Post on 07-Aug-2020
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Infektiologie bittet zum Tanz …. Bauchtanz Rorschach, 27.Februar 2020 Sabine Haller, Christoph Hatz
Reisedurchfall Was empfehlen wir?
Welche Medikamente?
Definitionen
Mild (akut): Diarrhoe, welche gut tolerierbar und nicht beunruhigend ist und nicht mit geplanten Aktivitäten interferiert
Moderat (akut): Diarrhoe, welche beunruhigend ist oder mit geplanten Aktivitäten interferiert
Schwer (akut): Diarrhoe, welche beeinträchtigend wirkt oder geplante Aktivitäten verhindert; jeder Fall von Dysenterie
Riddle MS et al.. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80.
Epidemiologie
Inzidenz (2 Wochen Aufenthalt): 8-30%
Steffen R et al. JAMA 2015;313(1):71-80.
Durchfall
...die Vorbeugung:
„Cook it, boil it, peel it - or forget it!“ Evidenz lässt vermuten, dass dies nicht viel nützt gesunden Menschenverstand einsetzen: ‘Prinzipiell ist diese Regel korrekt, aber kaum jemand hält sich daran’: wie kommunizieren? Und was bewirkt sie?
Händehygiene?
• Interventionsgruppe: Gebrauch von Händedesinfektionsmittel vor jeder Mahlzeit und nach jedem Toilettenbesuch
• Vergleichsgruppe: «normales» Verhalten
Kuenzli E et al. Trav Med Infect Dis 2019 Sep 6:101475
Präventionsmöglichkeiten
• Prävention durch Verhalten schwierig
• Ungenügende Evidenz, um Probiotika zur Prävention oder Behandlung von Reise-Diarrhoe zu empfehlen
• Bismuth in CH nicht verfügbar
Riddle MS et al. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80; Rimmer JE et al. Clin Infect Dis 2018;66(9):1435-1441. McFarland LV & Goh S. Travel Med Infect Dis. 2019 Jan-Feb;27:11-19; Islam J et al. in «Infectious Diseases», 2018.
keine Routine-Verschreibung von Antibiotika
• Antibiotika als Option bei hohem Risiko für Komplikationen durch Reise-Diarrhoe???
• Rifaximin? verhindert Campylobacter spp. nicht
• Impfungen: Dukoral wirksam gegen eine Subgruppe der ETEC (7-12%); bisher keine Impfungen gegen invasive Pathogene
Präventionsmöglichkeiten
Riddle MS et al. J Trav Med 2017;24(Suppl 1):S63-S80; Rimmer JE et al. Clin Infect Dis 2018;66(9):1435-1441. McFarland LV & Goh S. J Trav Med Infect Dis 2018 [Epub aheald of print]; Islam J et al. in «Infectious Diseases», 2018.
Durchfall: was tun?
• Akute Reisediarrhoe (<14 Tg.) ist Relativ häufig, aber seltener als vor 20 Jahren meistens selbstlimitierend kann zu chronischen Beschwerden führen: 3-14%
zu Reizdarm (IBS)
• Antibiotika restriktiv einsetzen Resistenzentwicklung -> limitierte perorale
Therapieoptionen Kolonisierung mit multiresistenten Escherichia coli
(auch andere Enteropathogene?)
4 6 12 24 36 48 72 Std. 5 14 18 21 Tage
S. aureus
EPEC/ETEC
Salmonella spp.
Shigella spp.
Rotavirus
Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
Campylobacter spp.
Cryptospora spp.
Cyclospora spp.
Aeromonas spp.
Giadia lamblia
Wann soll was gesucht werden? Inkubationszeit entscheidend
Pathogene nach Reisedestination
In bis zu 50% der Fälle kein Pathogen-Nachweis
Ko-Infektionen häufig (bis zu 61%) Relevanz? Steffen R et al. JAMA 2015;313(1):71-80; Paschke C et al. Clinical Microbiol Infect 2015;17:1194-1200.
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik
• Schwere Diarrhoe, Dysenterie (Fieber und/oder blutige Diarrhoe und/oder Krämpfe)
• Fieber • Antibiotika-Therapie in den letzten 3 Monaten (C. difficile?) • Vor Beginn einer Antibiotika-Therapie (Resistenz-Testung) • Patienten mit Immunsuppression • Relevante Grunderkrankungen; Alter ab wann? • Patienten, welche hospitalisiert werden müssen • Personen, welche in Spitälern oder Pflegeheimen arbeiten • Verdacht auf einen Ausbruch/epidemiologischer Zus’hang
Multiplex- PCR
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• Material: Frischstuhl
• Rektalabstrich ausreichend
• Resultate innerhalb von Stunden
1. Shigella spp. und EIEC können nicht unterschieden werden
2. Ohne PCR können enteropathogene E. coli nicht diagnostiziert werden
3. Protozoen • detektiert nur die häufigsten Protozoen
• im Gegensatz zur Mikroskopie detektiert PCR nur pathogene E. histolytica, nicht apathogene E. dispar
• Cryptosporidien mikroskopisch nur mit spezieller Färbung nachweisbar
Zusätzliche Fakten zur PCR:
Crux der PCR Hohe Sensitivität und Spezifität
• welches Pathogen ist relevant? • keine Quantifizierung • keine Unterscheidung zw. lebenden und toten Pathogenen
• für Bakterien zusätzliche Kultur für Resistenztestung
Vorteil der PCR • schnell • sehr kleine Probe notwendig (Rektalabstrich)
• EHEC-Infektion einfach zu finden
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Durchfall Empfehlungen
Flüssigkeitsersatz Alternierend gezuckerten
Tee und Bouillon Reisschleimsuppe, Bananen, Salzstangen
Flüssigkeit löffelweise bei
leichtem Erbrechen
Urin muss klar sein und in genügender Menge ausgeschieden werden
Loperamid (Imodium®) Wirkung dosisabhängig, Einnahme muss erklärt werden
4mg (+2mg) zur Reduktion der Sekretion
Dosen >12 mg reduzieren die Darmmotilität via μ-opioid Rezeptoren im Plexus mesentericus
Max 2-3 Tbl Indikation
Hefe/Bakterien können regulierend wirken (z.B. Perenterol®) Kantele 2015; Lääveri 2016
Durchfall Empfehlungen
nicht bei Kindern < 2 Jahren
nicht bei Schwangerschaft
Max 2-3 Tbl
Indikation: z.B. vor Bus-/ Flugreisen
•Milde Diarrhoe: Flüssigkeit (ev. Loperamid)
•Moderate Diarrhoe: Antibiotika vermeiden! Loperamid als Monotherapie in Betracht ziehen: − reduziert Stuhlfrequenz um 1–2/24 Std − reduziert Symptomdauer auf ≤ 48 Std
•Schwere Diarrhoe: Antibiotische Behandlung vorzugsweise Azithromycin ev. Chinolone oder Rifaximin bei nicht-dysenterischer Diarrhoe
Behandlung von Reise-Diarrhoe
Riddle MS et al.. J Trav Med 2017
C. difficile Infektionen bei Reisenden (1997-2015) mit anhaltendem Durchfall nach der Reise, meistens
nach Antibiotikaeinnahme während Reise
Stevens AM et al. J Trav Med 2017
Multiresistente Enterobacteriaceae und Reisen .
Extended-spektrum β-Laktamasen (ESBL)
β-laktam-Antibiotika β-Laktamasen
• Penicilline • 1.- 4. Generation Cephalosporine • Aztreonam • NICHT Carbapeneme
Extended-spektrum β-Laktamasen • die meisten β-laktam-Antibiotika • PLUS Carbapeneme
Carbapenemasen
2015
Kantele A. et al. Clin Infect Dis. 2015
Kantele A. et al. Emerg Infect Dis. 2016; Lääveri T et al. Travel Med Infect Dis 2016
«Most importantly, we found no proof that would show antibiotics to be significantly more effective than loperamide in treating mild/moderate TD»
• 288 Fälle mit Reise-Diarrhoe
• Kolonisierungsraten o ohne Medikamente: 21% o nur Loperamid: 20% o nur Antibiotika: 40% o Loperamid plus Antibiotika: 71%
2016
Arcilla M et al. Lancet Infectious Diseases. 2017
Kolonisierungsraten mit ESBL-E. coli bei Reisenden
Risikofaktoren für ESBL-E.coli Kolonisierung: Diarrhoe und Antibiotika während Reise
Land Infektion Studien-Art Risiko-Faktoren
2008 Laupland et al.
J Infect.
Infektion mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae Kohorten-Studie
• weibliches Geschlecht (RR 4.3) • städtisches Wohnen (RR 2.2) • Internationales Reisen: Indien (RR 145.6), Mittlerer Osten (RR 18.1),
Afrika (RR 7.7)
2010 Kuster et al.
Infection
Infektion mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae
Fall-Kontroll-Studie
• Symtpom-Beginn oder vorgängige Antibiotika-Therapie im Ausland (OR 27.01)
• Antibiotika-Therapie innerhalb des letzten Jahres (OR 2.88) • künstliche Beatmung (OR 10.56)
2012 Patel et al.
BJUI
Infektion nach Prostata Biopsie (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie
• kürzliche Reisen (RR 2.7) • Antibiotika-Einnahme (RR 4.0)
2013
Sooras et al. PLOS One
Harnwegesinfekt mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae
Fall-Kontroll-Studie
• Reisen nach Asien, den Mittleren Osten oder Afrika letzte 6 Wo. (OR 21) oder 2 Jahre (OR 2.3)
• Antibiotika-Einnahme, Diabetes mellitus, Schwimmen in offenen Gewässern, Alter, Fisch-Konsum
2015 Osthoff et al. Int J Infect Dis
Harnwegsinfekt mit ESBL-prod. Enterobacteriaceae
Fall-Kontroll-Studie
• internationale Reisen (OR 6.5) • Hospitalisationsdauer (OR 1.3) • Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 6 Wochen (OR 5.7) • Altersheimbewohner (OR 4.2)
2016 Talan et al.
Emerg Infect Dis
Pyelonephritis (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie
• Antibiotika-Einnahme letzte 60 Tage (RR 4.7) • internationale Reisen (RR 4.1)
Diese Form des Bauchtanzes gilt es zu vermeiden
Danke an Dr. Esther
Künzli, Swiss TPH
für wertvollen
Input
und Ihnen für Ihr
Interesse
Dr. med. Christoph Hatz
Dr. med.
Sabine Haller