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Erweiterte Anerkennung als Behandlungseinrichtung fürTyp 1 und Typ 2 Diabetiker/innen
nach den Richtlinien dernach den Richtlinien derDeutschen Diabetes Gesellschaft(DDG) mit diabetesspezifischem Qualitätsmanagement
(DQM Stufe 2)
Diabetes Mellitus
Medikamente und Insulintherapiep•Altbewährtes
•Neue Antidiabetika•Ausblick in die Forschung
Tagestherapiekosten OAD (€)Tagestherapiekosten OAD (€)Basis DDD/N2[€]
1 25
1,60*1,60*1,60*
1,40
1,60
1,801 x täglich 3 x täglich2 x täglich
1,19 1,131,25
0,80
1,00
1,20
1,40
0,41
0,170,09
0,28 0,310,39
0 00
0,20
0,40
0,60
0,00
Amaryl 2 mg
Avandia 4 mg*
Actos 15 mg*
Euglucon N
Glibenclamid AL
Meglucon 850
Siofor 850
Glucophage S
Diastabol100
Glucobay 100
Novonorm 1 m
g
Starlix 120 m
g
G N
*nicht in Monotherapie daher zusätzliche Kosten
Orale Antidiabetika -Ansatzpunkte
DarmGlibenclamidRepaglinid
Bauchspeicheldrüse Blutbahn
AcarboseMi lit l
Nateglinid
I li k ti L b
Glukoseaufnahme
M tf i
Miglitol
Insulinsekretion
Fett- undMuskelzellen
LeberMetformin
Muskelzellen
Glukoneogenese
GlimepiridRosiglitazonPioglitazon
GlukoseaufnahmeGlukoseverwertung
Metformin (Glucophage® + G)Metformin (Glucophage® + G)Indikation:- Typ-2-Diabetes (BMI > 25 kg/m2)Typ 2 Diabetes (BMI 25 kg/m )
Kontraindikationen:- eingeschränkte Nierenfunktion (jegliche Kreatininerhöhung)
Nebenwirkungen:- gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoen
Abk: + G = Generika verfügbar
Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid (Euglucon N®), Glimepirid (Amaryl®)
Indikationen:T p 2 DiabetesTyp-2-Diabetes - Erhöhte Nüchtern - und postprandiale Blutzuckerwerte
Kontraindikationen:- Schwere Niereninsuffizienz (GFR < 29ml/min; Stad. IV)- Leberinsuffizienz
Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:- Hypoglykämien
(*) Rosenkranz B, Horm Metab Res 28 (1996) 434-439; Hasslacher C, Dtsch Med Wochenschr 128 (2003) 253-256
Glinide: Repaglinid (Novonorm®), Nateglinid (Starlix®)
Indikation:Typ-2 DiabetesTyp 2 Diabetes - Erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte
Kontraindikationen:Kontraindikationen:- Leberinsuffizienz
Nebenwirkungen:H l kä i- Hypoglykämien
* Fachinformation Repaglinid 2003
Acarbose (Glucobay®)
Indikationen:Typ-2 Diabetesbei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegenbei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegen
Kontraindikationen:Kontraindikationen:- schwere Niereninsuffizienz (GFR < 25 ml/min, Stad. IV )
Nebenwirkungen:- gastrointestinale Beschwerden (Meteorismus, Diarrhoe)
Glitazone: Rosiglitazon (Avandia®), Pioglitazon (Actos®)
Indikation:ausgeprägte Insulinresistenz- ausgeprägte Insulinresistenz
Kontraindikationen:- Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)- Leberinsuffizienz (regelmäßige Kontrolle der Transaminasen)
- Kombination mit Insulin- Kombination mit Insulin
Nebenwirkungen:- Gewichtszunahme, Ödemneigung Transaminas
Stumvoll M; Thiazolidinediones – some recent developments; Expert Opin Investig Drugs. 2003 Jul;12(7):1179-87.
Insulinresistenz Insulinsekretionsstörung
Insulinsekretion GlimepiridGlibenclamidGlinideInsulin
Diabetestherapie
Glitazone
p
Insulinresistenz
Metformin(Glimepirid)
Zeit
Klinische Effektivität der OADs (Monotherapie)Meta-Analyse
0,0
-0,2
0 4-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
-1,2
1 4-1,4
-1,6
-1,8
Mittlere HBA1c-Senkung in % vs. Placebo in Monotherapie (gemittelt aus jeweils 4-11 Studien, Dauer 11 Wochen bis 10 Jahre)
Inzucchi, JAMA 2002
2-h-Blutglukosewerte als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität
2,5
ko
1,5
2,0
täts
risik
0,5
1,0200
140 - 199Mor
tali
0,0< 110 110-125 126
< 140
Nüchternplasmaglukose (mg/dl)
Nach DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621
Nüchternplasmaglukose (mg/dl)
Wirkungen von GLP-1 beim Menschen: Die Bedeutung der Inkretine für die Blutglukoseregulationg g g
GLP 1 ird als Reaktion a f Betazell
Förderung des Sättigungsgefühls und Verminderung des Appetits
GLP-1 wird als Reaktion auf Nahrungsaufnahme sezerniert
Betazell-belastung
und Verminderung des Appetits
Alphazellen:↓ Postprandiale Betazell
Leber:
↓ PostprandialeGlukagonsekretion
Betazell-antwort
Betazellen:Verstärkung der
glukoseabhängigen
↓ Glukagon vermindert die Glukose-freisetzung aus der Leber
g g gInsulinsekretion Magen:
Hilft bei der Regulation der Magenentleerung
Modifiziert nach Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
GLP - 1GLP 1• Substanzen, die die Wirkungen von GLP-1 , g
imitieren (Exenatide)• ByettaByetta• Victoza Spritze
S b t di di Akti ität d• Substanzen, die die Aktivität von endogenem GLP-1 verlängern–DPP-IV-Hemmer–Januvia Tablette
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
Gewünschte Zuckerausscheidung über den Urin
Dapagliflozinp gist der erste Vertreter aus der Klasse der Inhibitoren des natriumabhängigen Glucosetransporters 2 (SGLT-2) in der Niere.Eine Hemmung des Transporters verhindert die Rückresorption von Glucoseg p paus dem Primärharn, sodass Glucose vermehrt über den Urin ausgeschieden wird.Nach 24 Wochen hatte sich der HbA1c-Wert in den5- und 10- Milligramm-Gruppen signifikant zum Ausgangsgangwert und gegenüber Placebo gesenkt
Therapieziel 2Therapieziel 2Kompetenzsteigerung
(Empowerment)d B t ff i U itder Betroffenen im Umgang mit
der Erkrankung
Therapieziel 3Therapieziel 3
Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Letalitätsonstige makroangiopathische Morbidität und Letalität
Therapieziel 4Therapieziel 4
Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie)( g, y , p )
Therapieziel 6Therapieziel 6
Prävention und Therapie von Symptomen der Erkrankung (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit)Abgeschlagenheit)
Therapieziel 7Therapieziel 7
Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der Belastungen der Patienten durch die Therapie
Winocour P: Effective diabetes care: a need for realistic targets.Br Med J 324 (2002): 1577-1580
Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes
Basistherapie: Schulung, Bewegungstherapie. Zielwert: HbA1c ≤ 6 5%1. Zielwert: HbA1c ≤ 6,5%
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenErstes orales Antidiabetikum
Übergewicht Normalgewicht2
Bei HbA1c > 7 0% nach 3 Monaten
Übergewicht
Monotherapie: Metformin, α-GH; bei KI für Metformin: SH
Normalgewicht
Monotherapie: Glibenclamid, andere SH, Repaglinid
2.
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenZweites orales Antidiabetikum
OAD-Kombinationstherapie
Metformin +OAD-Kombinationstherapie
Sulfonylharnstoff +
KI = Kontraindikation; SH= Sulfonylharnstoffe; SHA = Sulfonylharnstoffanaloga; *Die Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet.Neuere Studien ergaben Hinweise auf
3.
Metformin +- Acarbose- Glitazone oder- Sulfonylharnstoffe oder - SHA
Sulfonylharnstoff +- Glukosidasehemmer oder- Metformin * - Glitazone (bei KI gegen
Metformin)• OAD + Basalinsulin
t M tf i / SH / SHA
negative kardiovaskuläre Auswirkungen dieser Kombination
Bei HbA1c > 7,0% nach 3 MonatenKombinationstherapie OAD + Insulin
InsulinmonotherapieICT: Prandial: Analogon/Normal. Basal: Bedtime NPH oder Basalanalog
C ( ) f f Ü
tags: Metformin / SH / SHA
• andere Option: prandiale Insulintherapie
4.
5.CT: Mischinsulin (bei Indikation); ggf. + Metformin bei Übergewicht
Evidenz basierte Leitlinie: Antihyperglykämische Therapie des Typ-2-Diabetes; Diabetes und Stoffwechsel 12 , Suppl.2 (2003) 27
Insulintherapie
Insulinkurve Nichtdiabetiker
on
schnelle Insulinanaloga
nzen
trat
io
Normalinsulin
Basal oder Verzögerungsinsulinerum
-Kon
Basal- oder Verzögerungsinsulin
Insu
lin S
1 2 3 4 5 6 7 8 Std.
Langwirksame Insulinanaloga
Inhalatives HumaninsulinInhalatives HumaninsulinEntwicklungs-Allianzen und Systeme:
Arzneimittelprodukt: Trockenpulver oder Flüssigkeit
g y
p p g Verneblersystem: elektronisch oder manuell
Alkermes/Eli LillyAIR
Aradigm/Novo Nordisk
Exubera
AERx iDMS
Aerodose
Pfizer/Sanofi-Aventis/Nektar PDC/MannKindAerogenExubera
Technosphere
Insulin-Strategie 4 Intensivierte Insulintherapie
Basis-Bolus-Konzept
50-60%
40-50%
8 00 12 00 18 00 22 008.00 12.00 18.00 22.00
Subcutane Insulinpumpe CSIISubcutane Insulinpumpe CSII
Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion
8 00 12 00 18 00 22 008.00 12.00 18.00 22.00
Chronische Krankheit gefährdet:
Kö li h I t ität / Kö bild Körperliche Integrität / Körperbild
Psychische Stabilität / Selbstwertgefühly g
Soziale Beziehungen
Berufliche Integration
Spiritualität / Glaube / Überzeugung Spiritualität / Glaube / Überzeugung
Traditionelle SchulungTraditionelle Schulung
Patient Medizinbetrieb
f t l tfestgelegtesBehandlungs-
Konzept
festgelegte therapeutische
VorgabenKonzeptTransfer ins Alltags-
Verhalten gelingtlt
g„Du musst“
„Du darfst nicht“selten
Überlegungen zurÜberlegungen zur Grundphilosophie eines Menschen p p
mit Diabetes ... Gesund ist nur, was mir jetzt gut tut...
Ich bin nur bereit etwas zu verändern wenn ich mehr... Ich bin nur bereit etwas zu verändern, wenn ich mehr gewinne, als ich gebe...
... Ich öffne mich nur für Neues, wenn ich mich sicher fühle; , ;dazu brauche ich eine konstante Vertrauensperson...
Alle Widerstände müssen vermieden werden
DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENVerhaltensentwicklungg
„... sich verstanden fühlen“die Krankheit verstehen“
emotional„… die Krankheit verstehen„... das trifft auf mich zu“„... da gewinne ich etwas
für mich“kognitiv
„... das brauche ich“das ist mein Weg“
Verhalten„... das ist mein Weg„… das kann ich leben“
DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENSchulungsphilosophieg p p
• Erproben eines individuellen Weges p g
mit Modifikation bei Widerständen
• Verhaltensänderung durch Entscheidung des Betroffenen
• „Nichtdirektive“ Unterstützung durch das S h l tSchulungsteam
in Richtung der therapeutischer Zielvorstellungg p g
DIABETES & VERHALTENDIABETES & VERHALTENPatientenzentrierte Stufentherapiep
• Sind Sie mit dem Resultat zufrieden?• Wollen Sie etwas ändern, wenn ja was?• Wie möchten Sie am liebsten vorgehen?• Wie möchten Sie am liebsten vorgehen?• Welche Therapie können Sie in Ihrem
Alltag umsetzen?
„Mein Vorschlag ist... Sollen wir das i l b ? B i ht Sieinmal erproben? Berichten Sie
beim nächsten Mal?“
Coping-StrategienCoping Strategien
Günstige Strategien
Selbst informieren
Ungünstige Strategien
Ungeschehen machen wollen Probleme aktiv angehen Realistische Erwartungen stellen Das Positive in den Dingen suchen Z i ht / H ff d ß
Ignorieren, Verleugnen Verdrängen ein sich passives Ausliefern
R i Zuversicht / Hoffnung, daß es schon „sein Gutes hat“
Sinnvolle Ziele setzen (Zukunft) Bewußtmachen innerer und äußerer
Regression Externale Kontrollüberzeugung Schicksalsgläubigkeit Opferhaltung“
Ressourcen Kraftquellen nutzen Balance zwischen Spannung und
Entspannung finden
„Opferhaltung Selbstabwertung Abwehr durch Projektion Rückzugsverhalten aus Entspannung finden
Soziale Unterstützung Gefühl der Kontrolle Gefühle verbalisieren
Rückzugsverhalten aus Sozialleben
Anzetteln von Streitigkeiten / Spaltung
V i ht f Ge ü e e ba s e e Verzicht auf
Entspannungsphasen
Coping-SchulungCoping Schulung
81% stimmten vor Teilnahme der Aussage zu: „Ich habe mir vor der Schulung häufiger nicht zugetraut, dass ich meinen Diabetes in den Griff bekomme“
8
9n=24
Diabetes in den Griff bekomme
23% stimmten der Aussage zu: „Ich habe mich vor der Coping-Schulung gut mit meinem Diabetes arrangiert“
7
8
HbA
1c (%
)
7.73
7.38
80% der Teilnehmer hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Bereitschaft Verantwortung für die eigene Person, eigenes Verhalten und die Diabetesbehandlung zu
t0 t16
übernehmen.
77% konnten Probleme mit dem Diabetes besser meistern und hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Motivation, den Diabetes in den Griff“ zu bekommenden Diabetes „in den Griff zu bekommen.
Artmann, C. et al. 2004