, […]
– L. Annaeus Seneca, Über die Milde II
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Empathie. Entwicklung im Medizin‐studium bei Frauen und Männern
Normal FemaleScore: 60±21
Normal MaleScore: 29±28
Is there Hardening of the Heart during Medical School?
60
29
Studienjahr 1 2 3 4
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Dame Lesley Fallowfield*1949→Nurse→experimental Psychologist→Dr.→1984 QL Breast Cancer
Trials →Comm.SkillsTraining Courses→1990 Director CRC Comm&Couseling→ 2001 Prof. → 2016 Dame Commander of the Order of the British Empire
• Teaching Senior Oncologists Communication Skills. Longitudinal UK program. J Clin Oncol 1998;16:1961‐68. 3d‐ed.courses for N=178. Increase in Self‐rated confidence, attitudinal shift toward pt‐centered interviewing
• Efficacy of a UK communication skills training model: randomized trial. Lancet 2002; 359:650‐56. N=160. 2x2 factorial design, written‐feedback + course vs 1 vs 1 vs none. Communication problems not resolved by time andexperience. Improvements by training.
• Can training alter beliefs and behavior? J Clin Oncol 2002;20:765‐69. N=93. • Enduring impact of communicatîon skills training: 12 mo F/U. Brit J Cancer
2003; 89:1445‐49.
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Deutsche PREFERE Studie Niedrig-Risiko ProstataCA
• Das operative Entfernen der Prostata, • die Bestrahlung von außen, • die aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen, • die Behandlung des Tumors durch dauerhaft in der Prostata platzierte
Strahlenquellen, die sogenannte Brachytherapie.
Für die ursprünglich von 2013 bis 2030 geplante Untersuchung hatten die Stiftung Deutsche Krebshilfe sowie die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen 25 Millionen Euro zur Finanzierung zugesagt. Im Dezember 2016 wurde die Finanzierung vorzeitig eingestellt, weil die Zahl der eingeschriebenen Patienten zu gering war. In 3.5 Jahren N=343, geplant N=7600.
Fazit: Shared Decision Making, Randomisierung (Wissenschaftlichkeit) ohne Erfolg
Would less (surveillance) be more?
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Verlauf onkologische Erkrankung
Kurative / adjuvanteonkolog.Therapie
Oligometastatic
Screening
Sterbe-Begleitung
BSC
„Palliative“onkologische Th.
Targeted, I.O.
Diagnose Metastasen ECOG 3+
Jahre Jahre Monate Wochen Tage
Tod
Trauerzeit(Angehörige)
Der Begriff „palliativ“ ist mehrdeutig und wird am besten vermieden.Palliative onkologische Therapie versus Palliative Care
Schlüssel-Gespräche.
Prävention
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Nicht-kurative onkologische TherapieDas onkologische Gespräch: Inhalt
Diagnose, Stadium, Organfunktionen Evidenz aus der Literatur, OS, PFS, ORR, CBR Onkologische Medikamente, Nebenwirkungen Alter. ECOG, Karnofsky. Activities of Daily Living (ADLs), Instrumental
ADL (IADLs) Patient preference Physician preference
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Evidence DecisionOptions
Patient
Health care professional
Shared Decision Making approach
Courtesy: Jürgen Kasper, Universität Tromsö
Jürgen Kasper
Communication skills matter!
06.12.2019Excellence in Patient Care
Experience fromNorway
Universität Oslo und Tromsø
“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease.”
Sir William Osler, 1849-1919
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Train the trainer courses
Podcast
Short films
Group didactics
Group training
Workshop
doktormitSDM
Doctors
Nurses
Students
Doctors in specialization
GP´s
Decision‐coaching
Barriers‐cards
Videos of medical encounters
Diagram Types
6 steps to SDM
Medical students
Lectures
Needs assessment
Capability
Nursing students
Patients/users Observer
training
Interprofessionalward
SDM‐ambassadors
Communication coaches
Healthcare providers
vignette‐based learning
Structure Ready for SDM(klarforsamvag)
Needs assessment
Behaviour change techniques
Modules Ready for SDM
Format
Target groups
Role‐play
Mixedteams
Individual MAPPIN feedback
Beispiel:KolonCA‐Screening
Courtesy: Jürgen Kasper, Universität Tromsö
Shared decision‐making (SDM) as a national policy strategy: the Canadian example
France LégaréB. Sc. Arch, MD, MSc, PhD, CCMF, FCMFTier 1 Canada Research Chair in Shared Decision Making and Knowledge TranslationDepartment of Family Medicine and Emergency MedicineFaculty of MedicineUniversité Laval
Santa Claus Symposium Excellence in Patient Care (EPC) 2019 Focus on Patient‐Centered Health Care December 6th, 2019Collegium Helveticum, Zürich
Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec
Patients, PublicPolicy makers CliniciansR & D Academics
Participants & their questions?Légaré F, Thompson‐Leduc P. Twelve myths about shared decision making
Patient Education and Counseling 9 (2014) 281‐286
Doesn’t’ it take too much
time?
Are patients left to make decisions
alone? Doesn’t it costmoney?
Why bother we already are doing
it?Is it
a fad?
Fad = Fimmel, Modeerscheinung
Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert
11%
3%
7%
5%
24%
50%
Beneficial
Likely to be ineffective
Trade-offs
Unlikely to be beneficial
Likely to be beneficial
Unknown effectiveness
Ergebnisse systematischer Reviews über denNutzen von über 3000 Gesundheits‐MassnahmenEditorial Team of BMJ Clinical Evidence
(Un-) Wirksamkeit bekannt bei 14%
Grauzone bei Entscheidungen
Wirksamkeitunbekanntbei 50%
Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert
SDM umsetzenadaptiert von Légaré F. 6.12.19.
Stellen Sie sich folgende Fragen: Warum? Ungewissheit, Verschwendung, Patienten-zentrierte Betreuung, weniger
Rechtsstreit, Erwartungen von Patient und Öffentlichkeit, Burnout verhindern, Führung behalten
Mit wem? Patient, Angehörige, Gesundheitsfachkräfte, Gesundheitsbehörden, Öffentlichkeit
Was? Die Patientin informieren, einbeziehen, sich mit ihr verbünden
Welche Entscheidungen sind nötig? Welche Entscheidungs-Hilfen gibt es?
Wo liegen die Widerstände? Organisatorische, persönliche, Beziehungs-Faktoren
Welche Umsetzungsstrategie? Organisationen und Meinungsmacher ins Boot holen, SDM Training, öffentliche Kampagne, Patienten-Vertreter einbeziehen, Entscheidungshilfen öffentlich zugänglich machen, Überwachung und Bewertung
SDM = Shared Decision Making, «partizipatorische Entscheidungsfindung»
Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert
Vorzüge der Verwendung von Entscheidungshilfen (“decision aids”)
Die Qualität des Ent‐scheids wird verbessert: 13% mehr Wissen
82% genauere Risiko‐Wahrnehmung
51% bessereÜbereinstimmung von Werten und Entscheiden
32% weniger passive Entscheidungen
Weniger Entscheidungskonflikte (9%)
Hilft Unentschlossenen, zu einerEntscheidung zu kommen (36%)
Verbessert die Kommunikationzwischen Arzt und Patient (7/8 Studien)
Reduziert überflüssige Massnahmen, verbessert Entscheidungsgrundlagen ‐16% Chirurgie ‐12% PSA – Prostatakrebs Screening ‐27% Hormonersatz‐Therapie
Stacey et al. 2017Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert
Einführung von SDM im Gesundheitswesen
Jede aktive Umsetzungsstrategie ist besser als keineIntervention, d.h. die passive Dissemination funktioniert nicht.
Jede Umsetzungsstrategie, die sich sowohl an die Patientenwie an die Fachkräfte wendet, ist besser als eine Strategie, die nur die eine oder die andere Seite anspricht.
Légaré et al., 2018 Cochrane Review
Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert
Verlauf onkologische Erkrankung
Kurative / adjuvanteonkolog.Therapie
Oligometastatic
Screening
Sterbe-Begleitung
BSC
„Palliative“onkologische Th.
Targeted, I.O.
Diagnose Metastasen ECOG 3+
Jahre Jahre Monate Wochen Tage
Tod
Trauerzeit(Angehörige)
Es gab und gibt Onkologen, die empathische Gespräche vermeiden wollen. Wer springt ein? Psycho-Onkologie, Komplementär- und Alternativ-Medizin, Palliative Care, Geriatrie, Innere Medizin, Organ-Medizin, Hausärzte, Radio-Onkologie, Ethik, Pflege, Ernährungsberatung, Physiotherapie, Reinigungsdienst?
Schlüssel-Gespräche.
Prävention
Pestalozzi BC 2019, SAeZ 100: 690. Das Gezerre am Lebensende
Aim: 1. To describe health care during the last 30 days of life in terms of therapiesand hospitalization, for all cancers and the major types (lung, breast, prostate, colon, hematological)2. Demographic, geographic, insurance coverage-related factors.3. No value judgments on appropriateness.
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Matter-Walstra KW, … , Pestalozzi BC. BMC 2014, 14:306
68.5%
Overall 68.5% of cancer patients were hospitalized during their last 30 days
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Matter-Walstra KW, … , Pestalozzi BC. BMC 2014, 14:306
Overall 14.5% of hosp cancer pts received anti-cancer drug therapy
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Fazit SAKK 89/09 Anti-cancer drug therapy im letzten Lebensmonat in
der Schweiz ist 15-30%. Would less be more?
ACDT im letzten Monat ähnlich im Ausland: USA 14-18%, Australien 18%
Hospitalisation und ACDT variieren stark nach Alter, Geographie (Kanton, Stadt-Land), Tumorentität, Versicherungsstatus
Hosp-Raten CH (68%) sind höher als im Ausland, Belgien 29%, Niederlande 19%, USA 38%.
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Dr Jack Wennberg, Dartmouth
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
http
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g/in
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e-ap
ps/e
nd-o
f-life
-car
e/
Who is thepainter?Who is
protrayed?
1909
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Looking at the Dying Patient: The Ferdinand Hodler Paintings
of Valentine Godé-Darel
The Art of Oncology, 2002J Clin Oncol 20:1948-1950
Bernhard C. Pestalozzi
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Time ofdiagnosis:
Gyn Cancer
Jan.1914
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
February 1914, Illness, Clock and RosesBernhard Pestalozzi,
MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Suffering
Nov. 1914
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Exhaustion
Jan 2, 1915
Less is more,Anblick genügt
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Pain
Jan 18, 1915
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Agony
Jan 24,1915
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Jan 26, 1915, One day after death Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS
27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
DANKE für Ihre Aufmerksamkeit
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
How Long Have I Got Left?Rosenbaum L. 2016 NEJM 374:587-90
Kalanithi P. 2016 When breath becomes air
• I am 36, a neurosurgeon, diagnosed with metastatic lung cancer• My standards to patients are:
– It is a marathon, not a sprint, so get your daily rest– Illness can drive a family apart or together, be aware of each other‘s needs– Be vague but accurate: „Days to a few weeks“, „weeks to a few months“ …
• On Kaplan-Meier curves: – Interpret their forms: Steepness of descent, median survival, tail– It is impossible, irresponsible to be more precise than you can
• The oncologist:– I cannot tell you a time. You have got to find what matters most to you.
• The patient:– What patients seek is not scientific knowledge doctors hide, but existential
authenticity each must find on her own– The angst of facing mortality has no remedy in probability– Seven words of Samuel Beckett: „I can‘t go on. I‘ll go on.“
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020
Shared Decision MakingPartizipative Entscheidungsfindung (PEF; englisch shared decision-making, SDM) wird in der Medizin die Interaktion bzw. Kommunikationzwischen Arzt und Patient genannt, die darauf zielt, zu einer von Patient und Arzt gemeinsam verantworteten Übereinkunft über eine angemessene medizinische Behandlung zu kommen.
• Das traditionelle paternalistische Modell …• Das informative Modell, auch „Konsumenten-Modell“ genannt, ist stark
geprägt durch „kognitivistische“ Interpretationen der Patient-Arzt-Beziehung, die hier eine weitgehend affektneutrale Struktur des Informationsaustauschs unterstellen
• Dieses Eingehen auch auf emotionale Aspekte ... im Rahmen des Krankheitserlebens ... wird hingegen im Modell der partizipativen Entscheidungsfindung explizit hervorgehoben. Darüber hinaus ist die Interaktionsrichtung in diesem Konzept zweigleisig, Arzt und Patient stellen Fragen und beantworten Fragen
Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020