Post on 11-Aug-2019
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Glomerulonephritis
Gürkan Sengölge
Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Universitätsklinik für Innere Medizin III
guerkan.sengoelge@meduniwien.ac.at
3
„Da haben wir wahrscheinlich eine GN“
NephrologIn: Hmmmm?!
Proteinurie?
Klassifikation?
IgA? Membranös?
Vasculitis?
Kreatinin?
4
http://www.kidney-international.org
2012 KDIGO VOL 2 | SUPPLEMENT 2 | JUNE 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 142 Abstract
143 Summary of Recommendation Statements
154 Chapter 1: Introduction
156 Chapter 2: General principles in the management of glomerular disease
163 Chapter 3: Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children
172 Chapter 4: Steroid-resistant nephrotic syndrome in children
177 Chapter 5: Minimal-change disease in adults
181 Chapter 6: Idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults
186 Chapter 7: Idiopathic membranous nephropathy
198 Chapter 8: Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis
200 Chapter 9: Infection-related glomerulonephritis
209 Chapter 10: Immunoglobulin A nephropathy
218 Chapter 11: Henoch-Scho¨nlein purpura nephritis
221 Chapter 12: Lupus nephritis
233 Chapter 13: Pauci-immune focal and segmental necrotizing glomerulonephritis
240 Chapter 14: Anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis
243 Methods for guideline development
252 Biographic and Disclosure Information
258 Acknowledgments
259 References
5
Neue Patienten an chronischer NET 2012 Primäre renale Diagnose
12%
10%
6%
7%
13%2%
24%
26%SN(00)
GN
Hered
IN/PN
Rest
DM-1
DM-2
Vask
%
6
65 jährige Frau, chronische Dialyse, GKH: GN
Nur Std-Dialyse Blutabnahmen
Müde/fiebrig”wird schon nichts sein”, abwarten
Keine spezifische Therapie
62 jährige Frau, chronische Dialyse, GKH: GN
Häufige Labor- und Röntgenkontrollen
Müde/fiebrigsofortige Durchuntersuchung
1-2x/Jahr myelosuppressive Therapie
7
7
8
8
9
Ödeme / dunkler Harn (in 30-50%), seltener schäumender
Harn / Hypertonie
Fieber, Cephalea, Müdigkeit, Appetitlosigkeit,
Übelkeit/Erbrechen, neurologische Auffälligkeiten
Harnanalyse:
Hämaturie, Proteinurie, Zylinder (60-85%)
Dysmorphe Erys (Sensitivität 95%, Spezifizität 90%)
Verdacht auf GN
10
Erster Blick auf….
Namenspickerl: Alter und Geschlecht
11
Zweite Frage
Nur die Niere oder auch ein anderes Organsystem (Lunge, ZNS)
betroffen?
12
Dritte Frage
Auffälligkeiten in der Anamnese?
Infektionen (Pharyngitis, Pyoderma, Hepatitis etc) /
bekannte Erkrankungen (zB Diabetes oder
chronische Rhinitis) / Medikamente (Penicillamin,
Gold, NSAR) / Hämoptyse
Verlauf? (plötzlich vs. langsam)
Harnvolumina / Ödeme / Gewicht
13
Vierte Frage
Nephrotisch oder nephritisch?
14
Nephrotisch vs. Nephritisch
Nephrotisches Syndrom:
1. Grosse Proteinurie
2. Hypoalbuminämie
3. Ödeme
4. Hyperlipidemiae
Nephritisches Syndrom:
1. Hämaturie* / Zylinder**
2. Oligurie
3. Azotämie
4. Hypertonie
Meist nicht rein und nur eine Frage der Ausprägung
*: >/= 5 Erys/hpf in mind. 3 Proben
über mehrere Tage/Wochen
**: Ery oder granulierte, aber nicht
hyaline Zylinder
15
Nephrotisch vs. Nephritisch (2)
Was ist die einfachste und billigste, aber auch die
sicherste Methode zur Differenzierung zwischen
nephrotischen und nephritischen Krankheitsbildern?
1) Blutdruck
2) Protein/Krea Ratio
3) S-Kreatinin
4) Harnsediment
5) Anamnese
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Nephrotisch vs. Nephritisch (2)
Was ist die einfachste und billigste, aber auch die
sicherste Methode zur Differenzierung zwischen
nephrotischen und nephritischen Krankheitsbildern?
1) Blutdruck
2) Protein/Krea Ratio
3) S-Kreatinin
4) Harnsediment
5) Anamnese
Proteinurie
a) Gesamtproteinurie in 24 Std Sammelharn
b) Albuminsensitiver Harnstreifentest
c) Protein/Kreatinin-Ratio in 24 Std Sammelharn
d) Albumin/Kreatinin-Ratio in 24 Std Sammelharn
e) Protein/Kreatinin-Ratio in Spontanharn
Die beste Methode für Proteinurie Monitoring ist
Proteinurie
a) Gesamtproteinurie in 24 Std Sammelharn
b) Albuminsensitiver Harnstreifentest
c) Protein/Kreatinin-Ratio in 24 Std Sammelharn
d) Albumin/Kreatinin-Ratio in 24 Std Sammelharn
e) Protein/Kreatinin-Ratio in Spontanharn
Die beste Methode für Proteinurie Monitoring ist
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Fünfte Frage
Welche Untersuchungen?
Labor:
Bei (eher) nephrotischem Bild
HIV, HCV, HBV, ANA, Serum
Kryoglobuline, anti DNA AK,
Komplemente
Bei (eher) nephritischem Bild
Blutkulturen, ASOT, AntiDNAse B, ANA,
Anti DNA AK, anti GBM AK, ANCA,
Komplemente
HARN!!! (= flüssige Biopsie)
Bildgebung:
Nieren-Sono
Thorax
NNH
Sechste Frage: Biopsie indiziert?
Diagnostisch:
Nephritisches Sediment (dsymorphe Erys, gran./Ery-Zylinder)
Anhaltende relevante Proteinurie ohne klares Korrelat
(zB Harnwegsinfekt)
Nierenfunktionsstörung unklarer Genese
(Anhaltende Hämaturie)
+/- auffälliger Serologie
Prognostisch:
Entscheidung der Therapieaggressivität UND -dauer
22
Läsionslokalisation Klinik DD
Podozyt nephrotisch (MCGN, FSGS)
Subepitheliale Deposit (AK, IK) nephrotisch (Membranöse GN)
Basalmembran AK nephritisch (Goodpasture)
Subendotheliale Deposit (AK, IK) nephritisch (Membranoprolif.)
Mesangiale IK nephritisch (IgA / Mesangioproliferative GN)
23
24
Endothelium
GBM
Podocyte
25
26
Klassifikation der GN
Nephrotisch
Nephritisch
FSGS
Minimal Change GN
Membranous GN
Membranoproliferative GN
Mesangioproliferative GN (IgA)
Post-Strept. GN
Proliferative GN (SLE)
Nekrotisierende GN (RPGN)
zB Goodpasture, GPA…
Diabetische NP
Amyloidose
27
Primär versus sekundär
Denke an sekundäre Ursachen bei
Membranöser GN (Hep B, Hep C, Lymphom)
Membranoproliferativer GN (Hep C, Hep B, Endokarditis)
FSGS ( arterielle Hypertonie, HIV, Reflux)
Minimal Change (Lymphom, Leukämie, IgA Nephritis Variante,
NSAR, Gold, Lithium, Ampicillin, Rifampicin, Interferon,
Nahrungsmittelallergie)
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Klassifikation der primären GN
Reine Glomerulonephritiden: nur Nieren betroffen
Systemerkrankungen
Kollagenosen
Vaskulitiden der kleinen Gefäße
Rapid progrediente GN
Eine klinische Diagnose: Harnbefund (meist nephritisch) +
rascher Nierenfunktionsverlust oder (seltener) ein akutes
oligurisches NV, Makrohämaturie, Ödeme
Das Ausmaß der Erkrankung: eine histologische Diagnose durch
Prozent der Crescents (oder Nekrosen)
Was ist das?
Eine nicht-spezifische Antwort auf die Verletzung der
Kapillarwand Risse in der Kapillarwand
Crescents (Halbmonde)
Immunsuppression
ja nein
Werdegang eines Crescents
Therapie
Van Wijngaarden, 2007, JASN
Das Wichtigste zuerst
Etwa die Hälfte der Todesfälle im ersten Jahr ist Therapie-bedingt:
Infektionen, thrombo-embolische Ereignisse, AM-Interaktionen
Das Wichtigste zuerst
Cyclophosphamid Therapie erhöht das LZ-Risiko von
Lymphom / Blasenkarzinom auf 15-25-fache
Therapiekonzept Supportiv:
ACE-H, Diuretika (CAVE: Resistenz!), Diät (Eiweiss und
Salz)
Immunsuppressiv / zytotoxische / AK Therapie:
CyclosporinA / Tacrolimus
Mycophenolsäure
Azathioprin
Cyclophosphamid
MTX
Antimalarika
MabThera……..
Steroid:
Fast bei allen GNs als sofortige Primärtherapie
Ausnahmen: IgA GN
membranöse GN (in den ersten 6 Monaten)
sekundäre GN
Outcome in der chronischen Nierenersatzphase
Tang, 2013, CJASN
36,884 ESRD Patienten in Neuseeland und Australien
228 MPA und 221 GPA: vergleichbares Überleben an der Dialyse
wie andere Dialysepatienten
46 MPA und 47 GPA Patienten erhielten ein NTX
10 Jahres-TX-Überleben: MPA 50%, GPA 62%, non-AAV 70%
10 Jahres-Überleben: MPA 68%, GPA 85%, non-AAV 83%
Recurrence of disease im NTX 2%
Wichtigste Therapie-Entscheidung ist „ob“ (und nicht
„womit ?“)
36
An der Dialyse…
Keine Leitlinien
Wichtige Fragen:
Akutes Nierenversagen/Akutdialyse:
Biopsiebefund?
Andere Organsysteme involviert? (AAV, Goodpasture, SLE..)
(Basis)Therapie, Klinik, Labor- und Röntgenkontrollen
Zn Therapie mit Spätfolgen?
Infekte, hämorrhagische Cystitis, Malignom-Screening
Sekundäre GN:
Therapie, Malignomanamnese, Chronische Hepatitis?
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An der Dialyse…
Klinik:
Matt, müde, Fieber, Hämoptyse, Sinusitis, Dyspnoe,
neurologische Auffälligkeiten
Laborkontrollen:
CRP/BSG, BB, ANA (?), anti-dsDNA (?), KEINE ANCA
Röntgenkontrollen:
Thorax, NNH
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65 jährige Frau, chronische Dialyse, GKH: GN
Nur Std-Dialyse Blutabnahmen
Müde/fiebrig”wird schon nichts sein”, abwarten
Keine spezifische Therapie
62 jährige Frau, chronische Dialyse, GKH: GN
Häufige Labor- und Röntgenkontrollen
Müde/fiebrigsofortige Durchuntersuchung
1-2x/Jahr myelosuppressive Therapie
GKH: Systemerkrankung / GPA
GKH: Reine Glomerulonephritis / primäre membranöse GN
GN ≠ GN
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Bei diffusen ungeklärten Symptomen (“grippaler
Infekt”) denke ich an GN und mache zumindest einen
Harnstreifentest
Conclusio
Falls anhaltende Hämaturie / Proteinurie, initiiere ich
eine Abklärung bezüglich GN
Ich weiß, dass Anamnese / Harn / Klinik
meist zu einer treffenden Diagnose führen
Biopsie brauche ich nicht nur für Verifizierung
der Diagnose, sondern auch zur Abschätzung
der Prognose
Wenn spezifische Therapie indiziert: Steroide
immer dabei; Immunsuppression starte ich nicht
automatisch
Bei membranöser GN warte ich 6 Monate bis
spezifischer Therapie – sogar bei nephrotischem
Syndrom
Conclusio
Bei IgA GN oder Lupus GN I und II gebe ich keine
Immunsuppression
Wenn nephrotisches Bild denke ich an Epithel-
und bei nephritischem Bild an Endothelzelle
Proliferationshemmer ergeben bei proliferativen
GNs Sinn
Cyclophosphamid ist “nicht immer” indiziert
GNs sind nicht kompliziert
Histopathologische Klassifikation
Bajema, 2010, JASN
Bajema, 2010, JASN
Relevant?
Reproduzierbar?
Chang, 2012, NDT
Chang, 2012, NDT
Klinik, Histologie und Labor
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Frau B.T., 82a, NIDDM seit 18 Jahren, vor 3 Monaten Krea 1.0 mg/dl bei Routineuntersuchung. Nach einem “viralen Infekt” mit erhöhter Temperatur vor 3 Wochen wegen Müdigkeit, Appetitlosigkeit, und neu-aufgetretenen Blutdrucks ng Internistin aufgesucht. Aufnahme in einem grossen KAV-KH. Nach 9 Tagen eingehender Untersuchung E ohne spezifische Therapie. Sie fühle sich nach den Infusionen (R/L) zwar etwas besser, aber noch nicht “normal”. Nach Infusionen Knöchelödeme. Krea 3.5 mg/dl, Proteinurie 0.5 g/Tag entsprechend, ANA -. Die wahrscheinlichste DG? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) Diabetische NP
48
Herr A.T. 47a, bis jetzt immer gesund. Plötzlich Ödeme in den UE und der Harn “schäume” massiv. FA: Colon Ca Mutter, Großvater,2 Onkel. Hämokkult Test 2x positiv. Kreatinin 0.9 mg/dl, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 4500 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
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Herr A.T. 47a, bis jetzt immer gesund. Plötzlich Ödeme in den UE und der Harn “schäume” massiv. FA: Colon Ca Mutter, Großvater,2 Onkel. Hämokkult Test 2x positiv. Kreatinin 0.9 mg/dl, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 4500 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
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Herr T.D. 52a, Hypertoniker (2-fache AH-Therapie). 1x Makrohämaturie, danach 3x Mikrohämaturie. Kreatinin 1.2 mg/dl stabil, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 400 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
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Herr T.D. 52a, Hypertoniker (2-fache AH-Therapie). 1x Makrohämaturie, danach 3x Mikrohämaturie. Kreatinin 1.2 mg/dl stabil, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 400 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
52
Frau H.K. 27a, nach nicht näher-abgeklärter Nephropathie (ab dem 23. LJ) mit 27a nierentransplantiert. 4 Wochen nach NTX Kreatinin 1.2 mg/dl, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 3800 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
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Frau H.K. 27a, nach nicht näher-abgeklärter Nephropathie (ab dem 23. LJ) mit 27a nierentransplantiert. 4 Wochen nach NTX Kreatinin 1.2 mg/dl, Protein:Krea-Ratio im Spontanharn 3800 mg/g. Wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) Minimal Change GN C) Membranöse GN D) RPGN E) IgA GN
54
Herr R.H. 30a, Z.n. iv Drogenabusus, dzt im Methadon Programm, wird wegen Hypertonie zugewiesen. Dunkler Harn seit “längerem”. Im Harnstreifentest 3+ Erys, Protein 1+. Krea 1.9 mg/dl. ANA/ANCA negativ, Kryoglobulinämie. Nieren im Sono grenzwertig normal. Welche ist die wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) IgA-GN C) RPGN D) Membranoproliferative GN E) Mesangioproliferative GN
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Herr R.H. 30a, Z.n. iv Drogenabusus, dzt im Methadon Programm, wird wegen Hypertonie zugewiesen. Dunkler Harn seit “längerem”. Im Harnstreifentest 3+ Erys, Protein 1+. Krea 1.9 mg/dl. ANA/ANCA negativ, Kryoglobulinämie. Nieren im Sono grenzwertig normal. Welche ist die wahrscheinlichste Diagnose? A) FSGS B) IgA-GN C) RPGN D) Membranoproliferative GN E) Mesangioproliferative GN
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Herr R.H. 30a, Z.n. iv Drogenabusus, dzt im Methadon Programm, wird wegen Hypertonie zugewiesen. Dunkler Harn seit “längerem”. Im Harnstreifentest 3+ Erys, Protein 1+. Krea 1.9 mg/dl. ANA/ANCA negativ, Kryoglobulinämie. Nieren im Sono grenzwertig normal. Welche Untersuchung ist wichtiger? A) NierenBx B) Quantifizierung der Proteinurie C) Hepatitis Virologie D) Serum Elektrophorese E) Quantitative Ig
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Herr R.H. 30a, Z.n. iv Drogenabusus, dzt im Methadon Programm, wird wegen Hypertonie zugewiesen. Dunkler Harn seit “längerem”. Im Harnstreifentest 3+ Erys, Protein 1+. Krea 1.9 mg/dl. ANA/ANCA negativ, Kryoglobulinämie. Nieren im Sono grenzwertig normal. Welche Untersuchung ist wichtiger? A) NierenBx B) Quantifizierung der Proteinurie C) Hepatitis Virologie D) Serum Elektrophorese E) Quantitative Ig
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Alter + Harnanalyse + Anamnese
Diagnose
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DD bei fokal nephritisch
<15 years – mild post infectious GN, IgA nephropathy, thin
basement membrane disease, hereditary nephritis, Henoch
Schonlein Purpura, mesangial proliferative GN
15-40 years – IgA nephropathy, thin basement membrane
disease, lupus hereditary nephritis, mesangial proliferative GN
>40 years – IgA nephropathy
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<15 years – Post infectious GN, membranoproliferative GN
15-40 years – Post infectious GN, rapidly progressive GN,
fibrillary GN, membranoproliferative GN
>40 years – rapidly progressive GN, vasculitis, fibrillary
glomerulonephritis
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DD bei diffus nephritisch
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<15 years – minimal change disease, focal glomerulosclerosis, mesangial proliferative GN
15-40 years – FSGS, minimal change disease, membranöse GN incl. Lupus, diabetic nephropathy, preeclampsia, post infectious GN
>40 years – membranöse GN, FSGS, diabetic nephropathy, minimal change disease, IgA nephropathy, primary amyloidosis or related disorder – light chain deposition disease (up to 20% of pts over 60), benign nephrosclerosis, post infectious GN
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DD bei nephrotisch
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82 jährige Frau, chronische Dialyse4 Wochen später verstorben
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32 jähriger Mann, Hämoptysen, akutes dialysepflichtiges
Nierenversagen, Nierenbiopsie, spezifische Therapie
4 Wochen später verstorben
Rapid progrediente GN-2
TYP I (5%) TYP II (35%) TYP III (60%)
Basalmembran-AK Immunkomplex-GN Pauciimmun-GN
TYP IV Idiopathisch
Primum non nocere
Therapie
Ziel:
komplette Remission: uPCR < 300 mg/g (wiederholt 2x in einem
Abstand von 1 Woche), UND normales S-Alb UND normales
S-Krea.
partielle Remission: uPCR < 3500 mg/g UND > 50% Reduktion
vom Höchstwert (wiederholt 2x in einem Abstand von 1 Woche),
UND Besserung oder Normalisierung des S-Alb UND stabiles
S-Krea.
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Aktives Geschehen
BX: Halbmonde
Labor: C3 Verbrauch
Klinisch: RPGN
Sofortiger Steroid Beginn unabhängig von GN-Typ
(je nach GN Typ auch Plasmaaustausch)
Therapiebesonderheiten
ANCA-assozierte-GN:
therapieinduzierte Mortalität = krankheitsbedingte
Mortalität
RPGN bei anti-GBM oder pauci-immun GN:
Plasmaaustausch
Lupus GN:
bei anhaltender Aktivität (Klasse III-V) trotz konventioneller
Therapie ad IAS
Pulmo-renales Syndrom:
Plasma Austausch und ausgeprägte tubuläre Atrophie und <10%
normale Glomerula
Therapie-induzierter Tod wahrscheinlicher als Dialysefreiheit