Post on 18-Oct-2020
transcript
Aus der Klinik für Anästhesiologie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker
_________________________________________________________________
Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu
Propofol bei beatmeten, postoperativen
Intensivpatienten
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der medizinischen Fakultät -
vorgelegt von
Andreas Christian Glück
aus Münsingen
Lübeck 2009
meinen Eltern
1. Berichterstatter: Priv. - Doz. Dr. med. Klaus F. Wagner
2. Berichterstatter: Priv. - Doz. Dr. med. Jan Gliemroth
Tag der mündlichen Prüfung: 15.01.2010
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 15.01.2010
Inhaltsverzeichnis I _________________________________________________________________
Seite Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis III Abbildungsverzeichnis IV Tabellenverzeichnis V 1. Einleitung 1
1.1 Postoperative Sedierung auf der Intensivstation ………………………...1
1.2 Anaesthetic Conserving Device (ACD) …………………………………...3
1.3 Isofluran ………………………………………………………………………5
1.4 Propofol ……………………………………………………………………...6
1.5 Fragestellung ……………………………………………………………......9
2. Material und Methode 10
2.1 Patienten ……………………………………………………………………10
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien .……………………………………………. 11
2.3 Materialien …………………………………...……………………...….…. 12
2.4 Methodik …………………………………………………………………... 13
2.4.1 Untersuchungsplan ………………………………………..…… 13
2.4.2 Untersuchungsdurchführung ……………….…………………. 13
2.4.3 Messzeitpunkte …………………………………………………. 16
2.4.4 Ablauf der Studie ……………………………………………….. 17
2.5 Statistische Auswertung …………………………………………………. 24
2.5.1 Statistische Methodik ………………………………………….. 24
2.5.2 Statistische Auswertungsverfahren ………………………….. 24
3. Ergebnisse 25
3.1 Allgemeine Charakterisierung der Gesamtstichprobe ………………... 25
3.1.1 Vergleich soziodemographischer Merkmale ……………….... 25
3.2 Spezieller Ergebnisteil …………………………………………………....26
3.2.1 Dauer von Nachbeatmung, Gesamt- und Durchschnitts-
verbrauch an Anästhetika ……………………………………… 26
Inhaltsverzeichnis II _________________________________________________________________
Seite
3.2.2 Aufwach- und Extubationszeiten ……………………………… 26
3.2.3 Verbrauch an Analgetika während der Sedierung ………….. 28
3.2.4 Endtidale (expiratorische) Isoflurankonzentration
in der Atemluft ………………………………………….……….. 30
3.2.5 Serum-Kreatinin als Nierenfunktionsparameter …….………. 31
3.2.6 Allgemeine hämodynamische Parameter ……………………. 32
3.2.7 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) als
Parameter für die Sedierungstiefe ………………………….… 35
3.3 Kostenanalyse ………………………………………………….…………. 36
4 . Diskussion 37
4.1 Auswahl des volatilen Anästhetikums und Anwendung
des ACD ……………………………………………………............….….. 38
4.2 Aufwach- und Extubationsverhalten …………………….............…...... 39
4.3 Analgetikaverbrauch ………………………………………............…….. 40
4.4 Nierenfunktion ………………………………………….……...........……. 41
4.5 Hämodynamik ………………………….………………..……..........…… 42
4.6 Kostenanalyse …………………….…………………….……..........…… 43
4.7 Grenzen der Studie …………………….……………….……..........…… 43
4.8 Schlussfolgerung und Ausblick …………………….……..........………. 44
5. Zusammenfassung 45
6. Literaturverzeichnis 46
7. Anhang 54
7.1 Blutgasanalysen ………………………………....................................... 54
7.2 Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung ………......…...........… 57
7.3 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und ASA-Klassifikation
für Narkoserisiken …………….............................................................. 61
7.4 Veröffentlichungen ………………………...……………………………… 62
8. Danksagung 64
9. Curriculum Vitae 65
Abkürzungsverzeichnis III _________________________________________________________________
Abkürzungsverzeichnis
ACD Anaesthetic Conserving Device
AnaConDa® Anaesthetic Conserving Device (Markenname)
ASAT/ALAT Aspartataminotransferase/Alaninaminotransferase
ASA American Society of Anaesthesiologists
BE Base Excess
BGA Blutgasanalyse
BIS Bispektralindex
COPD chronical obstructive pulmonary disease
DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und
Intensivmedizin
Fi hier: inspiratorische Isoflurankonzentration
Fet hier: endtidale Isoflurankonzentration
g/l Gramm pro Liter
Hb Hämoglobin
HCO3- Standardbikarbonat
KHK koronare Herzerkrankung
MAC minimale alveoläre Konzentration
mmol Millimol
µmol Mikromol
n Anzahl
paO2/CO2 arterieller Sauerstoff/Kohlendioxidpartialdruck
PEEP positive endexpiratory pressure
PONV post-operative nausea and vomiting
RASS Richmond Agitation-Sedation Scale
RR Riva Rocci (Bezeichnung für Blutdruck)
RRsys /RRdiast systolischer/diastolischer Blutdruck
S(a)O2 (arterielle) Sauerstoffsättigung
SD standard deviation (Standardabweichung)
SpO2 periphere Sauerstoffsättigung
SPSS Software Package For Social Sciences
Temp. Temperatur
Vol.% Volumenprozent
Abbildungsverzeichnis IV _________________________________________________________________
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 ACD-System Seite 3
Abbildung 2 Strukturformel von Isofluran Seite 5
Abbildung 3 Strukturformel von Propofol Seite 7
Abbildung 4 Isofluranflasche mit Fülladapter für
ACD-50ml Spritze Seite 18
Abbildung 5 Das ACD im Querschnitt Seite 18
Abbildung 6 Tragbarer Narkosegasmonitor Dräger
Vamos® Seite 19
Abbildung 7 Aktivkohle-Restgasfilter Aldasorber®
und Aktivkohle-Zeolith-Restgasfilter
Contrafluran Seite 22
Abbildung 8 Beatmungsgerät Dräger Evita XL® mit
angeschlossenem Restgasfilter Aldasorber® Seite 22
Abbildung 9 Aufwachzeiten in min nach Sedierung Seite 27
Abbildung 10 Extubationszeiten in min nach Sedierung Seite 28
Abbildung 11 Verbrauch an dem Analgetikum Dipidolor® Seite 29
Abbildung 12 Verbrauch an dem Analgetikum Dolantin® Seite 29
Abbildung 13 Expiratorische Isoflurankonzentration bei
Verwendung des ACD Seite 30
Abbildung 14 Serum-Kreatinin präoperativ, sowie am
1., 2. und 3. postoperativen Tag Seite 31
Abbildung 15 Systolischer und diastolischer Blutdruck Seite 33
Abbildung 16 Herzfrequenz in beiden Gruppen Seite 34
Abbildung 17 Richmond Agitation-Sedation Scale:
Häufigkeitsverteilung Seite 35
Tabellenverzeichnis V _________________________________________________________________
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Geräte und Zubehör Seite 12
Tabelle 2 Medikamente Seite 12
Tabelle 3 Software Seite 12
Tabelle 4 Messzeitpunkte Seite 16
Tabelle 5 Im Verlauf erhobene Messparameter Seite 16
Tabelle 6 Beatmungseinstellungen Seite 17
Tabelle 7 Alter und Gewicht der Patienten Seite 25
Tabelle 8 Dauer der Sedierung, Gesamt- und Durch-
schnittsverbrauch an Anästhetika Seite 26
Tabelle 9 Kostenanalyse beider Sedierungsregimes Seite 36
Tabelle 10 Kosten für Verbrauchsmaterialien Seite 36
Tabelle 11 Blutgasanalysemessdaten und Körper-
temperatur Seite 55-56
Tabelle 12 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Seite 61
Tabelle 13 ASA-Klassifikation für Narkoserisiken Seite 61
1. Einleitung 1 _________________________________________________________________
1. Einleitung
1.1 Postoperative Sedierung auf der Intensivstation
Die Sedierung und Analgesie stellen einen wichtigen Bestandteil bei der Therapie
von postoperativen und kritisch kranken Intensivpatienten dar. Sie sind von hoher
Komplexität und relevant für den Therapieerfolg der Patienten.
Neben medizinisch begründeten Erfordernissen einer adäquaten Analgosedierung
steht der Schutz des Patienten vor möglicherweise schädigenden und schmerz-
haften therapeutischen, diagnostischen oder pflegerischen Maßnahmen im
Vordergrund. Ziel eines modernen Analgosedierungskonzeptes sollte eine an den
Patienten adaptierte, kontrollierte Dämpfung der Bewusstseinslage und eine
effektive Ausschaltung des Schmerzempfindens sein, die ein individuell
optimiertes Beatmungsmuster, problemloses Weaning und eine möglichst
programmierte Extubation gewährleisten. In Deutschland erfolgt heutzutage die
Sedierung von Intensivpatienten fast ausschließlich intravenös. Für die
Kurzzeitsedierung bis 72 Stunden wird vor allem der Wirkstoff Propofol
eingesetzt, während bei Langzeitsedierten häufig Midazolam neben Clonidin und
Ketamin eingesetzt werden [1]. Allerdings führt der Einsatz von intravenösen
Anästhetika neben dem kardiodepressiven Effekt oftmals zu einer Akkumulation
von Metaboliten mit deutlicher Verzögerung der Aufwachphase und Entwöhnung
von der Beatmung, verbunden mit längeren Liegezeiten und konsekutiv auch mit
erhöhten Kosten.
Ein ideales Sedativum sollte eine effektive Sedierung bewirken, mit schnellem
Wirkeintritt bei kurzer Wirkdauer, einfach titrier- und anwendbar sein und sein
Einsatz sollte ohne Akkumulation oder Bildung toxischer Metabolite und
Beeinträchtigung der Herz-Kreislauffunktion einhergehen. Die Metabolisierung
sollte möglichst nicht durch Organinsuffizienzen beeinträchtigt werden und es
sollten keine Toleranz- und Suchtwirkungen auftreten [2].
Inhalationsanästhetika, darunter vor allem die Verbindung Isofluran,
repräsentieren aufgrund ihrer pharmakokinetischen und pharmakodynamischen
Eigenschaften ideale Sedativa mit schnellem, einfach steuerbarem Wirkungs-
eintritt (siehe 1.3).
1. Einleitung 2 _________________________________________________________________
Volatile Anästhetika akkumulieren kaum und machen die Extubation
programmierbar. Die kardiodepressiven Nebenwirkungen sind bei entsprechender
Dosierung gering [3], in den letzten Jahren konnte sogar ein ausgeprägter
organprotektiver Effekt, sowohl der Niere als auch des Herzens, nach
revaskulierenden Eingriffen und bei Aortenklappenersatz demonstriert werden
[4, 5, 6, 7]. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte eine signifikant niedrigere
Mortalitätsrate, Herzinfarktrate, Hospitalisierungsdauer, Beatmungszeit und
Inzidenz von kardialen Spätkomplikationen bei der Verwendung von Desfluran und
Sevofluran zum ischämischen „preconditioning“ (Einsatz von Inhalations-
anästhetika vor der Ischämie) bei kardiochirurgischen Patienten [8]. Des weiteren
konnte gezeigt werden, dass nicht nur dem „preconditioning“ eine besondere
Bedeutung zukommt, sondern dass die Patienten auch durch die Applikation vor
allem von Sevofluran in der postischämischen und postoperativen Phase
(„postconditoning“) profitieren [4]. Volatile Anästhetika wurden zusammen mit
intravenösen Sedativa in die Leitlinien zur Sedierung auf Intensivstationen
aufgenommen [2]. Zum damaligen Zeitpunkt fehlten jedoch noch ausreichende
Studien, um den grundsätzlichen Stellenwert dieser Medikamentengruppe im
intensivmedizinischen Alltag beurteilen zu können. Ein wesentlicher Grund für die
Beschränkung volatiler Narkosegase auf den OP-Bereich lag bisher darin, dass für
ihre Verdampfung eine aufwändige technische Ausstattung mit Narkosegas-
absaugung erforderlich war und darüber hinaus Narkosegasrespiratoren nicht für
den Betrieb auf einer Intensivstation laut Medizinproduktegesetz zugelassen sind.
1. Einleitung 3 _________________________________________________________________
1.2 Anaesthetic Conserving Device (ACD)
Mit der Markteinführung des Anaesthetic Conserving Device (Fa. Sedana Medical,
Geretsried, Deutschland) im Jahr 2005 mit dem Markennamen AnaConDa® (siehe
Abb.1 und 5), im Folgenden nur noch ACD genannt, ist die inhalative Sedierung
beatmeter Patienten erstmalig ohne größeren technischen Aufwand möglich. Das
ACD stellt einen modifizierten Befeuchtungsfilter (HME - heat and moisture
exchanger) mit integriertem Bakterien/Virenfilter dar, der zwischen Patient und
Beatmungsgerät vor das Y-Stück der Beatmungsschläuche geschaltet wird. Die
Funktionsweise des Systems beruht auf einem Carbonfilter als Kernstück des
ACD, an dem volatile Anästhetika in der Expiration gespeichert und bei der
Inspiration zu 90% reflektiert werden. Inhalationsanästhetika werden mittels
Spritzenpumpe über den Miniaturrevaporator auf der Unterseite des ACD
verabreicht, wo sie verdunsten und bei der Inspiration dem Patienten appliziert
werden. Lediglich 10% des applizierten, volatilen Anästhetikums gehen über den
Expirationsschenkel des Beatmungsgerätes verloren und werden durch einen
nachgeschalteten Restgasfilter (siehe Tabelle 1 und Abb. 7) aufgenommen. Das
ACD ist für den Betrieb mit Isofluran und Sevofluran zugelassen.
Abb.1: ACD-System: Kernstück (enthält den Carbonfilter und Miniverdampfer) mit Wirkstoffzuleitung und 50ml-Spritze.
1. Einleitung 4 _________________________________________________________________
Bereits Anfang der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts wurden Inhalations-
anästhetika zur Sedierung von Langzeitbeatmeten auf Intensivstationen mit Hilfe
von konventionellen Narkosegeräten eingesetzt [9, 10]. Spencer et al. verglichen
den Einsatz von Isofluran mit der intravenösen Applikation von Midazolam bei
kritisch kranken Patienten und fanden eine signifikant schnellere Entwöhnung
unter Isofluran [10]. Osborne et al. setzten Isofluran über 7 Tage ohne
Komplikationen und Nebenwirkungen ein [11], eine andere Arbeitsgruppe
untersuchte den Einsatz von Isofluran nach herzchirurgischen Eingriffen an
Patienten jüngeren Alters mit sehr positiven Ergebnissen bezüglich der Herz-
Kreislauf- und Organfunktionen sowie des Weaningverhaltens [12].
Von einigen Zentren wird Isofluran darüber hinaus bereits seit über 20 Jahren
regelhaft zur Therapie des Status asthmaticus oder Status epilepticus eingesetzt
[13, 14, 15, 16]. Ein im Jahr 2007 in Deutschland veröffentlichter Fallbericht
demonstriert einen derartigen Einsatz bei einem Patienten mit exazerbierter
COPD und Ventilationsproblemen unter konventionellem Sedierungsregime
ebenfalls beispielhaft [17].
Erste Studienergebnisse zum Einsatz eines ACD-Systems zur inhalativen
Sedierung auf Intensivstationen liegen seit 2001 vor. Nachdem vorrangig
technische Eigenschaften, wie Frischgasfluss und Messungen von Narkosegas-
konzentrationen in der Umgebungsluft, untersucht wurden [18, 19, 20], liegen zum
jetzigen Zeitpunkt auch Erfahrungen beim Einsatz an Intensivpatienten vor.
Sackey et al. applizierten Isofluran bei Kurz- und Langzeitsedierten bis zu 96
Stunden und konnten signifikant kürzere Extubationszeiten bei insgesamt
geringerem Opiatverbrauch gegenüber Midazolam zeigen [21]. Eine im Jahr 2005
veröffentlichte Studie von Hanafy bei kardiochirurgischen Patienten zeigte eine
signifikant kürzere Extubationszeit und frühere Mobilisation nach Einsatz des
ACD-Systems mit Isofluran im Vergleich zu Midazolam [22]. Meiser et al. zeigten
eine signifikant kürzere Extubationszeit und schnellere Erholung bei post-
operativen Patienten, die auf der Intensivstation mit Desfluran im Vergleich zu
Propofol sediert wurden [23]. Eine kürzlich veröffentlichte Studie von Röhm et al.
bei kardiochirurgischen Patienten zeigte signifikant kürzere Aufwach- und
Extubationszeiten sowie eine kürzere Hospitalverweildauer bei gleichen
Sedierungskosten nach postoperativer Sedierung mit Sevofluran mittels ACD [24].
1. Einleitung 5 _________________________________________________________________
In der klinischen Praxis werden für die inhalative Sedierung im Gegensatz zur
Allgemeinanästhesie unter Operationsbedingungen niedrigere Dosierungen im
Bereich von 0,2-1,0 MAC eingesetzt [12].
Zur Sedierung mit Sevofluran liegen bislang jedoch insgesamt nur wenige
klinische Daten vor [19, 24, 25, 26].
1.3 Isofluran
Isofluran, ein halogenierter Kohlenwasserstoff, chemisch 1-Chlor-2,2,2-trifluor-
ethyldifluormethylether, wurde schon 1965 erstmalig synthetisiert. In Deutschland
wurde es als Inhalationsanästhetikum 1984 zur Narkosedurchführung zugelassen.
Die Stukturformel wird in Abb.2 veranschaulicht. Isofluran liegt als farblose, klare
Flüssigkeit ohne chemische Stabilisatoren vor. Es ist von etherartigem Geruch,
nicht brennbar und bildet in Verbindung mit Luft kein explosives Gemisch.
Abb.2: Strukturformel von Isofluran (modifiziert nach Larsen)
Die Aufnahme von Isofluran erfolgt über die Lungenalveolen. Die Geschwindigkeit
der Anflutung im Gehirn korreliert mit der angebotenen Konzentration in der
Inspirationsluft und der Ventilation des Patienten. Durch den niedrigen Blut/Gas-
Verteilungskoeffizienten kommt es zu einem raschen Anstieg des Isofluran-
partialdrucks im arteriellen Blut. Hierdurch wird schnell ein hoher Partialdruck-
gradient zwischen Blut und Gehirn aufgebaut. Dies erklärt die rasche Narkose-
einleitung unter Isofluran.
1. Einleitung 6 _________________________________________________________________
Die Biotransformation von Isofluran ist mit weniger als 0,2% sehr gering. 95% des
verabreichten Isoflurans werden unverändert mit der Ausatemluft ausgeschieden
[27]. Diese extrem niedrige Metabolisierungsrate weist darauf hin, dass Isofluran
nicht lebertoxisch ist. Die Elimination von Isofluran erfolgt wegen des niedrigen
Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten ebenfalls schnell, hängt jedoch von der
Narkosedauer ab [28, 29, 30].
Isofluran wird zu Trifluoressigsäure, Difluormethanol und Chlorid metabolisiert
[30]. Durch weitere Umwandlung entstehen Ameisensäure und anorganisches
Fluorid, welches potentiell nephrotoxisch ist [30, 31]. Maximale Konzentrationen
von anorganischem Fluorid sind im Durchschnitt jedoch selbst bei Langzeit-
sedierung (bis 7 Tage) gering und es konnte in mehreren Arbeiten gezeigt werden,
dass darunter keine Nierenfunktionsstörungen auftraten [32, 33]. Andere Nieren-
funktionsparameter blieben nach Langzeitsedierung mit Isofluran (>24 Stunden)
im Vergleich zu Midazolam gleich [33]. Die klinisch relevanten Eigenschaften von
Isofluran liegen deswegen eher in der blutdrucksenkenden Wirkung, einer
gelegentlich auftretenden, behandlungsbedürftigen Tachykardie und der
Möglichkeit der Koronardilatation mit folgender Myokardischämie im Rahmen des
sogenannten „coronary-steal“ Phänomens, jedoch wird dieser Effekt kontrovers
diskutiert [34, 35]. Weiterhin ist Isofluran Triggersubstanz der malignen Hyper-
thermie [36, 37, 38]. Effekte, wie der stechende Geruch, welcher es für die
Maskeneinleitung ungeeignet macht, und die atemdepressive Wirkung, sind für
den Einsatz auf der Intensivstation von eher untergeordneter Bedeutung.
Insgesamt gehört Isofluran wohl zu den volatilen Anästhetika mit dem günstigsten
Nutzen-Risiko-Verhältnis [3].
1.4 Propofol
Propofol, chemisch 2,6-Diisopropylphenol, ist ein seit 1996 in Deutschland
zugelassenes, schnell und kurz wirksames Hypnotikum. Die Strukturformel wird in
Abb.3 veranschaulicht. Chemisch handelt es sich bei Propofol um ein Alkyl-
phenolderivat. Es ist wasserunlöslich und wurde deshalb zuerst in einer
Cremophor-Lösung in den Handel gebracht.
1. Einleitung 7 _________________________________________________________________
Unter dieser Präparation kam es häufig zu allergischen Reaktionen [39]. Daher ist
es heutzutage in einer Emulsion mit Sojabohnenöl, Eiphosphat, Glycerol und
Natriumhydroxid erhältlich. Diese ist milchartig, lichtunempfindlich und bei
Raumtemperatur stabil. Bei Allergikern ist Propofol dennoch nicht risikofrei
anwendbar, eine stark allergenisierende Wirkung der Isopropylgruppen wurde
beschrieben [40].
Abb.3: Strukturformel von Propofol (modifiziert nach Larsen)
Im klinischen Alltag findet Propofol vor allem zur Narkoseeinleitung, als
Komponente zur Narkoseführung und zur Langzeitsedierung auf Intensivstationen
seinen Einsatz. Ebenfalls wird es für Kurznarkosen bei Endoskopien in
Verbindung mit Benzodiazepinen eingesetzt [41, 42].
Die Pharmakokinetik von Propofol kann mit einem Drei-Kompartiment-Modell
beschrieben werden. Aus dem zentralen Kompartiment (gut durchblutete Organe)
verteilt sich das Pharmakon auf zwei periphere Kompartimente. Hiervon nimmt
eines die Substanz rascher auf (flacheres Kompartiment) als das andere (tieferes
Kompartiment). Entsprechend gibt es im Drei-Kompartiment-Modell auch drei
Clearances und drei Halbwertszeiten. Die initiale Verteilungshalbwertszeit des
Stoffes beträgt 2-8 Minuten und die Eliminationshalbwertszeit zwischen 1 und 3
Stunden. Bei längerer, kontinuierlicher Infusion von Propofol kommt es zur
Akkumulation bzw. zu einer Verlängerung der kontextsensitiven Halbwertszeit,
unter der eine schnelle Aufwachzeit nicht mehr zu beobachten ist. Die hohe
Lipophilie von Propofol erzeugt eine schnelle Verteilung in das ZNS und die
peripheren Gewebe [43, 44, 45].
1. Einleitung 8 _________________________________________________________________
Propofol und seine Metaboliten werden vorwiegend renal ausgeschieden (88%),
dabei vor allem mit Sulfat oder Glucuronsäure konjugiert. Nur 0,3% des
verabreichten Propofols erscheinen unverändert im Urin. Weniger als 2% der
Abbauprodukte werden im Stuhl ausgeschieden. Aufgrund seiner pharmako-
logischen Eigenschaften, die sich besonders durch die kurze Wirkeintrittsdauer
und die kurze Wirkdauer beschreiben lassen, ist weltweit eine große Akzeptanz zu
verzeichnen.
Das fertige Arzneimittel kommt ohne Konservierungsstoffe in den Handel und ist
daher nur unter guten hygienischen Bedingungen anzuwenden. Insbesondere darf
eine Ampulle Propofol nur streng bei einem Patienten angewandt werden und ist,
in Spritzen aufgezogen, zügig zu verwenden, um bakterielle Besiedlungen zu
vermeiden [46, 47]. Weitere Probleme einer Propofoltherapie liegen in der
Möglichkeit des Blutdruckabfalls durch peripheren Widerstandsverlust sowie im
möglichen Anstieg von Triglyceriden, Lipase und Amylase bei Langzeitsedierung,
da das Medikament, wie oben genannt, als Fettemulsion vorliegt und den Körper
mit nicht unerheblichen Mengen an Lipiden belasten kann. Gegebenenfalls ist eine
Mitbilanzierung bei Langzeitanwendung und Kontrolle der entsprechenden
Laborparameter angezeigt [48, 49, 50, 51]. Ein Risiko der Anwendung von
Propofol ist auch die Möglichkeit, bei längerfristiger Anwendung (>48h) und/oder
höherer Dosierung (>5mg/kg/h) das sogenannte Propofol-Infusions-Syndrom
auszulösen. Es handelt sich hierbei um eine schwere Nebenwirkung, welche vor
allem durch Herzversagen, Rhabdomyolyse, schwere metabolische Azidose und
Nierenversagen gekennzeichnet ist. Sie erfordert das sofortige Ende der
Propofolzufuhr und eine intensivmedizinische Therapie. Dabei steht vorrangig die
Stabilisierung des Kreislaufes und die Behandlung der metabolischen Azidose
[52, 53, 54]. Als Trigger für diese Nebenwirkung konnten unter anderem der
gleichzeitige Einsatz von Katecholaminen sowie hohe Cortisolspiegel identifiziert
werden. Unter diesen Umständen wird über das Propofol-Infusions-Syndrom
selbst bei kürzerem Einsatz [55] sowie geringer Infusionsrate berichtet [56]. Daher
ist eine Dosisbegrenzung (<4mg/kg/h) erforderlich.
1. Einleitung 9 _________________________________________________________________
1.5 Fragestellung
Zum Einsatz von Isofluran mittels ACD auf der Intensivstation existieren bisher nur
wenige Daten. Propofol jedoch ist weit verbreitet und ist somit auch auf unserer
Intensivstation im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck,
Hauptbestandteil des Sedierungsregimes. In der Kenntnis der diskutierten
Eigenschaften und Nachteile des Stoffes führte dieses Wissen zur Planung
unserer Studie. Ihr Ziel soll es sein, den Einsatz des ACD im täglichen Stations-
betrieb kennenzulernen und zu beobachten, ob und welche Unterschiede im
Vergleich zur konventionellen, intravenösen Sedierung mit Propofol im Hinblick auf
Aufwach- und Extubationsverhalten, Analgetikaverbrauch, Nierenfunktion und
Hämodynamik bestehen. Aufgrund der Tatsache, dass alle Anästhetika hämo-
dynamisch wirksam sein können und der bekannten Datenlage zu Opiatverbrauch,
Aufwach- und Extubationszeiten und der Kenntnis um die potentielle Nephro-
toxizität der Abbauprodukte von Isofluran, gilt diesen Punkten das Haupt-
augenmerk. Außerdem werden weitere, in der Stationsroutine bestimmte
Laborparameter erhoben und darüber hinaus sollen beide Sedierungsregimes
unter kostenanalytischen Gesichtspunkten evaluiert werden.
2. Material und Methoden 10 _________________________________________________________________
2. Material und Methoden 2.1 Patienten
In die hier dargestellte Untersuchung gingen die Daten von 70 Patientinnen und
Patienten ein, die sich einer geplanten Operation mit anschließender Indikation für
eine intensivmedizinische Behandlung mit Nachbeatmung auf der Intensivstation
15i der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein,
Campus Lübeck, unterziehen mussten.
Die Patientinnen und Patienten wurden für die intensivmedizinische Behandlung
aus den Klinken für Urologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgie des UKSH, Campus Lübeck, überwiesen.
Nach Genehmigung der Studie durch die örtliche Ethikkommission am 20.03.2008
unter dem Aktenzeichen 07-117 wurden die Patienten, für die eine geplante
postoperative Aufnahme auf der Intensivstation mit Indikation zur Nachbeatmung
bestand, im Rahmen des üblichen Prämedikationsgespäches durch schriftliche
und mündliche Information für die Studie gewonnen. Der Untersuchungszeitraum
erstreckte sich auf die Zeit vom 30.03.2008 bis 01.11.2008.
Die Patienten nahmen freiwillig daran teil, vor Studienteilnahme unterschrieben sie
eine entsprechende Einwilligungserklärung (siehe Anhang 7.2) und wurden darauf
hingewiesen, dass sie jederzeit und unbegründet die Teilnahme an dieser Studie
widerrufen können.
2. Material und Methoden 11 _________________________________________________________________
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Folgende Kriterien wurden für einen möglichen Einschluss in die Studie formuliert:
Alter zwischen 18 und 85 Jahre
Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation 15i
ASA-Klassifikation I – III (siehe Tabelle 13)
Gewicht > 50 kg
Hb präoperativ > 10 g/l
Fähigkeit und Bereitschaft, die Einwilligung in die Studienteilnahme zu geben
Als Ausschlusskriterien galten das Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden
Merkmale:
Notfälle
Schwangerschaft und Stillzeit
Allergie gegen Propofol oder Isofluran
Alkohol-, Drogen- oder Schmerzmittelmissbrauch
ZNS-Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Morbus Alzheimer
Leberinsuffizienz (ASAT/ALAT > 40 U/l)
vorbestehende Muskelerkrankungen oder Muskelschwäche
vorbestehendes Delir, Agitation, psychische Erkrankungen
bronchoösophageale oder bronchopleurale Fistel
maligne Hyperthermie
Teilnahme an einer anderen Studie
Ablehnung von Seiten des Patienten
2. Material und Methoden 12 _________________________________________________________________
2.3 Materialien Für die Patientenversorgung wurden die auf Intensivstationen üblichen Geräte und
Verbrauchsmaterialien verwendet. Die nachfolgend aufgelisteten Geräte und
Verbrauchsmaterialien sowie Medikamente und die Software kamen speziell im
Zusammenhang mit der Anwendung des ACD zum Einsatz.
Tab.1: Geräte und Zubehör Gerät Hersteller Dräger Evita 2® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland Dräger Evita XL® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland Dräger Vamos® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland AnaConDa®-Set Fa. Sedana Medical, Geretsried, Deutschland AnaConDa®-Fülladapter für Isofluran
Fa. Sedana Medical, Geretsried, Deutschland
Restgasfilter Aldasorber® (Aktivkohle)
Fa. Shirley Aldred & Co Ltd, Sheffield, Großbritannien
Restgasfilter Contrafluran® (Aktivkohle-Zeolith)
Fa. ZeoSys, Berlin, Deutschland
CO2-Messleitung Fa.Mallinckrodt DAR, Mirandola, Italien Spitzenpumpe Perfusor® fm Fa. B. Braun, Melsungen, Deutschland
Tab.2: Medikamente Medikament Hersteller Forene® Wirkstoff: Isofluran Fa. Abbott, Wiesbaden, Deutschland Propofol® 2% Wirkstoff Propofol Fa. Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland Dipidolor® Wirkstoff: Piritramid Fa. Janssen-Cilag, Neuss, Deutschland Dolantin® Wirkstoff: Pethidin Fa. Sanofi-Aventis, Frankfurt, Deutschland Tab.3: Software Software Hersteller Microsoft Word/Excel …………….. Version 2002
Fa. Microsoft, Unterschleißheim, Deutschland
Software Package for Social Sciences (SPSS) Version 16
Fa. SPSS Inc., Chicago, USA
2. Material und Methoden 13 _________________________________________________________________
2.4 Methodik
2.4.1 Untersuchungsplan
Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Anwendungs-
beobachtung mit einem 2-fach abgestuften Präparatefaktor (Isofluran, Propofol).
Die Patienten wurden vom diensthabenden Arzt auf der Intensivstation nach
Eintreffen einem der beiden Verfahren zugewiesen, dies erfolgte willkürlich und je
nach verfügbaren personellen und technischen Ressourcen. Ein Einfluss auf die
Zuteilung in eine bestimmte Gruppe wurde von der Studienleitung nicht
genommen. Es liegt somit ein quasi-experimentelles Studiendesign vor.
2.4.2 Untersuchungsdurchführung
Folgende Daten werden für die Untersuchung erhoben und zum Teil ausgewertet:
2.4.2.1 Demographische Daten Es werden erfasst: Alter des Patienten, Größe (in cm), Gewicht (in kg),
Geschlecht, relevante Vorerkrankungen (z.B. Hypertonie, KHK, COPD) sowie Art
der Operation.
2.4.2.2 Hämodynamisches Monitoring
Es erfolgt die Blutdruckmessung entweder nach Riva-Rocci oder invasiv mittels
arterieller Drucksonde, Messung der Herzfrequenz (Schläge pro Minute) über eine
EKG-Ableitung oder pulsoxymetrisch sowie die pulsoxymetrische Messung der
Sauerstoffsättigung und die Messung der Sauerstoffsättigung in der Blutgas-
analyse, außerdem die Messung der Körperkerntemperatur.
2. Material und Methoden 14 _________________________________________________________________
2.4.2.3 Laborparameter
Im Verlauf der Beatmung werden Laborwerte fokussiert, die mittels arterieller
Blutgasanalyse (BGA) bestimmt werden. Dazu gehören Messwerte, die den
Säure-Base-Haushalt, der bei Intensivpatienten stark beatmungsassoziiert ist,
widerspiegeln:
pH-Wert des Blutes, Sauerstoffpartialdruck (paO2) in mmHg, Kohlendioxid-
partialdruck (paCO2) in mmHg, Standardbikarbonatkonzentration (HCO3-) in
mmol/l, Base Excess (BE) (in mmol/l).
Weiter der Wert von Hämoglobin (in g/l), die Werte von Kalium und Natrium (in
mmol/l) sowie der Blutglucosewert (in mg/dl).
Als Nierenfunktionsparameter wird der Kreatininwert (in µmol/l) vor der OP, 1 Tag
nach der OP, 2 Tage nach der OP und 3 Tage nach der OP bestimmt.
2.4.2.4 Beatmungsparameter
Alle beatmungsrelevanten Parameter werden dokumentiert. Dies sind:
Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2 in %), Atemfrequenz pro Minute,
Tidalvolumen (Vt), Atemminutenvolumen (ml/min), Beatmungsdrücke (Maximal-
wert, Mitteldruck, PEEP [in mbar]), Compliance (in ml/mbar) sowie die Gesamt-
beatmungsdauer in Minuten.
2.4.2.5 Aufwach- und Extubationsverhalten
Als Aufwachzeit wird die Zeit von Beendigung der Sedierung (Stop der
Wirkstoffzufuhr von Isofluran und Ausbau des ACD-Systems, Stop der Propofol-
spritzenpumpe) bis zum Augenöffnen und Reagieren auf einfache Kommandos
wie Hände drücken, definiert. Die Extubationszeit wird definiert als Zeit von
Beendigung der Sedierung (s.o.) bis zur endgültigen Extubation. Zur Evalutation
der Sedierungstiefe kommt die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) zum
Einsatz [57] (siehe Tabelle 12).
2. Material und Methoden 15 _________________________________________________________________
2.4.2.6 Verbrauch an Sedativa
Der Gesamtverbrauch an flüssigem Isofluran und Propofol (in ml) sowie der
mittlere Isofluran- bzw. Propofolverbrauch pro Stunde werden dokumentiert.
2.4.2.7 Verbrauch an Analgetika
Der Gesamtverbrauch der für die Analgesie verwendeten Opioidanalgetika
Dipidolor® (Piritramid) und Dolantin® (Pethidin) werden dokumentiert.
2.4.2.8 Nebenwirkungen
Mögliche Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit einer Narkose oder
Sedierung stehen können wie Agitation, Fieber, Niereninsuffizienz, Dialyse-
pflichtigkeit, postoperative Übelkeit und Erbrechen, Allergien, Hypotonie, Myokard-
infarkt, Arrhythmien, ischämischer Insult, Kopfschmerzen, Somnolenz und Delir
werden dokumentiert.
2.4.2.9 Kostenkalkulation
Es soll eine Gesamtkostenanalyse beider Sedierungsregimes angefertigt werden.
Sie stützt sich auf Verbrauchsmaterialkosten (ACD-Set, Spritzen, Leitungen,
Restgasentsorgung), die Medikamentenkosten für Propofol bzw. Isofluran und die
erforderlichen Analgetika.
2.4.2.10 Erhebung der Laborparameter
Allen auf der Intensivstation 15i aufgenommenen Patienten wird entsprechend der
Stationsroutine nach ärztlicher Anordnung zu definierten Zeitpunkten Blut
abgenommen und Laborwerte werden bestimmt. Darüber hinaus werden vor Ver-
legung auf Normalstationen einige Laborwerte erneut bestimmt, sofern sie nicht
durch die Routineabnahmen bekannt sind. Ein Einfluss der Studie auf die
Erhebungszeitpunkte besteht nicht. Alle Daten werden auf Basis der Beobachtung
dieser klinischen Routine erhoben.
2. Material und Methoden 16 _________________________________________________________________
2.4.3 Messzeitpunkte
Um die Messdaten der unterschiedlich lange dauernden Sedierungsverläufe
vergleichend auswerten zu können, wurden drei verschiedene Messzeitpunkte
festgelegt. Diese sind nachfolgend beschrieben.
Tab.4: Messzeitpunkte
Messzeitpunkt 1 Ankunft auf der Intensivstation und Einleitung der Sedierung,
Anflutungsphase
Messzeitpunkt 2 Mitte der Sedierung
Messzeitpunkt 3 Ende der Sedierung
An den drei Messzeitpunkten werden die in folgender Tabelle aufgeführten
Parameter erhoben.
Tab.5: Im Verlauf erhobene Messparameter
Messzeitpunkt 1-3
Hämodynamische
Parameter
systolischer und diastolischer Blutdruck
Herzfrequenz
Beatmungsassoziierte
und weitere
Messparameter
zugeführte Isofluran/Propofolmenge
im arteriellen Blut gemessene Werte von: pH, pO2, pCO2,
HCO3-, BE, Hb, SO2 in der BGA, Kalium, Natrium, Blutglucose.
Körpertemperatur (°C), SpO 2, RASS
2. Material und Methoden 17 _________________________________________________________________
2.4.4 Ablauf der Studie
Der Studienzeitraum beginnt mit der Aufnahme auf die Intensivstation. Der jeweils
behandelnde Arzt der Intensivstation entscheidet über die Durchführung der
Analgosedierung mittels Propofol oder Isofluran.
Für die Isoflurangruppe wird das befüllte ACD-System initial mit einer Flussrate
von 3 ml/h an der Spritzenpumpe beschickt. Ziel der Analgosedierung ist die
Toleranz des Tubus. Dafür kann die Infusionsrate zwischen 1 und 10 ml/h
entsprechend den medizinischen Erfordernissen variiert werden. Die zugeführte,
endexpiratorische Isoflurankonzentration liegt dann zwischen ca. 0,2 und 1,0
Vol.%. Für die Beatmung werden die jeweils am Patientenbett vorhandenen
Intensivrespiratoren Dräger Evita XL oder Dräger Evita 2 (siehe Tabelle 1) mit
folgenden intialen Einstellungen verwendet:
Tab.6: Beatmungseinstellungen
Tidalvolumen (Vt): 6-8 ml/kg
Atemfrequenz (AF): 10 / min
Verhältnis Inspiration/Expiration (Ti / Te): 1 : 1,7
Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2): 60%
PEEP 5 mbar
Zum Befüllen der in jedem ACD-System enthaltenen 50ml-Spritze mit Isofluran
wird ein spezieller Fülladapter benötigt, der auf die handelsüblichen Flaschen
geschraubt werden kann (siehe Tabelle 1 und Abb. 4). Er ist wiederverwendbar
und darf nur für Isofluran eingesetzt werden. Für Sevofluran bietet der Hersteller
einen eigenen Fülladapter an. Die Adapter ermöglichen ein Befüllen der Spritze,
ohne dass Wirkstoff in die Umgebungsluft entweichen kann.
2. Material und Methoden 18 _________________________________________________________________
Abb.4: Isofluranflasche mit Fülladapter für ACD-50ml-Spritze (siehe Tabelle 1)
Abb.5: Das ACD im Querschnitt. (Quelle: Sedana Medical Deutschland)
In der Inspiration fließt Sauerstoff von der Beatmungsmaschine (1) durch das ACD
und fließt -angereichert mit Isofluran- über den Tubus zum Patienten (6).
In der Expiration fließt das Sauerstoff-Gas-Gemisch zurück zur Beatmungsmaschine,
dabei wird Isofluran in der Aktivkohlemembran gespeichert und im nächsten Atemzyklus
wiederverwendet.
2. Material und Methoden 19 _________________________________________________________________
Zu Beachten ist, dass sich die Isofluranspritze unter Patientenniveau befinden
sollte (unterste Spritzenpumpe), da bei der Verwendung von gekühltem Isofluran
nach Aufwärmen des flüssigen Gases eine Gasblase in der Spritze entstehen
kann. Gas kann dann entkoppelt von der eingestellten Dosierung, die sich nur auf
den flüssigen Wirkstoff bezieht, ins System gelangen und evtl. eine Überdosierung
hervorrufen. Laut Hersteller kommt dieser Effekt bei raumwarmem Isofluran nicht
zum Tragen, aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich jedoch, diesen Standard
generell anzuwenden.
Jedes ACD-System ist für den 24-stündigen Betrieb vom Hersteller freigegeben,
die 50ml-Spritzen sind in diesem Zeitraum für mehrmaliges Auffüllen bestimmt.
Die zugeführte Isoflurankonzentration wird mit dem mobilen Narkosegasmonitor
Dräger Vamos (siehe Tabelle 1 und Abb.6) überwacht. Hierzu steht am ACD ein
Gasmonitormessport mit Luer-Lock-Anschluss zur Verfügung, worüber mit einer
CO2-Probenleitung für Beatmungssysteme (siehe Tabelle 1) ein kleiner Teil des
Gas-Luft-Gemisches vom Narkosegasmonitor angesaugt und die zugeführte
Isoflurankonzentration gemessen wird.
Abb 6: Tragbarer Narkosegasmonitor Dräger Vamos® (siehe Tabelle 1) links: Anschluss für CO2-Messleitung am ACD
2. Material und Methoden 20 _________________________________________________________________
Bei der Interpretation der Gaskonzentrationsmesswerte muss bei der Verwendung
des ACD eine Besonderheit beachtet werden, die im Folgenden erklärt werden
soll. Der Narkosegasmonitor misst zwei Narkosegaskonzentrationen und stellt
diese als Zahlenwert dar - Fi, d.h. die inspiratorische Konzentration und Fet, d.h.
die endtidale bzw. endexpiratorische Konzentration. Die Werte der Fi und Fet
werden nach einem speziellen Algorithmus im Gasmonitor berechnet, der vom
Hersteller des Monitors entwickelt wurde. Der expiratorische Wert wird normaler-
weise am Ende der Expiration und der inspiratorische Wert am Ende der
Inspiration gemessen. Um zu ermitteln, wann die Expiration und die Inspiration
beginnt bzw. endet, orientiert sich der Vamos® an der mitgemessenen CO2-Kurve.
Bei der Verwendung des ACD liegt der vom Gasmonitor gemessene
expiratorische Wert, im Gegensatz zu einem Kreissystem, über dem
Inspirationswert. Der Grund hierfür ist, dass der meiste Wirkstoff durch den
Carbonfilter und den Evaporator zu Beginn der Inspiration freigesetzt wird. Diese
Freigabe kann als kurzer Peak an der Gaskonzentrationskurve des Monitors
beobachtet werden. Am Ende der Inspiration, wo der Gasmonitor seine
inspiratorische Messung (Fi) tätigt, wird nun Fi niedrig sein, da ein Großteil des
Wirkstoffs das ACD bereits verlassen hat. In der folgenden Expirationsphase steigt
der Messwert nun an, da der Patient das (höher) konzentrierte Isofluran-Luft-
Gemisch jetzt wieder ausatmet und am Ende der Expiration, wo die Messung von
Fet abläuft, zeigt der Monitor die alveoläre und somit gefragte Narkosegas-
konzentration an. Obwohl das ACD-System den größten Anteil des Narkose-
wirkstoffes, welcher vom Patienten wieder ausgeatmet wird, rezirkuliert, wird ein
kleiner Anteil Gas durch das Beatmungsgerät und den Gasmonitorauslass
abgegeben. Um Raumluftbelastung des Personals durch Isofluran zu vermeiden,
wird das abgeatmete Isofluran-Luft-Gemisch über einen Abluftschlauch am
Expirationsventil der Intensivrespiratoren in Restgasfilter (siehe Tabelle 1 und
Abb. 7 und 8) abgeleitet. Diese gewährleisten eine sichere Reduktion von
Isofluran auf Werte unter 1 ppm [58].
Die Beurteilung der Sedierungstiefe erfolgt stündlich und außerdem zu den
definierten Messzeitpunkten (siehe Tabelle 4) mittels der dimensionslosen
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [57]. Es werden unter der Beatmung
RASS-Werte von -3 bis 0 angestrebt (siehe Anhang 7.3).
2. Material und Methoden 21 _________________________________________________________________
Die Sedierungstiefe wird entsprechend diesen Werten durch Reduktion oder
Erhöhung der Isofluranzufuhr adaptiert. Die Gabe von Analgetika und die
erforderliche weitere Medikation erfolgt unabhängig von der Studie gemäß den auf
der Station 15i gängigen, klinischen Kriterien und nach Ermessen des
verantwortlichen, diensthabenden Arztes. Für die Isoflurangruppe wird bei Ent-
scheidung zur Extubation die Wirkstoffzufuhr gestoppt und das ACD-System aus
dem Beatmungssystem entfernt.
Die Sedierung mit Propofol erfolgt mit der 2%-igen Propofol-Lösung in einer
Dosierung von 1-3 mg/kg/h. Ziel der Sedierungstiefe ist ebenfalls die Toleranz des
Tubus sowie RASS-Werte zwischen -3 bis 0. Auch hier wird die Sedierungstiefe
stündlich bzw. zu den definierten Messzeitpunkten (siehe Tabelle 4) mittels RASS
bestimmt und durch Reduktion oder Erhöhung der Propofolzufuhr entsprechend
angepasst. Die Gabe von Analgetika und die erforderliche weitere Medikation
erfolgt auch in dieser Gruppe unabhängig von der Studie gemäß den auf der
Station 15i gängigen, klinischen Kriterien und nach Ermessen des verantwort-
lichen, diensthabenden Arztes. Nach Entscheidung zur Extubation wird die
kontinuierliche Wirkstoffzufuhr gestoppt und die Spritze diskonnektiert.
2. Material und Methoden 22 _________________________________________________________________
Abb.7: Aktivkohle-Restgasfilter Aldasorber® (links) und Aktivkohle-Zeolith-Restgasfilter C o n t raflura Contrafluran®
Abb.8: Beatmungsgerät Dräger Evita XL® mit angeschlossenem Restgasfilter Aldasorber®
2. Material und Methoden 23 _________________________________________________________________
Die Datendokumentation erfolgt zu oben definierten Zeitpunkten (siehe Tabelle 4)
und wird zunächst in einer Excel-Tabelle (siehe Tabelle 3) festgehalten.
Das Aufwach- und Extubationsverhalten wird vom diensthabenden Arzt und/oder
von der Studienleitung genau verfolgt und dokumentiert. Auch hier erfolgt keine
Einflussnahme zugunsten der Untersuchung.
Weitere Messdaten wie Opiatverbrauch und postoperative Nierenfunktionswerte
werden nach Beendigung des Intensivaufenthaltes eines Studienpatienten der
klinischen Dokumentation entnommen.
2. Material und Methoden 24 _________________________________________________________________
2.5 Statistische Auswertung 2.5.1 Statistische Methodik Sämtliche in beiden Untersuchungsgruppen erhobenen Parameter wiesen ein
quantitatives Skalenniveau auf und wurden beschreibend anhand von Mittelwert
und Standardabweichung dargestellt. Mittels Kolmogorov-Smirnov-Test wurden
die Größen auf Normalverteilung geprüft, so dass dann entsprechend
parametrische oder nicht parametrische Tests für den Vergleich der beiden
Gruppen herangezogen wurden. Bei signifikanten Abweichungen von einer
Gauss-Verteilung wurde der Gruppenvergleich mittels U-Test nach Mann und
Whitney durchgeführt. Konnten keine signifikanten Abweichungen nachgewiesen
werden, so wurde der T-Test für unabhängige Stichproben gewählt. Mittels
Varianzanalyse (ANOVA) für Messwiederholungen wurden ausgewählte Para-
meter im zeitlichen Verlauf auf Veränderung geprüft, wobei die Behandlungs-
gruppe als fester Faktor einbezogen wurde. Im Falle signifikanter zeitlicher Effekte
erfolgte die Berechnung linearer Kontraste zur Post-Hoc-Analyse. Bei dem Mess-
parameter „RASS“, der ein Ordinalskalenniveau besitzt, wurde mittels Chi-
Quadrat-Test auf linearen Trend geprüft, ob es eine Abhängigkeit zwischen der
Gruppenzugehörigkeit und den jeweiligen Messwerten gab.
Der Verständlichkeit halber wurden auch bei Parametern, die signifikant von einer
Gauss-Verteilung abwichen, in der deskriptiven Statistik die Mittelwerte und die
Standardabweichung verwendet. Es wurde stets zweiseitig getestet und ein
Signifikanzniveau von 5% zugrunde gelegt. Alle weiteren vorgenommenen
inferenzstatistischen Auswertungen wurden nicht alphaadjustiert. Sie verstehen
sich wegen der vorgenommenen Mehrfachvergleiche letztlich deskriptiv [60].
Entsprechend versteht sich der Terminus „signifikant“ als deskriptiver Hinweis auf
Gruppenunterschiede ohne konfirmatorische Absicherung.
2.5.2 Statische Auswertungsverfahren
Die statistische Analyse und Auswertung erfolgt nach Übertragung der
gewonnenen Rohdaten mit dem Programm „Software Package for Social
Sciences für Windows“, Version 16 (SPSS Version 16, siehe Tabelle 3).
3. Ergebnisse 25 _________________________________________________________________
3. Ergebnisse 3.1 Allgemeine Charakterisierung der Gesamtstichpro be
In die Untersuchung gingen die Daten von 70 Patientinnen und Patienten ein,
wovon jeweils die Hälfte mit Isofluran mittels ACD (n=35) und die andere Hälfte mit
Propofol (n=35) sediert wurden. Es wurden die Daten von insgesamt 52 Männern
und 18 Frauen ausgewertet, was einer prozentualen Verteilung von 74,3 %
Männern und 25,7 % Frauen entspricht.
Alle Patienten waren postoperativ intubiert und somit mit Indikation zur Beatmung
und Sedierung auf die Station 15i des UKSH Campus Lübeck aufgenommen.
40 Patienten wurden aus der Klinik für Urologie überwiesen, 20 aus der Klinik für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und 10 aus der Klink für Mund-Kiefer-Gesichts-
chirurgie. Die OP-Indikationen waren in den meisten Fällen große, tumor-
chirurgische Eingriffe.
3.1.1 Vergleich soziodemographischer Merkmale
Das Durchschnittsalter in der Gesamtstichprobe betrug 64,4 ± 11,3 Jahre, das
Durchschnittsgewicht 73,5 ± 12,2 Kilogramm.
Es gibt keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter und Gewicht zwischen
der ACD- und der Propofolgruppe (T-Test, p > 0,10).
Tab. 7: Alter und Gewicht der Patienten1
ACD-
Gruppe SD
Propofol-
Gruppe SD p
Gesamt-
Gruppe SD
Alter
[Jahre] 63,8 8,98 64,91 13,37 0,684 64,36 11,32
Gewicht
[kg] 74,31 14,51 72,71 9,44 0,910 73,51 12,18
______________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben.
3. Ergebnisse 26 _________________________________________________________________
3.2 Spezieller Ergebnisteil
3.2.1 Dauer von Nachbeatmung, Gesamt- und Durchschn ittsverbrauch an
Anästhetika
Im Durchschnitt dauerte die Nachbeatmung und Sedierung in der ACD-Gruppe
544 Minuten (9h 4min) und in der Propofolgruppe 634 Minuten (10h 34min).
Somit dauerte die Sedierung mit Propofol signifikant (90min) länger als mit
Isofluran (U-Test, p = 0,024).
Der Gesamtverbrauch an flüssigem Isofluran betrug in der ACD-Gruppe im Mittel
38 ± 40 ml, der Verbrauch an 2%-iger Propofollösung in der Vergleichsgruppe
betrug 117 ± 81ml.
Daraus ergibt sich ein stündlicher Durchschnittsverbrauch von 4,1 ± 1,9 ml
Isofluran und von 10,9 ± 3 ml Propofol.
Tab. 8: Dauer der Sedierung, Gesamt- und Durchschnittsverbrauch an Anästhetika1
ACD-
Gruppe SD
Propofol-
Gruppe SD p
Gesamt-
Gruppe SD
Dauer
[min] 544,7 458,6 643,2 363,3 0,024 589,5 413,1
Gesamt-
verbrauch[ml] 37,7 39,8 116,6 80,8 - - -
Durchschnitts-
verbrauch[ml/h] 4,1 1,9 10,9 3,0 - - -
3.2.2 Aufwach- und Extubationszeiten
Die Aufwachzeit in der ACD-Gruppe betrug im Mittel 10,8 ± 5,4 min und in der
Propofolgruppe im Mittel 26,8 ± 8,2 min. Somit ist die Aufwachzeit in der ACD-
Gruppe signifikant kürzer (T-Test, p < 0,001).
____________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben.
3. Ergebnisse 27 _________________________________________________________________
Ähnliches gilt für die Extubationszeit, sie betrug in der ACD-Gruppe im Mittel
23,1 ± 10 min und bei Verwendung von Propofol 48,5 ± 17,7 min. Auch dieser
Messwert ist in der ACD-Gruppe signifikant kürzer (T-Test, p < 0,001).
Abb. 9: Aufwachzeiten in min nach Sedierung1,2
_________________________ 1 Die dargestellten Box-Plots stellen die 25. bis 75. Perzentile mit Median, die Whisker die 5.bis 95.
Perzentile dar. Mit Punktdarstellung sind Ausreißerwerte abgebildet, die zwischen 1 ½ bis 3
Interquartilsabstände von der benachbarten Box abweichen. 2 Mit „Testgruppe“ ist die ACD-Gruppe, mit „Kontrollgruppe“ die Propofolgruppe bezeichnet.
3. Ergebnisse 28 _________________________________________________________________
Abb. 10: Extubationszeiten in min nach Sedierung1,2
3.2.3 Verbrauch an Analgetika während der Sedierung
Der Verbrauch an den für die Vergleichsbetrachtung zugrunde gelegten
Analgetika Dipidolor® (Piritramid) und Dolantin® (Pethidin) verteilt sich wie folgt:
In der ACD-Gruppe betrug der Verbrauch an Dipidolor® im Mittel 11,3 ± 14,4 mg
und in der Propofol-Gruppe 17,3 ± 13,7 mg. Somit wurde in der ACD-Gruppe
signifikant weniger Dipidolor® verbraucht (U-Test, p = 0,014).
Der Verbrauch an Dolantin® betrug in der ACD-Gruppe im Mittel 9,29 ± 19,3 mg
und in der Propofol-Gruppe 18,1 ± 29 mg. Hier kann im Gruppenvergleich ein
messbarer, aber kein statistisch signifikanter Unterschied gezeigt werden (U-Test,
p = 0,193). Dolantin® wurde jedoch nur als Co-Analgetikum bei einer geringen
Patientenanzahl angewendet.
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 2 Mit Stern sind Werte abgebildet, die über 3 Interquartilsabstände von der benachbarten Box abweichen.
3. Ergebnisse 29 _________________________________________________________________
Abb. 11: Verbrauch an dem Analgetikum Dipidolor® 1
Abb. 12: Verbrauch an dem Analgetikum Dolantin® 1
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 und 28
3. Ergebnisse 30 _________________________________________________________________
3.2.4 Endtidale (expiratorische) Isoflurankonzentra tion in der Atemluft
Der Verlauf der expiratorischen Isoflurankonzentration stellt sich wie folgt dar:
Nach einer anfänglichen Anflutungs- und Aufsättigungsphase wird ein „steady
state“ erreicht und es kommt im Verlauf der Sedierung zu einem allmählichen
Konzentrationsabfall. Zum Zeitpunkt 1 (Anfang) beträgt die mittlere expiratorische
Isoflurankonzentration 0,94 ± 0,47 Vol.%, zum Zeitpunkt 2 (Mitte) 0,89 ± 0,3 Vol.%
und zum Zeitpunkt 3 (Ende) 0,74 ± 0,33 Vol.%. Die entsprechende Infusionsrate
zum Erzielen dieser Gaskonzentrationen betrug 4,1 ± 1,9 ml/h Isofluran.
Abb.13: Expiratorische Isoflurankonzentration bei Verwendung des ACD
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 und 28
3. Ergebnisse 31 _________________________________________________________________
3.2.5 Serum-Kreatinin als Nierenfunktionsparameter
Bei der Betrachtung des Serum-Kreatinins wurde in der Testgruppe präoperativ
ein Mittelwert von 82 ± 22 µmol/l und in der Kontrollgruppe ein Mittelwert von
81 ± 26 µmol/l ermittelt. Diese Mittelwerte unterscheiden sich nicht signifikant
(T-Test, p = 0,809).
Für die Analyse im postoperativen Verlauf konnte eine signifikante Veränderung
im Sinne eines moderaten Abfalls des mittleren Serum-Kreatinins in beiden
Gruppen zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag gezeigt werden (ANOVA für
Messwiederholungen, Lineare Kontraste, p = 0,001).
Es kann jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen im
Verlauf des Serum-Kreatinins von Tag 1 bis Tag 3 postoperativ beobachtet
werden (ANOVA für Messwiederholungen, Zwischensubjekteffekt, p = 0,373).
Abb. 14: Serum-Kreatinin präoperativ, sowie am 1., 2. und 3. postoperativen Tag1
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27 und 28
3. Ergebnisse 32 _________________________________________________________________
3.2.6 Allgemeine hämodynamische Parameter
3.2.6.1 Systolischer und diastolischer Blutdruck
Der systolische Blutdruck lag zum Messzeitpunkt 1 (Anfang) in der Isofluran-
gruppe bei 111 ± 18 mmHg, der diastolische Blutdruck bei 63 ± 12 mmHg und in
der Propofolgruppe systolisch bei 130 ± 20 mmHg, diastolisch bei 64 ± 10 mmHg.
Zum Messzeitpunkt 2 (Mitte) lag der systolische Wert in der Isoflurangruppe bei
114 ± 12 mmHg, der diastolische Wert bei 65 ± 9 mmHg und in der Propofol-
gruppe systolisch bei 133 ± 24 mmHg und diastolisch bei 68 ± 11 mmHg. Am
letzten Messzeitpunkt (Nr.3, Ende) lag der systolische Wert in der Isoflurangruppe
bei 119 ± 13 mmHg, der diastolische Wert bei 63 ± 10 mmHg und in der
Propofolgruppe systolisch bei 128 ± 21 mmHg und diastolisch bei 64 ± 13 mmHg.
Hiermit kann ein signifikanter Unterschied im systolischen, jedoch nicht im dia-
stolischen Blutdruck zwischen den beiden untersuchten Gruppen gezeigt werden,
der systolische Blutdruck ist zu allen drei Messzeitpunkten in der Isoflurangruppe
signifikant niedriger (ANOVA für Messwiederholungen, Zwischensubjekteffekt,
p < 0,001).
Betrachtet man beide Blutdruckteilwerte noch genauer, zeigt sich im zeitlichen
Verlauf des systolischen Wertes ein signifikanter Gruppenunterschied zwischen
Messzeitpunkt 2 und 3, im Sinne eines Abfalls in der Isoflurangruppe und eines
Anstiegs in der Propofolgruppe (ANOVA für Messwiederholungen, Lineare
Kontraste, p = 0,006). Die isolierte Verlaufsbetrachtung des diastolischen Blut-
drucks zeigt keine signifikanten Unterschiede (ANOVA für Messwiederholungen,
Lineare Kontraste, p = 0,333).
3. Ergebnisse 33 _________________________________________________________________
Abb 15: Systolischer und diastolischer Blutdruck (in mmHg)1
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27
3. Ergebnisse 34 _________________________________________________________________
3.2.6.2 Herzfrequenz
Die mittlere Herzfrequenz betrug in der Isoflurangruppe zum Messzeitpunkt 1
79 ± 13 / min, in der Propofolgruppe lag sie bei 88 ± 22 / min.
Zum Messzeitpunkt 2 betrug sie in der Isoflurangruppe 81 ± 14 / min und in der
Propofolgruppe 87 ± 17 / min. Am letzten Messzeitpunkt 3 betrug sie in der
Isoflurangruppe 84 ± 16 / min und in der Propofolgruppe 87 ± 18 / min.
Die Herzfrequenz ist somit in der Isoflurangruppe zu allen drei Messzeitpunkten
etwas geringer. Es konnte jedoch weder im Verlauf zwischen den Gruppen noch
im direkten Gruppenvergleich ein signifikanter Unterschied gezeigt werden
(ANOVA für Messwiederholungen, jeweils p > 0,05).
Abb. 16: Herzfrequenz in beiden Gruppen1
______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27
3. Ergebnisse 35 _________________________________________________________________
3.2.7 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) als Parameter für die
Sedierungstiefe
Die Richmond Agitation-Sedation Scale ist eine dimensionslose Skala, auf der
Werte von -5 bis +4 zur quantitativen Beschreibung der Sedierungstiefe definiert
sind (siehe Anhang 7.3). Abbildung 17 veranschaulicht die RASS-Ausprägung an
den drei verschiedenen Messzeitpunkten. Sie lag zu allen Zeitpunkten zwischen -4
und -1. Es konnte zu keinem der drei Messzeitpunkte ein signifikanter Gruppen-
unterschied in der Sedierungstiefe beobachtet werden (Chi-Quadrat-Test auf
linearen Trend, p1 = 0,498; p2 = 0,863; p3 = 0,871).
Abb. 17: Richmond Agitation-Sedation Scale: Häufigkeitsverteilung1
______________________ 1 Mit „Testgruppe“ ist die ACD-Gruppe, mit „Kontrollgruppe“ die Propofolgruppe bezeichnet.
3. Ergebnisse 36 _________________________________________________________________
3.3 Kostenanalyse
Wir betrachten hierbei die reinen Kosten für Sedativa und Analgetika sowie die
Gesamtkosten, die weitere Materialien beinhalten. Die Kosten für Sedativa und
Analgetika betragen in der ACD-Gruppe € 4,43 ± 4,17 und in der Propofolgruppe
€ 12,43 ± 6,67. Die reinen Kosten für Sedativa und Analgetika sind in der ACD-
Gruppe signifikant niedriger, als in der Propofolgruppe (T-Test, p < 0,001). Die
Gesamtkosten für beide Sedierungsregimes, die alle zusätzlichen Verbrauchs-
materialien (siehe Tabelle 10) beinhalten, betragen in der ACD-Gruppe
€ 62,55 ± 10 und in der Propofolgruppe € 13,52 ± 7,29. Somit ist die Sedierung mit
dem ACD in unserem Betrachtungszeitraum deutlich und signifikant teurer
(T-Test, p < 0,001).
Tab. 9: Kostenanalysen beider Sedierungsregimes1
ACD-Gruppe SD Propofol-Gruppe SD . p….
Kosten (€) für
Sedativa/Analgetika 4,43 4,17 12,43 6,67 < 0,001
Gesamtkosten (€) 62,55 10,0 13,52 7,29 < 0,001
Die Gesamtkosten ergeben sich aus den Kosten für Sedativa/Analgetika und den
in Tabelle 10 aufgelisteten Verbrauchsmaterialien.
Tab. 10: Kosten für Verbrauchsmaterialien
Material Kosten (€) pro Patient
ACD-System incl. Spritze
50
CO2-Messleitung 0,51
50ml-Spritze (Propofolgruppe)
0,38 pro Spritze
Restgasentsorgung 7,572
______________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben. 2 Berechneter Mittelwert bei Einsatz der Filter gem. der empfohlenen Maximalbenutzungszeit
4. Diskussion 37 _________________________________________________________________
4. Diskussion
In der modernen Intensivmedizin stellt die adäquate Analgosedierung einen
wesentlichen Baustein eines erfolgreichen Therapiekonzeptes dar. Daher war es
Ziel der vorliegenden Arbeit, ein neues Sedierungskonzept mit volatilen
Anästhetika auf einer Intensivstation anzuwenden, kennenzulernen, damit
Erfahrungen zu sammeln und es aus verschiedenen Blickrichtungen zu bewerten.
Hierbei standen neben ärztlichen Aspekten auch die Anwendung durch die
pflegerische Seite sowie die wirtschaftliche Komponente im Fokus.
Obwohl die Vorteile volatiler Anästhetika im Vergleich zu intravenösen Substanzen
bekannt sind [10, 22, 24], werden sie in der Intensivmedizin wegen des tech-
nischen Aufwandes selten verwendet: Für ihre Anwendung war bisher ein
Narkosegerät mit Gasabsaugung erforderlich. Mit dem ACD hat sich dies
verändert, eine inhalative Sedierung ist ohne diesen Aufwand möglich geworden
und ist im klinischen Alltag einfach durchführbar. Ob und wieweit sich das ACD auf
Intensivstationen durchsetzt, muss abgewartet werden.
Unsere Arbeit mit dem ACD zeigte, dass es sich dabei um ein sicheres und
anwenderfreundliches Verfahren zur inhalativen Sedierung handelt. Alle damit
behandelten Patienten waren ausreichend sedierbar, die angestrebte
Sedierungstiefe, ein Wert auf der Richmond Agitation-Sedation Scale zwischen -3
und 0, konnte gut erreicht werden [57], keiner davon benötigte zusätzlich
intravenöse Substanzen und in keinem Fall kam es zu Nebenwirkungen wie
Arrhythmien, Shivering, PONV oder Delir, die auf die Sedierung zurückzuführen
wären. Hämodynamisch instabile Patienten waren aus der Studie aus-
geschlossen, bei den Untersuchten war jedoch keine zusätzliche Volumen- oder
Katecholamingabe in der Anflutungs- oder einer folgenden Sedierungsphasen
notwendig. Eine vorsichtige Titration der Infusionsrate nach Hämodynamik ist
notwendig, dann kann der kardiodepressive Effekt von Isofluran gut beherrscht
werden [3]. Eine Startdosierung von 3 ml/h kann als Richtwert angesehen werden.
Die Regulation der Sedierungstiefe erfolgt analog zur intravenösen Variante durch
Erhöhung oder Verminderung der zugeführten Wirkstoffmenge an der Spritzen-
pumpe.
4. Diskussion 38 _________________________________________________________________
Diese Regulation kann vom Pflegepersonal nach entsprechender Schulung
anhand klinischer Kriterien wie der Sedierungstiefe nach bestimmten Scores
(RASS oder Ramsey-Score) und nach Hämodynamik sowie evtl. nach BIS-
Monitoring durchgeführt werden. Bei der Anwendung des ACD konnte eine hohe
Akzeptanz beim Pflegepersonal verzeichnet werden. Wenn Probleme auftraten, so
konnten diese fast immer durch eine individuelle Einweisung in die Bedienung
beseitigt werden. Die Anwendung des ACD ist ebenfalls ein sicheres Verfahren.
Messungen, die die Umgebungsbelastung mit Isofluran untersuchten, zeigten,
dass die verwendeten Aktivkohlefilter dicht sind und es zu keiner Raumluft-
belastung durch Narkosegas kommt. Diese Messungen waren jedoch nicht
Gegenstand dieser Arbeit.
Bis heute gibt es weder eine Zulassung des ACD an den von uns verwendeten
Intensivrespiratoren noch sind volatile Anästhetika generell auf Intensivstationen
zugelassen. Eine Anwendung erfolgt daher als „off-label-Anwendung“ in der
Verantwortung des ausführenden Arztes. Ein genehmigter Ethikantrag für die
Anwendung im Bereich des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus
Lübeck liegt vor (AZ 07-114).
4.1 Auswahl des volatilen Anästhetikums und Anwendu ng des
ACD
In den letzten Jahren wird in der Anästhesiologie bei der Anwendung volatiler
Narkotika zunehmend auf die modernen Substanzen Isofluran, Sevofluran und
Desfluran zurückgegriffen, ältere Substanzen dagegen sind mehr und mehr aus
dem klinischen Alltag verschwunden. Heutzutage sind in Deutschland auch nur
noch diese Stoffe auf dem Markt. Das von uns angewandte ACD ist für den
Betrieb mit Isofluran und Sevofluran zugelassen. Isofluran ist von den genannten
Substanzen diejenige mit der längsten Zulassung und somit auch der größten
klinischen Erfahrung. Aufgrund seiner pharmakokinetischen Eigenschaften,
insbesondere der geringen Metabolisierung, der Studienlage und der Tatsache,
dass bei der Anwendung von Sevofluran ebenfalls potentiell nephrotoxische
Metabolite wie anorganisches Fluorid und Compound A in relevanten Mengen
anfallen können, haben wir für unsere Studie das ältere Isofluran verwendet.
4. Diskussion 39 _________________________________________________________________
Es gilt als eines der sichersten und nebenwirkungsärmsten Anästhetika [11, 21].
Isofluran ist außerdem deutlich kostengünstiger als Sevofluran. Desfluran weist
eine noch geringere Metabolisierungsrate als Isofluran auf, kann aber wegen
seines niedrigen Siedepunkts nicht über eine Spritzenpumpe und das ACD
angewendet werden.
4.2 Aufwach- und Extubationsverhalten
Die vorhandenen Arbeiten, die volatile Anästhetika mit intravenösen Substanzen
im Hinblick auf Aufwach- und Extubationszeiten untersucht haben, konnten
zeigen, dass unter volatilen Anästhetika regelmäßig mit signifikant kürzerem
Aufwachen und in Folge darauf auch mit einer schnelleren Extubation gerechnet
werden kann [21, 24, 59]. Die Ergebnisse unserer Studie weisen ebenfalls in diese
Richtung, wir konnten in der ACD-Gruppe ein signifikant schnelleres Aufwach-
verhalten beobachten und die Extubationszeit konnte regelmäßig deutlich verkürzt
werden. Hierbei muss erwähnt werden, dass die Gesamtsedierungsdauer der
Patienten in der Propofolgruppe im Mittel etwas länger dauerte. Dies konnten wir
als Zufallsbeobachtung verzeichnen, da niemand in diese Abläufe eingegriffen hat.
Klinisch waren die Gruppen jedoch hinsichtlich der Indikationen zur intensiv-
medizinischen Therapie ähnlich, sodass wir nicht davon ausgehen, dass diese
zufällig etwas längere Sedierungsdauer in der Propofolgruppe einen wesentlichen
Einfluss auf die Aufwach- und Extubationszeiten hatte.
Ein schnelles Aufwach- und Extubationsverhalten kann noch weitere, von uns in
dieser Arbeit nicht betrachtete Vorteile wie eine kürzere Verweildauer auf der
Intensivstation und in Folge auch möglicherweise kürzere Hospitalisierungsdauer
mit sich bringen. Da in unserer Arbeit aber insgesamt ein Spektrum von eher
kurzer und mittellanger postoperativer Sedierung betrachtet wurde, ist dies ein
Aspekt, der im Rahmen von Folgestudien an längerzeitig sedierten Patienten
weiter untersucht werden sollte. Insgesamt deutet das Ergebnis aber ausreichend
dahin, dass volatile Anästhetika eine vorteilhafte Wirkung hinsichtlich Aufwach-
und Extubationszeiten bieten.
4. Diskussion 40 _________________________________________________________________
4.3 Analgetikaverbrauch
Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen müssen, benötigen in
der postoperativen Phase eine adäquate Schmerztherapie. Auf der Intensivstation
stehen hierzu vor allem Opioidanalgetika zur Verfügung. Sie sind für diese
Anwendung gut geeignet, da sie die stärkste bekannte Schmerzmittelgruppe
darstellen und ihre Hauptnebenwirkung, die Atemdepression, bei beatmeten
Patienten zunächst keine Rolle spielt. In unserer Studie führten wir die
Schmerztherapie mit den beiden Substanzen Piritramid (Dipidolor®) und Pethidin
(Dolantin®) durch. Piritramid diente dabei als Standardanalgetikum, während
Pethidin nach klinischem Ermessen als zweites Analgetikum nur bei einer
geringeren Patientenanzahl benötigt wurde. Während der Studiendauer wurde auf
andere Analgetika verzichtet. In der Studie von Sackey et al. konnte gezeigt
werden, dass bei längerer Sedierung mit Isofluran der Opiatverbrauch geringer
war, allerdings konnte keine signifikante Reduktion gezeigt werden. Diese
Arbeitsgruppe verwendete Morphin als Analgetikum [21]. Eine kürzlich
veröffentlichte Studie von L’Her et al. zeigte ähnliche Ergebnisse mit Sufentanil
[59]. Wir konnten sehen, dass bei den Patienten unter Isofluran ungefähr ein
Drittel weniger an Piritramid und ungefähr die Hälfte weniger an Pethidin benötigt
wurden. Diese Einsparung tritt klinisch deutlich hervor und ist statistisch
signifikant. Obwohl Isofluran eine nur kaum analgetische Wirkung hat, scheint es
in der postoperativen Phase einen möglichen Vorteil gegenüber dem intravenös
applizierten Propofol zu besitzen. Ein geringerer Opiatverbrauch ist vor allem bei
längerzeitig beatmeten Patienten günstig, betrachtet man typische Opiatneben-
wirkungen wie gastrointestinale Motilitätsstörungen, Kumulationsverhalten und
Gewöhnungsphänomene. Unser Patientenkollektiv wurde eher kurzzeitig
untersucht, das Ergebnis ermutigt aber, es in weiteren Studien und an langzeit-
beatmeten Intensivpatienten weiter zu betrachten.
4. Diskussion 41 _________________________________________________________________
4.4 Nierenfunktion
Das nephrotoxische Potential volatiler Anästhetika ist seit langem bekannt. In den
60er Jahren des vorigen Jahrhunderts war der Stoff Methoxyfluran in der
Anästhesie weit verbreitet, welcher zu anorganischem Fluorid metabolisiert wird,
was mit klinisch relevanten Nierenfunktionsstörungen assoziiert war. Es wurde
deshalb damals die nephrotoxische Schwelle von 50 µmol/l für anorganisches
Fluorid festgelegt. Auch beim Einsatz moderner, volatiler Anästhetika entsteht
anorganisches Fluorid, bei längerer Sedierung teilweise in Mengen über 50 µmol/l
[31]. Bereits 1984 wurde jedoch der Unterschied im Metabolismus von
Methoxyfluran und Isofluran bzw. Enfluran dargestellt, welcher in einer viel
langsameren Freisetzung von anorganischem Fluorid aus Isofluran und
Desfluranmetaboliten resultiert und somit die nierenschädigende Wirkung bei
diesen Stoffen geringer zu sein scheint [62]. Klinisch konnte in mehreren Studien
gezeigt werden, dass beim Einsatz der modernen volatilen Anästhetika selbst
beim Überschreiten der Schwelle von 50 µmol/l keine Nierenfunktionsstörungen
eintraten [31, 32, 33, 61, 62, 63]. Der Nachweis von anorganischem Fluor wurde
wegen der nachgewiesenen Unbedenklichkeit und dem großen labortechnischen
Aufwand nicht durchgeführt.
Wir untersuchten als Nierenfunktionsparameter das Serum-Kreatinin und konnten
hierbei weder Unterschiede noch eine Erhöhung in einer der beiden Gruppen als
Hinweis auf eine Nierenfunktionsstörung beobachten, was insbesondere aufgrund
der relativ kurzzeitigen Sedierungsdauer nicht überrascht. Ein messbarer Abfall
des Kreatinins in beiden Gruppen zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
konnte beobachtet werden, er bewegt sich vollständig im Normalbereich und kann
als klinisch nicht relevant betrachtet werden. Bei der Betrachtung eines
Parameters wie des Kreatinins muss beachtet werden, dass es von vielen
Faktoren wie prä- und intraoperativem Flüssigkeitsstatus, renalen Vorerkrank-
ungen und vielem mehr abhängig ist. Wir betrachten unser Patientenkollektiv als
perioperativ gleichartig flüssigkeitsbilanziert und daher im nachfolgenden Verlauf
als vergleichbar, dies wurde in der Studie aber nicht weiter objektiviert, da primär
andere Aspekte eines ACD-Einsatzes vordergründig standen.
4. Diskussion 42 _________________________________________________________________
Hier besteht ebenfalls ein Punkt, der in Folgestudien unter kontrollierten
Bedingungen weiter objektiviert werden kann.
4.5 Hämodynamik
Die kardiodepressive Wirkung aller Anästhetika ist hinlänglich bekannt. In der
Intensivmedizin steht man häufig vor dem Problem, einerseits eine adäquate
Sedierungstiefe erreichen zu wollen und andererseits die Kreislauffunktion des
Patienten nicht zu stark zu unterdrücken, um den Einsatz von vasoaktiven
Substanzen mit allen negativen Effekten möglichst zu minimieren. Wir standen bei
der Bestimmung der richtigen Wirkstoffmenge bei unseren Studienpatienten
ebenfalls vor diesem Problem, da auch Isofluran eine kardiodepressive Wirkung
besitzt. Sie beruht vermutlich auf einer direkt vasodilatierenden Wirkung und ist
dosisabhängig [3]. Bei unserem Einsatz mit dem ACD war sie bei vorsichtiger
Anpassung der Wirkstoffzufuhr über die Spritzenpumpe gut beherrschbar. Wir
konnten beobachten, dass Isofluran eine günstige Wirkung auf die Hämodynamik
zu besitzen scheint. Unsere Patienten, deren Sedierungstiefe nach RASS [57] ver-
gleichbar war, zeigten unter Isofluran einen signifikant niedrigeren systolischen
Blutdruck und ebenfalls eine etwas geringere Herzfrequenz. Dies wurde, wie oben
besprochen, sogar im Zusammenhang mit deutlich geringerem Analgetikaeinsatz
erreicht. In mehreren Studien konnte eine kardioprotektive Wirkung von volatilen
Anästhetika gezeigt werden [4, 6, 7, 8]. Die Anwendung des ACD bei hämo-
dynamisch instabilen sowie kardial vorgeschädigten Patienten war in unserer
Untersuchung ausgeschlossen. Ob es hinsichtlich der Kreislaufsituation bei kardial
vorbelasteten Patienten im Vergleich zu intravenösen Substanzen vorteilhaft ist,
kann aus unserer Studie nicht beantwortet werden und muss weiter untersucht
werden. Die nachgewiesenen kardioprotektiven Effekte von Isofluran stehen
hierbei seiner kardiodepressiven Wirkung gegenüber. Für den Großteil der
intensivmedizinisch versorgten Patienten stellt Isofluran jedoch auch aus
hämodynamischer Sicht eine sichere und günstige Alternative dar.
4. Diskussion 43 _________________________________________________________________
4.6 Kostenanalyse
Für die Analyse der Kosten beider Sedierungsregimes betrachteten wir einerseits
die Aufwendungen für Sedativa und Analgetika und andererseits die Gesamt-
kosten. Man kann deutlich sehen, dass die Kosten für Sedativa und Analgetika bei
der Verwendung von Isofluran deutlich geringer sind. Demgegenüber stehen
jedoch die Gesamtkosten, die vor allem durch den Preis für das ACD selbst, der
derzeit bei € 50 liegt, deutlich erhöht werden. Als Gesamtkosten betrachteten wir
die Kosten für Medikamente und zusätzlich alle Verbrauchsmaterialien (Spritzen,
Leitungen, ACD-System, Restgasentsorgung).
Insgesamt ist eine Sedierung mit dem ACD bei kürzerer Anwendungsdauer, die
bei unseren Patienten durchschnittlich ungefähr 9 Stunden dauerte, deutlich
teurer. Bei längerer Sedierungsdauer können die niedrigeren Sedativa- und
Analgetikakosten die anfänglich teureren Kosten, hauptsächlich für das ACD-Set,
einholen und dieses Verfahren kann dann kostengünstiger werden. Davon
unabhängig steht der mögliche Benefit einer Sedierung mit Isofluran hinsichtlich
der Sedierungsqualität, aller diskutierten Effekte bezüglich Aufwach- und
Extubationsverhalten und der Gesamtverweildauer auf der Intensivstation und im
Krankenhaus. Ergebnisse, die in diese Richtung weisen, konnten von Röhm et al.
beobachtet werden [24].
4.7 Grenzen der Studie
Unsere Studie verfolgte eine reine Anwendungsbeobachtung eines neuen, viel-
versprechenden Verfahrens zur Sedierung in der Intensivmedizin. Obwohl die
Patienten zufällig und ungeplant mit dem einen oder dem anderen Verfahren
versorgt wurden, fand keine Randomisierung oder Verblindung statt. Letzteres ist
ohnehin nicht möglich. Aussagen und Ergebnisse, die erörtert wurden, sind
allenfalls richtungsweisend, können aber nicht beweisend für ein bestimmtes
Verhalten gelten. Die Anzahl der untersuchten Patienten erfolgte ohne
Fallzahlplanung. Weiterführende, kontrollierte Studien sind nötig, um unsere
Ergebnisse zu verifizieren.
4. Diskussion 44 _________________________________________________________________
Verschiedene Messparameter wurden ohne Standardisierung nach klinischer
Erfahrung und Ermessen der behandelnden Ärzte beeinflusst, so z.B. die Gabe
von Analgetika oder die Einschätzung der Nierenfunktion, die stark vom
Wasserhaushalt eines Patienten beeinflusst wird. Dies wurde von uns jedoch nicht
weiter objektiviert, da die Anwendungsbeobachtung vordergründig stand. Der
RASS als Maßeinheit für die Sedierungstiefe hat sich als ein sicheres und valides
Verfahren hierzu bewährt [57, 64]. Er wurde jedoch durch unterschiedliche
Personen auf der Basis von Beobachtungen erhoben und somit ein subjektiv
beeinflusstes Maß. Die gewonnenen Daten müssen daher immer im Hinblick auf
diese diskutierten Einflussquellen interpretiert werden.
4.8 Schlussfolgerung und Ausblick
Die Anwendung des ACD ist die erste, einfach durchführbare Möglichkeit, volatile
Anästhetika auf der Intensivstation einzusetzen. Sie ist anwenderfreundlich, sicher
für Patienten und Mitarbeiter und es lassen sich keine negativen Nebeneffekte
feststellen. Insbesondere bei Patienten mit längerfristigerer Sedierungsdauer
sowie bei Beatmungsproblemen, die z.B. bei Erkrankungen wie Asthma oder
COPD auftreten können, stellt sie einen Durchbruch in der Intensivmedizin dar.
Die hohe Qualität der Sedierung ist mit Schulungsbedarf bei allen an der
Anwendung beteiligten Personen und apparativem Aufwand verbunden, das
Verfahren lässt sich jedoch schnell etablieren. Es wurde inzwischen zu einem
festen Bestandteil des Sedierungsregimes auf der Station 15i des
Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck bei den genannten
Indikationen. Bei kritischer Kostenbetrachtung und unter dem Aspekt, dass gerade
bei längerer Indikation zur Beatmung die Gesamtkosten im Vergleich zu
herkömmlichen Sedierungsschemata geringer ausfallen können, ist das ACD auch
aus wirtschaftlicher Sicht vielversprechend.
5. Zusammenfassung 45 _________________________________________________________________
5. Zusammenfassung In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine entscheidende
Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, wie Propo-
fol zum Einsatz. Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige
unerwünschte Wirkungen wie Akkumulationsverhalten, verzögertes Aufwachen
und als lebensbedrohliche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des Propofol-
Infusions-Syndroms. Schon länger sind die positiven Effekte volatiler Anästhetika
bekannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiert und
machen das Aufwachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr
beschränkte Anwendung in der Intensivmedizin war der bislang benötigte, große
technische Aufwand zur Applikation. Mit der Einführung des Anaesthetic
Conserving Device (ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwendbares Gerät für
die inhalative Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Propofol mit seinen
genannten Eigenschaften wird auch auf unserer Intensivstation häufig eingesetzt,
daher wollten wir in dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen
und mögliche Vorteile evaluieren. Dazu wurden von 70 postoperativen, beatmeten
Intensivpatienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert und ihr
Verhalten beobachtet. Bei vergleichbarer Sedierungstiefe konnten in der Isofluran-
gruppe eine signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer
Analgetikaverbrauch beobachtet werden. Einen Anhalt auf verminderte Nieren-
funktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten postoperativen Tag nicht. Unter
Isofluran konnte ein geringerer systolischer Blutdruck gesehen werden, ansonsten
gibt es bei den Kreislaufparametern keine wesentlichen Unterschiede. Für volatile
Anästhetika wird in der Literatur ein kardioprotektiver Effekt beschrieben. Die
Kosten der ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierung höher, bei längerer
Sedierungsdauer besteht Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für
Patienten und Personal sicheres und anwenderfreundliches Verfahren und kann
schnell etabliert werden. Isofluran in der postoperativen Intensivmedizin scheint
einen günstigen Effekt auf Weaning- und Extubationsverhalten und den
Analgetikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte
beobachtet werden. Unsere Ergebnisse ermutigen dazu, sie in Folgestudien unter
kontrollierten Bedingungen zu verifizieren.
6. Literaturverzeichnis 46 _________________________________________________________________
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[60] Abt K: Descriptive data analysis: a concept between confirmatory and
exploratory data analysis. Methods Inf Med 26, 77-88 (1987)
6. Literaturverzeichnis 53 _________________________________________________________________
[61] Kong KL, Tyler JE, Willatts SM, Prys-Roberts C: Isoflurane sedation for
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and renal effects. Br J Anaesth 64, 159-162 (1990)
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[64] Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S,
Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS,
Bernard GR: Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability
and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 289,
2983-2991 (2003)
7. Anhang 54 _________________________________________________________________
7. Anhang
7.1 Blutgasanalysen
In der nachfolgenden Tabelle sind weiterführende Messparameter, die vor allem
mittels arteriellen Blutgasanalysen erhoben wurden, sowie Messungen der Körper-
temperatur aufgeführt. Sie sollen dem geneigten Leser dazu dienen, einen Über-
blick über zusätzliche, nicht im Rahmen dieser Arbeit diskutierte, intensiv-
medizinische Messwerte zu gewinnen.
7. Anhang 55 _________________________________________________________________
Tab. 11: Blutgasanalysemessdaten und Körpertemperatur1,2
ACD-
gruppe SD
Propofol-
gruppe SD p
Gesamt-
gruppe SD
Hb 1
[mg/dl] 10,5 1,7.. 10,0 1,5. 0,12. 10,3 1,6...
Hb 2
[mg/dl] 10,7 1,6 10,0 1,5 0,26 10,4 1,4
Hb 3
[mg/dl] 10,7 1,5 10,1 1,5 0,06 10,4 1,5
SpO2 (BGA) 1
[%] 99 2 99 1,6 0,01 99 1,6
SpO2 (BGA) 2
[%] 98 1,3 99 1,6 0,34 99 1,5
SpO2 (BGA) 3
[%] 98 1,4 98 1,0 0,80 98 1,2
SpO2 (Mon.)3 1
[%] 99 1,4 99 1,5 0,61 99 1,4
SpO2 (Mon.) 2
[%] 99 1,4 99 1,4 0,34 99 1,4
SpO2 (Mon.) 3
[%] 99 1,5 99 1,0 0,82 99 1,3
K+ 1
[mmol/l] 4,1 0,6 4,0 0,4 0,44 4,1 0,5
K+ 2
[mmol/l] 4,3 0,6 3,9 0,4 0,07 4,0 0,5
K+ 3
[mmol/l] 4,1 0,4 4,0 0,4 0,09 4,1 0,4
Na+ 1
[mmol/l] 139 2,4 140 2,8 0,10 139 2,6
Na+ 2
[mmol/l] 139 2,4 140 2,4 0,30 139 2,4
Na+ 3…
[mmol/l] 140 2,0 140 2,8 0,21 140 2,5
7. Anhang 56 _________________________________________________________________
ACD-
Gruppe SD
Propofol-
gruppe SD p
Gesamt-
Gruppe SD
BZ 1…...
[mg/dl] 135 32 . 169 49.... 0,001 152 45.
BZ 2
[mg/dl] 128 39 151 36 0,01 139 39
BZ 3
[mg/dl] 133 29 140 31 0,32 137 30
Temperatur 1
[°C] 35,7 0,7 35,9 0,6 0,19 35,8 0,6
Temperatur 2
[°C] 36,2 0,5 36,3 0,5 0,46 36,3 0,5
Temperatur 3..
[°C] 36,6 0,6 36,8 0,3 0,22 36,7 0,5
______________________ 1 „1; 2; 3“ hinter einer Messgröße bezeichnet den jeweiligen Messzeitpunkt (siehe Tabelle 4). 2 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung angegeben. 3 Am Überwachungsmonitor abgelesener Messwert
7. Anhang 57 _________________________________________________________________
7.2 Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung
Vor Studienteilnahme wurden die Patienten mündlich sowie mit einer schriftlichen
Patienteninformation über die Studie aufgeklärt. Sie bestätigten diese Aufklärung
durch ihre Unterschrift. Ihre Einwilligung gaben sie durch Unterschrift auf einer
gesonderten Einwilligungserklärung. Beide Dokumente sind nachfolgend aufge-
führt.
Seite 1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Patienteninformation Analgosedierung auf der Intensivstation Nehmen Sie sich bitte genügend Zeit, um die folgende Information gut zu verstehen.
Worum geht es? Sie müssen sich einer Operation unterziehen. Bei Ihrer Operation handelt es sich um einen größeren Eingriff, sodass Sie hinterher zur Überwachung auf unsere Intensiv-station verlegt werden. Bis zur Erholung von Kreislauf und Lunge nach der Operation dauert es normalerweise 6 – 8 Stunden. Während dieser Zeit werden Sie durch eine verlängerte, leichte Form der Narkose – genannt Analgosedierung - weiterhin schlafen. Während dieser Zeit wird Ihnen, wie während der Operation selbst, über eine Beatmungsmaschine genügend Luft zur Verfügung gestellt.
Um für unsere Patienten stets das modernste und nebenwirkungsärmste Narkose-verfahren zur Verfügung stellen zu können, forschen wir auf diesem Gebiet sehr intensiv. Es ist für die moderne Medizin unumgänglich, die Patienten möglichst schnell nach einem großen Eingriff wieder auf die Beine zu bekommen und die Verweildauer sowohl auf der Intensivstation, als auch im Krankenhaus selbst zu minimieren.
Die Klinik für Anästhesiologie beschäftigt sich zurzeit mit der Analgosedierung auf der Intensivstation. Narkosemedikamente in niedriger Dosierung sind für die Analgosedierung besonders geeignet. Narkosegase wie Isofluran werden täglich in der ganzen Welt bei tausenden von Narkosen eingesetzt. Das Medikament Propofol wird ebenfalls weltweit zur Narkose benutzt, in niedriger Dosierung zusätzlich auch zur Analgosedierung auf der Intensivstation. Propofol wird über eine Spritzenpumpe in eine Vene verabreicht. Die niedrige Dosierung von Isofluran zur Analgosedierung ist daher ein naheliegender Schritt für die Analgosedierung auf der Intensivstation. Die Analgosedierung kann also entweder mit niedrig dosiertem Propofol oder mit niedrig dosiertem Isofluran durchgeführt werden.
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker Telefon: 0451 / 500 – 2765 Telefax: 0451 / 500 – 3405 Email: Datum:
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Patientenetikett
Seite 2 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Hierbei entscheidet der behandelnde Arzt, welches Narkosemedikament für die Analgo-sedierung bei Ihnen eingesetzt wird. Im Rahmen der Beobachtung werden wir Herz- und Kreislaufdaten (Puls, Blutdruck, Sauerstoffgehalt im Blut) sowie Laborwerte von Ihnen messen. Diese Laborwerte erfordern keine zusätzliche Blutentnahme sondern werden routinemäßig auf der Intensivstation bestimmt. Für unsere Fragestellung werden wir diese Werte speichern und auswerten Wichtig für Sie ist dabei, dass diese Daten vollständig anonym erhoben werden, es kann durch niemanden Rückschlüsse auf Ihre Person gezogen werden.
Was sind die möglichen Nebenwirkungen und Komplikati onen? Da es sich bei beiden Medikamenten um langjährig und weltweit verwendete Narkose-medikamente handelt, ist mit den üblichen Nebenwirkungen von Vollnarkosen zu rechnen. Bei Vollnarkosen sind Nebenwirkungen insgesamt extrem selten. Falls Nebenwirkungen auftreten, sind dies Übelkeit, Erbrechen, leichte Kopfschmerzen und vorübergehender Benommenheit. Bei dem Einsatz der Narkosemedikamente Propofol und Isofluran zur Analgosedierung ist mit keinerlei zusätzlichen Nebenwirkungen zu rechnen. Insgesamt entstehen durch die Teilnahme an dieser Studie also keinerlei Risiken, die über das normale Narkoserisiko hinausgehen. Tritt im Rahmen der Studiendurchführung ein Schaden auf, der den Studienteilnehmern durch das schuldhafte Verhalten eines Beschäftigten des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) zugefügt wurde, haftet die gesetzliche Haftpflicht des UKSH.
Wenn Sie weitere Fragen haben, sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt. Sie können uns auch jederzeit anrufen, wir sind für Sie da.
_____________________________ _____________________________ Ort, Datum, Unterschrift Patient Ort, Datum, Unterschrift Arzt
Seite 1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Einwilligung „Analgosedierung auf der Intensivstati on“
Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie eine postoperative Analgosedierung auf der Intensivstation 15i entweder mit dem Narkosemedikament Propofol oder mit dem Narkosegas Isofluran durchgeführt wird.
Ich weiß, dass die im Rahmen dieser Behandlung erhobenen Daten und persönlichen Mitteilungen der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und zur Auswertung nur ohne meinen Namen (anonymisiert) zusammengeführt werden und stimme dieser zu.
Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich die Aufklärung verstanden habe und mich mit der Durchführung der vorgenannten Behandlung einverstanden erkläre. Sonstiges: ______________________________ ______________________________ Ort, Datum, Unterschrift Patient Ort, Datum, Unterschrift Arzt
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker Telefon: 0451 / 500 – 2765 Telefax: 0451 / 500 – 3405 Email: Datum:
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Patientenetikett
7. Anhang 61 _________________________________________________________________
7.3 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und AS A- Klassifikation für Narkoserisiken Tab.12: Richmond Agitation-Sedation Scale Punktwert Ausdruck Beschreibung
+ 4 Streitlustig
Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal
+ 3 Sehr agitiert
Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter; aggressiv
+ 2 Agitiert
Häufige ungezielte Bewegungen, atmet gegen das Beatmungsgerät
+ 1 Unruhig
Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft
0 Aufmerksam und ruhig
- 1 Schläfrig
Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme (>10s)
- 2 Leichte Sedierung
Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10s)
- 3 Mäßige Sedierung
Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber keinen Augenkontakt)
- 4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz
- 5 Nicht erweckbar
Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz
Tab. 13: ASA-Klassifikation für Narkoserisiken
ASA-Klasse
Definition
1 Normaler, gesunder Patient 2 Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung 3 Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
4 Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht
5 Moribunder Patient, Tod innerhalb 24h mit oder ohne Operation zu erwarten
7. Anhang 62 _________________________________________________________________
7.4 Veröffentlichungen Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu Propofol zur Nachbeatmung bei
postoperativen Patienten.
A. Glück, M. Großherr, P. Schmucker, K.F. Wagner
Abstract und Posterpräsentation, Deutscher Anästhesiekongress (DAC), Congress
Center Leipzig, 9.-12. Mai 2009.
Fragestellung: In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine entscheidende
Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, u.a. Propofol, zum Einsatz.
Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige unerwünschte Wirkungen wie
Akkumulationsverhalten und als lebensbedrohliche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des
Propofol-Infusions-Syndroms. Schon länger sind die positiven Effekte volatiler Anästhetika
bekannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiert und machen das Auf-
wachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr beschränkte Anwendung in der
Intensivmedizin war der bislang benötigte, große technische Aufwand zur Applikation. Mit der
Einführung des Anaesthetic-Conserving-Device (ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwend-
bares Gerät für die inhalative Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Daher wollten wir in
dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen und mögliche Vorteile evaluieren.
Material und Methode: Nach Zustimmung durch die Ethik-Kommission wurden von insgesamt 70
postoperativen, beatmeten Patienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert. Die
Patienten wurde nach urologischen Eingriffen zur Nachbeatmung auf die Intensivstation (ITS)
verbracht und Sedierungstiefe, Kreislauf, Nierenfunktion (ITS+3Tage) sowie Extubationszeiten
erfasst. Ergebnisse: Bei vergleichbarem RASS-Score wurden in der Isoflurangruppe eine
signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer Analgetikaverbrauch
beobachtet. Einen Anhalt auf verminderte Nierenfunktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten
postoperativen Tag nicht. Unter Isofluran wurde ein geringerer systolischer Blutdruck gemessen,
ansonsten gibt es bei den Kreislaufparametern keine signifikanten Unterschiede. Die Kosten der
ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierung höher, bei längerer Sedierungsdauer besteht
Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für Patienten und Personal sicheres und anwender-
freundliches Verfahren und kann schnell etabliert werden. Schlussfolgerung: Isofluran in der
operativen Intensivmedizin scheint einen günstigen Effekt auf Weaning- und Extubationsverhalten
und den Analgetikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte beobachtet
werden. Diese vorläufigen Ergebnisse ermutigen dazu, Folgestudien unter prospektiv randomi-
sierten Bedingungen zu initiieren. Literatur: Röhm K et al, Intensive Care Med 2008, 34:1683-89,
L’her E et al, Respir Care 2008, 53: 1295-1303.
.
Inhalative Sedierung mit Isofluranim Vergleich zu Propofol zur
Nachbeatmung bei postoperativenPatienten
A. Glück1, M.Großherr1, P. Schmucker1, K.F. Wagner1,2
¹Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck²Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Südstadt Rostock, Rostock
Fragestellung:In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine Ent-scheidende Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, u.a. Propofol, zum Ein-satz. Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige uner-wünschte Wirkungen wie Akkumulati-onsverhalten und als lebensbedroh-liche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des Propofol-Infusions-Syn-droms. Schon länger sind die positiv-en Effekte volatiler Anästhetika be-kannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiertund machen das Aufwachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr beschränkte Anwendung in der Intensivmedizin war der bislang benötigte, große technische Aufwand zur Applikation. Mit der Einführung des Anaesthetic-Conserving-Device(ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwendbares Gerät für die inhalativeSedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Daher wollten wir in dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen und mög-liche Vorteile evaluieren.
Methodik:Nach Zustimmung durch die Ethik-Kommission wurden von insgesamt 70 postoperativen, beatmeten Pat-ienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert. Die Patienten wurde nach urologischen Eingriffen zur Nachbeatmung auf die Intensivstation verbracht und Sedierungstiefe, Kreislauf, Nieren-funktion (Intensivaufenthalt+3Tage)sowie Aufwach und Extubations-zeiten erfasst.
Das ACD mit 50ml-Spritze für flüssige, volatile Anästhetika.Für die Anwendung sind Isofluran oder Sevofluran zugelassen.
Anwendungsschema für das ACD: Es wird zwischen Patient undBeatmungsgerät vor das Y-Stück der Beatmungsschläuchegeschaltet. Es stellt einen modifizierten Befeuchtungsfilter mitintegriertem Bakterien/Virenfilter dar. Oben: Anschluß an einenGasmonitor (z.B. Dräger VAMOS®) Unten: Zuleitung des flüssig-en Wirkstoffes über eine Spritzenpumpe.
Anwendung des ACD am beatmeten Intensivpatienten.
Ergebnisse:Bei vergleichbarem RASS-Score wurden in der Isoflurangruppe eine signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer Analgetikaverbrauch beobachtet.
Die Aufwachzeit in unserer Isofluran-Testgruppebetrug im Mittel 10,8 ± 5,4 min und in der Propofol-Gruppe 26,8 ± 8,2 min. Das Aufwachen vollziehtsich unter Isofluran signifikant kürzer (p<0,001).
Die Extubationszeit unter Isofluran betrugim Mittel 23,1 ± 10 min und unter Propofol48,5 ± 17,7 min. Auch die Extubation istunter Isofluran deutlich früher durchführbar(p<0,001).
Wir verwendeten während der Studie Piritramidals Opiat-Analgetikum und konnten beivergleichbarem RASS-Score und vergleich-baren hämodynamischen Parametern sehen, dass unter Isofluran signifikant weniger Opiateeingesetzt werden mussten (11,3 ± 14,4mgvs. 17,3 ± 13,7mg; p=0,014).
Einen Anhalt auf verminderte Nierenfunktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten postoperativen Tag nicht. Unter Isofluran wurde ein geringerer systolischer Blutdruck gemessen, ansonsten gibt es bei den Kreislaufparametern keine signifikanten Unterschiede. Die Kosten der ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierunghöher, bei längerer Sedierungsdauer besteht Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für Patienten und Personal sicheres und anwenderfreundliches Verfahren und kann schnell etabliert werden.
Schlussfolgerung:Isofluran in der operativen Intensivmedizin scheint einen günstigen Effekt auf Weaning-und Extubationsverhalten und den Anal-getikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte beobachtet werden. Diese vorläufigen Ergebnisse ermutigen dazu, Folgestudien unter pro-spektiv randomisierten Bedingungen zu initiieren.
Literatur:Röhm et al, Intensive Care Med 2008, 34:1683-89, L‘her et al, Respir Care 2008, 53: 1295-1303.
8. Danksagung 64 _________________________________________________________________
8. Danksagung
Viele Menschen haben zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen. Bei allen möchte
ich mich hiermit bedanken. Mein besonderer Dank gilt:
Herrn Prof. Dr. med. Peter Schmucker für die Möglichkeit, in der Klinik für
Anästhesiologie meine Dissertation schreiben zu dürfen, sowie für die Bereit-
stellung der Intensivstation und der Klinikressourcen.
Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Klaus F. Wagner für die freundliche Überlassung des
interessanten Themas und für die hervorragende Betreuung meiner Arbeit sowie
seine Geduld, stets ermutigende Kritik und Motivation.
Herrn Dr. med. Martin Großherr für die Betreuung auf der Intensivstation, für die
methodische Beratung und für die Hilfe bei der Auswertung meiner Daten.
Herrn Prof. Dr. med. Karl Klotz für seine vielseitige Beratung und Unterstützung
in vielen theoretischen und praktischen Dingen, ohne die die Realisierung und der
Fortgang der Arbeit nur schwer möglich gewesen wären.
Herrn Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Michael Hüppe für die Hilfe bei der
statistischen Beratung und für seine zahlreichen Tipps während des Methodik-
seminars.
Ferner gilt mein Dank:
Den Mitarbeitern der Klinik für Anästhesiologie, vor allem den Ärzten, Schwestern
und Pflegern der Station 15i und der diversen OPs, besonders Herrn Gerd Pries
für seine tatkräftige Hilfe bei der Durchführung des ACD-Projektes.
Der Klinik für Urologie, der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und der Klinik für
Kieferchirurgie, ganz besonders aber den Patientinnen und Patienten, die sich
bereit erklärt haben, an der Studie teilzunehmen.
Von großem Herzen danke ich meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglichten
und mich zu jeder Zeit wunderbar unterstützten. Meiner Freundin Franziska Fogt
danke ich für ihre Motivation und private Unterstützung. Nicht zuletzt danke ich
meiner Freundin und Kommilitonin Dr. med. Gisa Meyer für die Zeit während
unseres Studiums, für unzählige, konstruktive Gespräche und für ihre großartige
Hilfe bei allen Sorgen, die bei Weitem nicht nur diese Arbeit betrafen.
9. Curriculum Vitae 65 _________________________________________________________________
9. Curriculum Vitae Andreas Christian Glück Adresse Hundestraße 55 23552 Lübeck Geboren am 10. Mai 1980 Geboren in Münsingen Nationalität deutsch Familienstand ledig Schulbildung 1986 – 1990 Grundschule Arnbach 1990 – 1999 Gymnasium Neuenbürg Juni 1999 Abitur Zivildienst 1999 – 2000 Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Pforzheim Rettungsdienst / Hausnotrufdienst Hochschulstudium ab Oktober 2002 Studium der Humanmedizin an der Universität zu Lübeck August 2005 Bestehen der Ärztlichen Vorprüfung, Universität zu Lübeck August 2008 Beginn des Praktischen Jahres Westküstenklinikum Heide: Anästhesiologie
Inselspital Bern/Schweiz und Med. Klinik Borstel: Innere Medizin BG-Unfallkrankenhaus Hamburg: Chirurgie
Wissenschaftlicher Werdegang ab Juli 2007 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Anästhesiologie des
UKSH Campus Lübeck, Beginn der Promotionsarbeit Mai - Nov. 2008 Klinische Datenerhebung