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Diagnostik und Therapie von Bindungsstörungen - Aufbaukurs

Karl Heinz BrischKinderklinik und Poliklinik

im Dr. von Haunerschen KinderspitalAbteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie

Ludwig-Maximilians-Universität MünchenKarl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de

Übersicht

• Überlebenswichtige Systeme• Bindung und Exploration• Diagnostische Methoden mit praktischen Übungen• Grundlagen der bindungsbasierten Therapie• Fallbeispiele• Therapiemethoden mit Demonstration• Übungen zu Therapiemethoden• Selbsterfahrungsübungen• Prävention

Motivationale Systemezum Überleben

• Erfüllung physiologischer Bedürfnisse– Sauerstoff, Flüssigkeit, Nahrung, Schlaf, äußerer Schutz

• Bindung• Exploration• Sensorische Stimulation

– Alle Wahrnehmungssinne– Sensorisch-sexuelle Stimulation

• Selbsteffektivität• Abwehr und Vermeidung von aversiven Reizen

– Schmerz• Integration der Motivationalen Systeme in Netz von

sozialen Beziehungen in der Gruppe

Überlebenswichtige Systeme

Beziehung

Bindung

Selbstwirksamkeit

Vermeidung von negativen Reizen

Sensorisch-sexuelle

Stimulation

PhysiologischeBedürfnisse

Exploration

Bindung Erkundung

Bindungaktiviert

Bindungde-aktiviert

Erkundungaktiviert

Erkundungde-aktiviert

„Bindungs - Explorations - Wippe“

Stress -Toleranz-Fenster und Affekte

Übererregung � Parasympathikus � Dissoziation � ERSCHLAFFUNG

Übererregung � Sympathikus � Dissoziation� EINFRIEREN

Todesangst

Aktiviertes Bindungsbedürfnis

Regulierung von Affekten

• Angst– Wut– Trauer– Sexualität – Schmerz– Hilflosigkeit– Selbstwert-Kränkung– Freude– Neid– Scham– Ekel

Diagnostik I

• Bindungs-Ressourcen

• Bindungs-Angst-Anamnese

• Bindungs-Trauma-Anamnese

• Suche nach Auslösern für Aktivierung des Bindungssystems

Diagnostik II

• Bindungs-Puppenspiel-Test oder Geschichtenergänzungsverfahren (6-10/12 J.)

• Kinder-Bindungsinterview (12-16J)

Diagnostik III

• Erwachsenen-Bindungs-Interview – Adult-Attachment-Interview von Mary Main

• Erwachsenen-Bindungs-Projektionstest– Adult-Attachment-Projective Test von Carol

George

Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen

• sicher-autonom

• unsicher– distanziert

– verstrickt

– ungelöstes Trauma (Zusatzmuster)

Erwachsenen-Bindungs-InterviewAdult-Attachment-Interview (AAI) von

Mary Main und Carol George (1)• Semi-Strukturiertes Interview

• Fragen– Beschreibung der Familiensituation

– Beziehung zu den Eltern mit frühester Erinnerung

– Fünf Eigenschaftswörter für Beziehung zu Eltern in der Kindheit

– Nähe zu Mutter bzw. Vater

AAI (2)

• Fragen– Hilfe bei "nicht wohl fühlen" (Trauer, Angst,

Krankheit)

– Erste Trennung von den Eltern

– Ablehnung durch Eltern

– Bedrohung durch Eltern

– Einfluss der Eltern auf Persönlichkeit

– Erklärung für Verhalten der Eltern

AAI (3)

• Fragen– Verlust von wichtigen Bindungspersonen

– Veränderungen in der Beziehung zu Eltern

– Reaktionen auf Trennung von eigenem Kind• Reales Kind

• Imaginiertes Kind

– Lernen aus Kindheitserfahrungen

Auswertung des AAI

• Wiss. Auswertung sehr kompliziert

• Verdacht auf ungelöstes Trauma– Trauma wird berichtet

– Symptome von Posttraumatischer Belastung

– Kohärenz des Sprachflusses

– Dissoziative Phänomene

AAI - Kleingruppe

• Übung an Fragen– Familiensituation

– Fünf Eigenschaftswörter für Beziehung zu Eltern in Kindheit

– Erste Trennung von den Eltern

Sicher-autonome Bindungsrepräsentation (F)

Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P:Proband)

I: „Was haben Sie gemacht, wenn Sie sich als Kind verletzt haben?“

P: „Meine Mutter hatte zwar nicht viel Zeit, was mir damals manchmal zu schaffen machte, aber wenn mir etwas fehlte oder ich sie brauchte, war sie da.“

I: „Fällt Ihnen dazu irgendein Beispiel ein?“

P: „Ich erinnere mich, z.B. damals, als ich mein Knie verletzt hatte, das war in den Sommerferien, ich war ungefähr 6 Jahre alt, da bin ich zu schnell mit meinem Rad um die Kurve gefahren und war ganz im Schock. Da bin ich gleich zu meiner Mutter, die hat alles stehen und liegen lassen und sie hat mich in die Arme genommen und gesagt: ‚Oh das muss weh tun, aber es wird wieder heilen.‘ Ja, wenn ich so darüber nachdenke, ich muss sagen, sie hat es gut gemacht.“

Unsicher-distanzierte Bindungsrepräsentation (Ds)

Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P: Proband)I: „Wie würden Sie die Beziehung zu Ihren Eltern damals beschreiben?“

P: „Das war, ich war, ich habe eine glückliche Kindheit gehabt, also das war echt super.“

I: „Könnten Sie mir dazu ein Beispiel nennen?“

P: „Einfach so eine harmonische Familie wie man sich das vorstellt, ganz allgemein, also ganz normal halt.“

I: „Was verstehen Sie unter normal?“

P: „Keine Ahnung, also – oh je, also ja, sehr herzlich.“

I: „Gibt es dazu eine Erinnerung?

P: „Nein, ich kann mich nicht erinnern, keine nein.“

I: „Fällt Ihnen ein konkretes Beispiel ein, das die Herzlichkeit beschreiben würde?“

P: „Also ich weiß nur noch, dass es mich als Kind immer so aufgeregt hat, wenn ich die abgetragenen Kleider von meiner Schwester tragen musste, so Sachen fallen mir ein, aber es war eigentlich alles super.“

Unsicher-verstrickte Bindungsrepräsentation (E)

Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P: Proband)I: „Wie haben Sie die Beziehung zu Ihrer Mutter empfunden?“

P: „Oh, den ganzen Dickkopf auch und den Eigensinn. Eigenwillen und auch mit den Engheiten und deswegen habe ich allerdings sehr sehr spät eine sehr starke Auseinandersetzung gehabt, musste ich, um mich zu lösen aber sie war diejenige, die für uns alles entschieden hat: Alles im Praktischen und daheim und so, es war alles sehr sauber und da gehst Du nicht hin und das mach ich und das ziehst Du an‘ das bestimmt sie und ‚Ihr spielt das Instrument‘ gut, das war ja klar, das konnte man dann nicht so und die Schule aber, es ging schon sehr weit ich, war so unentschlossen.“

I: „Fällt Ihnen sonst noch etwas ein, das die Beziehung damals beschreiben würde?“

P: „Und ich will sie immer beschützen, und ich weiß nicht warum. Bis heute und na ja und eigentlich man sich immer gedacht hat bis 16 legt die einem die Wäsche hin und ‚das musst Du so machen‘ und so, und hat sich und ich habe bis heute Träume, wo ich also schier aggressiv gegen sie werde. Das quält einen bis heute und ein und man möchte sie trotzdem ihre Kindheit ist mir so auch nah und irgendwo noch zum Mitleiden noch nah.“

Unverarbeitetes Trauma (U)

Transkriptionsbeispiel (I: Interviewer; P:Proband)I: „Wie haben Sie den Tod Ihrer Großmutter damals empfunden?“

P: !Ach das war schon schlimm, ich kann gar nicht glauben, dass sie tot ist, ich habe es immer noch nicht begriffen, sie ist vor zwei Jahren gestorben, und es ist für mich wie gestern... (ca. 30 s Pause)...“

I: „Waren Sie auf der Beerdigung?“

P: „Ja letztes Jahr, das war schlimm, ich weiß nicht mehr genau wieviel Uhr es war, doch genau 12.00 haben sie den Sarg runtergelassen und meine Oma hatte ihre Lieblingsbluse an, die mit den roten Blümchen, ihre Brille war etwas verrutscht.“

I: „Sie sagen, die Beerdigung war letztes Jahr, wann ist Ihre Großmutter gestorben?“

P: „Vor 2 Jahren.“

Bindungsrepräsentationen der Erwachsenen -1-

• sicher-autonom– Erfahrung

• Zuwendung, Liebe, Wertschätzung von Beziehung und Bindung, Hilfe, Unterstützung,

• Bindungsperson „emotional sichere Basis“

– Narrativ (Bindungsinterview)• kohärent, große Affektspanne

• unsicher-distanziert– Erfahrung

• Zurückweisung, wenig Wertschätzung von Beziehung, kaum Unterstützung,

– Narrativ (Bindungsinterview)• inkohärent, Wut und Enttäuschung, Abwertung oder

Idealisierung der Beziehung zu den Bindungspersonen, keine konkreten Erinnerungen

• unsicher-verstrickt– Erfahrung

• widersprüchliche Erfahrung von großer Nähe und Zurückweisung, Überfürsorge, Übergriffe, Angst der Bindungsperson

– Narrativ (Bindungsinterview)• inkohärent, Wut und Enttäuschung, Hass,

Verstrickung, Überschwemmung mit Details in den Erinnerungen

• unsicher bei ungelöstem Trauma– Unfall, Trennung, Verlust, Missbrauch, Misshandlung

– Erfahrung• Verlust der „sicheren emotionalen Basis“ durch

Trauma, keine affektive Beruhigung, Dissoziation der Erfahrung

– Narrativ (Bindungsinterview)• extrem inkohärent, Affektüberschwemmung, Angst,

Blockaden, dissoziative Phänomene

• Gloger-Tippelt, G. (Hrsg.) (2001): Bindung im Erwachsenenalter. Bern (Huber).

• Gloger-Tippelt, G. und L. König (Hrsg.) (im Druck): Bindung in der Kindheit. Das Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung. Weinheim (Beltz).

Therapievon Bindungsstörungen

• Herstellung einer „sicheren emotionalen therapeutischen Bindung“

• Exploration der Lebensgeschichte– Erfahrungen von Trennung, Verlust, Trauma

• Bearbeitung der Realtraumata• Wiederbelebung in der Übertragung• Veränderung von Realbeziehungen• Veränderung der Bindungsrepräsentation

Therapievon Bindungsstörungen –

Phase 1

• Herstellung einer „sicheren emotionalen therapeutischen Bindung“– Therapeutische Feinfühligkeit

– Bindungsstörungen mit bizarren Interaktionsmustern

Phase 2

• Exploration der Lebensgeschichte– Erfahrungen von

• Trennung

• Verlust

• Trauma

Phase 3

• Wiederbelebung in der Übertragung– Neue Bindungserfahrung

– Trennungserfahrungen mit Therapeuten

– Trauerarbeit

• Bearbeitung der Realtraumata

Phase 4

• Veränderung von Realbeziehungen– Trauerarbeit

• Veränderung der Bindungsrepräsentation– „Earned secure“ =

– erworbene Bindungssicherheit

Phase 5

• Abschied in der Therapie - Exploration• Intervallbehandlung

– Sichere emotionale therapeutische Beziehung wird nicht aufgelöst

• Kürzere Behandlungsphasen zu späteren Zeiten– Rückgriff auf therapeutische Beziehung

Stationäre Intensiv-Psychotherapievon frühen Störungen

• Behandlungsbeispiel eines Jungen mit früher Traumatisierung und Aggressivität

• Entwicklungstraumastörung -Developmental trauma disorder – eine neue Diagnose?

Präventionvon Bindungsstörungen

• Förderung der elterlichen Feinfühligkeit

• Schulung über Bedeutung der sicheren Bindung

• Verhinderung von unvorbereiteten Trennungen

• Vermeidung von Traumatisierung

• Behandlung nach Traumaerfahrung

SICHERE AUSBILDUNG

FÜR ELTERNEin Präventionsprogramm zur Förderung einer sicheren

Bindung zwischen Eltern und Kind

Karl Heinz BrischKinderklinik und Kinderpoliklinik

im Dr. von Haunerschen Kinderspital

Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie

Ludwig-Maximilians-Universität München

Ziele der primären Prävention

• Förderung der psychischen Gesundheit von Elternund Kindern

• Entwicklung von sicheremBindungsverhalten

• Sensibilisierung der Eltern für die emotionalenBedürfnisse ihrer Kinder

• Einübung von feinfühligemInteraktionsverhalten

• Verarbeitung von elterlichen Traumatisierungen

• Durchbrechung von „Teufelskreisen“

Multiplikatoren

• Weiterbildung in SAFE für – Hebammen

– Schwangerschaftsberaterinnen

– Krankenschwestern

– Geburtshelfer

– Kinderärzte

– Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

– Psychologen

– u. a.

SAFE - Mentor-

MentorentrainingInfo

WWW.safe-programm.deClaudia.Muro@med.uni-muenchen.de

Innovation

• Beginn in der Schwangerschaft

• Nutzung des Gruppeneffektes

• Fortführung bis Ende des 1. (2.-3.) Lebensjahres

• Kombination von Gruppe und Einzelberatung

• Hotline bietet Sicherheit im Alltag

• Präventive individuelle Psychotherapie durchbricht „Teufelskreis“

• Keine Diskriminierung von High-Risk-Eltern

DVD „Nähe zulassen“ von Lydia Oehling

• Bindungsentwicklung und SAFE Programm www.naehe-zulassen.de

B = BabywatchingA = Against Aggression and AnxietyS = For SensitivityE = For Empathy

B.A.S.E.Babywatching

Ein Präventionsprogramm zurVorbeugung von aggressiven und ängstlichen

Verhaltensstörungen in Kindergarten und Schule

Informationen über die Ausbildung

B.A.S.E.-GruppenleiterIn oder MentorIn

www.base-babywatching.de

B.A.S.E.®

Interesse an SAFE-Mentor?

Interesse an B.A.S.E-Babywatching?

Claudia.Muro@med.uni-muenchen.de

• Nähe zulassen

• SAFE-Info DVD Fachpublikum

• SAFE-Info DVD Eltern

• Babywatching im Kindergarten

• Babywatching in der Schule

Literatur I

• Brisch, K. H. (2009) Bindungsstörungen. (11. vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage), Stuttgart, Klett-Cotta

• Brisch, K.H., Grossmann, K.E., Grossmann, K., Köhler, L. (Hrsg.) (2002). Bindung und seelische Entwicklungswege, (2. Auflage, 2006) Stuttgart, Klett-Cotta

• Brisch, K. H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2003) Bindung und Trauma, Stuttgart, Klett-Cotta

• Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2006)Kinder ohne Bindung, Stuttgart, Kett-Cotta

• Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2007)Die Anfänge der Eltern-Kind-Bindung, Stuttgart, Klett-Cotta

Literatur II• Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2008)

Der Säugling – Bindung, Neurobiologie und Gene, Stuttgart, Kett-Cotta

• Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2009)Wege zu sicheren Bindungen in Familie und Gesellschaft, Stuttgart, Kett-Cotta

• Brisch, K.H., Hellbrügge, Th. (Hrsg.) (2010)Bindung, Angst und Aggression, Stuttgart, Kett-Cotta

• Brisch, K.H (2010)Bindungen und frühe Störungen der Entwicklung.Stuttgart, Klett-Cotta

• Brisch, K.H (2010)SAFE – Sichere Ausbildung für Eltern Stuttgart, Klett-Cotta

Literatur Bindung und ADHD

• Brisch, K. H. (2002). Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung aus der Sicht der Bindungstheorie. In G. Bovensiepen, H. Hopf & G. Molitor (Eds.), Unruhige und unaufmerksame Kinder. Psychoanalyse des hyperkinetischen Syndroms(pp. 45-69). Frankfurt/M.: Brandes & Apsel.

Literatur

• Brisch, K. H. (2004): Der Einfluss von traumatischen Erfahrungen auf die Neurobiologie und die Entstehung von Bindungsstörungen. Psychotraumatologie und Medizinische Psychologie, 2, 29-44.

• Brisch, K. H. (2010): Posttraumatische Belastungsstörung und Störungen der Aufmerksamkeit und Hyperaktivität. In: Die Kinderschutz-Zentren (Hrsg.) ADHS – Diagnostik und Hilfen für betroffen Kinder und Jugendliche und ihre Eltern Köln (Bundesarbeitsgemeinschaft der Kinderschutz-Zentren e.V.), S. 35-71.

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