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Ingo Kreis
Magenschutz:Therapie bei Gastritis, Ulcus und
Refluxösophagitis
Ingo Kreis
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
Univ. Prof. Dr. B.-E. Strauer
Ingo Kreis
Themen:
• Epidemiologie• Pathogenese• Klinik• Diagnostik• Therapie• praktische Leitlinien
Ingo Kreis
Epidemiologie• Hyperazide, peptische Erkrankungen der
gastroduodenalen Mukosa sind häufige Erkrankungen– 4 Mio US-Bürger pro Jahr– Lebenszeitprävalenz: Männer 12%
Frauen 10%– Duodenalulcera häufiger als Magenulcera, ca. 6-15% der
westl. Bevölkerung– Rückläufig seit H. pylori Therapie
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) eine der häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes– 10% der Bevölkerung mind. 1x/Wo Sodbrennen
Ingo Kreis
Pathogenese des Ulcus
• Ulcus ist umschriebener Substanzdefekt der Mukosa auf dem Boden einer aktiven Entzündung
• Dabei kommt es zu einem Missverhältnis zwischen protektiven und schädigenden Faktoren, die Magensäure spielt dabei eine zentrale Rolle
• häufigste Ursachen: – Besiedelung der Mukosa mit H. Pylori (80-90%)– NSAR-Therapie (10%)– Weitere: Stress, Zigaretten, Genetik
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Pathogenese des Ulcus
• Helicobacter pylori– gram-neg. Stäbchen– Übertragung von Mensch zu Mensch– oral => oral, fäkal => oral– es kommt zu einer chron. aktiven Gastritis und in
der Folge zur Mukosa-Schädigung– 10-15% der Pat. entwickeln Ulcera
Ingo Kreis
Pathogenese des Ulcus
• NSAR– System.: verminderte Prostaglandin-Synthese
durch COX-1-Hemmung, dadurch Abnahme von protekt. reparativen Mechanismen
– Lokal: Schleimhautschäden durch ionisierte lipophile Form der Medikamente im sauren Milieu des Magens
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Pathogenese der Refluxösophagitis
• Verlust des Druckgradienten zwischen UÖS und Magen
• Ursachen: – Muskelschwäche– Erhöhtes
Magenvolumen– hypersekr. von
Magensre.– Adipositas– Schwangerschaft– Hiatushernie
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Klinik
• Brennende, stechende Oberbauchschmerzen• Duodenal: 90-180 min nach
Nahrungsaufnahme, vor allem nachts, Besserung auf Nahrungsaufnahme
• Magen: durch Nahrungsaufnahme ausgelöst• Reflux: Sodbrennen, atypischer Angina
pectoris, Aufstoßen, Beschwerden v. a. im Liegen oder beim Bücken
• Teerstuhl, Hämatemesis
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Diagnostik
• Anamnese– Risikofaktoren: hohes Lebensalter
UlcusanamneseMedis (NSAR, Glukokortikoide)schwere oder multiorgan Erkrankungen
– Klinik– (Breischluck)– Endoskopie + Biopsie inkl. H. pylori-Nachweis– pH-Metrie des Ösophagus
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Therapie
Allgemeinmaßnahmen:• Bei GERD können Gewichtsreduktion,
Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, Nikotinabstinenz, das meiden von fettreichen voluminösen Mahlzeiten zu einem Erfolg führen
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Therapie
Medikamente:• Antazida (z.B. Maaloxan)
– Nur noch selten, v.a. bei fkt. Dyspepsie• H2-Antagonisten (z.b. Ranitdin)
– Hemmen histaminvermittelte Säureproduktion• Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol)
– Hemmen die H+, K+ ATPase irreversibel• Zytoprotektive Substanzen (z.B. Wismut)
– bedecken die Ulcera• Prostaglandine (z.B. Misoprostol)
– fördern die Schleimhautprotektion und -heilung• Antibiotika zur H. pylori-Eradikation
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Therapie
Operation:• Therapierefraktäre Ulcera kommen sehr
selten vor, daher nur noch Operationen bei Komplikationen wie gastrointestinaler Blutung, Perforationen und Magenausgangsstenosen
• Antireflux-Chirurgie (Fundoplicatio) bei auf Medikamente nicht ansprechende GERD
Ingo Kreis
Praktische Leitlinien
Wann sollte eine H. pylori Diagnostik durchgeführt werden?
• Sollte integraler Bestandteil jeder Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes sein.
• Bei Patienten jünger als 45 Jahre mit dyspeptischen Beschwerden ohne V. a. Malignom und ohne andere Indikation zur Endoskopie kann eine nicht-invasive Diagnostik (13C-Harnstoff-Test, Stuhl-Test) durchgeführt werden.
Maastricht Consensus Report, 2000
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Praktische Leitlinien
Wann sollte eine H. pylori-Eradikation durchgeführt werden?
Absolute Therapie-Indikation:– Ulcus duodeni oder ventriculi– Blutungsnotfall bei peptischem Ulcus– V.a. Riesenfaltengastritis– V.a. MALT-Lymphom
Relative Therapie-Indikation:– Funktionelle Dyspepsie
Keine Therapie-Indikation:– Prophylaxe des Magenkarzinoms
Maastricht Consensus Report, 2000
Ingo Kreis
Praktische Leitlinien
Wie sollte der Therapieerfolg gesichert werden?• Bei Magenulcus: 4-6 Wochen nach Therapie
Kontrollgastroskopie mit Hp-Test• Bei Ulcus duodeni: 4-6 Wochen nach Therapie
13C-Harnstoff-Atemtest• Wichtig: vor Kontrolle 2 Wochen lang keine
PPI, Wismut oder Antibiotika, sonst falsch negative Ergebnisse.
Maastricht Consensus Report, 2000
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Praktische LeitlinienH. pylori-Eradikation:Tripel-Therapie für 7 Tage („italienisch“):
– PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1)– Clarithromycin 500mg 1-0-1– Amoxicillin 1g 1-0-1
Alternativ: („französisch“)– PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1)– Clarithromycin 500mg 1-0-1– Metronidazol 500mg 1-0-1
Reserveschema bei Therapieversagen:– PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1)– Wismutsalz 120mg 1-1-1-1– Tetrazyklin 500mg 1-1-1-1– Metronidazol 500mg 1-1-1
Forführung der Therapie mit PPI nach Eradikation bei persistierenden Beschwerden und bei ASS/NSAR-Einnahme
Maastricht Consensus Report, 2000
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Praktische LeitlinienPrimärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera bei Patienten mit mehreren der
folgenden Risikofaktoren: (auch low-dose 80-100mg/d)– Alter über 60 Jahre– Ulcusanamnese– Gleichzeitige Therapie mit Glukokortikoiden– Hochdosierte NSAR-Gabe– Gleichzeitige Therapie mit Antikoagulatien
mit PPI oder Misoprostol, in Zukunft eventuell mit CINODs• Patienten mit Ulucusanamnese sollten auf H. pylori getestet und ggf.
eradiziert werden.American College of Gastroenterology, 1998
• magensaftresistentes Aspirin (Aspirin protect®) vermindert zwar makroskopische Schleimhautschäden, hat aber keinen Effekt auf das Risiko für gastrointestinale Blutungen
Lancet, 1996• H2-Rezeptorantagonisten könnten nicht empfohlen werden, da sie nur
prophylaktisch auf die Entwicklung von Duodenalulcera, nicht aber von Magenulcera wirken
Arch Intern Med, 1996
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Praktische Leitlinien
Sekundärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera:• wenn möglich NSAR absetzen• Hp-positiv: Hp-Eradikation plus PPI• Hp-negativ: PPI (oder Misoprostol)
American College of Gastroenterology, 1998
• Die Umstellung einer low-dose Aspirin-Therapie auf Clopidogrel bei Therapie mit PPI zeigte keine Verbesserung des Therapieerfolgs
Aliment Phamacol Ther, 2004
Ingo Kreis
Praktische Leitlinien
Stress-Ulkus-Prophylaxe auf Intensiv:• PPI
– Oral appliziert die kosteneffektivste Prophylaxe von Stressulcera (Ann Pharmacother, 2003)
– Studienlage nicht so umfangreich wie bei H2-Blockern– Hinweise auf vermehrte nosokomiale Pneumonien
• H2-Blocker– Wenn orale PPI nicht möglich, i.v. Gabe von H2-Blockern
• Misoprostol– Eventuell genauso effektiv wie H2-Blocker, aber dünne
Studienlage und limitiert durch Nebenwirkungen (Diarrhoe)• Sucralfat
– Nicht so effektiv wie H2-Blocker (N Engl J Med, 1998)