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Fortgeschrittene Wirbelsäulendegeneration
Altes Leiden oder neue Therapieoptionen ?
Prof. Dr. med. Christoph – E. Heyde
Orthopädische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Leipzig
Medizinische Fakultät
10. Bremer MR – Workshop, 2013
Übersicht
Streiflichter degenerative Rückenerkrankungen
• Epidemiologie
• Ätiologie
• Pathogenese
Gedanken zur Diagnostik
Therapeutische Optionen
• Konservative Therapie
• Indikation zur Operation
• Bewährtes und Neues
Epidemiologie
Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen 80%
Punktprävalenz von Rückenschmerzen 35%
Jeder 10. Patientenbesuch beim Allgemeinarzt und
Jeder 2. Patient beim Orthopäden auf Grund von Rückenschmerzen
Bis zu ⅓ der Fälle HWS assoziierte Beschwerden
Chronifizierungsrate von ca. 7% (- 10%)
Raspe und Kohlmann 1998
Krämer , Thieme Verlag 2004
Theodoridis und Krämer, Thieme Verlag 2006
Heisel J. Orthopäde 2009
Schmerzlokalisation
Verteilung schmerzhafter Erkrankungen am Stütz- und Bewegungsapparat
Theodoridis und Krämer 2006
36 %
2 %
62 %
Niethard 2004
Ätiologie und Pathogenese
Der Ausgangspunkt der degenerativen Prozesse ist in der überwiegenden
Mehrheit der Fälle die Degeneration der Bandscheibe.
1 2
3
1. Stadium: 2. – 4. Lebensjahr
2. Stadium: Beginn zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr
3. Stadium: nach dem 60. Lebensjahr
Stadien der Bandscheibendegeneration
Alter und Degeneration
Genetische Disposition, Alterungsvorgänge, mechanische Belastung, toxische Noxen,
Ernährung, immunologische Faktoren, Innervation, Sarkopenie, Osteoporose,
Multifaktorielles Geschehen, das zur Störung der Homöostase mit
gemeinsamer inflammatorisch molekularbiologischer Endstrecke führt
Grunhagen et al. Orthop Clin N Am 42, 2011
Hughes et al. J Bone Joint Surg Br 94, 2012
Colombier et al. J Bone Spine 2013, in press
Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit
Fehl- und Überernährung, Bewegungsmangel und Fehlbelastungen,
Entwicklung der Alterspyramide, verbesserte medizinische Möglichkeiten,
Reizüberflutung und psychische Überlastung
Veränderungen bei degenerative Erkrankungen
• Funktionelle Störungen
• Insertionstendinosen
• Muskuläre Dysbalancen
• Chondrose/ Osteochondrose
• Protrusion/ Prolaps/ Sequester
• Spinalstenose/ Foramenstenose
• degenerative Instabilität
• degenerative Spondylolisthese
• Facettendegeneration
• etc.
Problem – meist Mischbilder
Wertigkeit der einzelnen Befunde
Probleme der Bewertung
• Fließender Übergang natürlicher Alterungsveränderungen in Pathologien
• Multifaktorielles Geschehen
• Genetische Disposition
• Völlig unterschiedliche individuelle Disposition
• Moderne Bildgebung mit der Gefahr der Überbewertung dargestellter Befunde
• Nicht immer klare Korrelation zwischen bildgebenden Veränderungen und Beschwerden
Kalichman et al. J Bone Spine 2008
Diagnostik
Vom Symptom zur Pathologie
• Anamnese
• Ggf. psychosomatische Abklärung
• Klinische Untersuchung
• Neurologische Untersuchung
• Manuelle segmentale Untersuchung
• Bildgebende Diagnostik
• Laborbefunde
• Technische Zusatzuntersuchungen
• Stufendiagnostik
Diagnostik
• Zeit erforderlich
• Wiederholte Patientenvorstellung
• Konservative Therapie = Diagnostik
• Ggf. stationär konservative Therapie
• Stationäre Stufendiagnostik
• Cave: Red Flags !
• Cave: Zeitfenster Chronifizierung !
Red Flags
Faktoren, die an ernsthafte Erkrankungen denken lassen müssen !
Cave - Chronifizierungsrisiko
Zimmermann M, Orthopäde 2004
Nagel B, Korb J. Orthopäde 2009
Cave - Yellow flags
Psychosoziale Risikofaktoren
Zimmermann M. Orthopäde 2004
Schmidt et al. Spine 2007
Heisel J Orthopäde 2009
Bildgebende Diagnostik
• Röntgen in Standardebenen
• spezielle Röntgenaufnahmen
Ziel- Funktions- und Bendingaufnahmen
• CT, ggf. Kontrastmittel
• MRT, ggf. Kontrastmittel, ggf. Funktion
• Myelographie (Funktion)
• Myelo- CT
• Discographie
Diagnostik
• Neurographie
EMG, ENG, evozierte Potentiale
• Nuklearmedizinische Untersuchungen
• Interdisziplinäre Evaluation
• (Punktionen)
• (Biopsien)
Funktionsdiagnostik
• Bending
• seitliche Funktionsaufnahmen
• Funktions – MRT
• Funktionsmyelographie
Berücksichtigung des sagittalen Profils
Bildgebende Besonderheiten
• Vakuum-Phänomen (Rx / MRT) (?)
• Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes >25% (?)
• Traktionssporn („traction spurs“ - ventrale Osteophyten)
• Translation > 4mm (nach Dupuis)
• Segmentbeweglichkeit >10°
Hinweise auf Instabilität
Niggemeyer O et al. Eur Spine J 1997
Leone A et al. Radiology 2007
Niggemann P et al. Spine 2010
Verlauf und Funktion
• Konservative Maßnahmen
• Progredienz erfassen
55jährige Patientin mit Rückenschmerzen (VAS 6/10) und progredienter
Claudication spinalis (Gehstrecke < 200 m), erfolglose konservative Therapie,
über 1,5 Jahre Zunahme der Instabilität
Dekompression, Reposition und Fusion (TLIF) L4 – S1,
po uneingeschränkte Gehstrecke, VAS 2/10
Verlauf und Funktion
• Konservative Maßnahmen
• Progredienz erfassen
Verlauf und Funktion
Progredienz erfassen
Cave: degeneratives Drehgleiten
Verlauf über vier Jahre
Pro operative Intervention
2009 2010
Progredienz erfassen
Cave: degeneratives Drehgleiten
Indikationsstellung
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Bildgebende Diagnostik
• Ggf. additive apparative Diagnostik
red flags - ggf. Operation
absolute OP – Indikationen - Operation
• Sinnvolle konservative Maßnahmen
• Engmaschige Verlaufskontrolle
• Ggf. minimal – invasive Diagnostik/ Therapie
Indikationsstellung
• Ggf. stationäre Stufendiagnostik
• Ggf. weiterführende Diagnostik
• Konservative Therapie bewerten und limitieren
• Studienlage und Leitlinien beachten
Erwägung operativer Maßnahmen
• Kontraindikationen beachten
• Cave: Psychosoziale Risikofaktoren „yellow flags“
• Cave: Chronifizierungskriterien
Operative Maßnahmen
Anamnese und klinische
Symptome
lokale Ursache Schmerzchronifizierung,
Somatisierungsstörung
funktionelles
Problem
spezifische konservative Therapie
strukturelles
Problem
Kapselband-
apparat
konservative Therapie
ausgereizt ?
Kontraindikationen ?
muskulär
multimodale
Schmerztherapie,
psychosomatische
Behandlung OP
OP – Indikation - Orientierung
Therapeutische Optionen
• Beratung und Prävention
• Medikamentöse Therapie
• Konservativ- orthopädische Therapie
• Minimal invasive Schmerztherapie
• Psychologisch- verhaltenstherapeutische Maßnahmen
• Stationäre Stufendiagnostik
• Multimodale Schmerztherapie
• Operative Therapie
Empfehlungen Nationale Versorgunsleitlinie
Konservative Maßnahmen
• Allgemeine Maßnahmen
• Medikamentöse Therapie
• Physiotherapie/ Krankengymnastik
• Rückenschule
• Manuelle Medizin/ Osteopathie
• Minimal – invasive Verfahren
• Sturzprophylaxe
• Korsettversorgung
• Hilfsmittelversorgung
Minimal – invasive Therapie / Stufendiagnostik
• Therapeutische Lokalanästhesie
• Neuraltherapie
• Wirbelsäulennahe Injektionstechniken
Paravertebrale Infiltrationen
Facettengelenkinfiltrationen
Iliosakralgelenkinfiltrationen
Epidural-dorsale Infiltrationen
Epidural-perineurale Infiltrationen
Absolute Indikation zur Operation
• Konus/ Kaudasyndrom
• Frische komplette oder progrediente Lähmung relevanter Muskeln
Relative Indikation zur Operation
• therapieresistente Beschwerden bei ausgeschöpfter konservativer Therapie
• inkomplette neurologische Defizite
• zunehmende Claudicatio spinalis
• progrediente Fehlstellung
• progrediente Instabilität
Ziele operativer Maßnahmen
• Vermeiden neurologischer Defizite
• Langfristige Schmerzreduktion
• Belastungsstabile Versorgung
• Protektion der angrenzenden Bewegungssegmente
Reintegration in den familiären, sozialen und beruflichen Alltag
Verbesserung der Lebensqualität
Operative Optionen
• Bandscheibenchirurgie
• Dekomprimierende Eingriffe
• Nucleusersatz
• Bandscheibenendoprothese
• Interspinöse Spacer
• Dorsale dynamische Systeme
• Dorsale/ dorsolaterale Spondylodese
• ventrale Interbodyfusion (ALIF)
• dorsale Interbodyfusion (PLIF, TLIF)
• Additive Instrumentation
• Kombinierte Vorgehensweisen
• Offen/ less invasive/ minimal invasive
• Etc.
• Bandscheibenchirurgie
• Chirurgie der spinalen Stenose
• Fusionsoperationen
Bewährte Verfahren
Hermantin FU et al. J Bone Joint Surg 1999, 81: 958 – 965
Huang T et al. J Orthop Res 2004, 23: 406 - 411 Chad DA. Neurol Clin 2007, 25: 407 – 418
Schulte TL et al. Orthopäde 2006, 35: 675 – 692
Knaub MA et al. Instr Course Lect 2005, 54: 313 – 319
Armin SS. Neurosurg Focus 2008, 25: E11
Bewährte Verfahren - Fusionen
• Dorsale Spondylodese nicht instrumentiert
• Dorsale Spondylodese instrumentiert
• Dorsale Spondylodese PLIF
• Dorsale Spondylodese TLIF
• Spondylodese ventral lateral
• Ventrale Spondylodese stand alone
• Ventrale Spondylodese mit Instrumentation
• Ventrodorsale Spondylodese
Offen
Less – invasive
Minimal - invasiv
Neue Entwicklungen / Trends
• Minimal – invasive Techniken
• Erhöhung der Sicherheit (Navigation, Neuromonitoring)
• Bewegungs(Funktions)erhaltende Chirurgie “motion preservation”
Neue Entwicklungen- Gedanken
„The reality today is that we still have no learned and understood a generation of devices when the
next generation are already arrived“ José-Antonio et al. 2011
„Subjective media and industry-driven medicine should be discouraged at all times, and new
technologies should only be used on a large scale whenever comparative studies with the gold
standard have been performed “ Arts et al. Acta Neurochir 2011
Paradigmenwechsel in der Medizin
„The main goal of improving pain and neurological deficit in the practise of spine surgery
is changing to a more ambitious goal, namely to improve the overall quality of life…“
José-Antonio et al. 2011, Franz und Roeder 2012
Minimal invasive Verfahren - MISS
Eine Definition sollte grundlegende Prinzipien und die Ziele erkennbar
machen McAfee et al. Spine 2010
• Reduziertes Gewebetrauma
• Messbarer klinischer Nutzen
• Effektivität der Verfahren
• Günstiger sozioökonomischer Effekt
Vorteile minimal invasiver Verfahren
• Kleinere Narben
• Geringeres Gewebetrauma
• Geringerer Blutverlust
• Weniger postoperativer Schmerz
• Ausleuchtung bei Endoskopie und Mikroskopie
• Weniger Schmerzen postoperativ
• Schnellere Mobilisation
• Kürzere Rehabilitationszeit
Nachteile minimal invasiver Verfahren
• Begrenztes Indikationsspektrum
• Übersicht intraoperativ oft reduziert
• Hohe Abhängigkeit von technischen Möglichkeiten
• Vermehrte Durchleuchtung bzw. Navigation notwendig
• Lange Lernkurve
• Höhere Anschaffungskosten
MISS ist …
• auch Zugangsverkleinerung
• vor allem atraumatisch
• nutzt anatomisch vorgegebene Möglichkeiten
• Funktionserhalt berücksichtigend
• bedeutet nicht, Kompromisse eingehen
• ist kein „Marketingtool“
• ist ein Baustein im Portfolio eines Wirbelsäulenchirurgen
„The future is bright for MIS, but we must temper our enthusiasm until we can prove
that these approaches are truly superior“ Hnenny et Fourney . J Neurosurg Sci 2012
Bewegungs (Funktions) erhaltende Technologien
• Nucleusersatzerfahren
• Interspinöse Spacer
• Dorsale dynamische Systeme
• Bandscheibenendoprothetik
Bandscheibenprothetik
• Funktionserhalt ärztliches Anliegen
• Konservative Therapieoptionen unzureichend
• Fusion als „Goldstandard“ in der Diskussion
• Problem des Anschlusssegmentes
Fritzell et al. Spine 2001, 26: 2532 – 2524 Harrop et al. Spine 2008, 33: 1701 - 1707
Bewegungserhalt
Ratio
• Geringerer Funktionsverlust
• Bessere Spontaneinstellung des Wirbelsäulenprofils
• Schutz der angrenzenden Bewegungssegmente
Bandscheibenprothetik - Bewegungserhalt
• Entfernung der Bandscheibe als Schmerzauslöser
• Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe
• Erhalt der Kinematik des Bewegungssegmentes/ Lastübertragung
• Schutz der angrenzenden Segmente
• Balancierung der Wirbelsäule
• Normalisierung der Bewegung in den Facetten
• Erweiterung der Neuroforamina
Krämer et al. Z Orthop2005, 143: 281 - 286
Schulte et al. Orthopäde 2005, 34: 801 - 813
Fritsch EW, Pitzen T. Orthopäde 2006, 35:347- 361
Wiedenhöfer et al. Chirurg 2008, 79: 937 - 943
Physiologische Balance zwischen Stabilität und Funktion
Anforderungen an das Implantat
• Erhalt der Kinematik
• Erhalt der Höhe
• Möglichkeit zur Lastübertragung
• Schutz angrenzender Strukturen
• Modularität
• Biokompatibilität
• Sicher implantierbar
• Möglichkeit der Revision
• Lange Lebensdauer
• Optimale Bildgebung postoperativ Cunningham BW Spine J 2004, 4: 219S – 230S
Schulte et al. Orthopäde 2005, 34: 801 - 813
Fritsch EW, Pitzen T. Orthopäde 2006, 35:347- 361
Galbusera et al. Eur Spine J 2008, 17: 1635 - 1650
Fekete TF, Porchet F. Acta Neurochir 2010, 152: 393 - 404
Komplikationen
• Abrieb
• Luxation (Einzelfälle)
• Einsinken (Einzelfälle)
• Heterotope Ossifikationen
• Spontanfusion
• Reoperationsraten kurzfristig gering (0,2 % bis 3,2%)
Van Ooij et al. Spine 2007, 32: 223 – 229
Jacobs et al. J Bone Joint Surg Am 2006, 88: 99 – 102
Kurtz et al. Spine J 2007, 7: 12 - 21
Zeh et al. Spine 2007, 32: 348 – 352
Lee et al. Spine 2008, 33: 597 - 606
Zeh et al. Arch Orthop Traumatol Surg 2009, 129: 741 - 746
Literatur – Prothese vs. Fusion
Systemische Reviews und Metaanalysen - Anschlusssegment
• Jawahar et al. Spine J 10, 2010
• Chen et al. Orthop Surg 4, 2012
• Anderson et al. Spine 37, 2012
• Yang et al. PLOSone 7, 2012
Systemische Reviews und Metaanalysen – heterotope Ossifikation
• Chen et al. Eur Spine J 21, 2012
Kein Vorteil bezüglich der Belastung, Kinematik und Degeneration im Anschlusssegment
Heterotope Ossifikationen nach 24 Monaten >50%
Ausgeprägte Ossifikationen korrelieren mit Funktionsverlust
Literatur klinische Ergebnisse – Prothese vs. Fusion
Systemische Reviews und Metaanalysen
• Cepoiu – Martin et al. Spine 36, 2011
• Zechmeister et al. Eur Spine J 20, 2011
• Fallah et al. PLOSone 7, 2012
• Yu et al. Orthopedics 34, 2012
• Gao Y et al. J Bone Joint Surg Am 95, 2013
• Yin et al. Clin Orthop Relat Res 471, 2013
• Boselie et al. (Cochrane Collaboration) Spine 38, 2013
„…use of these devices should still be limited to clinical trials“.
Zusammenfassung
• Dezidierte Diagnostik
• Konservative Optionen ausschöpfen
• Gute Evidenz für Bandscheibenchirurgie und dekomprimierende Verfahren
• Fusion Goldstandard
• Ergebnisse nach Fusion auch langfristig sehr gut
• Funktionserhaltende Techniken an eng definierte Voraussetzungen gebunden
• Bewegungserhaltende Technik kritisch
→ Klinische Ergebnisse maximal gleichwertig
→ Erwartungen bezüglich Protektion des Anschlusssegmentes bisher nicht erfüllt
→ Einsatz im Rahmen klinischer Studien oder Einzelfallindikation mit umfassender Aufklärung