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15. St. Galler IPS-Symposium
18.1.2011
Adrian Wäckerlin
Intensivmedizin KSGR
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klinische Zeichen der Sepsis
-heutiger Stellenwert
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worüber spreche ich nicht
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was Sie hören werden
• Begriffsklärung: was sind „klinische Zeichen“
• Wertigkeit klinischer Zeichen für die Diagnosestellung
• die „idealen“ Sepsiszeichen
• klinische Manifestationsformen der Sepsis
• SIRS Kriterien (1992)
• signs of sepsis (2001)
• Spezial: klinische Erkennung von Meningokokken
Erkrankungen
• Zusammenfassung
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Begriffsklärung: klinische Zeichen
Symptomeauf Krankheiten hinweisende
Beschwerden oder Befunde
Beschwerdensubjektive,
individuelle
Wahrnehmungen
Befundeobjektivierbare
Krankheits-
zeichen
wir sprechen
über:
klinische
Untersuchungs-
befunde
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Wertigkeit klinischer Zeichen in der
Diagnosestellung
BMJ 1975; 2, 486-489
Anamnese entscheidender als klinische Untersuchung
70%
14%
16%
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Krankheitsbeginn
Beschwerden /
Anamnese
Arztkonsultation
Befunde /
klin. Untersuchung
Diagnose
Therapie
Prognose
Sym
pto
m-
ge
trigg
ert
Diagnosestellung
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„ideale“ klinische Sepsis - Zeichen
• vor oder in früher Krankheitsphase auftretend
• bei allen Sepsis- Patienten vorkommend ( Sensitivität)
• Fehlen schliesst eine Sepsis aus ( Spezifität)
• hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Sepsis vorliegt ( PPV)
• auffindbar ohne / mit geringer/m:
– Spezialausbildung
– Zeitverzögerung
– materiellen / finanziellen Aufwand
• erlauben sofortige Therapieeinleitung
• haben prognostische Bedeutung
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auf der Suche nach den „idealen“
Sepsiszeichen….
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www und Sepsissymptome
• 207‘000 Einträge
• am häufigsten aufgeführt:
– Schüttelfrost und Fieber
– schnelle Atmung
– schneller Herzschlag
– Schmerzen
– niedriger Blutdruck
– Bewusstseinsveränderungen
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Manifestationen der Sepsis
Arch Intern Med 1987, 147:1895-1906
36% klinische
Manifestation
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Sepsis- Definition (und SIRS)
• 1991: ACCP und SCCM: 35 Experten
• Definition: Sepsis als Folge einer generalisierten Ent-
zündungsreaktion (SIRS) ausgelöst durch einen Infekt
• SIRS- Kriterien:
– Temp. > 38° oder < 36°
– Herzfrequenz > 90/min
– Atemfrequenz > 20/min oder paCO2 < 32mmHg
– Lc > 12‘000/mm3 oder < 4000/mm3 oder > 10% unreife
neutrophile Granulocyten
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Die gute Nachricht
• 3 von 4 Kriterien zur Diagnose einer Sepsis beruhen auf klini-
schen Zeichen
• sehr sensitiv: Früherfassung von septischen Patienten
• Je mehr SIRS Kriterien (>2) vorliegen, um so höher wird die
Sepsis- Inzidenz und um so schneller tritt die Sepis auf *
• mehrere SIRS Kriterien mit prognostischer Bedeutung: ≥ 2 SIRS
Kriterien sind ein unabhängiger Prädiktor für eine Infektion, ICU-
LOS und Mort.
ICM 2006; 32: 421-427
* JAMA 1995; 273: 117-123
* SIRS2
SIRS4
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Die schlechte Nachricht
• nur 22% der befragten Intensivisten nennen diese Sepsisdefinition
• sehr unspezifisch: 87% der Patienten in der SOAP* study zeigten
mindestens 2 SIRS Kriterien bei IPS- Aufnahme; 93% im Verlaufe
des IPS- Aufenthaltes,
– HF / AF (71% / 84%)
– 75% hatten keine dokumentierte Infektion im Verlauf
• nicht jeder Patient der „septisch“ aussieht hat eine Infektion
• sind SIRS Kriterien eine angemessene adaptive Antwort und nicht
Ausdruck einer Krankheit / Infektion ?
* SOAP study - ICM 2006; 32: 421-427
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Was nun ?
• sepsis definition conference
2001: ACCP, ESICM, SCCM,
SIS: 29 Experten
• Def. von Sepsis, schwerer
Sepsis und sept. Schock wird
gem. Def. 1991 beibehalten
• SIRS wird durch „signs of
sepsis“ ersetzt, weil diese die
klinische Antwort auf eine
Infektion besser wiederspie-
geln
Clin Chest Med 2008; 29: 585-590
44.5% klinische
Zeichen
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signs of sepsis („SOS“)
• angedacht als „guide to diagnosis“
• nicht alle Sepsis- Patienten werden jedes Zeichen aufweisen
• manche Patienten ohne Sepsis werden nur einige Zeichen aufweisen
• das unklare Auffinden von mehreren SOS sollte den Verdacht auf eine Sepsis fördern und eine entspre-chende Infektfokussuche/- Therapie initiieren
• bis anhin in keiner Studie in dieser Form validiert
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klinische signs of sepsis
• Fieber / Hypothermie
• Vigilanzänderung
• Tachykardie
• Tachypnoe
• arterielle Hypotonie
• Hautveränderungen
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Fieber
Chest 2000; 117: 885-869
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Sepsiszeichen: Fieber
• Fieber = Kerntemperatur > 38.3°
• bis zu 50% der septischen Patienten haben kein Fieber
(Normothermie oder Hypothermie)
• je höher das Fieber, um so eher infektbedingt
• „protektive“ Wirkung von Fieber ?
• Schüttelfrost ohne negativen Einfluss auf Mortalität
• Fieber-Senkung kostet : 10‘000 - 29‘000 $ /Jahr (18 bed ICU)**
* CCM 1990; 18: 801- 806
CCM 1998; 26: 392-408
Chest 2000; 117: 855-869
**Arch Intern Med 2001; 161:121-123
*
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Sepsiszeichen: Hypothermie
CCM 1992; 20: 1395- 1401
• Definition variabel: < 35° bis < 37.3°
• ca. 0 -15% der Pat. sind hypotherm
• Hypothermie verdoppelt die Mortalität
• Pg: höhere Cytokin-Spiegel ?
• NSAR senken Mortalität ? *
*CCM 1999; 27: 699-707
30d Mortalität:
90% vs 44%(p< 0.01)
*
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Sepsiszeichen: Tachykardie
• meist definiert als HF > 100/min
• häufig sekundäre Folge: Fieber, Hypovolämie, art. Hypotonie,
Hypoxämie
• mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch *
• keine predictive Aussagekraft hinsichtlich Mortalität
* SOAP study
ICM 2006; 32: 421-427
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Sepsiszeichen: Tachypnoe
• definiert als Atemfrequenz > 20/min; paCO2 < 32mmHg
• mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch
• möglicherweise Cytokin-vermittelte zentrale Atemstimulation; DD
Hypoxämie, metabol. Azidose
• ohne Einfluss auf Mortalität
SOAP study
CCM 1990; 18: 801- 806
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Encephalopathie
• Agitation, Reizbarkeit, Verwirrung, Desorientierung, Somnolenz, Sopor, Koma
• Ae: Endotoxin- Effekt, Leberinsuffizienz, Medikamente, Aende-rungen: cerebrale Perfusion, cerebraler Metabolismus (verän-derter AS- Transport/ Verfügbarkeit), Neurotransmitterverfüg-barkeit
• Prädisposition: fehlendes Fieber/Schüttelfrost, art. Hypotonie, Thrombopenie
CCM 1990; 18: 801- 806
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Sepsiszeichen: art. Hypotonie / Schock
• meist definiert als Psyst < 90mmHg oder Δp > 30mmHg
• Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums: schwere Sepsis oder septischer Schock
• Pg: prim.: Vasodilatation; „loss of vascular tone“
sek.: preload-failure, pump-failure
• grosse prognostische Bedeutung ! time saves life !
+ 7.6% pro h
Kumar et al, CCM 2006; 34(6):1589-96
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Sepsiszeichen: „warmer“ Schock
patterns of septic shock in men- 1967
• 50% „warmer“ Schock
• 50% „kalter“ Schock
• Schock- Mortalität
– 14% warmer vs 64% kalter Schock
• vor PK- Einführung:
– „kalter“ Schock ~ Hypovolämie
• Sepsis spez. HD pattern heute:
– high output failure falls adäquat Volumen gefüllt
– LV/RV- EF, diast. Funktion
– „abgeflachte“ Frank- Starling Kurve
Ann Surg. 1967:166; 543–562.
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Sepsiszeichen: Hautveränderungen
• meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums
• 3 „Kathegorien“: oft pathognomonisch
Hautinfekt Folgen der Sepsis Endokarditis
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Spezial: Meningokokken Infekte
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• Inzidenz: 4/100‘000 (Endemie) bis 500/100‘000 (Epidemie)
• Mortalität: 10%- 50% (Sepsis >> Meningitis)
• 65% der Sepsis- Fälle werden nach HA- Konsultation inadäquat behan-delt und in 70% ist das initiale Management im Spital „suboptimal“ *
• die bekannten „klassischen“ Symptome sind nicht die frühesten
• „early warning clinical signs“: Beinschmerzen, abnormale Hautfarbe, kalte Hände/ Füsse, Diarrhoe, Durst und Dyspnoe
• um die prognostisch entscheidende Frühdiagnose der Sepsis im Allgemeinen und der Meningokokke- Sepsis im Speziellen zu gewähr-leisten, brauchen wir validierte klinische Zeichen aus dem präklinischen Umfeld, die sowohl der Grundversorgern wie den Laien in ihrer Be-deutung bekannt sind und zur notwendigen Therapieeinleitung führen
* J Accid Emerg Med 1998; 15: 298-303
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Zusammenfassung
• DAS klinische Sepsiszeichen existiert (leider) nicht
• die Sepsis ist ein klinisches „Chamäleon“
• Für die prognostisch entscheidende Früherkennung der Sepsis gibt es nur die unspezifischen (prä)klinischen Zeichen
• deren Bedeutung erfordert präklinische Validierung; deren Erkennung Erfahrung und ein hohes Mass an Sensibilisierung aller Involvierten
• die klinischen Zeichen bei Spitaleintritt sind ebenso un-spezifisch und meist Ausdruck fortgeschrittener Sepsis-stadien – entsprechend ist die höchste klinische Exper-tise am Krankenbett verfügbar zu machen
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Danke für Ihre
Aufmerksamkeit