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Universitätsklinikum Erlangen R. Strauß
Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien
Richard Strauß, Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen R. Strauß
Gerinnung – Neue Antikoagulantien
Angriffspunkte neuer Antikoagulantien
Universitätsklinikum Erlangen R. Strauß
Welches neue Antikoagulanz greift am Faktor II (Thrombin) an?
A Apixaban ELIQUISR B Dabigatran PRADAXAR
C Rivaroxaban XARELTOR
D alle 3
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Gerinnung – Neue Antikoagulantien
Angriffspunkte neuer Antikoagulantien
Rivaroxaban Apixaban
Dabigatran
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„Neue“ orale Antikogaulantien Eriksson BI 2011 Annu. Rev. Med 62: 41–57
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Angriffspunkt Thrombin F Xa F Xa F Xa Orale Verfügbarkeit 6,5% 80% ~ 66% 50% Applikation 2x /d 1x /d 2x /d 1x /d Prodrug ja nein nein- nein Cmax 1,25-3 h 2-4 h 3-3,5 h 1-3 h T1/2 12-14 h 5-9 h 8-15 h 9-11 h Elimination 80% renal 30% renal 25% renal 30% renal
hepatisch hepatisch 70% intestinal 50% intestinal
Plasma-EW-Bdg 35% 95% 87% ? Interaktionen P-Glykoprotein CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
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„Neue“ orale Antikoagulantien Wichtigste Komplikation: Blutungen
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„Große“ und intrakranielle Blutungen unter neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) Palareti G 2011 Hämostaseologie 31:237–242
Rate „größerer“ Blutungen zwischen 0,23 und 3,6%
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Blutungsrisiko Beispiel: Dabigatran bei VHF (RE-LY-Studie) Eikelboom JW 2011 Circulation 123(21):2363-72
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Blutungsrisiko Beispiel: Dabigatran bei VHF (RE-LY-Studie) Eikelboom JW 2011 Circulation 123(21):2363-72
Alter>75
KreaCl<50
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„Neue“ orale Antikogaulantien – Blutungen Vgl. Enoxaparin Eriksson BI 2011 Annu. Rev. Med 62: 41–57
Bei VT/LE
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Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] http://www.oeglmkc.at/oak/index2.html
Mögliche Interferenz von Dabigatran und Rivaroxaban mit Gerinnungsbefunden
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Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] http://www.oeglmkc.at/oak/index2.html
Effekt am stärksten 1-3h nach Gabe => Für therapeutische Zwecke (Compliance etc) 1-3h nach Gabe
(„Spitzen-Spiegel“) abnehmen => Für Gerinnungsdiagnostik vor der nächsten Gabe („Tal-
Spiegel“)
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Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] http://www.oeglmkc.at/oak/index2.html
Effekt am stärksten 1-3h nach Gabe => Für therapeutische Zwecke (Compliance etc) 1-3h nach Gabe
(„Spitzen-Spiegel“) abnehmen => Für Gerinnungsdiagnostik vor der nächsten Gabe („Tal-
Spiegel“)
Gerinnungstests / Monitoring • Nutzen unklar
§ Orientierend bei V.a. Überdosierung: § Dabigatran TZ, aPTT § Rivaroxaban Prothrombinzeit (PT in sec) mit Neoplastin § Apixaban Anti-FXa-Aktivität im RotachromR-Assay,
(PT in sec) • Übliche Gerinnungstests (aPTT, Q) werden beeinflusst, zur Steuerung aber ungeeignet
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PPSB Wirkung bei Dabigatran, Rivaroxaban Randomisierte, doppelt-blinde, placebo-kontrollierte Cross-over-Studie mit 12 gesunden Freiwilligen
Rivaroxaban … verlängerte Prothrombinzeit (PT) und … verminderte endogenes Thrombinpotential (ETP) signifikant
PPSB (PCC) (50 IU/kg)… hob diese Effekte schnell und vollständig auf
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PPSB Wirkung bei Dabigatran, Rivaroxaban
Randomisierte, doppelt-blinde, placebo-kontrollierte Cross-over-Studie mit 12 gesunden Freiwilligen
Dabigatran … verlängerte aktivierte Thromboplastinzeit (aPTT), Thrombinzeit (TT) und Ecarin-Gerinnungszeit (ECT) signifikant
PPSB (PCC) (50 IU/kg)… hob diese Effekte nicht auf
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Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung http://www.pharmac.govt.nz
1. Lokale Blutungskontrolle, hämodynamische Stabilisierung 2. Bei lebensbedrohlicher Blutung: Aufhebung der Antikoagulation
n Wann letzte Einnahme? n Kontrolle aPTT, TZ, Fibrinogen n BB, Nierenfunktion, Elektrolyte incl. Calcium
n Cave: keine Antidot verfügbar (Vit. K, Plasma-Infusion hebt Wirkung nicht auf)
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Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung http://www.pharmac.govt.nz
Leicht • Lokale Blutstillung • Tranexamsäure 15 mg/kg
oral/lokal, ggf. Wdh • Dabigatran-Pause
Dabigatran - STOPP
*Mgl. Nutzen von PPSB & rh-F-VIIa beruht auf präklinischen Daten
*Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zB Auge, retroperitoneal, intraspinal)
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Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung http://www.pharmac.govt.nz
Leicht • Lokale Blutstillung • Tranexamsäure 15 mg/kg
oral/lokal, ggf. Wdh • Dabigatran-Pause
Mittel-schwer* • Lokale Blutstillung • Flüssigkeit => Nierenfkt • Bluttransfusion
• Thrombozyten falls <70.000µl
• Tranexamsäure iv (15-30 mg/kg) +/- kont. Infusion 1mg/kg/h
• Kohle po falls Dabigatran Einnahme <2h
• Ggf PPSB 25-50 IU/kg#
Dabigatran - STOPP
#Mgl. Nutzen von PPSB & rh-F-VIIa beruht auf präklinischen Daten
*Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zB Auge, retroperitoneal, intraspinal)
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Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung http://www.pharmac.govt.nz
Leicht • Lokale Blutstillung • Tranexamsäure 15 mg/kg
oral/lokal, ggf. Wdh • Dabigatran-Pause
Mittel-schwer* • Lokale Blutstillung • Flüssigkeit => Nierenfkt • Bluttransfusion
• Thrombozyten falls <70.000µl
• Tranexamsäure iv (15-30 mg/kg) +/- kont. Infusion 1mg/kg/h
• Kohle po falls Dabigatran Einnahme <2h
• Ggf PPSB 25-50 IU/kg#
• Lebensbedrohlich** • Übliche Maßnahmen plus • Rh-F-VIIa (NovosevenR)
100µg/kg als Bolus) ggf Wdh
• Hämodialyse v.a. bei Niereninsuffizienz
Dabigatran - STOPP
#Mgl. Nutzen von PPSB & rh-F-VIIa beruht auf präklinischen Daten
** Intrakraniell, Hb-Abfall >5g/dl, Transfusion >4 Eks, Katecholamin-Bedarf, Chirurgische Intervention nötig
*Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zB Auge, retroperitoneal, intraspinal)
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Rivaroxaban: PPSB / rh-F-VIIa verbessern Gerinnungswerte Godier A 2011 Anesthesiology. Oct 28. [Epub ahead of print]
Hasen-Model • Hohe Rivaroxaban-Dosis (8-10x über
humaner Dosis) bei hoch-normaler Dosis von PPSB bzw rh-F-VIIa
• Kein signifikanter Effekt auf Blutung (Unterdosierung?)
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Rivaroxaban: PPSB / rh-F-VIIa verbessern Gerinnungswerte Godier A 2011 Anesthesiology. Oct 28. [Epub ahead of print]
Hasen-Model • Hohe Rivaroxaban-Dosis (8-10x über
humaner Dosis) bei hoch-normaler Dosis von PPSB bzw rh-F-VIIa
• Kein signifikanter Effekt auf Blutung (Unterdosierung?)
• Signifikante Verbesserung aPTT, PT
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Der Einsatz einer Hämodialyse kann bei Überdosierung/Blutung sinnvoll sein bei….
A Phenprocoumon B Dabigatran C Rivaroxaban D allen 3 E keinem
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Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien
Hauptkomplikation: Blutungen
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Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien
Therapie bei Blutungen • schwache Datenlage • Kein Antidiot verfügbar • Dabigatran dialysabel
Therapie bei Blutungen • Möglicherweise hilfreich:
§ rh-VIIa, PPSB (v.a. bei FXa-Inhibitoren)
§ Aktivkohle (<2-3h)
Hauptkomplikation: Blutungen
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Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien
Therapie bei Blutungen • schwache Datenlage • Kein Antidiot verfügbar • Dabigatran dialysabel
Therapie bei Blutungen • Möglicherweise hilfreich:
§ rh-VIIa, PPSB (v.a. bei FXa-Inhibitoren)
§ Aktivkohle (<2-3h)
Gerinnungstests / Monitoring • Nutzen unklar
§ Orientierend bei V.a. Überdosierung: § Dabigatran TZ, aPTT, ECT § Rivaroxaban Prothrombinzeit (PT in sec) mit Neoplastin § Apixaban Anti-FXa-Aktivität im RotachromR-Assay,
(PT in sec) • Übliche Gerinnungstests (aPTT, Q) werden beeinflusst, zur Steuerung aber ungeeignet
Hauptkomplikation: Blutungen