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Die mit dem Regenbogen
Handout
Rheuma Top 201Symposium für die Praxis
2 . August 201Seedamm Plaza, Pfäffikon SZ
ponsor :
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ZürichUniversitätsSpital
Hauptsponsor:
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Inhaltsverzeichnis
Vorträge (alphabetisch) ReferentIn Seiten
Arthritis - Abklärung D. Kyburz S. 4/5
Arthritis – Therapieoptionen D. Aeberli –
Blickdiagnosen plus B. A. Michel, P. Brühlmann –
Entzündlicher Rückenschmerz T. Daikeler S. 6/7
Kollagenosen O. Distler –
Polymyalgia rheumatica P. M. Villiger S. 8/9
Rückenschmerz – Abklärung L. Wildi S. 10/11
Wie evident ist die Evidenz in der Medizin? T. Rosemann s. 12-16
Workshops (alphabetisch) ReferentIn WS SeitenBiologics: Probleme T. Manigold B14 S. 17/18Brennende Füsse M. Sturzenegger B16 S. 18-20
Der Fuss in der Praxis St. Wirth C22 S. 21/22
Derma und Rheuma N. Yawalkar C28 Abgabe nach WS
Diagnostik aus dem Röntgenbild B. A. Michel, P. Brühlmann A2 Abgabe nach WS
Die Lunge bei Rheumaerkrankungen Ch. Clarenbach B18 S. 23/24
Fälle für den Praktiker O. Distler, R. Micheroli A9 –
Fälle für den Praktiker P. M. Villiger, M. Seitz B13 –
Fälle für den Praktiker D. Kyburz, T. Daikeler C30 –
Fälle für den Rheumatologen D. Kyburz, T. Daikeler A10 –
Fälle für den Rheumatologen O. Distler, R. Micheroli B19 –
Fälle für den Rheumatologen P. M. Villiger, M. Seitz C23 –
Fieber unklarer Genese (FUO) M. Seitz A3 S. 24/25
Fingerarthrose L. Wildi C29 S. 26/27
Gelenkinjektionen S. Blumhardt C21 S. 28/29
Gicht und Pseudogicht A. Krebs A8 S. 30/31
Labor bei Rheuma St. Kuchen B15 –
Lokalisierte Weichteilsyndrome S. Enderlin Steiger C24 S. 32/33
Lupus K. Göhner C25 S. 34/35
Manuelle Therapie bei Rückenproblemen P. Brühlmann, B. Meier B12 S. 36/37
Neue Therapien bei Arthritis T. Manigold A4 S. 38
Osteoporose D. Aeberli A5 S. 39/40
Pitfalls Ellenbogen und Schulter G. Tamborrini B11 S. 41/42
Rheuma-Notfälle T. Langenegger C27 Abgabe im WS
Rücken in der Praxis St. Bützberger A7 S. 43/44
Rund um die Hüfte A. Forster A6 S. 45
Schulter im Alter Ph. M. Frey B17 –
Sportprobleme in der Praxis M. Tschopp C26 –
Transition bei pädiatrischen Rheumapatienten T. Daikeler, M. L. Daly B20 S. 46/47
Ultraschall für Einsteiger U. Heusser, B. Meier A1 –
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Abklärung von Gelenkschmerzen
Kyburz, Swiss Medical Forum 2015
Differentialdiagnose
• MonoarthritisPosttraumatisch
Aktivierte Arthrose
Bakteriell: septisch
Kristallarthritis: Gicht/Pseudogicht
Reaktive Arthritis
Spondyloarthritis
Sarkoidose (Löfgren)
paraneoplastisch
Differentialdiagnose
• PolyarthritisRheumatoide Arthritis
Psoriasisarthritis
Virale Arthritiden
Chronische Kristallarthritis
Kollagenosen
paraneoplastisch
Arthritis-AbklärungProf. Dr. med. D. Kyburz, Rheumatologie, Universitätsspital Basel
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Synovialflüssigkeit: Klassifikation
Typ Erscheinung Zellzahl PMN
Normal
Nicht-entzündlich
Entzündlich
Pyarthros
Klar
Leicht trüb
Trüb
Sehr trübpurulent
0-200
200-2000
2000-50‘000
>50‘000
<10%
<20%
20-70%
>70%
Septische Arthritis: Risikofaktoren
• Hautinfekte
• Immunsuppression
• Diabetes mellitus
• HIV
• i.v. Drogenabusus
• Prothesenträger (Hüfte, Knie)
• St.n. Gelenkeingriff, i.a. Injektion
• Rheumatoide Arthritis
• Schmerzen belastungsabhängig
• Anlaufschmerzen (<30Min)
• Keine Allgemeinsymptome
• Harte Auftreibung der Gelenke, evtl. Erguss
• Krepitus, Instabilität
• Ruheschmerzen, Besserung bei Bewegung
• Morgensteifigkeit (>1h)
• Fatigue, subfebrile Temp, Inappetenz
• Weiche Schwellung: Synovitis, Tenosynovitis
Arthrose vs Arthritis: SymptomeArthrose Arthritis Rheumafaktor
Autoantikörper gegen IgG FcSensitivität ca 70%, Spezifität ca 85%nicht spezifisch für RA:
Sjögren, SLE, HBV, HCV, HIV, Tbc, Sarkoidose etc5 10% gesunde Individuen
Anti CCP AntikörperAutoantikörper gegen citrullinierte ProteineSensitivität ca 65%, Spezifität ca 95%
Wenn RA + anti CCP positiv: Spezifität ca 98%
Autoantikörper bei RA
Arthritisabklärung
• Bei oligo /polyartikulärer Arthritis:
Weitere AK (ENA) gezielt nach KlinikUeberweisung an Rheumatologie
Rheumafaktorenanti CCP AK (ACPA)Antinukleäre AntikörperZusammenfassung
• Anamnese und Klinik entscheidend• Unterscheidung entzündlich / degenerativ mechanisch• Synovitisdiagnostik• Gelenksbefallsmuster
• Bildgebung• Ultraschall: Synovitisdiagnostik, Ergussnachweis• MRI: Synovitisdiagnostik und Erosionsnachweis• Röntgen: typische ossäre Veränderungen, Monitoring
• Labor• Synovialpunktatanalyse: Bakteriologie, Kristalle• Autoantikörper: RA, Kollagenosen
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Entzündlicher RückenschmerzPD Dr. med. Th. Daikeler, Rheumatologie, Universitätsspital Basel
Definition
Was ist die Ursache?
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Anamnese
Rheuma Schweiz 2/18
Chronische PeriaortitisInflammatorisches AAA3,4,7 Retroperitonealfibrose
(M. Ormond)2,5,8
Häufigkeit <500/100’000 <1/100’000
Durchschnittliches Alter 70 50 60
Geschlecht M:F 6 30:1 2 3:1
Raucher 80 100% 85%
Schmerzen Rücken /Flankenschmerzen Rücken /Flankenschmerzen
Labor CRP, BSG, selten Anämie,gel. Niereninsuffizienz(Nierenstauung)
CRP, BSG, Anämie, IgG4(ca.25%), ANA, antiSchilddrüsen Ak,Niereninsuffizienz(Nierenstauung)
CRP/BSG ++ ++
Anämie (+) +
Allgemeinsymptome + (20 50%) ++ (75%) Rheuma Schweiz 2/2018
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Polymyalgia rheumaticaProf. Dr. med. P. M. Villiger, Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergolo-gie, Inselspital Bern
Schlagzeilen
Häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankungjenseits des 60. Lebensjahres.
Hoher Leidensdruck – leicht zu erkennen, schnell und zuverlässig zu behandeln.
Durch die häufige Assoziation mit Riesenzellarteriitis (RZA) kann die PMR zum akuten Notfall werden.
RZA (Riesenzellarteriitis) versus PMR
PMR20% mit RZA
RZABis zu 2/3
Mit Symptomen einer PMR
Diagnose-Kriterien der PMRDasgupta B et al., Rheumatology 2010; 49: 186 - 190
045
Diagnostische Hauptkriterien:1. Alter über 50 Jahre, Dauer der Beschwerden
über 2 Wochen2. Beidseitige Schulter- und/oder Beckengürtelschmerz3. Morgensteifigkeit von mehr als 45 Minuten Dauer4. Erhöhung der Entzündungsparameter
• Nebenkriterium: Ansprechen auf Starttherapie 15 mg PDN (Symptomverbesserung ≥ 70 % innerhalb einer Woche, Norm. der Entzündungsparameter innerhalb von vier Wochen)
• Auszuschließen: Akut vorliegende Infektion oder Malignom! • Bei Vorliegen einer Arteriitis höhere Startdosis nötig. RRIA Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie
Points without US (0–6) Points with US (0–8)
Morning stiffness duration >45 min 2 2
Hip pain or limited range of motion 1 1
Absence of RF or ACPA 2 2
Absence of other joint involvement 1 1
At least one shoulder with subdeltoidbursitis and/or biceps tenosynovitis and/or glenohumeral synovitis (either posterior or axillary) and at least one hip with synovitis and/or trochanteric bursitis
Not applicable 1
Both shoulders with subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis or glenohumeral synovitis
Not applicable 1
PMR classification criteria scoring algorithm—required criteria: age 50 years or older, bilateral shoulder aching and abnormal CRP and/or ESR
A score of 4 or more is categorised as PMR in the algorithm without US A score of 5 or more is categorised as PMR in the algorithm with US.
2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica (ACR/EULAR)
MRI (Nebenbefund bei MR-Angiographie) Fazit
• Fassbare entzündliche Veränderungen in Gelenken, Bursen, Sehnen, Muskelansätzen
• Schultern, Becken• Ligamenta interspinosa
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• Krankheit Schmerzen Labor
• PMR Ja hohe Akutphase normale CK
• Polymyositis evtl. keine Akutphase hohe CK
• Fibromyalgie Ja keine Akutphase normale CKANCA
VaskulitidenPAN
Polymyalgisches SyndromDifferentialdiagnose
Polyarthritis
Konnektivitis(Kollagenose)
PMR
Riesenzell-arteriitis
(AT)Infektion
(Endokarditis)
NeoplasieCPPD
Recommendations of ACR-EULAR
• PMR: 12.5 - 25mg Prednisone / day
– After 4-8 weeks at 10mg
– MTX 7.5 – 10mg / week
– variables: D. mellitus, Osteoporosis, othercomorbidities
• GCA: 1mg/kg Prednisone KG / day
– 10-15mg at month 3
• Erblindung: Solumedrol 1g i.v. über 3 (-5) Tage
Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):318-23.
Tipps• Nach Initialdosis gutes und rasches Ansprechen;
aber keine Vollremission:
– Verteilen der Dosis auf 2/3 mo, 1/3 abend
• Falls Persistenz morgendlicher Steifigkeit:
– Abenddosis ersetzen durch Lodotra 1 - 2mg
• Individuelle Schwellendosis eruieren
• Bei alten Menschen oft 2-3mg notwendig
• 1mg Prednison kann klinisch sehr viel bewirken!
Steroidsparende Medikamente?
• Methotrexat ?• Tocilizumab (anti-IL-6) ?• NSAR ?
Ko-Medikation• Cave Osteoporose !
– Vitamin D– Ca– Bisphosphonat
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Rückenschmerz - AbklärungDr. med. L. Wildi, Rheumatologie, Kantonsspital Winterthur
Anamnese
Entzündlicher versus «mechanischer» Rückenschmerz
Entzündlich
ASAS Kriterien bei Rückenschmerzen > 3 Monate
Alter bei Beginn < 45 J
Schleichender Beginn
Verbesserung bei Bewegung
Keine Verbesserung bei Ruhe
Nachtschmerz (mit Verbesserung beim
Aufstehen)
Min. 4/5
Mechanisch
Belastungsabhängig
Verbesserung in Ruhe
Tagsüber zunehmend
Morgens am besten
Allenfalls kurze Morgensteifigkeit und
Anlaufschmerzen
Nächtliche Schmerzen nur lagerungsbedingt
Seite 3
Klinische Untersuchung
Lokalisation
L4
T8
T3
C7
L5/S1
Hiatus sacralis
Spinae iliacae posteriores superiores
Seite 4
Klinische Untersuchung
Funktionsprüfung
Harmonische Kurve
Schober
Flèche(Norm: 0 cm)
< 4cm auffällig, < 2cm sicher pathologisch
Bewegungsumfang
Seitneigung
Flex/Ex
Rotation
Atembreite
Klinische Untersuchung
Provokation
WirbelsäuleNeigung der Wirbelsäule
PassivKontralateral ziehender Dehnschmerz: Hinweis auf myofasciale oder ligamentäreBeschwerden
Ipsilateral stechender Kompressionsschmerz: Hinweis auf Spondylarthrose, Osteochondrose
Aktiv durch resistive Prüfung (HWS: O’Donough-Test): Myotendinöse Quelle
Forcierte Extension: FacettenprovokationGehaltene LWS-Extension: Provokation einer SpinalkanalstenoseWarnzeichen
Heftiger KlopfschmerzSchmerzauslösung in alle Bewegungsrichtungen
Labor
Bei vermuteten degenerativen Veränderungen/Osteoporose/Osteomalazie
Knochenparameter: 25-OH-Vitamin D, Ca, Ph, Alkalische Phosphatase,
Albumin (zur Calciumkorrektur), Kreatinin, TSH, evtl. PTH, BSR (Myelom?)
Bei vermuteter entzündlicher/neoplastischer Pathologie zusätzlich
CRP, BSR
Grosses Blutbild mit Differenzierung
Leber- und Nierenwerte
Eweisselektrophorese
HLA-B27 (Cave: Prävalenz CH ca. 8%, SpA aber nur ca. 1%)
Bildgebung
Röntgen
Wirbelsäulenform/Statik (im Stehen)
Skoliose
Cobb-Winkel im Stehen: rasche Progression einer
Skoliose zu erwarten ab 50° BWS und 30° LWS
(Cave: Messfehler bis zu 10°)
Rx vor Menopause alle 5 Jahr, nach Menopause alle
3 Jahre
Sagittale Balance
C7-Lot sollte hinter L3 auf Hinterkante S1 und
hinter Acetabulum fallen
Sehr gute Darstellung verkalkter Strukturen
(besser als MRI)
Funktionsdiagnostik (Instabilität?)
T1
T5
T12
S1
-40°
50°
20°
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Bildgebung
Röntgen
Wichtige WinkelverhältnissePelvic Incidence ist ab Wachstumsabschluss fixiertPelvic Incidence = Pelvic Tilt + Sacral SlopePelvic Tilt und Sacral Slope verändern sich inversDas sakrale Plateau und die Femurköpfe definieren die biomechanische Belastung thorakolumbal
Ideale Pelvic Incidence 50-55°Kleiner Winkel: kaum LWS-Lordose, dorsaler BWS-ÜberhangHoher Winkel: Hyperlordose der LWS
Sacral Slope
PelvicIncidence
PelvicTilt
Overhang
Hüftkopf
Sakrum
Bildgebung
Röntgen bei Osteoporose
“Fracture Cascade” bei OsteoporoseWeitere Einsinterung in den Wochen nach Fraktur: Verlaufsröntgen empfohlen
Zum Zeitpunkt der IndexfrakturNach 10-14 Tagen, weitere je nach Klinik/Verlauf
Faustregel: Einbruch um 1/3 der Vorderkante und mehr führt zur5-fach erhöhtem Frakturrisiko der Benachbarten WirbelÜberlastung der dorsalen Bänder und Muskeln
Prüfung eines aufrichtenden Verfahrens
Engramme mechanischer (LWS) Syndrome
• Claudicatio, Verstärkung bergab,
Besserung im Sitzen und Vornüberneigen: Spinalkanalstenose
• Schmerzverstärkung bei Extension,
Anlaufschmerzen: Facettengelenksarthrose
• Schmerzverstärkung beim Bücken, Husten
Pressen: Diskopathie ohne
Neurokompression
• Schmerzverstärkung beim Aufrichten,
langem Stehen, Liegen in Rückenlage: Instabilität
• Dermatombezogene Schmerzausbreitung,
provozierbar bei Extension/Seitneigung: Radikulopathie
• Nachtschmerzen, etwas Morgensteifigkeit: Erosive Osteochondrose
Risikofaktoren AlterAdipositasSchwere körperliche Arbeit
DM 2HypercholesterinämieHypertonieRauchen
Charakter Nervenschmerz, Schwäche,Gefühllosigkeit
Muskelschmerz
Lokalisation Auch oberhalb Knie Meist unterhalb Knie
Trigger Gehen und Stehen Gehen, Velofahren
Verbesserung LWS-Flexion (zwingend Sitzen, Vornüberneigen, beschwerdefrei bei Velofahren)
Pausen (positionsunabhängig, also auch bei Stehenbleiben)
Status Gehaltene LWS-Extension (30s) provoziert die Beschwerden
FusspulseABIRatchow
Differentialdiagnose Claudicatio
Claudicatio spinalis vascularis
GefährlichSymptome/Alarmsignale
Red Flags
Ganz junge oder alte Patienten
Allgemeinzustandsverschlechterung, Fieber, Gewichtsverlust
Rasche Progredienz
Neurologische Ausfälle
Vorangehendes Trauma
Starke lokale Schmerzen bei fragilen Personen (osteoporotische Fraktur)
Erhöhte Entzündungszeichen
Strukturelle Veränderungen
Immunsuppression
Chronische Kortisontherapie (-> Osteoporose)
i.v.-Drogenabusus
Merkpunkte
Anamnese und klinischer Status sind unerlässlich für eine Rückenabkärung4 zentrale Fragen: mechanisch (lokal/neurokompressiv), entzündlich (infektiös/endogen)Laborabklärungen: nach Verdachtsmoment Suche nach Entzündung oder KnochenpathologieBildgebung:
Röntgen für Statik unersetzlichCT:
Notfalluntersuchung und bei KI für MRI
Suche nach CPPD-Ablagerungserkrankung am Achsenskelett
Postentzündliche Veränderungen
MRI
Weichteildarstellung
Darstellung von Reizzonen (Osteochondrose, Spondylitis, Spondylodiscitis, ISG-Arthritis)
Red Flags: Allgemeinsymptome, neurologische Ausfälle, Immunsuppression, Trauma
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Wie evident ist die Evidenz in der Medizin?Prof. Dr. med. T. Rosemann, Institut für Hausarztmedizin, UniversitätsSpital Zürich
Institut für Hausarztmedizin
Historie: Überlegungen zur Evidenz sind nicht neuInstitut für Hausarztmedizin
1497 Vasco da Gama verliert auf seiner Seereise nach Indien 100 von 160 Seeleuten an Skorbut
1535 Jaques Cartier beschreibt den möglicherweise protektiven Effekt von Gemüse und frischen Früchten
1601 Captain Lancaster ordnete auf seiner Seereise an, auf drei von 6 Schiffen jeden Tag einen Teelöffel Zitronensaft zu verabreichen. Kein Seemann stirbt, auf den anderen Schiffen 40% der Seeleute.
1747 der Schottische Arzt Dr. Lind wiederholt das Experiment und empfiehlt daraufhin der Royal Navy den Seeleuten Zitronensaft zu geben
1795 Zitronensaft wird zum Standard in der Nahrungsration der Royal Navy
Die Reise zur Evidenz – ein langer Weg
Institut für Hausarztmedizin
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Institut für Hausarztmedizin
Evidenzlevel
Institut für Hausarztmedizin
Wie viel Evidenz steckt aber in der evidenzbasierten Medizin?
Institut für Hausarztmedizin
„Further reductions in LDL cholesterol safely produce definite further reductions in the incidence of heart attack, of revascularisation, and of ischaemic stroke, with each 1·0 mmol/L reduction reducing the annual rate of these major vascular events by just over a fifth. There was no evidence of any threshold within the cholesterol range studied, suggesting that reduction of LDL cholesterol by 2-3 mmol/L would reduce risk by about 40-50%.“
Statine in der Primärprävention…
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.
Lancet 2010,376:1670-1681.
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Institut für HausarztmedizinInInInInnIInInInnIIInIInnnnnIInInInnnnnnststststststttststsstststststsststsststststtsststsstsstssststtttstttssstssstssttttititititittitititititiiiiiittiiiitittttitiitiitut für HHHHHauauauauauauauauauuuauauauauauauauauauauuauuauauauuuuaauauauaauuuuuuaaaauauuuauauaaaaauuuauuuuauuuuuauauauusasasasasasasasasasssasasasasassasasaaassasasasassasasssasssssaaaaasasasasaaassssssaaaaasssasassarzrzrzrrzrzrzrzrzrzrzrzrzrrzrzzrzrzrrzrrzzrrrrzrrzrzrzrrzzrzztmmmmmmmmmmmmmedededdedededededdededddeddededededededededdeddeddddededededddddededededeeddededdedddddeddedededeedeededededeeeedeeddeeeededeeeddddeededizizizizizizzizizizzizizizziziizizizizizizzizzizzzizziiizzzzzizzziiziiziniiininininininininniniininnininininiinnininininiiinnininnniniiiinnnniinnniinnnin
Institut für Hausarztmedizin
„The use of statins in this high-risk primary preventionsetting was not associated with a statisticallysignificant reduction (risk ratio, 0.91; 95% confidenceinterval, 0.83-1.01) in the risk of all-cause mortality.“
Ray KK, et al. Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants. Arch Intern Med 2010;170:1024-1031.
Statine in der Primärprävention…
Institut für Hausarztmedizin
Statine in der Primärprävention…
„Only limited evidence showed that primary preventionwith statins may be cost effective and improve patientquality of life. Caution should be taken in prescribingstatins for primary prevention among people at lowcardiovascular risk.“
Taylor F, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004816.
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Institut für Hausarztmedizin
SPRINT Studie Institut für Hausarztmedizin
SPRINT Studie (N=9361 Patienten)
Institut für Hausarztmedizin
SPRINT Ergebnisse
Primäre Outcome (composite CV-Ereignis*)
*composite of nonfatal myocardial infarction, acute coronary syndrome not resulting in a myocardial infarction, nonfatal stroke, nonfatal acute decompensated heart failure, and death from cardiovascular causes
Absolute jährliche Ereignisraten:• 1.65% vs. 2.19%• NNT=185
The SPRINT Research Group, NEJM 2015;373
Institut für Hausarztmedizin
32 Mio zusätzliche Hypertoniker in
USA
Institut für Hausarztmedizin
Reductions in all-cause mortality, major vascular events and revascularisations were found with no excess of adverse events among people without evidence of CVD treated with statins.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004816.
Institut für Hausarztmedizin
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Institut für Hausarztmedizin
Sprint- Blutdruck Messmethodik
Trial Device Observation
SPRINT Model 907, Omron Healthcare, Lake Forest, IL Unattended
ACCORD Model 907, Omron Healthcare, Lake Forest, IL Attended
SPS3 Colin BP-8800C, Press Mate, Meena Medical Inc, Bedford, TX Attended
HOT Visomat OZ, D2 International, Hestia Pharma GmbH, Germany Attended
TROPHY HEM-705CP, Omron Healthcare, Lake Forest, IL Attended
ONTARGET HEM-757, Omron Corporation, Tokyo, Japan Attended
TRANSCEND HEM-757, Omron Corporation, Tokyo, Japan Attended
Kjeldsen et al., Hypertension 2016
Institut für Hausarztmedizin
“For participants in the standard treatment group, medications were adjusted
to target a systolic blood pressure of 135 to 139 mm Hg,»
Institut für Hausarztmedizin
Blood Pressure 2016. 25:2, 63-66
Institut für Hausarztmedizin
Vidal-Petiot E et al. Lancet 2016; 388: 2142–52
In patients with hypertension and coronary artery disease…, systolic blood pressure of less than 120 mm Hg and diastolic blood pressure of less than 70 mm Hg were each associated with adverse cardiovascular outcomes, including mortality, supporting the existence of a J-curve phenomenon
Das J-Phänomen
Institut für Hausarztmedizin
Denardo S et al. Am J Med. 2010 Aug;123(8):719-26
Mortalität(INVEST Subgroup)
Altersadaptierte Blutruckoptima(J-Phänomen)
Institut für Hausarztmedizin
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Institut für Hausarztmedizin
Messung automatisiert in der Praxis, vom Arzt und zu Hause – was gilt nun?
«Automated» und «home»: unattended durch Patient mit Blutdruckmessgerät«Office»: durch den Arzt, jeweils nach 5 Minuten Ruhe 2x
Filipovský, J, Blood Pressure 2016, 25:4, 228-234
ated» und «home P ti t it Blnattended du
Und in Europa…
Institut für Hausarztmedizin
Was messen wir eigentlich, wenn wir Blutdruck messen ?
Schwatz JE et al. Circulation. 2016 Dec 6;134(23):1794-1807.
Weisskittelhypertonie – nur ein Mythos?Institut für Hausarztmedizin
Seite 24
Schwatz JE et al. Circulation. 2016 Dec 6;134(23):1794-1807.
Der Glaube an die Weisskittelhypertonie maskiert die Hypertonie
Institut für Hausarztmedizin
Conclusion - abstrakt
Evidenz in Form von RCTs und Metaanaylsen ist immer die derzeit best verfügbare Evidenz, nicht aber unbedingt die Wahrheit
Die Anzahl von Variablen bei der Betrachtung von Menschen ist so hoch, dass es niemals für alle klinischen Situation absolut reliable Evidenz geben wird.
Es bleibt bei der ärztlichen Kunst, als Quintessenz aus klinischer Erfahrung und Intention, externer Evidenz und den Patientenpräferenzen
Institut für Hausarztmedizin
Conclusion – konkret
Auch bei Metaanalysen (Statine) kommt es stark darauf an, welche Studien, (Patienten) eingeschlossen werden. Eine einzige Studie kann zu einem anderen Ergebnis führen.
Trotz umfangreicher klinischer Studien wissen wir nicht, wo der ideale Blutdruck liegt, je nach Alter, Vorerkrankungen (KHK) und Endpunkt (Herzinfarkt, Stroke) scheint dieser zu variieren.
Wir wissen noch nicht einmal, was wir in der Praxis genau messen. Die Varianz der einzelnen Messmethoden mag höher sein, als der Effekt von Interventionen in klinischen Studien (SPRINT).
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