Post on 17-Sep-2018
transcript
Michael Bodmer
Zuger Kantonsspital
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Kokain – Schnee von gestern?Neues (und Altes) aus der
AlchimistenkücheBenomed 2015
Das Menü
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Q… – Hype!
Frau, 34 jährig, bewusstlos im Schlafzimmer aufgefunden. Beginn
mit …. vor 3 Wochen
• RR 144/80 mmHg, Puls 150 /min, AF 17/min
• Sauerstoffsättigung unter Raumluft 94 %
• Körpertemperatur 37.4 °C
• GCS 5 (verbale Antwort 1, Motorik 3, Augen 1)
• Glucose 5.2 mmol/L
• Kaum Darmgeräusche, trockenes Integument, volle Harnblase
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Normale Herzachse, tcSR 143/min, normale Depolarisation QT 400 ms, QTc 630 ms (Bazett)
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Pharmakodynamik Quetiapin
• Antagonist serotoninerger Rezeptoren (v.a. 5-HT2A)
• Gering ausgeprägter D2-Antagonismus
• Antagonismus α1, α2: arterielle (orthostatische) Hypotension
• Antagonismus H1: Sedation
• Anticholinerg
5
Klinik der Quetiapin Vergiftung
Retrospektive Serie in 176
Patienten (mittleres Alter 23
Jahre)
• Keine Arrhythmien (TdP)
• Hypotension auf Volumengabe
reversibel
• Epileptische Anfälle
selbstlimitierend
• Mediane Dosis in intubierten
Patienten betrug 5000 mg (IQR
2520–11 850 mg)
Int Clin Psychopharmacol. 2009;24(4):174-806
Ein Wort zum QT-Intervall
• Korrektur mittels Bazett-Formel ist nicht akkurat bei Tachykardie (falsch hohe QTc)
QJM 2007 Oct;100(10):609-15
Low risk of TdP
At risk of TdP
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Amisulprid (Solian) – a bad actor
Retrospektive Serie in 81 Patienten
(mittleres Alter 29 Jahre)
• Bradykardie in 24% und Tachykardie
in 23% der Patienten
• Total 440 EKGs in 81 Patienten, 61
(73%) hatten eine QT-Zeit oberhalb
der at risk Linie
• 7% Torsade de pointes (2 VF, ein
Todesfall, Dosen 4-80 g, in 4/7
Koingestion)
• Signifikanter GCS-Abfall in nur 6%
(Amisuprid alleine) und 12%
(Mischintoxikation) der Patienten8
J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):391-5
Einfach?
• Man findet leere Blister von Diphenhydramin (Benocten®)
– Antihistaminikum 1. Generation (inverser Agonismus)
– Antimuskarinerge Eigenschaften
– Kalium- und Natriumblockade Myokard
• QT/QTc-Verlängerung und Brugada-Muster im EKG
• Weiter?
– Blutspiegel Paracetamol
• Plasmaspiegel Paracetamol 80 mg/L !
• Unverzüglich Beginn mit N-Acetylcystein (20% Fluimucil®)
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Nomogramm (nur Einzeldosis!)
Behandlungsindikation je nach Einnahmezeitpunkt• Bei Zweifeln � Beginn und komplette
Behandlungsdauer durchziehen!
Patientenspiegel
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Wie lange Acetylcystein? Und wieviel?
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• Peroral für total 72 h (Rumack): Gesamtdosis 1330 mg/kg
− initial Bolus 140 mg/kg, danach 70 mg/kg alle 4h, 17x wiederholt
• Intravenös für 20 h (Prescott): Gesamtdosis 300 mg/kg
− initial Bolus 150 mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 15-60 min gefolgt von 50
mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 4h (= 12.5 mg/kg/h), gefolgt von 100
mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 16h (= 6.25 mg/kg/h)
• Intravenös für 48 h (Heard): Gesamtdosis 980 mg/kg
− initial Bolus 140 mg/kg, danach 70 mg/kg alle 4 h 12x wiederholt
Clin Toxicol (Phila) 2014 Jun;52(5):512-8
Limitationen des Kurzprotokolls (20 h)
• Risiko der Applikation zu geringer Mengen an NAC bei sehr hohen Dosen (>20 g)
• Kontrolle der Transaminasen und Serumspiegels von Paracetamol bei Anwendung des Kurzprotokolls obligat
– Beenden der Therapie falls Paracetamol <10 mg/L und Transaminasen < 2 ULN
– andernfalls weiter mit 6.25 mg/kg/h für weitere 12 h und dann Re-Evaluationvon Paracetamolspiegel und Transaminasen (Stopp wenn deutlich rückläufig oder < 2 ULN)
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Repetitive supratherapeutische Einnahme
• Einnahme von >4 g Paracetamol über >8 h hochgerechnet auf eine Periode von 24 h [z.B. 6 g über 12 h repetitiv = 12 g/24 h]
• Messung von Transaminasen und Paracetamolspiegel im Blut
ALAT oder ASAT > ULN
oder
Paracetamol ≥20 mg/L
ALAT oder ASAT < ULN
und
Paracetamol <20 mg/L
NAC KEIN NAC
Re-Evaluation nach 12 h
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Retrospektive Arbeit (n=115, USA PC-based, 2006-2007)
• Ca. 35% haben / entwickeln eine AST/ALT >1000 U/L nach Vorstellung auf
der NFS
• Ca. 4% sterben oder werden transplantiert
• Risikofaktoren für Hepatotoxizität (AST/ALT >1000 U/L)
– Chronischer Alkoholismus RR 2.9, 95% CI 1.8-4.4
– Virale Hepatitis RR 1.8, 95% CI 1.1-3.0
– Erhöhtes Kreatinin (>106 µmol/L) RR 2.0, 95% CI 3.0-4.7
– INR >1.5 RR 3.5, 95% CI 2.5-6.1
Clin Tox (Phila) 2011,49(2)
Repetitive supratherapeutische Einnahme
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Verlauf und Prognose
• Kings College Criteria für Leberversagen (1989, update 2002)
– Arterieller pH <7.30 (Lactat >3.0 mmol/l)
– Kreatinin >290 µmol/l und INR >5 und hepatische Enzephalopathie Grad III-IV
– ABER: Viele mit fulminantem Leberversagen überleben auch ohne Transplantation [Liver transplantation 2007,13:1762]
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Pitfalls Paracetamolvergiftung
• Immer daran denken und im Blut (nicht Urin!) Paracetamol quantitativ
suchen («turn around time» ca. 1 h)
• Threshold toxische Dosis unscharf definiert: >4-10 g
• Nomogramm nur für Einzeldosis (Ingestionsdauer <8 h, Zeitpunkt der
ersten Einnahme auf Nomogramm auftragen)
• Bei unklarem Einnahmezeitpunkt und potentiell toxischer Dosis oder
erhöhten Transaminasen/Paracetamol >20 mg/L immer vollständiges 20
h Schema durchziehen (bei massiver Einnahme 48-72 h therapieren)
• Immer Gabe von NAC innerhalb der ersten 8 h anstreben!
• Bei repetitiver supratherapeutischer Ingestion kein Nomogramm
sondern Paracetamolspiegel und Transaminasen beachten
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• 23 jährige Frau in Dancing aufgefallen durch inadäquates Verhalten, Enthemmung, Redezwang (Laberflash) und Koordinationsstörungen
• Klinik
– RR 170/90 mmHg, Puls 120/min, AF 19/min, T 38.3°C
– Pupillen: Weit und lichtreagibel
– Integument: Blass und feucht
– Reflexe: Hyperreflexie und induzierbarer ASR Clonus
– Muskeltonus: Rigid an unteren Extremitäten
Enthemmt
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Überdosierung mit …
Diagnose?
Ecstasy (MDMA, Methylendioxymetamphetamin)
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Vergiftungen mit Designerdrogen
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ABCKlinische Beurteilung
EKG
Sympathomimetisches Toxidrom
SerotonergesToxidrom
Kardiale Arrhythmien, Myokardinfarkt (Kokain?)
• Bewusstseinsstörungen
• Autonome Dysfunktion
(Hyperthermie, Hypertonie,
Tachykardie, Schwitzen)
• Neuromuskuläre
Abnormalitäten
(Hyperreflexie, Klonus,
muskulärer Hypertonus)
• Bewusstseinsstörungen
• Autonome Dysfunktion
(Hyperthermie, Hypertonie,
Tachykardie, Schwitzen)
• Epileptische Anfälle
• Gesteigerte Reflexe
(Tremor, keine Kloni, kein
muskulärer Hypertonus)
• Mydriase
BMJ 2014;348:g162620
QJM 2003;96:635-42
Serotoninsyndrom
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Hunter Kriterien (mittelschwer-schwere Toxizität)
• Sensitivität 84%• Spezifität 97%
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Empathogene – Prototyp MDMA
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Empathogene: MDMAMethylendioxymethamphetamin
Entaktogene und Empathogene verstärken Gefühle, wirken emotional
anregend, fördern Empathie sowie Sozialisierungstendenz (ideale Partydroge)
• Häufigste und wichtigste Substanz ist Ecstasy (MDMA)
• Empathogene = Serotonerge Substanzen (Release + Reuptake-Inhibition)
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -30
25
50
75
100
125
MDMA [M]m
onoa
min
upt
ake
(% o
f co
ntro
l)-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3
0
25
50
75
100
125
Methamphetamine [M]
mon
oam
in u
ptak
e (%
of
cont
rol)
DA DA5-HT 5-HT
Dopaminerg (SERT/DAT >10) Serotonerg (SERT/DAT 0.1)
Br J Pharmacol. 2013 Jan;168(2):458-70
• Stoppen der auslösenden Medikation
• Meistens supportiv entsprechend dem Schweregrad: Benzodiazepine
(Lorazepam), Titration nach Effekt
• Spezifische Therapie durch Antagonismus an 5-HT2A Rezeptoren
– Cyproheptadin (nicht in CH, nur peroral) 12 mg, dann 4-8 mg alle 6 h
– Chlorpromazin (nicht mehr in CH) 12.5-25 mg iv, dann 25 mg alle 6 h
• Aggressive Behandlung der Hyperthermie (>39°C)!
– Ausreichende Volumengabe
– KEINE Fesselungsmassnahmen
– Kühlen (Ventilator, Eispacks, feuchte Decken)
– Muskelrelaxation nach Intubation
Therapie
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Designer Drogen, «Novel Psychoactive Substances» (NPS)
Definitionen
• Vermarktung über das Internet von synthetisch hergestellten psychoaktiven
Substanzen zur Erreichung spezieller Wirkungen oder zur Umgehung von
Verboten
• Designer Drugs leiten sich strukturell von bekannten Verbindungen ab
• Gefahr für die “öffentliche Gesundheit” analog den klassischen illegalen Drogen
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Definitionen
• Halluzinogene: Erzeugen visuelle, auditorische oder olfaktorische
Erscheinungen. Beispiele 2,5-Dimethoxy-Amphetamine, SPICE, LSD
– Pharmakologie: Phenylethylamine, Serotonin-Rezeptor Agonisten (5-HT2),
synthetische Cannabinoide (CB-Rezeptor Agonisten)
• Stimulantien: Aufputschend, vermindern Hungergefühl und Müdigkeit.
Beispiele Amphetamin, Methamphetamin, Kokain, viele Kathinone
− Pharmakologie: Dopamin und Noradrenalin Transporter Inhibitoren (Kokain),
Dopamin/Noradrenalin Releaser (Amphetamine)
• Entaktogene und Empathogene: Verstärken Gefühle, emotional anregend,
empathogen/prosozial. Beispiel MDMA
– Pharmakologie: primär Serotonin Releaser
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Halluzinogene - Auswahl
• Lysergsäurederivate− LSD− Morning glory (Prachtskletterpflanze, Rivea
corymbosa u.a.)
• Cannabinoide
• Tryptamine− Psilocybin (Zauberpilze, magic mushrooms,
Psilocybe, Conocybe, Panelous)
− Ayahuasca
• Substituierte Phenylethylamine− 2C, 2B
• Verschiedene− Phencyclidin (PCP)− Ketamin− Kratom (Mitragyna speciosa Korth)
− Muskat (Nutmeg)
Wirkungen
• Verstärkte Wahrnehmung von Stimmen und visuellen Stimuli
• Auditorische und visuelle Halluzinationen
• Synesthesie (Verwirrung der Sinne – Hören von Farben, Sehen von Stimmen)
• Depersonalisierung
• Bad Trips (Angst, Kampf, bizarres Verhalten)
Pharmakologie
• 5-HT Rezeptor Agonist
• Agonist and D1 und D2-Rezeptoren
• Halluzinogene Effekte korrelieren mit Agonismus an 5-HT2(A/C)
• Modulation NMDA-Rezeptoren (Neuroprotektion?)
LSD (Lysergsäurediethylamid)(Dosis 50-100 µg, Wirkeintritt 30-60 min, Dauer 10 h)
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Probleme
• höchst intensive psychedelische Erlebnisse hervorrufend welche verstörend und angsteinflössend
sein können (Aufheben der Grenze des Ich von der Umgebung, Bewusstseinserweiterung)
• paranoide Vorstellungen (Wahn)
• Übersensibilität : Musik, Licht und andere Reize können dabei als extrem unangenehm empfunden
werden
• Imperative Stimmen fordern zu nicht sinnvollen Handlungen auf
LSD in Bern!
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Serotonerge Projektionen
• Die meisten serotonergen
Neurone haben ihren Ursprung in
den Raphe Kernen (Mittelhirn)
• Wichtige Projektionen ziehen zu
Thalamus, Basalganglien, Kortex,
Cerebellum und dem limbischen
System
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Stimulantien – fight or flightWalter Cannon, 1915
32
Stimulantien – die Natur macht es vor
Amphetamin Methamphetamin
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Kokain – die Natur macht es vor
Kokain – die Natur macht es vor
Kokain
Kokainhydrochlorid
• In gelöster Form zur Injektion; Streckmittelzusatz: Koks, Snow
Free Base
• Ether Extraktion nach Ammoniumchlorid zu einer Lösung von Kokainhydrochlorid: Schnupfen, Rauchen, Inhalation
Crack
• Verdampfen einer Lösung von Kokainhydrochlorid nach Zusatz von NaBic
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Amphetamine und Kokain: Wirkmechanismus
Nestler, Heyman, Maenka, Mc Graw Hill, 2nd Ed. 2009
Kokain inhibiert primär Wiederaufnahme von Monoaminen
Amphetamine erhöhen Freisetzung von Monoaminen
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Methamphetamin
Meth erhöht Dopamin im
synaptischen Spalt
• Umkehrung des DAT
Transporters
• Blockade DA-
Wiederaufnahme durch
VMAT2
• TH-Aktivität gesteigert
• Verminderter Abbau von
DA durch MAO
FASEB J. 2000 Dec;14(15):2459-65
METH
Inhibitor [M]
mo
no
amin
e u
pta
ke (
% o
f co
ntr
ol) DAT/SERT = 27
DAT/SERT = 3
DAT/SERT = 0.1
NET DAT SERT SERT/DA
T ratioIC50 (mM) IC50 (mM) IC50 (mM)
MDMA 0.45 17.0 1.36 0.08
Kokain 0.45 0.77 2.37 3.1Amphetamin 0.09 1.30 >10 >10Methampheta-
min 0.06 1.05 >10 >10
Wiederaufnahmehemmung verschiedener Monoamine
Br J Pharmacol. 2013 Jan;168(2):458-70
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Pharmakologie von Kokain I
• Wiederaufnahme-Hemmer von Monoaminen
– Euphorie (Dopamin)
– Serotonerge Manifestationen
– Blutdruck- und Pulsanstieg
• Stimulation cholinerger Interneurone im Hirnstamm
– Stimulation bulbospinaler sympathischer Neurone
– Blutdruck- und Pulsanstieg
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• Blockade von Natrium- und Kaliumkanälen (hERG)
– Lokalanästhetische Wirkung
– Kardiale Reizleitungsstörungen
– Kardiale Repolarisationsstörungen
• Koronare und periphere Vasokonstriktion
– Direkt zentral sympathisch vermittelt
– Reuptake-Hemmung von NA
– Vermehrte Endothelin-Freisetzung und verminderte NO-Synthese
Pharmakologie von Kokain II
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Pharmakologie von Kokain III
• Aktivierung von Thrombozyten
– Stimulation von Plättchen via α2-Rezeptoren
– Synthese von Thromboxan A2
• Beeinflussung der plasmatischen Gerinnung
– Mangel an Protein C und Antithrombin III
– Gesteigerte Aktivität von Plasminogen Aktivator Inhibitor
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• Neuronale Exzitation (massive Überdosierung)
– NMDA-Agonismus über exzitatorische Neurotransmitter
• NMDA-Blocker reduzieren dosisabhängig Inzidenz epileptischer Anfälle im Tierbersuch
– Serotoninerge Toxizität
• Hyperthermie und Agitation/Delir
– Primär zentraler Dopaminexzess striatal (?)
– Sympathisch bedingte periphere Vasokonstriktion
– Lokomotion
Pharmakologie von Kokain IV
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Kokain und Notfallstation
Gründe, eine Notfallstation aufzusuchen
• Angst, Agitation (36-48%)
– Unerwartete Reaktion im Vergleich zu früherer Applikation
• Thoraxschmerzen oder Palpitationen (20-56%)
– Rhythmusstörungen
– Myokardinfarkt (ca. 0.7-6.0%)
• Unfälle, Fremd- oder Eigenaggressivität
Patientencharakteristika: männlich, arbeitslos, Polysubstanzmissbrauch
Med Clin (Barc) 2006;126; Drug and Alcohol Dependence 82 (2006); BMC Research Notes 2014, 7:173;
Cardiol Clin. 2006 Feb;24(1):103-14; N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1267-72; Circulation. 2008 Apr
8;117(14):1897-907
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Methamphetamin
Crystal Meth
• Patentierte Synthese 1921 in Japan
• Temmler-Werke synthetisieren Methamphetamin in Deutschland 1938
(Pervitin), Bestandteil von
− Hausfrauenschokolade
− Panzerschokolade, Göring-Pillen, Stuka-Tabletten: Einsatz im 2. Weltkrieg
16. August 2014 10:20; Akt: 17.08.2014 20:32
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Methamphetamin
• Hemmung der Wideraufnahme von Monoaminen und vermehrter Release von Monoaminen (Depletion von Monoaminen!)
• Lange Wirkdauer (12-36 h)
• Überdosierung: Sympathische Stimulation, weniger kardiovaskuläre Komplikationen
– Symptome halten viel länger an als bei Kokain
• Einfache Herstellung (gilt nicht für Kokain)
– Billig (1-2 Euro pro Dosis; Kokain 80-100 Euro pro 1 g [eine Dosis ca. 100 mg])
– Grosse Verfügbarkeit
Schweiz Med Forum 2008;8(30-31):534–538
http://www.xplosives.net/arch2/index.php?page=Thread&threadID=230
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Methamphetamin
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Methamphetamin
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Amphetamin drin?
http://www.saferparty.ch/157.html
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Amphetamin drin?
http://www.saferparty.ch/157.html
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Die zukünftige (Drogen-)welt
Clin Toxicol, 2012, 49, 705-19
Stimulantien
Empathogene
Halluzinogene
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Designer Drogen – Verschiedene Substanzgruppen
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Designer Drogen, «Novel Psychoactive Substances» (NPS)
European Monitoring Centre for Drugs
and Drug Addiction, accessed May 2014
Neu auf dem Markt aufgetauchte neue
Designerdrogen
• Synthetische Cannabinoide
• Phenylethylamine
• Kathinone
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Kathinone- Badesalze?!
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„Khat“ (Catha edulis)
Kathinone
Thoraxschmerz nach K2
J Med Toxicol 2015 Mar;11(1):129-31; Pediatrics 2011 Dec;128(6):e1622-7
16 jähriger Mann mit ADHS stellt sich vor mit seit 24 h anhaltenden Thorax-
schmerzen. Unregelmässig Cannabis, am Vortag Rauchen von K2
• Initiales Troponin 1.47 ng/mL,Troponin maximal 8.29 ng/mL (normal <0.03 ng/mL)
• Herzkatheter am Tag 4 unauffällig
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SPICE: herbal incenses oder Räuchermischungen
• Räuchermischungen enthalten wenig synthetisch hergestellte Cannabinoide
aufgesprayt auf nicht psychoaktives Pflanzenmaterial
• Inhaltsstoffe oft nicht angegeben
• Grammpreis ca. 10-15 Franken, eine Portion 0.1-0.2 g
• Vertrieb als Raumluftverbesserer (room odorizer): «not for human consumption»
• Konsum als Cannabisersatz wo der behördliche Druck auf
Cannabiskonsumenten gross ist
http://www.legalherbalbud.com/56
Pharmacotherapy 2014 Jul;34(7):745-57
SPICE: Toxische Manifestationen
Organsystem Symptome und Befunde
Kardiovaskulär Tachykardie, Palpitationen, Hypertension, SVT, Myokardinfarkt, Brustschmerzen
Nervensystem Unruhe , Agitation, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Panik, Angst, Koma, Somnolenz, generalisierte Anfälle, Suizid
GI-Trakt Nausea, Erbrechen, Würgereiz, Mundtrockenheit
Muskulatur Myoklonien, Tremor, Zittern
Niere Akute Niereninsuffizienz
Anderes Injizierte Konjunktiven, Mydriase, trockenes und warmes Integument, Hypokalämie, CK-Erhöhung, Entzug (?), Selbstverletzung
Clin Toxicol (Phila). 2014 Aug;52(7):664-73; Pediatrics 2011,128;e1622; Med Toxicol 2015;11(1):129-31; Front Behav Neurosci. 2011
Sep 21;5:60; J. Anal. Toxicol. 2011 35 242-247; Orthopedics. 2014 Apr;37(4):e391-4; Pharmacotherapy. 2014 Jul;34(7):745-57 57
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Exkurs: Intralipid als Antidot
23 Jahre alte Frau wird im kardiogenen Schock nach Einnahme von 30 Tabletten
Isoptin retard 120 mg auf die Notfallstation zugewiesen. Trotz sofortiger Gabe von
Insulin/Glucose, Pressoren und Volumen Kreislaufstillstand, refraktär auf Adrenalin
und Amiodaron einmalig. Was nun?
• Gabe von Intralipid?
• Evidenz ausschliesslich durch Fallberichte, keine allgemein akzeptierten
Richtlinien
• Dosierungsschema
– Bolus 1.5 ml/kg, dann Dauerinfusion mit 0.25 mg/kg/h
– Zweiter Bolus bei fehlendem Effekt, Verdoppelung der Dauerinfusionsrate bei
ungenügendem/fehlendem Effekt
Intralipid als Antidot
http://www.lipidrescue.org/59
Vergiftung mit Bupropion und Lamotrigin
Anesthesiology 88; 1071-5, 199890 min resuscitation
• 17 Jahre alter Teenager mit bekanntem ADHS
• Suizidversuch mit 8 g Bupropion and 4 g Lamotrigin
• Herzkreislaufstillstand nach 10 h, trotz multiplen Interventionen kein Kreislauf
• 1 Minute nach Gabe von 100 ml Intralipd 20% ROSC
Epsiode of VT
Ann Emerg Med 2008 ;51:41260
Fallbericht mit Intralipid
Die Mehrheit (85%) der Fallberichte vermelden Erfolg (x/x = Erfolg/Misserfolg)
• Lokalanästhetika (Bupivacain 21/0, Lidocain 9/1, Ropivacain 9/2)
• Kardiovaskuläre Medikamente (Verapamil 10/2, Diltiazem 7/2, Propranolol 5/2, Metoprolol 4/1)
• Antidepressiva (Amitriptylin 9/2, Citalopram 8/0, Bupropion 5/1, Venlafaxin 4/0)
• Antipsychotika (Quetiapin 7/2, Olanzapin 3/0)
61
J Emerg Med 2015 Mar;48(3):387-97
Hintergrund
• Todesfälle durch Herzstillstand beschrieben nach Applikation von LA
(Bupivacain, Etidocain) 1979
• Vergiftungen mit LA sind oft therapierefraktär; Intralipid diente als
experimentelles Antidot, erstmals publiziert 20061
• 1998 wurde die erste Tierstudie publiziert, welche die Effektivität von Intralipid
bei Überdosierung mit LA demonstrierte2
• 2008 wurde der erste Fall der erfolgreichen Anwendung von Intralipid bei nicht-
LA Überdosierung publiziert (siehe oben Bupropion/Lamotrigin)
Anesthesiology 2006;105:217; Anesthesiology 1998;88:1071 62
Die Weinberg-Studie
Anesthesiology 88; 1071-5, 1998 Anesthesiology 1998;88:1071
LD50
• Weinberg: rats can be resuscitated from bupivicaine-induced cardiac arrest
with 30% lipid emulsion therapy
– 7.5 ml/kg bolus + 3 ml/kg/min x 2 min
– LD50 12.5 mg/kg if saline resuscitated
– LD50 18.5 mg/kg with lipid
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Mechanismen von Intralipid
• Mechanistische Theorien
– “Lipid sink” im Blutplasma
– Fettsäuren und Glycerin als Energieträger
• “Lipid sink” Theorie relativ gut belegt
– 1Funktioniert für lipophile Substanzen (hoher log P)
• Bupropion, Propranolol, Verapamil, TCA, …
– Funktioniert nicht für wasserlösliche Substanzen (Lamotrigin, Atenolol)
– Studien zeigen ein tieferes Verteilungsvolumen nach Gabe von Intralipid
• 2Clomipramine VD 15.7 L/kg � 5.7 L/kg
1Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9 2Acad Emerg Med. 2009;16: 151 64
Intralipid als „lipid sink“
• Intralipid erniedrigt Serumkonzentration im in vitro Modell in Abhängigkeit von
der Fettlöslichkeit (log P) und korreliert mit dem Verteilungsvolumen (VD)
Lamotrigin
Amitriptylin
Sertralin
Verapamil
Clin Toxicol (Phila) 2011;49(9):801-9 65
log P