HIRNBLUTUNGEN

Hirnblutung

Definition:

Überbegriff für Blutungen -im Inneren des Hirnschädels (intracraniell)-im Bereich des Gehirns (intracerebral)-oder der Hirnhäute (extracerebral)

Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)

-Kontusionsblutung-Nichttraumatische Parenchymblutung

Intrakranielle extracerebrale Blutungen (ECB)

-Epiduralblutung -Subduralblutung -Subarachnoidalblutung

Ursachen:

-Trauma-Hypertonie-Gefäßtumoren-Hirnaneuyrysmata-Vaskulitis-Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie, Verbrauchskoagulopathie)-Behandlung mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer)-Zerebrale Amyloidangiopathie-Gefäßmalformationen (AV-Angiome, Kavernome)-Tumoren, Metastasen-Drogenmißbrauch-Spontan - ohne definierbare Ursache

Klinik:

-plötzlich einschießende Kopfschmerzen, chronische Kopfschmerzen-neurologische Ausfälle (z.B. motorische Defizite, TIA, Sehstörungen, Sprachstörungen, Schwindel, Halbseitensymptomatik)-Nackensteife, Meningismus-Herz-Kreislauf-Beeinträchtigungen (RR, Puls)-Krampfanfälle-plötzlich einsetzende dementielle Entwicklung

Diagnostik:

klinische und neurologische UntersuchungLabor (Routine, Gerinnung, ggf. Drogen-Screening)Lumbalpunktion

Bildgebung: Akutes CTVerlaufs-CTMRTmeist nicht in Akutstadium aber bei Ursachenabklärung atypischer Blutungen

Angiographie (DSA)

ggf. Primär-Tumorsuche bei V.a. eingeblutete Metastase

Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)

-Kontusionsblutung, traumatisch-Nichttraumatische Parenchymblutung

Traumatische Hirnparenchymblutungen:• insbesondere fronto(basal) und temporal• teilsweise multipel und unterschiedlicher Größe

Spontane Hirnparenchymblutungen:• Schlaganfallursache in ca. 10-15% der Patienten • Jährliche Inzidenz: 15-20/100.000 Einwohner • Häufigkeit Männer = Frauen • Häufiger mit steigendem Lebensalter (im Unterschied zur SAB)• Per Definition keine traumatischen Blutungen • Mortalität 30% bis 50%, Morbidität >60% • Prädiktoren: Volumen > 100 ml, frühes Koma, zentrale Lage der Blutung, Einbruch in Ventrikelsystem?

Intrakranielle intracerebrale Blutungen:

liegen im Gehirn selbstresultieren in einer Beeinträchtigung der Hirnfunktionentscheidend Größe und Lokalisation und raumfordernder Charakterkann als sogenannte Hirnmassenblutung auftretenkann zu einer Einklemmungssymptomatik führen

Ursache:ausgelöst durch spontan einreißendes arterielles Gefäß im Inneren des Hirngewebes (Rhexis-Blutung)(chronische Gefäßwandschädigung durch Hypertonus und evtl. Ausbildung von Mikroaneurysmata)

am häufigsten Stammganglien, Thalamus und pontine Regionen betroffen, seltener Kleinhirnhemisphären

Kontusionsblutungdurch Scherkräfte an intraparenchymatösenArterien

Text

Massenverlagerung durch intracranielle Blutung

Intracerebrale Blutung

Epiduralblutung:

Ursache:sind in der Regel Folge eines Traumasmeist ursächlich Schädelknochen-Fraktur

-arterielles epidurales Hämatom: häufigtse Form bedingt durch Einriß eines arteriellen Gefäßes der harten Hirnhaut (Dura) aufliegend (meist A. meningea media)-venöses Frakturhämatom: venöses Blut aus dem Schädelknochen sickert aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum

MERKE:-meist linsenförmig (bikonvexe Form)-Blutung meist aus A. meningea media-Fraktur-Diagnostik-cave: rasche klinische Verschlechterung durch Zunahme möglich, teils symptomarmes oder freies Intervall

Epidurales Hämatom

Epidurale Blutung posttraumatisch

Subduralblutung (Subdurales Hämatom):

Unterteilung

-Chronisch subdurales Hämatom (C-SDH) (Hygrom)-Akutes subdurales Hämatom (A-SDH) (Akute subdurale Blutung)

es handelt sich um raumfordernde Blutung zwischen die einzelnen Schichten der harten Hirnhaut (Dura), die von einer Kapsel umgeben istBlutung zwischen Dura mater und ArachnoideaEinriß sogenannter Brückenvenen (venöses Hämatom), die zwischen Hirnoberfläche und Hirnsinus verlaufen

Merke:-meist konkave Form

-akut - CCT hyperdens-chronisch - CCT hypodens

Akutes subdurales Hämatom

Subdurales Hämatom verschiedene Organisationstadien

Therapie:

-Überwachung, ggf. intensivmedizinisch-Bei grossen Blutungen mit Ödementwicklung schnelle Hirndrucksenkung (z.B. Osmotherapie)-Kontrollierte Senkung erhöhter RR-Werte-Bei Marcumar-induzierter Blutung Gabe von Gerinnungsfaktoren, fresh-frozen Plasma, Vitamin K-Bei Heparinblutungen Protaminsulfat, ggf. Plättchentransfusion

-Neurochirugische Therapie in Abhängigkeit von AZ, Patientenalter und Prognose sowie in Abhängigkeit von Größe, Verlauf und Lokalisation der Blutungbei Liquorpassage-Störung oder Hirnstammblutung

> z.B. Trepanation

bei Hydrocephalus-Entwicklung ggf. Ventrikeldrainage

Subarachnoidalblutung (SAB):

Inzidenz 10-30/100000 Personen weltweitHaupterkrankungsalter 35-50 JahreFrauen > MännerMänner häufiger vor dem 40. LJ, Frauen häufiger ab dem 50.LJInzidenz mit höherem Alter zunehmend, aber ca. 50% der betroffenen Patienten zum Zeitpunkt der SAB unter 55 Jahre

50% der Patienten versterben an der SAB

für ca. 3% aller Schlaganfälle verantwortlich

Subarachnoidalblutung (SAB):

Ursache:-ursächlich zumeist spontan einreißendes Blutgefäß eines Aneurysma -oder Gefäßruptur ohne erkennbare Ursache (Hypertonus)

-seltener mykotische Aneurysmen, Borreliose, Angiitis, Granulomatose, Gefäßdissektionen, AV-Malfomationen, Kavernome, dural AV-Fisteln, Sinusvenethrombosen, Amyloidangiopathie, Behcet-Erkrankung, Moya-Moya-Erkrankung, Tumore, Metastasen, Kokain, Marcumar-Einnahme-traumatisch

Subarachnoidalblutung (SAB):

Risikofaktoren:

-arterieller Hypertonus-Nikotinabusus-familiäre Bealstung-Alkoholabusus-polyzystische Nierenerkrankung-Asymmetrien des Circulus Willisii

Subarachnoidalblutung (SAB):

Blutung, die sich in den Subarachnoidalraum unter die Arachnoidea ausdehnt oder ins Ventrikelsystem

auch Einbrechen in Subduralraum und ins Hirnparenchym möglich als intracerebrale Blutung

Subarachnoidalblutungdurch Ruptur einesAneurysmas im SA-Raum

Subarachnoidalblutung (SAB):

Aneurysmen:-nicht angeboren-wahrscheinlich genetische Disposition-2-14% der Bevölkerung

Aneurysmatische SAB:Blutungsrisiko 0,01-4%/Jahr12.000 Pat./Jahrca. 1/3 bei körperlicher Anstrengung

Subarachnoidalblutung (SAB):

Klinik:akut einsetzender heftigster Kopfschmerz („Vernichtungskopfschmerz“)Nackensteife (Meningismus)Bewußtseinstörungen, akute VerwirrtheitVegetative Störungen (Atemstörungen, Kreislauf-Dysregulation, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen)LichtscheuKrampfanfälleNeurolgische Defizite, Apoplex

Subarachnoidalblutung (SAB):

Klinik:Einteilung Schweregrad einer SAB nach Hess-Hunt

Grad 1: Asymptomatisch oder geringe Nacken-und KopfschmerzenGrad 2: Mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Ausfälle, außer Hirnnervenlähmungen (perioperative Mortalität 1-10%)Grad 3: Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder leichte fokale Ausfälle (perioperative Mortalität 10-15%)Grad 4: Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Dezerebrationsstarre und vegetative Störungen (perioperative Mortalität 60-70%)Grad 5: Tiefes Koma, Dezerebrationsstarre, moribundes Aussehen (perioperative Mortalität 70-100%)

Hunt und Hess

I Meningismus

II Hirnnervenfunktionsstörung

III leichte Bewusstseinstrübung

IV starke Bewusstseinstrübung

V Koma

Subarachnoidalblutung (SAB):

Risikofaktoren:

HypertonusNierenerkarnkungenArteriosklerose, NikotinabususBindegewebsschwächende Erkrankungen, z.B. Ehler-Danlos-Syndrom, Neurofibromatose, Fibromuskuläre Dysplasie

Subarachnoidalblutung (SAB):

Verlauf und Prognose:

schlechte Prognose bei Aneurysma-Ruptur50% der Patienten versterben innerhalb des 1. Monat10-15% versterben auf Weg ins KrankenhausMortalität ca. 70% < 2 Monate20% bleibende, lebenseinschränkende DefiziteMorbidität nach einem Jahr ca. 50%

Komplikationen: (ohne Behandlung)

Rezidivblutung (ca. 30%)Vasospasmus (ca. 35%) mit Ischämie (Hirninfarkt)Hydrocephalus (ca. 20%)HyponatriämieEpileptische Anfälle (ca. 25 %)EKG-Veränderungen (bis 80%)

Subarachnoidalblutung (SAB):

Diagnostik:

klinische und neurologische UntersuchungLaborLumbalpunktionBildgebung CT/MRT/DSA

Merke:Im Unterschied zur epiduralen und zur subduralen Blutung ist bei der SAB Blut im Liquor cerebrospinalis nachweisbar

Subarachnoidalblutung (SAB):

Diagnostik:

akut:• CCT (bis 1. Woche aussagekräftig) • MRT in Akutphase nicht so geeignet • Wenn Blut im CT: ggf. CT-Angiographie (3D) • Bald: Zerebrale Angiographie (evtl. Intervention) • Wenn kein Blut im CCT: Lumbalpunktion• MRT nur im Verlauf hilfreich (Hämosiderin zur Lokalisierung der Blutung)

Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutung (SAB):

Therapie:

• Intensivmedizinische Überwachung! • Sedierung, Schmerzbehandlung • RR Kontrolle, Ziel RR systolisch 140-160 mmHg • Monitoring zur Spasmusdiagnostik• Bei Spasmus: Triple H

HypertensiveHypervolämischeHämodilution

• Oberstes Ziel: Obliteration des Aneurysmas

Subarachnoidalblutung (SAB):

Therapie:

-operativ: Clipping

-endovaskulär: Coiling

Verschluss des Aneurysmasdurch einen Clip ("clipping")

Alternativ:Endovaskulärer Verschlussdes Aneurysmas durch Draht-spiralen ("coils" → "coiling")

Bildbeispiele

1

1 Epidurale Blutung

2

2 Subdurale Blutung

3

3 Subarachnoidale Blutung

4

4 Kontusionsblutung

Intracerebrale Blutung

Kleine Marklagerblutung im CCT

Kleine Marklagerblutung im CCT

Parenchymblutung mit Anschluß ans Ventrikelsystem im CCT

Akutes subdurales Hämatom

Akutes subdurales Hämatom im CCT

Akutes subdurales Hämatom im CCT

Subdurales Hämatomverschiedene Organisationstadien

Chronisches bilaterales subdurales Hämatom im CCT

einliegende Ventrikeldrainage bei Hydrocephalus

Epidurale Blutung posttraumatisch im CCT

Epidurales Hämatom im CCT

Cerebelläre Blutungen

Hirnmassenblutung bei AMV

Ohne KM Mit KM

Atypische Blutung bei AVM im CCT

Atypische Blutung im Thalamus bei AVM CCT Angio

Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT

Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT

Atypische Blutung bei Metastase im CCT

Atypische Blutung bei Metastase im CCT

Atypische Blutung bei Ventrikeleinblutung

Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutung im CCT

Subarachnoidalblutung im CCT

Subarachnoidalblutung im CCT

Subarachnoidalblutung im CCT

Subarachnoidalblutung im CCT

Subarachnoidalblutungpräpontine/perimesenchymale Form

Post Coils

MRT

Blutungen / Blut im MRT

STADIUM/ZEIT NACH BLUTUNG

CCT MRT T1 MRT T2 MRT FLAIR MRT GRE T2

HYPERKAKUT< 12H

HYPERDENSISOINTENS

ODER LEICHT HYPERINTENS

HYPERINTENS HYPERINTENSHYPOINTENSER

RAND

AKUT12H BIS 2 TAGE

HYPERDENSISOINTENS

ODER HYPERINTENS

HYPOINTENS HYPOINTENSHYPOINTENSER RAND, DER ALLMÄHLICH ZUM ZENTRUM WANDERT

FRÜH SUBAKUT2 BIS 7 TAGE

HYPERDENS HYPERINTENS HYPOINTENS HYPOINTENS HYPOINTENS

SPÄT SUBAKUT8 TAGE BIS 1

MONATISODENS HYPERINTENS HYPERINTENS HYPERINTENS HYPOINTENS

CHRONISCH> 1 MONAT

HYPODENSISOINTENS

ODER HYPOINTENS

HYPOINTENS HYPOINTENSSCHLITZARTIGES

HYPERINTENSES ODER ISOINTENSES ZENTRUM MIT

HYPOINTENSEM SAUM

Hirnblutung

Merke:

-Blutung akut - CCT hyperdens-Blutung chronisch - CCT hypodens

-Subdurales Hämatom chronisch - MRT T1 hypointens MRT T2 hyperintens

-SAB: für MRT-Protokoll FLAIR und Protonen-gewichtete SequenzT2-GRE-*Sequenzen meist ungeeignet wegen Artefakten an Schädelbasis

Subdurales Hämatom

CCTMRT MRT

MRTMRTMRT

T1 T1

T1T2T2

Subdurales Hämatom

CCT MRT MRT

MRT

Subdurales Hämatom

CCT CCT CCT nach Trepanation

Mikroblutungen im MRT T2*

Temporale Blutung mit Hämosiderin im MRT

Subdurales Hämatom im MRT T2

Subdurales Hämatom im MRT T1

Subdurales Hämatom im MRT

Subdurales Hämatom im CCT und MRT

Säugling, 6 Wochen alt

CCT MRT T2

MRT T1 MRT T2*

Kopfschwarten-Hämatom im CCT und MRT

MRT T2MRT T1

???????

Chronisches subdurales Hämatom bilateral

Akutes subdurales Hämatom

Großes Konvex-Menigeom frontal

Hypertensive Massenblutung