Post on 25-Apr-2019
transcript
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (
GALLENBLASE
Sono-Grundkurs
Anatomie
UntersuchungstechnikU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK Curved array / Sektorschallkopf
3,5 -5 MHz.
gezielte Untersuchung nüchtern !
Rückenlage
Re. Arm über den Kopf
Inspiration
Linksseitenlage
Oberbauch-Längsschnitt
Aufsetzen des Schallkopf unterhalb des
Rippenbogens median
Nach lateral
verschieben
Inspiration
UN
TE
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UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IK
< cranial caudal >UN
TE
RS
UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IKLängsschnitt: Normale Gallenblase
Oberbauch-Querschnitt
unterhalb des Rippenbogens
Inspiration
UN
TE
RS
UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Querschnitt: Normale GallenblaseU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
GB Schnitte (immer 2 Ebenen !)
Standardschnitte
OB längs
OB quer
Organangepaßte Schnitte
Subcostaler Schrägschnitt
Intercostaler Schnitt
UN
TE
RS
UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Schrägschnitt am Rippenbogen: Gallenblase in der InterlobärfissurU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Intercostalschnitt
v.a. bei schlechter Sicht:
Leberhochstand
Pykniker
postoperativ
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EC
HN
IK
IntercostalschnittU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Gallenblase: Normalbefunde
nüchtern / kontrahiert
Größe < 4 x 4 x 10 cm
Wanddicke <3mm (nü.)
echofreies Lumen
Volumen bis 75ml
10cm
4cm
UN
TE
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S-T
EC
HN
IK
GB-Volumen
Gallenblase: Tricks
Untersuchung nüchternggf. Kontroll-Untersuchung
Untersuchung: in LSL !!
im Stehen („rolling stones“)
in Knie-Ellenbogenlage (selten notw.)
Hochfrequenter Schallkopf:kleine Steinchen !
UN
TE
RS
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HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Untersuchung in LSL / im Stehen !!!
aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
UN
TE
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HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Anatomische Normvarianten
Kontrahierte Gallenblase
Querstehende GB
Abgewinkelte GB
(Sonderform: Phrygische Mütze)
Septierte GB / Doppelte Gallenblase
Agenesie der Gallenblase
UN
TE
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S-T
EC
HN
IK
„Normvarianten“:
1) Kontrahierte GallenblaseU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
„Normvariante“:
1) Kontrahierte Gallenblase (Wanddicke)U
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
„Normvariante“:
1) Kontrahierte Gallenblase (Wanddicke)U
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Oft schwer auffindbar
Wand physiolog. verdickt
Steine / Polypen werden leicht übersehen
>>> ggf. Kontrolle nüchtern !
UN
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S-T
EC
HN
IK„Normvariante“: 1) Kontrahierte Gallenblase
Exkurs:
Funktionsdiagnostik der GB
Volumen: Ellipsoid Formel
½ x Länge x Breite x Tiefe
Oft vollständige Kontraktion
Ejection fraction (EF) mehr als 35-50%
Tafel Schokolade oder 500 ml Kakaotrunk
Max. Kontraktion nach 30-100 MinutenUN
TE
RS
UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Normvarianten
2) Abgewinkelte GallenblaseU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Normvarianten
Abgewinkelte Gallenblase (quer)U
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Normvariante
Abgeknickte GallenblaseU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
Normvarianten: Abknickung der Spitze
Phrygische Mütze
➢ Untersuchung des Lumens erschwert !
UN
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RS
UC
HU
NG
S-T
EC
HN
IK
Normvariante 2:
Abgewinkelte Gallenblase
Häufig
Kein Krankheitswert
(oft im Stehen Normalisierung)
Sonderform: Phrygische Mütze (-5%)
Aber:
Untersuchung erschwert
Septierung vorgetäuscht
Steine werden leicht übersehen !UN
TE
RS
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NG
S-T
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HN
IK
Normvariante 3:
Inkomplettes SeptumU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
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CH
NIK
Pitfall:
Duodenum hinter der Gallenblase !U
NT
ER
SU
CH
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GS
-TE
CH
NIK
Pitfall:
Darm hinter der Gallenblase !U
NT
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GS
-TE
CH
NIK
Pitfall:
Gallenstein - LuftartefakteU
NT
ER
SU
CH
UN
GS
-TE
CH
NIK
HÄUFIGE
ERKRANKUNGEN
DER GALLENBLASE
HÄUFIGE ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge
3) Hydrops
4) Cholezystitis (akut / chron.)
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
Häufig!
1/3 der Bevölkerung
Nur ca. 20% Beschwerden
(80% stumme Gallensteine)
GA
LLE
NS
TE
INE
1) Gallenblasen-Konkremente
Häufig!
1/3 der Bevölkerung
Nur ca. 20% Beschwerden
(80% stumme Gallensteine)
GA
LLE
NS
TE
INE
1) Gallenblasen-Konkremente
1) Darstellbares GB-Lumen
2) „Heller“ Steinreflex
3) Schallschatten
4) Mobilität bei Lageänderung
GA
LLE
NS
TE
INE
Steinkriterien
GA
LL
EN
ST
EIN
EInkompletter Schallschatten
GA
LLE
NS
TE
INE
Größe: Schallschatten
GA
LLE
NS
TE
INE
Anzahl: Einer – mehrere (2-5) – viele
GA
LLE
NS
TE
INE
Größe: klein – mittelgroß – groß
GA
LLE
NS
TE
INE
Größe: Steinschatten ab 3-4 mm !
GA
LLE
NS
TE
INE
Infundibulumstein: Mobilisierbar ?
GA
LLE
NS
TE
INE
Infundibulumstein: Mobilisierbar ?
Impaktierter Infundibulumstein: Nicht mobilisierbar !G
ALLE
NS
TE
INE
Problem:
Stein im Infundibulum / D. zystikusG
ALLE
NS
TE
INE
Komplett mit Konkrementen gefüllte GB:
SteingallenblaseG
ALLE
NS
TE
INE
GA
LLE
NS
TE
INE
Steingallenblase (quer)
GA
LLE
NS
TE
INE
Gallenstein postprandial !
GALLENBLASEN-KONKREMENTE
1) Ja? / Nein?
2) Anzahl ?
3) Größe ?
4) Lokalisation ?
5) Mobilisierbar ?
6) Form
7) ....
ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge (Gries, Schlamm, …)
3) Hydrops
4) Cholezystitis (akut / chron.)
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
GB
-S
LU
DG
E
Mehr oder weniger feine Binnenechos
Unschiedliche Echodichte
Kein Schallschatten
Sedimentiert / gesamte GB / polypartigverklumpt
„Sludge“
GB
-S
LU
DG
EFeiner, echoarmer Sludge
GB
-S
LU
DG
EEchogleicher Sludge (postoperativ)
GB
-S
LU
DG
EEchoreicher Sludge
GB
-S
LU
DG
EDD: Grober Sludge / Kleine Steine ?
Umlagerung: Kleine Steine !G
B -
SLU
DG
E
Ohne Schallschatten: Kleinste Steinchen (2mm)!G
B -
SLU
DG
E
Differentialdiagnose: Sludge + kleine SteineG
B -
SLU
DG
E
DD: Verklumpter Sludge + SteinchenG
B -
SLU
DG
E
5 Minuten Stehen: Verklumpter Sludge !G
B -
SLU
DG
E
„Sludge“ (feine Binnenechos)
Kristall-Aggregate
(Cholesterin, Bilirubin, Calciumsalze)
Microlithen (unter 2-3mm)
Cephalosporin-Therapie
GB-Empyem
GB-Blutung
➢ Physiolog. Auftreten: bei Fastenzustand,
postoperativ, i.v.-Ernährung, ... !
GB
-S
LU
DG
E
FAZIT
Sludge:
➢Gelegentlich diagnost. Problem
➢Kleine Steinchen ausschließen !
➢Oft physiologisch – selten pathologisch
GB
-S
LU
DG
E
ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge
3) Hydrops
◼ größer 4 x10 cm
◼ oder über 75-100ml
4) Cholezystitis (akut / chron.)
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
Hydrops (310ml, mit Sludge)
Hydrops 11 x 5cm (bei impakt. Infundibulumstein !)G
B -
HY
DR
OP
S
Hydrops bei Pancreas-Ca.G
B -
HY
DR
OP
S
Hydrops
Diagnose Hydrops:
➢Ausmessen !
➢V.a. Querschnitt
➢Nach Ursache suchen !
GB
-H
YD
RO
PS
ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge
3) Hydrops
4) Cholezystitis (akut / chron.)
Gallensteine ?
meist steinbedingter Zystikusverschluß !
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
Akute Cholezystitis
Wandverdickung (meist > 5mm)
Echoarme Wand, Schichtung
Lokaler Druckschmerz !
(Sonograph. „Murphey-Zeichen“)
Große GB (Hydrops)
Echoarmer Randsaum
(Pericholezystitis)
AK
UT
E
CH
OLE
ZY
ST
ITIS
Echoarme Wandverdickung, Hydrops, SteineA
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
Akute Cholezystitis (quer)A
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
Schwere akute CholezystitisA
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
AKUTE CHOLEZYSTITIS
KOMPLIKATIONEN
➢ GB-Hydrops
➢ Penetration / Perforation
➢ GB-Empyem
➢ Abszess
AK
UT
E
CH
OLE
ZY
ST
ITIS
Penetration ins LeberbettA
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
Penetration ins LeberbettA
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
Gedeckte Perforation (Leberabszess)A
KU
TE
C
HO
LE
ZY
ST
ITIS
ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge
3) Hydrops
4) Cholezystitis (akut / chron.)
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
GB - WANDVERDICKUNG
Cholezystitis: akut / chronisch
Hepatitis
Aszites (spricht für benignen Aszites !)
Hypoalbuminämie, Leberzirrhose
Rechtsherzinsuffizienz
Pancreatitis
Postoperativ, Peritonitis
Gallenblasenwand-Varizen
Adenomyomatose
GB-Tumoren ....
Akute Hepatitis A:
Cave Op. bei Oberbauchdruck und Ikterus !D
D: G
B-W
AN
DV
ER
DIC
KU
NG
DD
: G
B-W
AN
DV
ER
DIC
KU
NG
Wandverdickung bei Zirrhose
Wandverdickung bei HerzinsuffizienzD
D: G
B-W
AN
DV
ER
DIC
KU
NG
ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE
1) Gallensteine
2) Sludge
3) Hydrops
4) Cholezystitis (akut / chron.)
5) Andere Ursachen eine Wandverdickung
6) GB-Polypen
Prävalenz ca. 5% der Erwachsenen !
➢ Cholesterolpolypchen (60-90%)
➢ Adenome der GB-Wand
➢Papillome
➢Entzündliche Polypen
➢Heterotopien
➢Lokalisierte Adenomyomatose (s.u.)
PO
LY
PE
NBenigne GB-Polypen
Keine echten Neoplasien
Harmlose, polypartige
Cholesterinablagerungen
mehrere (>3) kleine Polypchen
3-6 mm
DD zum GB-Stein:
➢ kein Schallschatten
➢ keine Lageänderung bei Umlagerung
Cholesterolpolypen
GB
-P
OLY
PE
NMultiple Cholesterolpolypchen
GB
-P
OLY
PE
NStein oder Polyp ?
GB
-P
OLY
PE
N7,5 MHz Linearschallkopf: Polyp !
GB
-P
OLY
PE
NCholesterolpolypen
meist singulär
breitbasig, seltener gestielt
kein Schallschatten, keine Lageänderung
FD: ggf. Gefäßstiel
GB-Wand an der Basis intakt
GB
-P
OLY
PE
NGallenblasen-Adenome
Solitärer Gallenblasen-Polyp ?G
B -
PO
LY
PE
N
Gallenblasen-Adenom 7mm !G
B -
PO
LY
PE
N
Sonographische Überwachung
• 12 Monate (evt.6)
• dann jährlich
• 12 Monate (evt.6)
• dann jährlichbis 5mm
• 3, 6, 12 Monate
• dann jährlich
• 3, 6, 12 Monate
• dann jährlich5-10mm
• Op. (Überwachung nur im Einzelfall)
• Op. (Überwachung nur im Einzelfall)
über 10mm