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10. St. Galler Infekttag10. St. Galler Infekttag
Fieber und BauchwehFieber und Bauchweh
Patrick SchmidInfektiologie / Spitalhygiene KSSG
AbdominalschmerzenAbdominalschmerzen
• Beginn perakut, akut, langsam
• Verlauf / Charakter
• Lokalisation / Ausstrahlung
• BegleitsymptomeFieber, Erbrechen, Durchfall
Entzündung
GliederungGliederung
Prinzipien SystematikBeispiele
Intraabdominale Infektionen
• Pathogenese
• Mikroorganismen
• Diagnostik
• Therapie
• nach Organen
SystematikSystematik
• Viszeralwand
– Cholezystitis– Divertikulitis
• Peritonealhöhle
– Peritonitis– Abszess
• Parenchymatöse Organe
– Leberabszess
• Darmlumen
– Infektiöse Diarrhoe
MagenMagen--DarmDarm--FloraFloraMagen / Duodenum <103 /g
– Lactobacillen, Streptokokken...Achlorhydrie Keimzahl ↑
Colon 1012 /g, ~ 400 Spezies– Anaerobier 99,5%
• Bacteroides fragilis, Fusobakterien.Clostridium ssp.
– Enterobacteriaceae 106-108 /g • V.a. E. coli, Klebsiellen..
– Enterokokken 104-108 /g
Dünndarm 105 – 108 /g– Enterobacteriaceae, Streptokokken,
Bacteroides ssp.
DiagnostikDiagnostik
übrigeoder
unklare Lokalisation
rechter oberer Quadrant
Becken
CTSono
TherapieTherapie
• Gram neg. Stäbchen + Anaerobier + ?
– FQ + Imidazol– Ceph 3/4 + Imidazol– Amoxi / Clav– Pip / TZ– Carbapeneme
• Reparatur Leck• Bakterienload ↓• Nährboden ↓• Beseitigung Stenose• Darmdekompression
AntibiotikaChirurgie* +
* oder perkutane Drainage
PeritonitisPeritonitis
• Primäre (keine Ursache im Abdomen)– Spontan bakterielle Peritonitis (bei Aszites)
• oft ohne Bauchschmerzen !• Gran > 250/µl, 1 Erreger• meist Enterobacteriaceae
Ceftriaxon 2g /d i.v.
• Sekundäre (Perforation)• „akutes Abdomen“ + Fieber• meist polymikrobiell
Chirurgie + AB (nach Schweregrad)
Peritonitis /AbszessPeritonitis /Abszess
Perforation 2° Peritonitis 3° PeritonitisAbszess
Antibiotika + Anzahl OP
„Einfache“ Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp.
Anaerobier: Bacteroides fragilis...
Enterokokken
Pseudomonas, „schwierige“ Enterobact.
Candida...
Akute CholezystitisAkute Cholezystitis
konstanter Schmerz re oberer Quadrant (>12 h) , Erbrechen
Entzündungszeichen
• Fieber• CRP, Lc
Dg klinisch
Empfindlichkeit Murphy Zeichen
Hepatitis, Leberabszess, Pneumonie, Pleuritis, Appendizitis...DD
Cholezystitis Cholezystitis -- DiagnostikDiagnostikSonographieSens / Spez ~ 95%• Steine (~ 90%)• Wandverdickung
– > 4 mm– Schichtung (Oedem)
• Sonogr. Murphy- Zeichen• Flüssigkeitssaum
Labor• milde Transaminasen-, Bili-,
Amylase-Erhöhung sind häufig
Cholezystitis Cholezystitis -- PathogensePathogense
• Gallensteine• Obstruktion D. cysticus• Druck ↑• Gallekonzentration ↑• Entzündung
• Sekundäre bakterielle Infektion (~ 20%)
• Erreger:– Enterobacteriaceae (68%)– Enterokokken (14%)– Anaerobier (10%)
Indar, Beckingham BMJ 2002
Management Management akute Cholezystitisakute Cholezystitis
• Hospitalisation !• nüchtern, Flüssigkeit i.v., Analgesie
• Antibiotika (? Evidenz bei unkomplizierter Cholezystitis)
– Amox / Clav oder– Ceftriaxon + Metronidazol
• Cholezystektomie à chaud !– innert 48 h– in ~ 20% notfallmässig
• gangränöse Cholezystitis • Perforation
DivertikulitisDivertikulitisSchmerz linker UBErbrechen
EntzündungszeichenFieber, CRP, Lc
Druckdolenz ev. Resistenz
Dg klinisch
∆ Stuhlgewohnheit 70% Obstipation 30% Diarrhoe
Entzündliche Darmerkrankung, Colon-Ca, mesenteriale Ischämie, Adnexitis...DD
DivertikulitisDivertikulitis
asymptomatisch75%
Rezidiv30%
unkompliziert75%
Mortalität7,7%
kompliziert25%
Divertikulitis15-25%
Divertikulose40 J 5% 60 J 40% >80 J 65%
Pg: Erosion Entzündung fokale Nekrose Mikroperforation !
V. Kessler SMF 2005;5
Management Management DivertikulitisDivertikulitis
• Ambulant– Schmerzen +– Peritonismus +– ∅ systemischen Sy
– flüssige Kost– Ciproxin + Metronidazol
(7-10 Tage)Alt: AmoxClav
• Kontrolle nach 24 + 72 Std
• Hospitalisation– Schmerzen ++– Peritonismus ++, Peritonitis– Komorbidität
– CT oder Sono– nüchtern, Flüssigkeit i.v.– AB i.v. (Gram - /Anaerobier)
• Coloskopie à froid (nach 2-6 Wo)
• nach Rezidiv OP à froidV. Kessler SMF 2005;5
LeberabszessLeberabszess
pyogen Amöben
• aszendierend• hämatogen
– portale Bakteriämie– systemische Bakteriämie
• Nekrose / Apoptose– direkte Einwirkung von
gewebsinvasiven Amöben
Pyogener LeberabszessPyogener Leberabszess• Meist Mischinfektion
– Enterobacteriaceae 68%, Enterokokken 14%, Anaerobier
• Dg– Labor: alk Phosphatase ↑ in 70-90%– Thorax-Rx: ↑Hemidiaphragma re; SonoSono / CT/ CT– Diagnostische Punktion
• Th: Drainage + AB
• Sy: variabel ! Fieber (90%) + Bauchweh (55-75%)Seltener: Schüttelfrost, Anorexie, Gewicht ↓, Nausea,
Schwäche, Malaise
Bei FUO (v.a. ältere Pat) an Leberabszess denken !
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica
Zysten-Stadium(infektiös)
Trophozoiten-St. (invasiv)
• fäkal – oral• Amöbencolitis
• Leberabszess
Portale Zirkulation5%
AmöbenAmöben--LeberabszessLeberabszess• Männer 10x häufiger • auch nach Kurzzeitreisen• Mittel 3 Mt nach Rückkehr (95% < 5 Mt )
• Dg: Bild + Epidemiologie + Serologie (pos in 95%)
– Cave: Sero bei 25% pos. in Endemiegebieten– Stuhlmikroskopie nur in 18% pos
• Th: - Metronidazol 3 x 750 mg (10d), Keine Drainage- luminale Elimination der Zysten
• Diloxanidfuroat (Furamid) od. Paromomycin (Humantin)
• Sy: akut mit 1-2 Wo Fieber + Schmerz re OBDiarrhoe < 1/3 d.F.
Kasuistik: 35j. mKasuistik: 35j. m• Durchfall
– seit 3 Tagen, wässrig - schleimig• „Magen-Darm-Krämpfe“• Fieber bis 39.0°C• Vor 1 Woche „rohe“ Milch vom Bauern
• Abdomen diffus mässig druckdolent• Rege Darmgeräusche• Leber, Milz nicht vergrössert• BD 115/70 mmHg, Puls 90
Diagnostik? Therapie?
Algorithmus Algorithmus DiarrhoeDiarrhoe
infektiös nicht infektiös
akut< 14 Tage
infektiös nicht infektiös
chronisch> 30 Tage
Diarrhoe> 3 dünne Stühle /d
IDSA Guidelines Management of Infectious Diarrhea , CID 2001
Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe
entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch
• blutig - schleimig, kleinvolumig
• Schmerz im Unterbauch (Colon), Tenesmen
• Fieber häufig
• Lc / Lactoferrin +• Hämoccult +
• wässrig, grossvolumig
• Schmerz im Oberbauch, paraumbilikal (Dünndarm)
• Fieber selten
• Lc / Lactoferrin –• Hämoccult –
nach Wang AH, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 1996
Akute Akute DiarrhoeDiarrhoe -- PathogenesePathogenese
• Cytotoxine• Mucosale Invasion
• Salmonellen• Shigellen• Campylobacter jejuni• Yersinien• EHEC = STEC• E. histolytica• C. difficile
• Neuro- / Enterotoxine• Adhäsion / oberflächliche
Invasion• Viren (Noro, Rota, Astro...)• Nahrungsmittelvergiftung
S. aureus, C. perfringens, Bacillus cereus
• ETEC (Reisediarrhoe)• Giardia lamblia• Cryptosporidia• Vibrio cholerae
entzündlich,"dysenterisch" wässrig, sekretorisch
Diagnostik akute Diagnostik akute DiarrhoeDiarrhoe
ambulant erworbenReisediarrhoe
nosokomialvorgängige Antibiotika
persistierende D.Immunsuppression
Stuhlkultur ?- Salmonellen - Shigellen - Campylobacterkein Konsensus
C. difficile Toxin Giardia E. histolytica Cryptosporidium Cyclospora...
- Ausbeute gering (3%) - Resultat kommt verzögert - hohe Spontanheilung
IDSA Guidelines, CID 2001
Stuhlkultur wann?Stuhlkultur wann?
• Public Health - V.a. Outbreak - Gastronomie
• Fieber > 38.5°C• Blut
• Schwere Symptomatik >6x /d, Dehydration, Starke Bauchsz
• Dauer > 7 Tage
• Immunsuppression +
-Lc im Stuhl / Lactoferrin Sympt.
Th. + Verlaufskontr.
Bakterielle Bakterielle EnteritidenEnteritidenSchweiz 2000 Schweiz 2000 –– 2003 (BAG)2003 (BAG)
• Campylobacter ~ 6000• Salmonellen ~ 2300
• Shigellen ~ 350• EHEC ~ 50
Salmonellose Salmonellose (nicht (nicht typhösetyphöse))
• S. ent. enterica Serovar Enteritidis, Typhimurium...– Umweltresistent, Wachstum bei 10 – 47°C
• Roheier-Speisen, Geflügelfleisch, unpasteurisierte Milch
• Infektionsdosis rel hoch (104 bis 106)– 102 bei Kleinkindern, Alten, Achlorhydrie
• Kompl: Bakteriämie (v.a. Immunsupprimierte - HIV) Aneurysmen, Protheseninfekte
• Ausscheidung: 3 – 6 Wochen, Dauerausscheider > 3 Mo
• Sy: plötzliche wässrige (z.T. blutige) Durchfälle, Erbrechen, Fieber, Kopfweh, Dauer 1-4 Tage
CampylobacterioseCampylobacteriose• Campylobacter jejuni, C. coli...
• Vork.: ubiquitär, Nutz- und Wildtiere (v.a. Vögel)
• (Geflügel-) Fleisch, Wasser, unpasteurisierte Milch– Keine Vermehrung in der Nahrung sporadisch, Familie– Niedrige Infektionsdosis (>500)
• Kompl: Guillain – Barré, reaktive Arthritis• Ausscheidung: ca. 3 Wochen
• Sy: Prodromi: Fieber 38-40°C, Kopfschmerzen, Myalgien, Bauchschmerzen /-krämpfe (Pseudoappendizitis)Durchfall breiig bis massiv wässrig – blutig, Dauer 7 Tage
Therapie akute Therapie akute DiarrhoeDiarrhoe
– Reisediarrhoe mit signifikanten Sy– schwerer Verlauf (Fieber >38.5°C, Blut im Stuhl, AZ↓)– schwere Komorbidität / Immunschwäche / Alter (>70J)
Ciprofloxacin 2 x 500mg für 3-5 Tage
– V.a. Giardiasis (persistierende D.) / C. difficileMetronidazol
• Rehydratation / Diät• Loperamid max 8 Kps/d; KI: blutige Diarrhoe / Kinder (cave: HUS)
• Empirische antibiotische Therapie nicht nötig• ausser:
Spezifische TherapieSpezifische TherapieImmunkompetente ErwachseneImmunkompetente Erwachsene
Schwerer Verlauf / BakteriämieNicht routinemässig
TMP-SMX od FQYersinien
variable Chinolon-Resistenz:Thailand 80%
Makrolid (5d) Azithro 1 x 500 (3d)Campylobacter
ReisediarrhoeNicht routinemässig Cipro (3d)E. coli (ETEC)
Schwerer Verlauf,Betagte Patienten,Prothesen, valvuläre HK, schwere Arteriosklerose:
Nicht routinemässig !Cipro (5-7d) Alt: Ceftriaxon 2g i.v./d
EnteritischeSalmonellen
hohe InfektiositätCipro 2 x 500 (3d)Alt: TMP-SMX forte 2 x 1
Shigellen
IDSA Guidelines, CID 2001
QuintessenzQuintessenz• Therapie IAI: interdisziplinär • Antibiotika-Wahl
– Enterobacteriaceae - Anaerobier - Enterokokken– Lokalisation + Schwere des Krankheitsbildes
• FUO an Leberabszess denken• Akute Diarrhoe
– meist selbstlimitierend nur Rehydratation– Weitere Abklärung
• entzündlich (Haemoccult)• schwere Symptomatik, Immunsuppression
– CH: häufigster bakterieller Erreger = Campylobacter• variable Chinolon-Resistenz