Journalclub 03.06.2019 Leonhard Braun

Hintergrund

Hüftfrakturen sind häufig und erhöhen das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko bei älteren Patienten erheblich. 1

Weltweit wird erwartet, dass bis zum Jahr 2050 die Gesamtzahl der Hüftfrakturen 6 Millionen pro Jahr übersteigt. 2

Zu den Hauptrisikofaktoren für Hüftfrakturen bei älteren Patienten zählen Osteoporose und Stürze. Schätzungen zufolge stürzen jedes Jahr etwa 30 bis 60 Prozent der älteren Erwachsenen 3

2

1 Bentler SE, Liu L, Obrizan M, et al. The aftermath of hip fracture: discharge placement, functional status change, and mortality. Am J Epidemiol

2009; 170:1290.

2 Kannus P, Parkkari J, Sievänen H, et al. Epidemiology of hip fractures. Bone 1996; 18:57S. 3 Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002; 18:141.

3

4

Hintergrund

Patienten mit Hüftfrakturen, die nicht operativ behandelt wurden hatten ein viermal höheres Mortalitätsrisiko nach einem Jahr als Patienten, die sich einer Operation unterzogen.4

Eine operative Versorgung sorgt oft für eine bessere und schnellere Schmerzkontrolle und eine verbesserte Beweglichkeit.

Konservative Therapie bei SHF Garden I möglich.5

Konservative Behandlung mit sekundärer Dislokation (SED) mit Raten zwischen 14 und 52% assoziiert.6

5

4 Tay E. Hip fractures in the elderly: operative versus nonoperative management. Singapore Med J 2016;57:178-181 5 Raaymakers EL (2002) The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. Injury 33(Suppl 3):C8–C14 6 Buord JM, Flecher X, Parratte S, Boyer L, Aubaniac JM, Argenson JN (2010) Garden I femoral neck fractures in patients 65 years

old and older: is conservative functional treatment a viable option? Orthop Traumatol Surg Res 96(3):228–234

Studienziel

Die Autoren wollten die Rate von SED quantifizieren,

Patientenbezogene Faktoren welche mit einem erhöhten Risiko einer SED assoziiert sind feststellen,

um den Entscheidungsprozess für eine Operation zu verbessern.

6

Retrospective

Singlecenter (KSA)

Januar 2000 bis Dezember 2009

Studiendesign

Patienten und Methoden

Alle Patienten mit Schenkelhalsfrakturen von Januar 2000 bis Dezember 2009 im KSA

Röntgen AP und Hüfte axial bei Eintritt

7

Einschlusskriterien

Undislozierte SHF die,

nichtoperativ versorgt wurden

Ausschlusskriterien

Pathologische Frakturen

Vorherige Frakturen an der entsprechenden Hüfte

Methode

Therapie :

Analgetika

Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung, mit Gehhilfe (Vollbelastung erlaubt)

Follow-up :

Röntgen Beckenübersicht ap / Hüfte axial 3 Monaten posttraumatisch (früher bei Schmerzexazerbation)

Telefon Follow-Up zum Studienzeitpunkt um keine SED zu verpassen

8

9

Alle Röntgen wurden retrospektiv von 2 Chirurgen (AA und OA) beurteilt bezüglich :

Pauwels und Garden Klassifikation

Arthrosezeichen

Zeit zur SED durch einer Kaplan-Meier Kurve beschrieben

Regression-Analyse (binominale Variablen) zur Bestimmung des Risk-Ratio (95% CI)

Methoden

Einteilung nach Pauwels

Typ I: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 30°. Abduktionsfraktur mit

resultierender Valgusstellung/Einstauchung

Typ II: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 50°. Adduktionsfraktur,

Varusstellung

Typ III: Neigung der Bruchebene zur Horizontalen 70°. Abscherfraktur mit

Varusstellung

Methoden

Einteilung nach Garden

Typ I: Klassische Pauwels I-Fraktur in Abduktion ohne Dislokation des

Kopfes.

Typ II: Axial leichte Einstauchungen, keine echte Dislokation. Fraktur

entspricht einer Abduktionsfraktur.

Typ III: Adduktionsfraktur, entsprechend Pauwels III mit starker Dislokation,

keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen Kortikalis.

Typ IV: Adduktionsfraktur mit kompletter Dislokation des Kopfes und

Gefäßdurchtrennung.

Methoden

Methoden

12

Resultate

13

593 Patienten mit

Schenkelhalsfrakturen

Operation (532) Konservativ (61)

Vollständiges Follow-UP (58) Drop-out (3)

SED (34) Keine SED (27)

Resultate

14

34 Patienten 55.7 %

(95 % CI 42.4–68.4 %)

Resultate

15

Bei bestätigter ausschliesslich Garden I-Fraktur wäre die SED-Rate von 55,7% auf 30,3% gesunken

(10/33).

Resultate

16

Die Zeit bis zur SED betrug 9,5 Wochen (Median)

90% der SED traten innerhalb von 6 Wochen nach dem Trauma auf

Resultate

multivariablen Regressionsanalysen (p-Wert ≤ 0,30)

Osteoporose

Hüftprothese auf der kontralateralen Seite

Garden- und Pauwels-Klassifikation

Garden II-Fraktur hatten ein 2,8-fach höheres SED-Risiko (95%-CI 1,7–4,8; p <0,001).

Patienten mit Osteoporose hatten ein 1,3-fach höheres SED-Risiko (95%-CI 1,0–1,5; p = 0,028).

17

Resultate

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Patientin mit Osteoporose oder einer Garden II Fraktur zeigten ein 3.6-fach

höheres Risiko für eine SED (95 % CI 1.9–6.9; p < 0.001) verglichen mit

Patienten ohne Osteoporose und einer Garden I Fraktur

24% SED

88% SED

Zusammenfassung

55.7 % der Patienten zeigte eine Sekundäre Dislokation

Viele dieser Patienten hätten von einer Gelenkserhaltenden internen Fixierung oder einer primären operative Therapie profitiert

Osteoporose und Garden II als begünstigende Faktoren für SED Garden ohne CT nur 15-22% inter rater reliability 7,8

Garden mit CT 50% inter rater reliability 9

Keine Knochendichtebstimmung zum Zeitpunkt der Fraktur

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7 Frandsen PA, Andersen E, Madsen F, Skjodt T (1988) Garden’s classification of femoral neck fractures. An assessment of inter-

observer variation. J Bone Joint Surg Br 70(4):588–590 8 Thomsen NO, Jensen CM, Skovgaard N, Pedersen MS, Pallesen P, Soe-Nielsen NH, Rosenklint A (1996) Observer variation in

the radiographic classification of fractures of the neck of the femur using Garden’s system. Int Orthop 20(5):326–329 9 Melvin JS, Matuszewski PE, Scolaro J, Baldwin K, Mehta S (2011) The role of computed tomography in the diagnosis and

management of femoral neck fractures in the geriatric patient. Orthopedics 34(2):87

20

21

Bhandari M, Swiontkowski M., Management of Acute Hip Fracture, N Engl J Med 2017;377:2053-2062.

Recommended Management of Hip Fracture, Depending on Location of Fracture and Whether the Fracture Is Displaced.

22