Post on 04-Oct-2021
transcript
Aus der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie
(Direktor (komm.): Prof. Dr. med. Dr. Dieter Bröring)
im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
ERGEBNISSE DER OPERATIVEN THERAPIE DER
GALLENBLASEN- UND GALLENGANGSKARZINOME
VON 1993-2006
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
vorgelegt von
SVEN FREDERIC HELLMANN
aus Bremerhaven
Kiel 2009
1. Berichterstatter: Priv. –Doz. Dr. med. J.-H. Egberts
2. Berichterstatter: Priv. –Doz. Dr. med. J. Hampe
Tag der mündlichen Prüfung: 09.12.2009
Zum Druck genehmigt, Kiel, den 09.12.2009
gez.: Prof. Dr. med. P. Dohrmann
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................... I
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................. IV
Abbildungsverzeichnis ..........................................................................................................V
Abkürzungen...................................................................................................................... VII
1 Einleitung .......................................................................................................................1
1.1 Gallenwegskarzinome .............................................................................................1
1.2 Ätiologie .................................................................................................................1
1.3 Pathologie, Histologie und TNM-Klassifikation ......................................................2
1.4 Chirurgie der Gallenwegskarzinome........................................................................3
1.5 Überleben und Prognose .........................................................................................6
1.6 POSSUM-Score......................................................................................................7
1.7 Fragestellung...........................................................................................................9
2 Material und Methoden.................................................................................................10
2.1 Patientenkollektiv .................................................................................................10
2.1.1 Gesamtkollektiv.............................................................................................10
2.1.2 Ausschlusskriterien und Rekrutierung............................................................10
2.2 Datenerhebung und Dokumentation ......................................................................10
2.3 Umfang der Datenerhebung...................................................................................11
2.3.1 Allgemeine Personendaten, Risikofaktoren und Laborparameter....................11
2.3.2 Operationsdaten.............................................................................................11
2.3.3 Morbidität und Mortalität...............................................................................12
2.3.4 TNM-Klassifikation, Staging, Grading und Histologie...................................13
2.3.5 Follow up ......................................................................................................13
2.3.6 POSSUM-Score.............................................................................................14
2.4 Statistische Auswertung ........................................................................................16
3 Ergebnisse ....................................................................................................................17
3.1 Gallenblasenkarzinome .........................................................................................17
3.1.1 Patientenkollektiv ..........................................................................................17
3.1.2 Serum-Bilirubinwerte und Interventionen ......................................................17
3.1.3 Operative Therapie und operative Parameter..................................................18
Inhaltsverzeichnis
II
3.1.4 Operationsergebnis ........................................................................................18
3.1.5 Postoperative Komplikationen .......................................................................19
3.1.6 Mortalität.......................................................................................................20
3.1.7 Follow Up......................................................................................................21
3.1.8 Postoperatives Überleben und Rezidive .........................................................21
3.2 Intrahepatische Gallengangskarzinome..................................................................24
3.2.1 Patientenkollektiv ..........................................................................................24
3.2.2 Operative Therapie und operative Parameter..................................................24
3.2.3 Operationsergebnis ........................................................................................25
3.2.4 Postoperative Komplikationen und Mortalität ................................................26
3.2.5 Follow Up......................................................................................................26
3.2.6 Postoperatives Überleben und Rezidive .........................................................26
3.3 Extrahepatische Gallengangskarzinome ................................................................29
3.3.1 Patientenkollektiv extrahepatischer Gallengangskarzinome............................29
3.3.2 Präoperative Parameter und Interventionen ....................................................29
3.3.3 Operative Therapie und intraoperative Parameter...........................................29
3.3.4 Operationsverfahren.......................................................................................29
3.3.5 Operationsergebnis ........................................................................................31
3.3.6 Einteilung nach Bismuth................................................................................32
3.3.7 Postoperative Komplikationen .......................................................................32
3.3.8 Mortalität.......................................................................................................33
3.3.9 Follow Up......................................................................................................34
3.3.10 Postoperatives Überleben und Rezidive .........................................................34
3.4 Anwendung des POSSUM Score...........................................................................38
3.4.1 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte........................38
3.4.2 Berechnung der Morbidität anhand des POSSUM Score ................................38
3.4.3 Berechnung der Mortalität anhand des POSSUM Scores................................39
3.4.4 POSSUM Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen....................41
4 Diskussion ....................................................................................................................44
4.1 Patientenkollektiv und Risikofaktoren...................................................................44
4.2 Operative Resektion der Gallenwegskarzinome.....................................................44
Inhaltsverzeichnis
III
4.3 Postoperative Morbidität und Mortalität ................................................................46
4.4 Überleben nach kurativer Resektion beim Gallenblasenkarzinom..........................48
4.5 Überleben nach kurativer Resektion beim intrahepatischen Gallengangskarzinom.50
4.6 Überleben nach kurativer Resektion beim extrahepatischen Gallengangskarzinom51
4.7 POSSUM Score zur Prognose der Mortalität und Morbidität .................................52
5 Zusammenfassung ........................................................................................................57
6 Literaturverzeichnis ......................................................................................................59
7 Anhang .........................................................................................................................66
7.1 Klassifikationen ....................................................................................................66
7.1.1 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallenblasenkarzinoms UICC 2002......66
7.1.2 TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung der primären Lebertumoren(HCC und ICC) UICC 2002...........................................................................67
7.1.3 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallengangskarzinom UICC 2002........68
7.1.4 Modifizierte Klassifikation nach Bismuth-Corlette [Bismuth et al, 1992] .......69
7.2 Tabellen 2: ............................................................................................................70
7.2.1 POSSUM-physiological Score .......................................................................70
7.2.2 POSSUM-operative severety Score................................................................71
7.2.3 Operativer Schwierigkeitsgrad .......................................................................72
7.3 Tabellen 3.: ...........................................................................................................73
7.3.1 Mittelwerte der POSSUM Scorewerte in den verschiedenen Kollektiven .......73
8 Danksagung ..................................................................................................................74
9 Curriculum vitae ...........................................................................................................76
Tabellenverzeichnis
IV
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Strukturierte Dokumentation der operativen Eingriffe der Gallenwege .............12
Tabelle 2 POSSUM-Formeln zur Prognose der Morbidität und Mortalität .......................15
Tabelle 3 Operationsverfahren beim Gallenblasenkarzinom (n=60) .................................18
Tabelle 4 TNM-Stadium der 21 Patienten mit kurativer Resektion beimGallenblasenkarzinom......................................................................................19
Tabelle 5 Postoperative Komplikationen beim Gallenblasenkarzinom .............................20
Tabelle 6 Operationsverfahren beim intrahepatischen Gallengangskarzinom (n=23)........24
Tabelle 7 TNM-Stadium der 10 Patienten mit kurativer Resektion beim intrahepatischenGallengangskarzinom.......................................................................................25
Tabelle 8 Postoperative Komplikationen beim intrahepatischen Gallengangskarzinom....26
Tabelle 9 Operationsverfahren beim extrahepatischen Gallengangskarzinom (n=88) .......30
Tabelle 10 TNM-Stadium der 60 Patienten mit kurativer Resektion beim extrahepatischenGallengangskarzinom.......................................................................................31
Tabelle 11 Operationsverfahren entsprechend der Bismuth-Corlette-Klassifikation ...........32
Tabelle 12 Komplikationen beim extrahepatischen Gallengangskarzinom .........................33
Abbildungsverzeichnis
V
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Lokalisation der Gallenwegeskarzinome........................................................1
Abbildung 2 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit des Therapieansatzes (kurativ vs. palliativ) (p<0,001)............22
Abbildung 3 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit der UICC-Stadien (p=0,087)..................................................22
Abbildung 4 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom, inAbhängigkeit des Lymphknotenbefalls (p=0,293)........................................23
Abbildung 5 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischenGallengangskarzinoms in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ), (p=0,012).....................................................................................27
Abbildung 6 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallengangs-karzinom, in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,151) ...................28
Abbildung 7 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom, in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ) (p=0,006)......................................................................................35
Abbildung 8 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom in Abhängigkeit vom UICC-Stadium (p=0,073) ........36
Abbildung 9 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallengangs-karzinom in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,226) ....................36
Abbildung 10 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischenGallengangskarzinom in Abhängigkeit vom Resektionsstatus (p=0,882)......37
Abbildung 11 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerteverteilung imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................38
Abbildung 12 POSSUM-Morbidität gegenüber tatsächlicher Morbidität imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................39
Abbildung 13 POSSUM-Morbidität gegenüber tatsächlicher Morbidität in Abhängigkeitvom Therapieansatz (kurativ n=91 vs. palliativ n=80)..................................39
Abbildung 14 POSSUM-Morbidität und tatsächliche Morbidität unterteilt nachKarzinomlokalisation (ICC n=23, ECC n=88 und GBC n=60) ....................39
Abbildung 15 POSSUM-Mortalität gegenüber tatsächlicher Mortalität imGesamtkollektiv (n=171) .............................................................................40
Abbildung 16 POSSUM-Mortalität gegenüber tatsächlicher Mortalität in Abhängigkeitvom Therapieansatz (kurativ n=91 vs. palliativ n=80)..................................40
Abbildung 17 POSSUM-Mortalität und tatsächliche Mortalität unterteilt nachKarzinomlokalisation in ICC , ECC und GBC .............................................40
Abbildungsverzeichnis
VI
Abbildung 18 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patienten,mit vs. ohne Major-Komplikationen Galleleck, Peritonitis oder Sepsis ........41
Abbildung 19 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patientenmit vs. ohne Major-Komplikation Nachblutung ...........................................42
Abbildung 20 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Patientenmit vs. ohne der Major-Komplikation Platzbauch ........................................43
Abkürzungen
VII
Abkürzungen
5-JÜR 5-Jahres-Überlebensrate
A. Arteria
ECC Extrahepatisches Gallengangskarzinom (extrahepatischesCholangiocarcinom)
ERCP Endoskopisch retrogerade Cholangiopankreatikographie
GBC Gallenblasenkarzinom
HCC Hepatozelluläres Karzinom
ICC Intrahepatisches Gallengangskarzinom (intrahepatischesCholangiocarcinom)
ICD International classification of disease
Lig. Ligamentum
m:w Verhältnis männlich : weiblich
n Stichprobenumfang
POSSUM Physiological and Operative Severety Score for the enUmeration ofMortality and Morbidity
PSC Primär sklerosierende Cholangitis
PTCD Perkutane transhepatische Cholangiodrainage
pTNM-Klassifikation Postoperative histopathologische Tumorklassifikation der UICC
Seg. Segment
TNM-Klassifikation Tumorklassifikation der UICC
UICC Union Internationale Contre le Cancer
UKSH Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
V. Vena
Einleitung
1
1 Einleitung
1.1 Gallenwegskarzinome
Karzinome des Gallenwegesystems werden nach ihrer Primärlokalisation in Gallenblasen-
karzinome, intrahepatische- und extrahepatische Gallengangskarzinome unterteilt (siehe
Abbildung 1). Gallenwegskarzinome sind selten und machen etwa 2% aller malignen Tumo-
ren aus. Ihre Inzidenz liegt bei 3-4 Neuerkrankungen/100.000/Jahr. Von den Karzinomen des
biliären Systems ist das Gallenblasenkarzinom das häufigste. Der Altersgipfel liegt im 7. bis
8. Lebensjahrzehnt, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer 1.
Intrahepatische Gallengangskarzinome
entstehen in den proximal des rechten und
linken Ductus hepaticus gelegenen kleinen
portalen und intralobulären Gallengängen 1.
Sie machen etwa 10% der bösartigen Le-
bertumoren aus, Männer sind häufiger be-
troffen als Frauen 2.
Extrahepatische Gallengangskarzinome
gehen vom Epithel des rechten und linken
Ductus hepaticus, des Ductus hepaticus
communis, des Ductus cysticus oder des
Ductus choledochus aus. Sie sind im Ver-
gleich zu den Gallenblasenkarzinomen etwa 2-9 mal seltener und betreffen ebenfalls Männer
häufiger als Frauen. Ihr Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr 1. Die beson-
dere Lokalisation von Gallengangskarzinomen im Bereich der Hepatikusgabel wurde 1957
von Altemeier et al. in Form von Fallberichten beschrieben 3. Genauer charakterisiert wurden
diese Hepatikusgabeltumoren dann 1965 von Gerald Klatskin, daher werden sie auch als
Klatskin-Tumoren bezeichnet 4.
1.2 Ätiologie
Die Ätiologie der Karzinome des Gallenwegesystems ist bis heute noch nicht vollständig ge-
klärt. Für die Gallenblasenkarzinome gilt eine bestehende Cholezystolithiasis als eine wich-
tige Prädisposition 5. Patienten mit einer Porzellangallenblase, einer zunehmenden
Abbildung 1 Lokalisation derGallenwegeskarzinome
Einleitung
2
Kalzifizierung der Gallenblasenwand im Rahmen chronischer Entzündungsvorgänge, ent-
wickeln laut Literaturangaben in 12-61% der Fälle ein Gallenblasenkarzinom 6. Die bei
chronischer Entzündung entstehenden Veränderungen des Gallenblasenepithels können dabei
zu Dysplasien führen, die schließlich ein praemalignes Potential haben. Auf molekular-
genetischer Ebene wurden dabei Genveränderungen an p53, k-ras und p16 beobachtet, ebenso
ein Verlust verschiedener Allele 7.
Ein Zusammenhang mit chronischen Entzündungsvorgängen wird auch bei den Gallengangs-
karzinomen diskutiert. So wurden beim intrahepatischen Gallengangskarzinom gehäuft
Cholangitiden sowie Choledocho- und Cholezystolithiasis beobachtet, des weiteren alkoholi-
sche Lebererkrankungen oder Leberzirrhosen 8. Ein möglicher Risikofaktor des intrahepati-
schen Gallengangskarzinoms ist das Caroli Syndrom, eine seltene autosomal rezessiv vererbte
Erkrankung mit diffusen oder zystischen Erweiterungen sowohl der intrahepatischen, mitunter
auch der extrahepatischen Gallengänge. Dies führt häufig zu intrahepatischen Gallensteinen
und rezidivierenden Cholangitiden 9, 10. Infektionen mit den Leberparasiten Opisthorchis
viverrini und Clonorchis sinensis, übertragen durch den Verzehr roher Fischprodukte, gehen
vor allem im asiatischen Raum gehäuft mit intrahepatischen Gallenwegskarzinomen einher 10.
Auch bei der Entstehung der extrahepatischen Gallenwegskarzinome werden chronisch ent-
zündliche Veränderungen vermutet. Eine prädispositionierende Rolle wird der primär sklero-
sierenden Cholangitis (PSC) zugeschrieben, einer progredient verlaufenden Gallenwegser-
krankung, die sowohl segmental als auch diffus die extrahepatischen Gallenwege befällt. Sie
kann schließlich im Verlauf zu obliterierenden Fibrosen der Gallenwege führen 11. Konnatale
extrahepatische Choledochuszysten und Gallengangszysten sind ebenfalls mit Gallengangs-
karzinomen vergesellschaftet 10.
1.3 Pathologie, Histologie und TNM-Klassifikation
Makroskopisch imponieren Gallenblasenkarzinome zumeist als grau-weiße, wandinfiltrie-
rende, mit einem häufig umschriebenen, seltener diffusen Wachstumsmuster. Histologisch
handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome mit unterschiedlichem Differenzierungs-
grad. Die intrahepatischen Gallengangskarzinome bilden in der Leber solitäre Herde, teil-
weise mit Ausbildung von Satellitentumoren. Das Wachstum der extrahepatischen Gallen-
gangskarzinome kann den Gangstrukturen folgen und breitet sich schnell entlang des
Einleitung
3
Ligamentum hepatoduodenale und in die Leber aus. Eine makroskopische Abgrenzung von
einer chronisch fibrosierenden Entzündung ist schwierig, wodurch die präoperative Einschät-
zung der Ausdehnung dieser Karzinome außerordentlich problematisch ist 1.
Die Klassifizierung und Stadieneinteilung erfolgt gemäß der Einteilung und TNM-Klassifika-
tion der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) aus dem Jahr 2002. Für das Gallenbla-
senkarzinom und das extrahepatische Gallengangskarzinom existiert jeweils eine eigene Ein-
teilung. Die Einteilung der intrahepatischen Gallengangskarzinome erfolgt analog der Klassi-
fikation der primären Lebertumoren (hepatocelluläres Karzinom) (siehe Anhang 7.1.1, 7.1.2
und 7.1.3) 12. Für die Tumoren der Hepatikusgabel existiert eine zusätzliche, topographische
Klassifikation, die sog. Bismuth-Klassifikation, mehrfach modifiziert als Bismuth-Corlette
Klassifikation (siehe 7.1.4) 13.
1.4 Chirurgie der Gallenwegskarzinome
Derzeit ist die chirurgische Therapie die einzige Möglichkeit einer Heilung der Karzinome
des Gallenwegesystems. Oberstes Ziel ist die vollständige chirurgische Tumorresektion 9, 14-18.
Über die angemessene Vorgehensweise je nach Tumorstadium gibt es in der Literatur unter-
schiedliche Empfehlungen, besonders im Hinblick auf die Radikalität des Eingriffs, bedingt
durch einen ständigen Wandel und Fortschritt in der Chirurgie.
Die Diagnosestellung von Gallenblasenkarzinomen erfolgt häufig im Rahmen einer Chole-
zystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis als Zufallsbefund. Eine einfache, offene
Cholezystektomie wird nur in frühen Tumorstadium (T1a Stadium) als ausreichend erachtet.
Bei fortgeschrittenen Tumorstadien mit Durchbruch der Gallenblasenmuskulatur steigt das
Metastasierungsrisiko beträchtlich, so dass erweiterte Eingriffe mit Resektion des Gallenbla-
senbetts, bzw. Lebersegmentresektionen und mit begleitender radikaler Lymphadenektomie
der Lymphknoten im Bereich des Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus indiziert
sind 19, 20. Zudem sollte bei einer vorangegangenen laparoskopischen Cholezystektomie an
eine Nachresektion der Trokarkanäle gedacht werden, um das Risiko von Implantationsme-
tastasen zu verringern 20. Bei hohen Tumorstadien können außerdem Resektionen der extra-
hepatischen Gallengänge bis hin zu erweiterten Hemihepatektomien notwendig werden 21-23.
Für die vollständige chirurgische Resektion der intrahepatischen Gallenwegskarzinome sind
aufgrund der Tumorgröße häufig erweiterte Leberresektionen erforderlich 24. Das Ausmaß der
Einleitung
4
Resektion richtet sich vor allem nach der Tumorlokalisation, aber auch nach dem Anteil des
funktionellen Restlebergewebes. Dabei ist die genaue Tumorausdehnung prä- und intraopera-
tiv schwierig abzuschätzen, so dass eine R0 Resektion auch bei initial resektabel erscheinen-
den Tumoren nur bei 50%-66% der Patienten erreicht wird 25.
Die Resektion extrahepatischer Gallengangskarzinome ist insbesondere im Bereich der Hepa-
tikusgabel chirurgisch sehr anspruchsvoll. Dies ist anatomisch bedingt durch die zentrale
Lage der Tumoren mit früher Infiltration benachbarter Strukturen wie der Leberarterie, der
Pfortader und des Ductus choledochus. Hinzu kommt, dass derzeit die präoperative Dia-
gnostik über die genaue Abschätzung der Tumorausdehnung immer noch unpräzise ist. In-
folge dessen lässt sich die Resektabilität häufig erst durch eine explorative Laparotomie klä-
ren 24. Bei Tumorlokalisationen distal der Hepatikusgabel wird eine Resektion der
extrahepatischen Gallengänge und der Gallenblase erforderlich, zusätzlich muss diese häufig
um eine Resektion von Segment I und unter Umständen auch Segment IV der Leber erweitert
werden. Bei Sitz in der Hepatikusgabel sind erweiterte Hemihepatektomien rechts bzw. links
erforderlich, gegebenenfalls mit Resektion der Gallengangsbifurkation, Pfortadergabel sowie
Leberarterie mit entsprechender Gefäßrekonstruktion 13, 25, 26. Häufig stellte sich dabei erst
intraoperativ heraus, dass der Tumorbefall auch die kontralaterale Seite der Hepatikusgabel
betrifft, was eine Erweiterung des Resektionsausmaßes bedeutet 13, 27, 28.
Eine weiterer, potentiell kurativer Therapieansatz bei lokaler Inoperabilität ist unter Umstän-
den eine orthotope Lebertransplantation. Hierzu wurde ein spezielles Protokoll an der Mayo
Klinik in Rochester, Minnesota, entwickelt 29. Jedoch sind die Ergebnisse dieses Verfahrens
aufgrund der relativ kleinen Anzahl von Patienten und einer sehr strikten Patientenselektion
weiterhin umstritten und es kann bei der derzeitigen Organknappheit nicht generell empfohlen
werden.
Bei den Tumoren des distalen Ductus choledochus reicht eine Resektion der extrahepatischen
Gallenwege häufig nicht aus, bei Tumornachweis am distalen Schnittrand wird zusätzlich eine
partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple erforderlich 25. Durch diese
notwendige Erweiterung erhöht sich die postoperative Morbidität jedoch deutlich 30.
Die Wiederherstellung der Gallenwegspassage kann durch eine Hepaticojejunostomie entwe-
der mit einer nach Roux ausgeschalteten Y-Schlinge, oder auch durch eine Cholangio-duode-
nale-Jejunumsegmentinterposition erfolgen. Die Anlage dieser sehr zentral im Leberhilus
Einleitung
5
liegenden Anastomosen, bei denen häufig kleine Segment- und Subsegmentgallengänge in die
Anastomose integriert werden müssen, erfordern höchste chirurgische Sorgfalt und Präzision.
Septische Komplikationen durch Insuffizienz der Gallengangsanastomosen oder durch Cho-
langitiden sind ein häufiges Problem 24. Ein weiteres Problem bei Resektionen der
Gallengangskarzinome entsteht durch die notwendigen erweiterten Hemihepatektomien. Sie
weisen ein hohes Risiko einer postoperativen Leberinsuffizienz auf, zum einen aufgrund eines
geringen verbleibenden Restlebervolumens, zum anderen wegen einer oft cholestatisch vorge-
schädigten Leber 30.
Ein wichtiger Grundbaustein der modernen Leberchirurgie sind präzise anatomische Studien
über den Aufbau der Leber. Claude Couinaud veröffentlichte 1957 seine Theorie über die
Segmenteinteilung der Leber, diese findet bis heute Verwendung (auch in dieser Arbeit) und
ist eine der Vorraussetzungen für den Erfolg und die Verbreitung größerer und erweiterter
Leberresektionen31. Auch die jüngere Entwicklung ist durch ständige Verbesserungen der
chirurgischen Technik und des perioperativen Managements gekennzeichnet, so dass nach
und nach immer radikalere Resektionen erfolgreich durchgeführt werden können. Das ur-
sprünglich von James Hogarth Pringle 1908 publizierte Manöver der Hilusokklusion zur Un-
terbindung traumatischer Leberblutungen hat sich zu einer Technik der selektiven, kontrol-
lierten Gefäßunterbindung während der Leberresektion entwickelt, wodurch ein blutarmes
Operieren möglich ist 32. Durch Fortschritte in der Anästhesie und den Einsatz der
extrakorporalen Zirkulation sind inzwischen totale Gefäßunterbindungen, der Pfortader, Le-
berarterie, und Lebervenen möglich. Auch zu nennen ist hier die Einführung der intraoperati-
ven Sonographie, die von der Darstellung der Anatomie bis hin zur Tumorlokalisierung und
der Positionierung der chirurgischen Schnittsetzung einen enormen Fortschritt bedeutet.
Ebenso die Technik der Parenchymdurchtrennung durch Digitoklasie bzw. Kellyklasie, also
durch Zerquetschung, wurde durch die inzwischen gebräuchliche Verwendung von Ultra-
schalldissektoren ersetzt, wodurch sich die Möglichkeit für ein die Gallenwege und Gefäße
schonenderes Operieren eröffnete 33. Ende der 1990er Jahre wurde eine Weiterentwicklung,
das sog. harmonische Skalpell (Ultracision) nach und nach in der Leberchirurgie eingesetzt.
Dieses verbindet die Ultraschalldissektion mit der Koagulation, wodurch während der Durch-
trennung des Leberparenchyms bereits kleinste Gefäße und Gallengänge versiegelt werden 34.
Durch eine relativ glatte Schnittfläche können durch diese Technik verbleibende
Einleitung
6
Galleleckagen und Blutungen schnell identifiziert und mit Durchstechungsligaturen oder
Titan-clips versorgt werden.
Auch die Kenntnis der hohen Regenerationsfähigkeit der Leber macht man sich inzwischen
zu Nutze, indem man durch Ligatur oder Embolisation von Portalvenen eines Leberabschnit-
tes eine kompensatorische Hypertrophie der übrigen Leber induziert. Dieses Verfahren wurde
Mitte der 1980er Jahre von Makuuchi et al. und Kinoshita et al. entwickelt und in den letzten
Jahren vermehrt in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome eingesetzt 35. Eine derartige
präoperative Konditionierung kann bei sehr ausgedehnten Resektionen, bei denen der funk-
tionelle Restleberanteil unter 30% liegt, von Vorteil sein 33.
All diese Entwicklungen haben mit zu einer wachsenden Resektionsbereitschaft in der Chi-
rurgie der Gallenwegskarzinome beigetragen und sie zu einer Domäne hoch spezialisierter
Zentren werden lassen. Lagen die Resektionsraten der Hepatikusgabeltumoren in den 1970er
und 1980er Jahre nur bei etwa 10%, werden in aktuellen Untersuchungen Resektionsraten von
über 50% beschrieben 16, 36-39. Die postoperative Mortalität der Eingriffe sowohl bei
Gallenblasen- als auch der Gallengangskarzinomen liegt inzwischen, je nach Resektions-
ausmaß im Bereich von 5%-12,5% 30, 40-44.
Versuche einer adjuvanten Radio- und/oder Chemotherapie haben dabei bisher wenig an der
Prognose der Gallenwegskarzinome zu ändern vermocht, so dass aufgrund der derzeitigen
Studienlage noch keine generelle Befürwortung einer adjuvanten Chemotherapie oder Radio-
chemotherapie bei Karzinomen des Gallenwegesystems gegeben werden kann 45, 46.
1.5 Überleben und Prognose
Die Karzinome des Gallenwegesystems haben insgesamt eine infauste Prognose. Das mittlere
Gesamtüberleben beim Gallenblasenkarzinom wird mit 6 Monaten und einer 5-Jahre-Über-
lebensrate von etwa 5% angegeben 47. Die 5-Jahres-Überlebensraten in aktuellen
Untersuchungen liegen nach radikaler Resektion je nach Studienzusammensetzung zwischen
18,2%-41% 18, 48.
Beim intrahepatischen Gallengangskarzinom liegt das mediane Gesamtüberleben zwischen 6
und 9 Monaten. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Resektion liegt zwischen 20%-
40%. Es ist jedoch aufgrund der niedrigen Datenlage und der oben beschriebenen
Einleitung
7
Entwicklungen in der operativen Therapie bis heute schwierig, eine exakte Prognose über den
Erkrankungsverlauf nach chirurgischer Resektion abzugeben 17.
Das mediane Überleben der extrahepatischen Gallengangskarzinome liegt ohne Resektion
etwa bei 9-12 Monaten. Berichte von Langzeitüberleben ohne Resektion sind sehr rar. Die 5-
Jahres-Überlebensrate der potentiell kurativ resezierten Patienten mit Tumoren der extrahepa-
tischen Gallenwege liegt zwischen 15%-35% 49.
1.6 POSSUM-Score
Eine wichtige Aufgabe der chirurgischen Therapie ist es, die Risiken operativer Eingriffe und
die Prognose des Krankheitsverlaufes abzuschätzen sowie die eigenen Ergebnisse kritisch zu
hinterfragen. Die Risiko- und Prognoseabschätzung basiert dabei zum Teil auf der persönli-
chen, subjektiven Erfahrung des Arztes. Zusätzlich zu den individuellen Erfahrungen eines
Arztes können Scoresysteme durch Erfassung objektiver Merkmale die Risiko- und Progno-
seabschätzung von operativen Eingriffen objektivieren 50, 51.
Ein etabliertes Score-System, welches die Abschätzung der Mortalität und Morbidität unter
Berücksichtigung physiologischer Parameter der Patienten und des operativen Schweregrades
in der Allgemeinchirurgie erlaubt, ist der POSSUM Score (Physiological and Operative Seve-
rity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity). Er wurde von Graham Paul
Copeland in der Zeit von 1989 bis 1991 am Walten Hospital in Liverpool an einem Patienten-
kollektiv in der Allgemeinchirurgie entwickelt. Die dabei ausgewerteten Eingriffe umfassten
unter anderem gefäßchirurgische, viszeralchirurgische, und urologische Prozeduren. Dabei
wurden durch den POSSUM Score sehr genaue Prognosen hinsichtlich der Mortalität und
Morbidität erstellt 50, 52.
In der Folge wurde die sehr gute prognostischen Fähigkeit des POSSUM Score und die An-
wendbarkeit zum Vergleich der Ergebnisqualität chirurgischer Behandlung in verschiedenen
Disziplinen bestätigt, so zum Beispiel in der Gefäßchirurgie 53, Kolorektalchirurgie 54,
Thoraxchirurgie 55 und leicht modifiziert auch in der Orthopädie 56. Bei der präoperativen
Risikoabschätzung in der Ulkuschirurgie konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass sich der
POSSUM Score hier ebenfalls gut einsetzen lässt. Insbesondere konnten mittels sogenannter
POSSUM-Sub-Scorewerte, in denen der präoperative und der operative Score getrennt zur
Einleitung
8
Risikoberechnung angewandt wurde, gezeigt werden, dass diese eine gute Risikoabschätzung
ergeben 57.
Es ist bislang unklar, wie weit der POSSUM Score bei der Betrachtung der Mortalität und
Morbidität in der Chirurgie der Gallenblasen- und Gallengangskarzinome hilfreich sein kann.
So könnten die durch den Score erhobenen Risikoparameter unter Umständen bei der Ab-
schätzung des Operationsrisikos mit zusätzlicher Berücksichtigung des Resektionsausmaßes
nützlich sein. Diese Risikoparameter könnten dann unter Umständen bereits bei der Opera-
tionsplanung berücksichtigt werden. Weiterhin könnte die Anwendung hilfreich sein, ver-
schiedene Mortalitäts- und Morbiditätsraten zu objektivieren, indem neben den klassischen
Parametern wie Tumorstadien und Therapieansatz eben auch der Einfluss des präoperativen
Patientenzustandes mit berücksichtigt wird.
Einleitung
9
1.7 Fragestellung
Noch immer ist die Therapie der Karzinome des Gallenwegesystems mit einer schlechten
Prognose behaftet, wobei die radikale Resektion derzeit den einzigen kurativen Therapiean-
satz darstellt. Aufgrund der niedrigen Inzidenz sind Aussagen über die chirurgischen Thera-
pieerfolge meist an kleine Fallzahlen oder längere Beobachtungszeiträume gekoppelt. Ent-
sprechend gibt es in der Literatur immer noch relativ wenige Untersuchungen, die Aufschluss
über den aktuellen Therapieerfolg und das Überleben nach chirurgischer Resektion geben.
Des weiteren ist eine präoperative Risikoabschätzung für die Therapieplanung essentiell, denn
die Chirurgie der Gallenwegskarzinome beinhaltet große Resektionsausmaße mit ent-
sprechend hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.
Ziel dieser Arbeit ist daher:
- Die Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Karzinome der intra- und extrahepa-
tischen Gallengänge und der Gallenblase, durchgeführt an der Klinik für Allgemeine
Chirurgie und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel, im Zeitraum von 1993-2006
zu untersuchen,
- zu prüfen, ob der POSSUM Score ein geeignetes Instrument zur Risikoabschätzung
der Mortalität und Morbidität bei Patienten mit Gallenwegskarzinomen ist,
- zu untersuchen, wie zuverlässig die POSSUM-Prognosen bei den Gallenblasen-
karzinomen, den intra- und extrahepatischen Gallengangskarzinomen sind,
- zu prüfen, ob gegebenenfalls POSSUM Sub-Scorewerte das postoperative Risiko einer
Major-Komplikation in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome erfassen.
Material und Methoden
10
2 Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
2.1.1 Gesamtkollektiv
In dieser retrospektiven Studie wurden Daten von Patienten erhoben, die im Zeitraum vom
01.01.1993 bis 31.12.2006 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des
Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel an einem Gallenwegskarzi-
nom operiert wurden. Bei einem Gesamtkollektiv von n=171 Patienten wurden n=60 wegen
eines Gallenblasenkarzinoms operiert, n=23 Patienten wegen eines intrahepatischen Gallen-
gangskarzinoms und n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom einschließ-
lich der Hepatikusgabeltumoren (Klatskin-Tumoren).
2.1.2 Ausschlusskriterien und Rekrutierung
In dieser Arbeit wurden Daten erhobenen, von Patienten, die eine operative Exploration bei
Karzinomen der Gallenwege erhielten. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte zum einen
über die EDV gestützte Patientendatenbank der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thorax-
chirurgie des UKSH, Campus Kiel, zum anderen durch Sichten der Operationspläne des Un-
tersuchungszeitraumes. Die Suchkriterien waren dabei die ICD-10 Diagnoseschlüssel, nach
denen die Diagnosen der Patienten codiert waren. Die auf diese Weise gewonnenen Daten
ermöglichten die Identifizierung der Krankenakten dieser Patienten im Archiv der oben ge-
nannten Klinik.
Eine Einverständniserklärung zur Verwendung von Patientendaten zu Forschungszwecken
wird routinemäßig von den Patienten bei Aufnahme in die Klinik unterschrieben. Auf eine
zusätzliche Einverständniserklärung konnte nach Rücksprache mit der Ethikkommission ver-
zichtet werden, da es sich hier um eine beobachtende, nicht-interventionelle Studie handelt.
2.2 Datenerhebung und Dokumentation
Die Daten der Patienten und deren Therapie-Parameter wurden retrospektiv anhand der Kran-
kenakten ausgewertet und in eine Forschungsdatenbank der Klinik übertragen. Diese klinikei-
gene Forschungsdatenbank ist eine web-basierte Datenbank auf Grundlage der Software
ProWebDB®, die ein einheitliches Grundmodell für die Datenbankstruktur bei Forschungs-
projekten liefert 58. Für diese Studie wurde in der Datenbank ein Erhebungsbogen erstellt und
Material und Methoden
11
dann in die Struktur der Forschungsdatenbank integriert, so dass Patienten- und Nachsorge-
daten in logischer Reihenfolge abgebildet werden konnten. Für die weitere Auswertung und
Verarbeitung wurden die Daten dann in Microsoft Access® und Excel® Tabellen exportiert.
Von dort erfolgte die weitere Verarbeitung der Daten bis hin zum Export in SPSS® (Statistical
Package for the Social Sciences, Version 15.0, Chicago, IL) zur statistischen Auswertung.
2.3 Umfang der Datenerhebung
2.3.1 Allgemeine Personendaten, Risikofaktoren und Laborparameter
Zunächst wurden die allgemeinen und epidemiologischen Personendaten der Patienten ge-
sammelt, dieses waren Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht, sowie der weiterbehan-
delnde Arzt, um später einen Kontakt herstellen zu können. Außerdem wurden mögliche Ri-
sikofaktoren und Vorerkrankungen dokumentiert. Dabei wurden Gallensteine und vorrange-
gangene Cholezystektomien, Hepatitiden, Leberzirrhosen, chronisch entzündliche Darmer-
krankungen, primär sklerosierende Cholangitis und andere erfasst. An präoperativen Laborpa-
rametern wurden Serum-Bilirubinwerte (vor und nach Stent-Behandlung) erfasst. Ergänzend
wurde ein präoperativ, klinisch festgestellter Ikterus dokumentiert. Bei der Erfassung der je-
weiligen Vorbehandlungen und invasiven Verfahren lag der Schwerpunkt der Datenerfassung
auf den Maßnahmen, die zur Entlastung der Gallenwegspassage durchgeführt wurden. Diese
Maßnamen waren Stenteinlagen, welche z.B. häufig im Rahmen einer endoskopisch retrogra-
den Cholangiopankreatikographie (ERCP) vorgenommen wurden, sowie die perkutane trans-
hepatische Cholangiodrainage (PTCD).
2.3.2 Operationsdaten
Die durchgeführten Operationen wurden in der unten angegebenen Zusammenfassung syste-
matisiert und dokumentiert (siehe Tabelle 1). Weiterhin wurde unterschieden, ob der Versuch
der kurativen Tumorresektion vorgenommen wurde oder ob der Eingriff nach Exploration
aufgrund von Inoperabilität oder Metastasierung abgebrochen wurde und daher nur noch eine
palliative Indikation innehatte. Die Hepatektomien wurden dabei mit Berücksichtigung der
Brisbane 2000 Klassifikation und einer von Castaing et al. vorgenommenen Terminologie mit
genauer Segmentbezeichnung strukturiert erfasst 33, 59. Die Bezeichnung und Nummerierung
der Lebersegmente erfolgte dabei in römischen Ziffern nach der von Couinaud 1957 vorge-
schlagenen Einteilung 31.
Material und Methoden
12
Eingriff: Nomenklatur derLeberresektion entsprechendden Couinaud-Segmenten
Exploration - palliativ (ohne Resektion)
Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion
Resektion der extrahepatischen Gallenwege mit Anlage einerbiliodigestiven Anastomose
Atypische Leberteil- und Segmentresektionen
Hemihepatektomie rechts (V-VIII)
Erweiterte Hemihepatektomie rechts (V-VIII + I oder IV)
Trisegmentektomie rechts (V-VIII + IV und I)
Hemihepatektomie links (II-IV)
Erweiterte Hemihepatektomie links (II-IV + I oder V)
Trisegmentektomie links (I-V + VIII)
Partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple
LebertransplantationTabelle 1 Strukturierte Dokumentation der operativen Eingriffe der Gallenwege
Die kurativen Resektionen wurden in der Regel mindestens mit radikaler Lymphadenektomie
der Lymphknoten am Ductus cysticus, V. portae, Lig. hepatoduodenale sowie am Leberhilus,
Pankreaskopf bis zum Truncus coeliacus durchgeführt. Bei den Whipple-Operationen wurde
diese bis auf die paraaortalen- und cavalen Lymphknoten erweitert. Die Resektion der extra-
hepatischen Gallenwege beinhalten ggf. eine Lebersegmentresektion (Seg. I oder IV). Die
Hemihepatektomien wurden dabei ggf. mit Resektion der extrahepatischen Gallenwege
durchgeführt. Weiter wurde dokumentiert, ob eine biliodigestive Anastomose zur Wiederher-
stellung der Gallenwegspassage notwendig wurde und auf welche Art und Weise diese Re-
konstruktion angelegt wurde. Dabei wurden Hepatiko-Jejunostomien mit einer nach Y-Roux
ausgeschalteten Jejunumschlinge, Hepatiko-Jejunostomien im Rahmen einer Whipple-Opera-
tion und cholangio-duodenale Jejunum-Segmentinterpositionen durchgeführt. Wenn die Ope-
ration auf andere Organsysteme erweitert werden musste, wurde dies ebenfalls dokumentiert.
2.3.3 Morbidität und Mortalität
Die Morbidität der untersuchten Patienten wurde anhand von vorher definierten Komplikatio-
nen ermittelt. Die vorher definierten eingriffsrelevanten, sogenannten Major-Komplikatio-
Material und Methoden
13
nen waren dabei postoperatives Galleleck, Nachblutung, Sepsis, Platzbauch, und Peritonitis.
Ein postoperatives Galleleck wurde definiert als Galleverlust über eingebrachte Drainagen
oder über den Operationszugang, der einer Intervention bedurfte. Diese Interventionen waren
Reoperationen mit Rekonstruktion oder Neuanlage der biliodigestiven Anastomose, Stent-
einlagen zur Schienung der Gallenwege und Spülbehandlungen über eingebrachte Drainagen
bzw. Sonnenbergkatheter. Als Nachblutungen wurden alle interventionspflichtigen, postope-
rativen Blutungen definiert, die entweder einer Reoperation oder Intervention zur Blutstillung
bedurften. Die Definition einer Sepsis wurde der Konsensus-Konferenz des American College
of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine übernommen 60.
Als andere Komplikationen wurden alle des weiteren beobachtete Komplikationen doku-
mentiert, dies waren das Auftreten eines Abszesses, einer sekundären Wundheilungsstörung,
Pankreatitis, Thrombose mit Thrombosenlokalisation, Lungenembolie, Pneumonie und Myo-
kardinfarkt. Die Mortalität wurde anhand der 30-Tage-Mortalität erfasst. Da im Falle eines
längeren Krankenhausaufenthaltes der Patienten die 30-Tage-Mortalität nicht alle perioperativ
verstorbenen Patienten erfassen würde, wurde „Tod“ als Versterben während des Kranken-
hausaufenthaltes zusätzlich bei den Komplikationen miterfasst.
2.3.4 TNM-Klassifikation, Staging, Grading und Histologie
Das Tumorstadium und der Differenzierungsgrad sowie die histologische Einordnung wurden
anhand der pathologisch-anatomischen Begutachtung und der Tumorhistolgie aus den Be-
richten der Pathologie übernommen. So konnte eine pTNM-Klassifikation und ein entspre-
chendes Staging nach der UICC Klassifikation von 2002 übernommen und erfasst werden
(siehe Anhang 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3) 12. Für diejenigen Patienten, bei denen man sich gegen ei-
nen kurativen Therapieansatz entschieden hatte, lag häufig kein oder nur ein unvollständiges
TNM Stadium vor, da bei diesen die Tumoren und Metastasen nach Diagnosesicherung häu-
fig nicht oder nicht komplett entfernt und untersucht wurden. Aus diesem Grunde wurden in
dieser Studie nur die pTNM-Stadien der kurativ operierten Patienten dargestellt. Die vorlie-
gende Untersuchung konzentriert sich vor allem auf diejenigen Patienten, die mit kurativem
Therapieansatz eine Tumorresektion erhielten.
2.3.5 Follow up
Für die Patientennachsorge wurde telefonisch aber auch schriftlich mit Hilfe eines Fragebo-
gens Kontakt zu den Hausärzten aufgenommen. Häufig konnten so zwar über die weitere
Material und Methoden
14
Krankengeschichte Informationen in Erfahrung gebracht werden, doch nicht immer der aktu-
elle Status bzw. das exakte Todesdatum der verstorbenen Patienten. Aus diesem Grunde
wurde zusätzlich eine Anfrage bei den Melderegistern der jeweiligen Einwohnermeldeämter
durchgeführt. Diese Auskunft lieferte dann in der Regel die fehlenden Daten nach, wie die
aktuelle bzw. zuletzt gemeldete Adresse oder das genaue Todesdatum. In unklaren Fällen
hinsichtlich des Krankheitsverlaufes musste dann unter Umständen auch Kontakt zu den Pati-
enten selbst oder deren Angehörigen aufgenommen werden.
2.3.6 POSSUM-Score
Um die Möglichkeit einer prognostischen Abschätzung der Mortalität und Morbidität des
untersuchten Patientenkollektivs zu prüfen, wurde für jeden Patienten der POSSUM Score
(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity)
ermittelt (siehe Einleitung 1.6). Der POSSUM Score besteht aus zwei Teilen, dem
physiological Score und dem operative severity Score (operative Score).
2.3.6.1 POSSUM-physiological Score
Der POSSUM phys. Score besteht aus 12 präoperativ erhobenen Parametern. Diese Katego-
rien sind: Alter, kardialer Befund, pulmonaler Befund, EKG Befund, systolischer Blutdruck,
Herzfrequenz, Hämoglobin, Leukozyten, Kalium, Kreatinin, Natrium und die Glasgow Coma
Scale. Jedes dieser 12 Kriterien wird in vier Kategorien von „Schweregeraden“ unterteilt.
Entsprechend den vier Schweregraden wird dann eine Punktverteilung exponentiell anstei-
gend vorgenommen, wobei 1, 2, 4 oder 8 Punkte vergeben werden. Eine Ausnahme bildet das
erste Kriterium „Alter“. Hier wird nur in drei Kategorien unterschieden, für die dann maximal
4 Punkte vergeben werden, ebenso bei der Kategorie Leukozyten. Die Punkte werden an-
schließend addiert, so dass sich für jeden Patient ein POSSUM phys. Score zwischen 12 und
88 Punkten ergibt (siehe Anhang 7.2.1).
2.3.6.2 POSSUM-operative Score
Der POSSUM-operative Score besteht aus 6 Parametern. Diese Kriterien sind: Operations-
schwierigkeitsgrad, Anzahl der Eingriffe, Blutverlust intraoperativ, Drainagemenge, Ma-
lignität und die Art des Eingriffes. Wie beim physiological Score erfolgt auch hier eine Un-
terteilung in vier Kategorien von Schweregeraden, für die 1,2,4 oder 8 Punkte vergeben wer-
den (siehe Anhang 7.2.2). Auch die Punkte des operativen Scores werden addiert, so dass
Material und Methoden
15
zwischen 6 und 48 Punkte erreicht werden können. Eine Besonderheit ist das Kriterium Ope-
rativer Schwierigkeitsgrad, es unterliegt dabei der subjektiven Einschätzung des Anwenders.
Diese subjektive Einschätzung des Schwierigkeitsgrades der operativen Eingriffe unseres
Patientenkollektivs wurde für diese Arbeit standardisiert. Dabei wurde sich unter anderem an
Vorschlägen von Copeland zum Schweregrad allgemeinchirurgischer Eingriffe orientiert 52.
(Zur Übersicht über die Einschätzung des Schweregrades der in dieser Arbeit dokumentierten
Operationen, siehe Anhang 7.2.3)
2.3.6.3 POSSUM Score zur Abschätzung der Morbidität und Mortalität
Physiologischer Scorewert und operativer Scorewert beeinflussen Morbidität und Mortalität.
Die dabei erhobenen Parameter wurden für den POSSUM-Score mittels verschiedener multi-
variater Analysemethoden überprüft. Die Abschätzung der Morbidität und Mortalität Anhand
des POSSUM Score wurde in dieser Arbeit nach der von Copeland entwickelten Formel be-
rechnet. Die dabei angewendeten Formeln wurden aus der Standardgleichung für die logisti-
sche Regression abgeleitet, wobei „R“ das Mortalitäts- bzw. das Morbiditätsrisiko ergibt
(siehe Tabelle 2) 50. Der minimal zu erreichende POSSUM-physiological Scorewert beträgt
12 Punkte, der minimale zu erreichende operative Scorewert 6 Punkte. Daraus würde sich mit
den für den POSSUM Score entwickelten Formeln ein Risiko von 1,1% errechnen, an den
Folgen des Eingriffs zu versterben (POSSUM-Mortalität) und ein Risiko von 6,5%, eine post-
operative Komplikation (POSSUM-Morbidität) zu entwickeln. Die POSSUM-Mortalität gibt
dabei eine Prognose für die zu erwartende 30-Tage-Mortalität. Die POSSUM-Morbidität
prognostiziert die zu erwartenden Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes.
Entsprechende Definitionen der Komplikationen wurden für den POSSUM-Score vorgeschla-
gen, damit die Dokumentation dieser Komplikationen nicht allein der subjektiven Einschät-
zung des Anwenders unterliegt. Unter Berücksichtigung der Vorgaben aus dem POSSUM-
Score wurden für diese Arbeit eingriffsrelevante Major-Komplikationen definiert, alle ande-
ren Komplikationen wurden jedoch ebenfalls erfasst (siehe 2.3.3).
POSSUM-Morbidität: ln R/(1-R) = -5,91 + (0,16 x phys. Score) + (0,19 x operative Score)
POSSUM-Mortalität: ln R/(1-R) = -7,04 + (0,13 x phys. Score) + (0,16 x operative Score)Tabelle 2 POSSUM-Formeln zur Prognose der Morbidität und Mortalität
Material und Methoden
16
2.4 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der Daten wurde mit der Software SPSS® (Version 15.0,
Chicago, IL) für Microsoft Windows durchgeführt. Bei der Erstellung der deskriptiven und
analytischen Statistik stand Frau Dipl. Math. Ulrike Schulz (ehem. wissenschaftliche Ange-
stellte im Institut für medizinische Informatik und Statistik des Universitätsklinikums Kiel)
beratend zur Seite.
Zunächst erfolgte eine deskriptive Analyse der Patientenparameter. Dabei wurden die Mittel-
werte ± Standartabweichung angegeben. Zur Analyse des Langzeitüberlebens wurden ku-
multative Überlebenszeiten der Patienten mit der Produkt-Limit-Methode nach Kaplan-Meier
berechnet und grafisch dargestellt. Als Ereignisse wurden dabei die tumorbedingten Todesur-
sachen einschließlich der perioperativen Mortalität definiert. Der statistische Vergleich der
kumultativen Überlebensraten erfolgte mit Hilfe des Log-rank Tests.
Für Vergleiche, bei denen die abhängigen Variablen mindestens ordinalskalierte Daten auf-
weisen, wurde der Mann-Whitney-U-Test beim Vergleich von zwei unabhängigen Gruppen
zum Beispiel beim Gruppenvergleich der POSSUM-Scorewerte bei Patienten mit und ohne
Major-Komplikationen, eingesetzt. Bei berichteten Signifikanzen liegt hier eine Irrtumswahr-
scheinlichkeit von p≤0,05 zugrunde.
Ergebnisse
17
3 Ergebnisse
Patientenkollektiv
In dieser Arbeit wurde ein Gesamtkollektiv von n=171 Patienten untersucht. Insgesamt waren
im untersuchten Patientenkollektiv 91 weibliche und 80 männliche Patienten. Das Durch-
schnittsalter der Patienten lag bei 63±12Jahren. Die jüngste Patientin war bei Diagnosestel-
lung 19, die älteste Patientin 86 Jahre alt. Die weitere Unterteilung und Betrachtung des Pati-
entenkollektivs erfolgte nach den jeweiligen Karzinomen der Patienten in den Gruppen Gal-
lenblasenkarzinome, intrahepatische Gallengangskarzinome und extrahepatische Gallen-
gangskarzinome.
3.1 Gallenblasenkarzinome
3.1.1 Patientenkollektiv
Insgesamt hatten n=60 Patienten ein Karzinom der Gallenblase, diese waren im Mittel 66±11
Jahren alt. Das Verhältnis weibliche zu männliche Patienten betrug 3,7 : 1. Von diesen Pati-
enten hatten 44 (73,3%) anamnestisch in der Vorgeschichte oder klinisch nachgewiesene
Gallensteine. Bei 15 (25%) der Patienten wurde in der Vorgeschichte eine Cholezystektomie
durchgeführt die zur Diagnose führte. Sie bekamen dem Tumorstadium entsprechend eine
Nachresektion.
3.1.2 Serum-Bilirubinwerte und Interventionen
Der in der präoperativen Vorbereitung gemessene Bilirubinwert lag im Mittel bei 5,14±7,05
mg/dl, im Median bei 1,53 mg/dl. Der höchste aus der Dokumentation entnommene Wert lag
bei einem Patienten bei 27,8mg/dl. Einen Ikterus konnte man klinisch bei 27 (45%) der Pati-
enten beobachten. Bei 25 (41%) Patienten mit Gallenblasenkarzinom musste präoperativ we-
gen einer bestehenden Cholestase eine ERCP mit Stenteinlage in die Gallenwege durchge-
führt werden, bei einem Patienten war eine PTCD zur Gallenwegsdrainage notwendig. Zum
definitiven Operationszeitpunkt wurde der Bilirubinwert erneut dokumentiert, er lag bei
3,11±6,96mg/dl, im Median bei 0,88 mg/dl.
Ergebnisse
18
3.1.3 Operative Therapie und operative Parameter
3.1.3.1 Operationsverfahren
Von den n=60 Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom wurden 21 (35%) unter kurativer
Resektion behandelt. Bei 39 Patienten konnte aufgrund von Tumorstadium, Metastasierung
oder lokaler Inoperabilität nach der Exploration des Abdomens kein kurativer Resektionsver-
such mehr erfolgen, zur Vollständigkeit wurden diese Eingriffe ebenfalls dokumentiert, siehe
Tabelle 3.
Operationen beim GBC: n
Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion 4 (6,7%)
Cholezystektomie mit atypische Leberteil- oder Segmentresektion 5 (8,3%)
Resektion der extrahepatischen Gallenwege 9 (15%)
Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg VI oder I) 3 (5%)
Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 39 (65%)
Total 60 (100%)Tabelle 3 Operationsverfahren beim Gallenblasenkarzinom (n=60)
3.1.3.2 Rekonstruktion der Gallenwegspassage und Operationserweiterungen
Zur Wiederherstellung der Gallenwegspassage erhielten insgesamt 12 der n=21 kurativ rese-
zierten Patienten eine biliodigestive Anastomose. Bei 5 von diesen Patienten wurde eine Re-
konstruktion als cholangio-duodenale Jejunum-Segmentinterposition durchgeführt. Bei den
übrigen 7 Patienten erfolgte die Rekonstruktion durch eine Hepatico-Jejunostomie mit einer
nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge. Aufgrund lokaler Tumorausdehnung wurde
der Eingriff bei einer Patientin um eine Pankreaskopfteilresektion und bei einer weiteren um
eine Hemikolektomie rechts erweitert. Dabei erhielt ein Patient eine Pfortaderrekonstruktion
in Form einer Goretex®-Prothese.
3.1.4 Operationsergebnis
3.1.4.1 Resektionsstatus
Bei 18 der 21 kurativ resezierten Patienten gelang eine R0 Resektion, dreimal stellte der Pa-
thologe noch nachträglich Tumorzellen im Schnittrandbereich fest, so dass eine R1 Resektion
vor lag. Bei einem dieser 3 Patienten gelang es auch nach Angaben des Operateurs
Ergebnisse
19
intraoperativ nicht sicher, den Tumor im makroskopisch gesunden Gewebe zu entfernen,
weshalb man hier klinisch bereits von einer R2 Situation sprechen muss.
3.1.4.2 TNM-Klassifikation und Stadium
Eine Übersicht über die TNM-Stadien der 21 Patienten mit Resektion gibt Tabelle 4. Entspre-
chend hatte ein Patient das UICC Stadium Ia, 7 Patienten Ib, ein Patient IIa, 6 Patienten IIb
und jeweils 3 Patienten das Stadium III und IV.
N0M0 N1M0 N0M1 N1M1 Total
T1b 1 - - - 1 (4,8%)
T2 7 4 - 1 12 (57,2%)
T3 1 2 1 - 4 (19%)
T4 1 2 - 1 4 (19%)
Total 10 (47,6%) 8 (38,1%) 1 (4,8%) 2 (9,5%) 21 (100%)Tabelle 4 TNM-Stadium der 21 Patienten mit kurativer Resektion beim
Gallenblasenkarzinom
3.1.4.3 Histologie
Von den insgesamt 60 Patienten mit Gallenblasenkarzinom waren der überwiegende Anteil
Adenokarzinome 57 (95%), in 3 (5%) Fällen handelte es sich um Siegelringzellkarzinome.
Dabei waren 8 (13,3%) gut, 32 (53,3%) mäßig, 19 (31,7%) wenig differenziert, sowie in ei-
nem Fall Gx (1,7%), da keine Angabe über den Differenzierungsgrad aus der Dokumentation
mehr entnommen werden konnte.
3.1.5 Postoperative Komplikationen
Bei 22 (36,7%) Patienten traten während des postoperativen Krankenhausaufenthaltes Kom-
plikationen auf, (siehe Tabelle 5). Davon hatten 9 (15%) Patienten Major-Komplikationen
und 19 (31,7%) Patienten andere Komplikationen (Mehrfachnennungen möglich). Die übri-
gen 38 (63,3%) der Patienten hatten einen komplikationslosen Krankenhausaufenthalt.
Ergebnisse
20
kurativ
(n=21)
palliativ
(n=39)
Total
(n=60)
Patienten mit Komplikationen gesamt: 9 (42,9%) 13 (33,3%) 22 (36,7%)
Major-Komplikationen
Galleleck - 3 (7,7%) 3 (5%)
Nachblutung 1 (4,8%) 2 (5,1%) 3 (5%)
Sepsis - 1 (2,6%) 1 (1,7%)
Platzbauch 1 (4,8%) - 1 (1,7%)
Peritonitis 2 (9,5) - 2 (3,3%)
Patienten mit Major-Komplikationen gesamt: 3 (14,3%) 6 (15,4%) 9 (15%)
Andere Komplikationen:
Abszess 3 (14,3%) 3 (7,7%) 6 (10%)
Sekundäre Wundheilungsstörungen 4 (19%) 2 (5,1%) 6 (10%)
Pankreatitis 1 (4,8%) - 1 (1,7%)
Tiefe Beinvenenthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)
Lebervenenthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)
Pfortaderthrombose - 1 (2,6) 1 (1,7%)
Lungenembolie - 1 (2,6%) 1 (1,7%)
Pneumonie 1 (4,8%) 1 (2,6%) 2 (3,3%)
Myokardinfarkt 1 (4,8%) - 1 (1,7%)
Tod* 3 (14,3%) 5 (12,8%) 8 (13,3%)
Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 8 (38,1%) 11 (28,2%) 19 (31,7%)
Mehrfachnennungen möglich! *Patient verstarb während des KrankenhausaufenthaltesTabelle 5 Postoperative Komplikationen beim Gallenblasenkarzinom
3.1.6 Mortalität
Innerhalb der unmittelbaren, postoperativen Phase von 30 Tagen sind 7 Patienten mit Gallen-
blasenkarzinom verstorben, was eine Mortalitätsrate von 11,7% ergibt. Zwei dieser verstorbe-
nen Patienten erhielten eine kurative Resektion. Somit beträgt die 30d Mortalität der 21 kura-
tiv resezierten Patienten 9,5%, die der 39 explorierten 12,8%. Eine Patientin verstarb am 35.
Tag postoperativ nach Platzbauch, Peritonitis und respiratorischer Insuffizienz im Multi-
organversagen. Innerhalb der 30 postoperativen Tage verstarb ein Patient an einer
Ergebnisse
21
fulminanten Lungenembolie. Bei einem weiteren Patienten führte ein septisches
Multiorganversagen zum Tode. Ein Patient verstarb an einem Myokardinfarkt. Bei vier
Patienten war die Angabe über die Todesursache Herzkreislaufversagen, wobei hier keine
Sektionen durchgeführt wurden.
3.1.7 Follow Up
Von den n=60 Patienten mit Gallenblasenkarzinom konnten alle nachgesorgt werden. Der
Nachbeobachtungszeitraum berechnete sich vom Datum der Operation mit Diagnosestellung
durch die Histologie bis zum Zeitpunkt der letzten Kontaktaufnahme zu dem Patienten, bzw.
bis zum ermittelten Todesdatum bei bereits verstorbenen Patienten. Die mittlere Follow Up
Zeit der Gallenblasenkarzinome lag bei einem Jahr und 3 Monaten, der längste Nachsorge-
zeitraum betrug dabei über 10 Jahre.
3.1.8 Postoperatives Überleben und Rezidive
Die in der Kaplan-Meier-Analyse kumulierten Überlebenszeiten ergaben eine 5JÜR der 21
kurativ operierten Patienten von 26,7% bei einem mittlerem Überleben von 3 Jahren und 4
Monaten, der Median lag bei einem Jahr und 4 Monaten. Im Gegensatz dazu lebten die irre-
sektablen Patienten im Mittel 237 Tage (Median 103 Tage) (p<0,001). Nach 2 Jahren lebten
nur noch zwei Patienten, der letzte Patient aus der Gruppe der Explorationen verstarb nach
knapp 4,5 Jahren an den Folgen seiner Erkrankung (siehe Abbildung 2). Von den 21 Patien-
ten, die eine kurative Tumorresektion erhielten, bekamen 13 Patienten (61,9%) ein Rezidiv
ihrer Erkrankung
Die Überlebenszeiten der 21 Patienten mit potentiell kurativer Resektion wurden entspre-
chend dem UICC-Stadium analysiert (siehe Abbildung 3). Die Stadien Ia und Ib sowie IIa
und IIb wurden dabei jeweils als Stadium I bzw. II zusammengefasst. Die n=8 Patienten im
Stadium I überlebten dabei im Mittel 6 Jahre und 3 Monate (Median 5 Jahren und 3 Monate),
bei einer kumulierten 5JÜR von 70%. Die n=7 Patienten im Stadium II lebten im Mittel 2
Jahre und 7 Monate (Median ein Jahr 10 Monate). In den Stadien III n=3 und IV n=3 lebte
kein Patient länger als 2 Jahre (Median 1 Jahr), (siehe Abbildung 3).
Das Überleben wurde entsprechend eines N0 Status, bzw. eines positiven Lymphknotenstatus
ausgewertet (siehe Abbildung 4). Bei 52,4% der kurativ resezierten Patienten lag bereits ein
positiver Lymphknotenstatus vor. Die n=10 Patienten mit N0 Status lebten dabei im Mittel 4
Ergebnisse
22
Jahre und 6 Monate (Median 1 Jahr und 10 Monate), die n=11 mit positivem Lymphknoten-
status im Mittel ein Jahr und 56 Tage (Median 1 Jahr 2 Monate). Die Unterschiede waren bei
erkennbarem Trend statistisch nicht signifikant (p=0,293).
Überleben [Jahre]121086420
Kum
. Übe
rlebe
n1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Resektionzensiert
Explorationzensiert
Resektion(kurativ)
Exploration(palliativ)
Therapie
Abbildung 2 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit des Therapieansatzes (kurativ vs. palliativ) (p<0,001)
Überleben [Jahre]121086420
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
II-zensiertI-zensiertIVIIIIII
UICC-Stadium
Abbildung 3 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit der UICC-Stadien (p=0,087)
Ergebnisse
23
Überleben [Jahre]121086420
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
N+-zensiertN0-zensiertN+N0
Nodalstatus
Abbildung 4 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim Gallenblasenkarzinom,in Abhängigkeit des Lymphknotenbefalls (p=0,293)
Ergebnisse
24
3.2 Intrahepatische Gallengangskarzinome
3.2.1 Patientenkollektiv
Die n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom (ICC) waren im Durchschnitt
57±16 Jahre alt. Das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten betrug 1:1,9. Von
diesen hatten 2 (8,7%) ein Gallensteinleiden und bei 4 (17,4%) Patienten war in der Vorge-
schichte eine Cholezystektomie dokumentiert worden. Weitere 2 (8,7%) hatten eine Leber-
zirrhose bei primärer Hämochromatose, und wiederum 2 (8,7%) Patienten hatten eine primär
sklerosierende Cholangitis. Bei einem dieser Patienten war sie im Zusammenhang mit einer
Colitis ulcerosa diagnostiziert worden. Bei einem anderen Patienten bestand eine chronische
Hepatitis B.
3.2.2 Operative Therapie und operative Parameter
3.2.2.1 Das Operationsverfahren
Von den 23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom konnte bei 10 (43,5%) von
ihnen eine potentiell kurative Tumorresektion durchgeführt werden. Bei 13 Patienten wurde
die Operation aufgrund des Tumorstadiums, Metastasierungen oder lokaler Inoperabilität als
Exploration mit gegebenenfalls palliativ erweiterten Therapiemaßnahmen beendet, zur Voll-
ständigkeit wurden diese Eingriffe ebenfalls dokumentiert, siehe Tabelle 6.
Operationen beim ICC: n
Atypische Leberteil- bzw. Segmentresektionen 3 (13,1%)
Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII) 1 (4,3%)
Hemihepatektomie links (Seg. II-IV) 2 (8,7%)
Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg. I oder IV) 2 (8,7%)
Erweiterte Hemihepatektomie links (Seg. II-IV + Seg. I oder V) 2 (8,7%)
Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 13 (56,5%)
Total 23 (100%)Tabelle 6 Operationsverfahren beim intrahepatischen Gallengangskarzinom (n=23)
Ergebnisse
25
3.2.2.2 Rekonstruktion der Gallenwegspassage
Bei einem der kurativ operierten Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom wurde
zur Wiederherstellung der Gallenwegspassage eine biliodigestive Anastomose angelegt. Die
Rekonstruktion erfolgte in Form einer cholangio-duodenalen Jejunum-Segmentinterposition.
3.2.3 Operationsergebnis
3.2.3.1 Resektionsstatus
Bei 9 der 10 Patienten mit kurativer Resektion gelang es eine R0 Resektion zu erreichen. In
einem Fall stellte der Pathologe noch nachträglich Tumorzellen im Schnittrandbereich fest
und somit musste man davon ausgehen, dass die Resektion nicht mehr sicher im Gesunden
stattgefunden hatte. Es ergab sich also eine R1 Situation bei diesem Patienten.
3.2.3.2 TNM-Klassifikation und Stadium
Tabelle 7 gibt eine Übersicht über die TNM-Stadien der n=10 Patienten mit Resektion bei
intrahepatischem Gallengangskarzinom. Entsprechend ergab sich bei 4 Patienten das UICC
Stadium I, bei einem Patienten das Stadium II und bei 5 Patienten das Stadium IV.
N0M0 N0M1 N1M1 Total
T2 1 1 1 3 (39%)
T3 4 - 2 6 (60%)
T4 - - 1 1 (10%)
Total 5 (50%) 1 (10%) 4 (40%) 10 (100%)Tabelle 7 TNM-Stadium der 10 Patienten mit kurativer Resektion beim
intrahepatischen Gallengangskarzinom
3.2.3.3 Histologie
Bei den insgesamt n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom handelte es
sich bei allen histologisch um Adenokarzinome, von denen 4 (17,4%) gut, 12 (52,2%) mäßig
und 6 (26,1%) wenig differenziert waren, wobei bei einem Patienten kein Differenzierungs-
grad dokumentiert war.
Ergebnisse
26
3.2.4 Postoperative Komplikationen und Mortalität
Bei 3 (13%) Patienten mit Resektion traten während des postoperativen Krankenhausaufent-
haltes Komplikationen auf. Davon hatte ein Patient Major-Komplikationen (siehe Tabelle 8).
Kein Patient verstarb in der unmittelbaren, postoperativen Phase von 30 Tagen. Ein Patient
verstarb nach 90 Tagen an einem Rezidiv, da er wegen der Weiterbehandlung einer
psychosomatischen Erkrankung in stationärer Behandlung einer anderen Klinik blieb, wurde
er formal als verstorben im Krankenhaus in Tabelle 8 erfasst, wenn auch keine unmittelbar
komplikationsbedingte Todesursache nachgewiesen werden konnte.
kurativ(n=10)
palliativ(n=13)
Total(n=23)
Patienten mit Komplikationen: 2 (20%) 1 (7,7%) 3 (13%)
Major Komplikationen:
Galleleck 1 (10%) - 1 (4,3%)
Sepsis 1 (10%) - 1 (4,3%)
Platzbauch 1 (10%) - 1 (4,3%)
Patienten mit Major Komplikationen gesamt: 1 (10%) - 1 (4,3%)
Andere Komplikationen:
Abszess 1 (10%) - 1 (4,3%)
Sekundäre Wundheilungsstörungen 2 (20%) - 2 (8,7%)
Tod* - 1 (7,7%) 1 (7,7%)
Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 2 (20%) 1 (7,7%) 3 (13%)
Mehrfachnennungen möglich! *Patient verstarb während des KrankenhausaufenthaltesTabelle 8 Postoperative Komplikationen beim intrahepatischen Gallengangskarzinom
3.2.5 Follow Up
Die n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom konnten ebenfalls alle nach-
gesorgt werden. Die mittlere Follow Up Zeit betrug 1 Jahr und 7 Monate. Der kürzeste Nach-
sorgezeitraum betrugt 56 Tage, der längste Nachsorgezeitraum über 7 Jahre und 9 Monate.
3.2.6 Postoperatives Überleben und Rezidive
Die in der Kaplan-Meier-Analyse kumulierten Überlebenszeiten ergaben 1-, 3-, und 5-Jahres-
Überlebensraten von 80%, 34,3% und 22,9%, das mittlere Überleben der 10 kurativ operier-
Ergebnisse
27
ten Patienten betrug etwa 3 Jahre und 1 Monat (Median l Jahr und 8 Monate). Ein Rezidiv
bekamen 7 dieser Patienten. Im Gegensatz dazu lebten die palliativ behandelten Patienten im
Mittel 314 Tage (Median 153 Tage), kein Patient überlebte 2,5 Jahre (siehe Abbildung 5).
Dieser Überlebensunterschied war zwischen den kurativen und palliativ operierten bzw. exp-
lorierten Patienten statistisch signifikant (p=0,012).
Patienten, bei denen keine positiven Lymphknoten festgestellt wurden, lebten im Mittel 4
Jahre und 146 Tage (Median 3 Jahre und 9 Monate). Die Patienten mit positiven Lymphkno-
ten lebten im Mittel nur ein Jahr und 190 Tage (Median ein Jahr und 114 Tage) ein Trend ist,
trotz sehr niedriger Fallzahl dennoch erkennbar, wenn auch statistisch nicht signifikant
(p=0,151) (siehe Abbildung 6).
Überleben [Jahre]86420
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Resektion-zensiert
Resektion(kurativ)
Exploration(palliativ)
Therapie
Abbildung 5 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallen-gangskarzinoms in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ), (p=0,012)
Ergebnisse
28
Überleben [Jahre]86420
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
N0-zensiertN+N0
Nodalstatus
Abbildung 6 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim intrahepatischen Gallen-gangskarzinom, in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,151)
Ergebnisse
29
3.3 Extrahepatische Gallengangskarzinome
3.3.1 Patientenkollektiv extrahepatischer Gallengangskarzinome
Die n= 88 Patienten mit Karzinom der extrahepatischen Gallenwege waren im Mittel 62±10
Jahre alt. Das Verhältnis weibliche zu männliche Patienten betrug 1:1,5. Ein Gallensteinleiden
hatten 22 (25%). Insgesamt 9 (10,2%) hatten in der Vorgeschichte eine Cholezystektomie bei
Cholezystolithiasis. Bei 4 (4,5%) Patienten war eine Leberzirrhose dokumentiert, bei einem
Patienten auf dem Boden einer primär sklerosierenden Cholangitis. Ein Patient hatte eine
chronische Hepatitis B.
3.3.2 Präoperative Parameter und Interventionen
Der in der präoperativen Vorbereitung gemessene Bilirubinwert lag bei 9,54±8,31 mg/dl,
(Median 7,41mg/dl). Es waren dabei maximale Bilirubinwerte bis 38mg/dl gemessen worden.
Bei 72 (81,81%) wurde zudem klinisch ein Ikterus beschrieben. Insgesamt 66 (75%) Patienten
erhielten präoperativ einen Stent der Gallenwege, um eine durchgängige Gallenpassage zu
gewährleisten. Bei 7 Patienten war eine PTCD zur Galleableitung notwendig. Zum definitiven
Operationszeitpunkt lag der Bilirubinwert dann im Mittel bei 5,47±6,96 mg/dl (Median
2,5mg/dl).
3.3.3 Operative Therapie und intraoperative Parameter
3.3.4 Operationsverfahren
Von den n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallenwegskarzinom erhielten 60 (68%) eine
potentiell kurative Resektion. Bei einer Patientin, die dabei aufgrund einer Leberzirrhose auf
dem Boden einer primär sklerosierenden Cholangitis eine Lebertransplantation erhielt, war
die Diagnose eines extrahepatischen Gallengangskarzinoms im Explantat nachträglich vom
Pathologen gestellt worden. Auch dieser Eingriff wurde als kurative Resektion mit erfasst.
Eine Übersicht über die durchgeführten Resektionen zeigt Tabelle 9, zur Vollständigkeit wur-
den auch hier die Eingriffe, die ohne kurative Resektion abgebrochen wurden, dokumentiert.
Ergebnisse
30
Operationen beim ECC: n
Resektion der extrahepatischen Gallenwege (ggf. mit Lebersegment- oderGallenblasenbettresektionen)
9 (10,2%)
Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII) 5 (5,7%)
Erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg. I oder IV) 11 (12,5%)
Trisegmentektomie rechts (Seg. V-VIII + Seg IV u. I) 4 (4,5%)
Hemihepatektomie links (Seg. II-IV) 4 (4,5%)
Erweiterte Hemihepatektomie links (Seg. II-IV + Seg. I oder V) 18 (20,5%)
Trisegmentektomie links 1 (1,1%)
Partielle Pankreatiko-duodenektomie nach Kausch-Whipple 7 (8 %)
Lebertransplantation 1 (1,1%)
Exploration ohne kurative Resektion (palliativ) 28 (31,9%)
Total 88 (100%)Tabelle 9 Operationsverfahren beim extrahepatischen Gallengangskarzinom (n=88)
3.3.4.1 Rekonstruktion der Gallenwegspassage und Operationserweiterungen
Bei 58 (96,7%) dieser n=60 Patienten mit Resektion wurde zur Wiederherstellung der Gal-
lenwegspassage eine biliodigestive Anastomose angelegt. Insgesamt 27 (45%) dieser Patien-
ten erhielten eine Hepatico-Jejunostomie mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunum-
schlinge. Bei 31 (51,7%) Patienten wurde die Gallenwegspassage durch eine cholangio-
duodenale Jejunum-Segmentinterposition rekonstruiert. Bei zwei kurativ operierten Patienten
wurde keine biliodigestive Anastomose angelegt, bei diesen wurde nach Hemihepatektomie
links der tumorbefallene linke Hauptgallengang so in der Hepatikusgabel abgesetzt, dass eine
Erhaltung des rechtsseitigen Hauptgallengangs und des Ductus Choledochus möglich war.
Bei 15 der n=60 kurativ operierten Patienten wurde zusätzlich eine Gefäßrekonstruktion
erforderlich.
Es gab insgesamt 13 Operationserweiterungen. Bei einem Patienten wurde die Appendix bei
eitriger Periappendicitis mitentfernt. Bei einem weiteren wurde eine Duodenumteilresektion
wegen des Verdachts der Tumorinfiltration vorgenommen, der jedoch histologisch nicht bes-
tätigt werden konnte. Bei einem Patienten wurde aufgrund lokaler Tumorinfiltration eine 2/3
Magenresektion mit Rekonstruktion nach Billroth I angeschlossen. Um eine onkologisch
Ergebnisse
31
sichere Resektion des Ductus choledochus zu erreichen, war bei fünf Patienten zusätzlich eine
Pankreaskopfteilresektion erforderlich.
3.3.5 Operationsergebnis
3.3.5.1 Resektionsstatus
Bei 43 (76,7%) dieser 60 kurativ operierten Patienten gelang eine R0 Resektion. Bei 17
(28,3%) der Patienten mit kurativem Operationsansatz wurden in der histologischen Untersu-
chung noch Tumorzellen im Schnittrandbereich nachgewiesen, weshalb eine R1 Resektion
resultierte.
3.3.5.2 TNM-Klassifikation und Stadium
Die Tabelle Tabelle 10 gibt eine Übersicht über die TNM-Stadien der n=60 Patienten mit
potentiell kurativer Resektion. Dabei ergab sich bei 2 Patienten das UICC Stadium Ia, bei 12
das Stadium Ib, 18 hatten Patienten hatten IIa, 20 Patienten IIb, 3 Patienten das Stadium III
und 5 das Stadium IV.
N0M0 N1M0 N2M0 N0M1 N1M1 N2M1 Total
T1 2 1 - - - - 3 (5%)
T2 12 10 - - 1 - 23 (38,3%)
T3 18 9 3 1 - 2 33 (55%)
T4 1 - - - - - 1 (1,7%)
Total 33 (55%) 20 (33,3%) 3 (5%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 60 (100%)Tabelle 10 TNM-Stadium der 60 Patienten mit kurativer Resektion beim extrahepatischen
Gallengangskarzinom
3.3.5.3 Histologie
Bei den n=88 Patienten mit einem extrahepatischen Gallengangskarzinom waren der über-
wiegende Anteil 86 (97,7%) Adenokarzinome, 2 (2,3%) Patienten hatten Siegelringzellkar-
zinome. Dabei waren 12 (20%) gut, 38 (63,3%) mäßig und 10 (16,7%) wenig differenziert,
bei einem Patienten war der Differenzierungsgrad nicht bestimmbar.
Ergebnisse
32
3.3.6 Einteilung nach Bismuth
Bei der Klassifikation der extrahepatischen Gallenwegskarzinome nach Bismuth-Corlette
(siehe Anhang 7.1.4) ergab sich folgende Verteilung, bei entsprechend durchgeführtem
Operationsverfahren
Bismuth-Typ I II IIIa IIIb IV keine*
Resektion d. extrahep. Gallenwege 1 4 1 3
Hemihepatektomie rechts 2 3
Erweiterte Hemihepatektomie rechts 9 2
Trisegmentektomie rechts 3 1
Hemihepatektomie links 4
Erweiterte Hemihepatektomie links 12 6
Trisegmentektomie links 1
Kausch-Whipple 2 5
Lebertransplantation 1
Exploration 3 4 5 1 9 6
Total 6 8 19 18 22 15
*keine Einteilung, mittlere und distale GallengangskarzinomeTabelle 11 Operationsverfahren entsprechend der Bismuth-Corlette-Klassifikation
3.3.7 Postoperative Komplikationen
Bei insgesamt 45 (51,1%) der n=88 Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom
traten postoperative Komplikationen auf. Insgesamt konnten dabei 93 Komplikationen gezählt
werden. Major-Komplikationen wurden bei 28 (31,8%) Patienten dokumentiert und andere
Komplikationen bei 36 (40,9%) Patienten (Mehrfachnennungen sind möglich!). Eine Über-
sicht über Art und Verteilung der Komplikationen zeigt Tabelle 12.
Ergebnisse
33
Komplikationen beim ECC kurativ
(n=60)
palliativ
(n=28)
Total
(n=88)
Patienten mit Komplikationen: 36 (60%) 9 (32,1%) 45 (51,1%)
Major Komplikationen
Galleleck 15 (25%) 2 (7,1%) 17 (19,3%)
Nachblutung 6 (10%) 1 (3,6%) 7 (8%)
Sepsis 9 (15%) - 9 (10,2%)
Platzbauch - 2 (7,1%) 2 (2,3%)
Peritonitis 5 (8,3%) - 5 (5,7%)
Patienten mit Major Komplikationen gesamt: 24 (40%) 4 (14,3%) 28 (31,8%)
Andere Komplikationen:
Abszess 13 (21,7%) 3 (10,7%) 16 (18,2%)
Sekundäre Wundheilungsstörungen 14 (23,3%) 3 (10,7%) 17 (19,3%)
Pneumonie 7 (11,7%) 1 (3,6%) 8 (9,1%)
Tod* 11 (18,3%) 1 (3,6%) 12 (13,6%)
Patienten mit anderen Komplikationen gesamt: 29 (48,3%) 7 (25%) 36 (40,9%)
Mehrfachnennungen möglich!* Patient verstarb während des Krankenhausaufenthaltes
Tabelle 12 Komplikationen beim extrahepatischen Gallengangskarzinom
3.3.7.1 Galleleck postoperativ
Von den n=88 Patienten, die an einem extrahepatischen Gallengangskarzinom operiert wur-
den, entwickelten 17 (19,3%) Patienten postoperativ ein Galleleck. Davon wurden daraufhin 9
Patienten erneut operiert, z.T. mehrfach, so dass insgesamt 14 reoperative Eingriffe wegen
eines Gallelecks notwendig waren. Acht Patienten mit Galleleck wurden reinterventionell
behandelt. Bei zwei Patienten wurde postoperativ eine Stenteinlage zur Schienung und Ab-
leitung der Gallenwegspassage erforderlich, bei einem Patienten erfolgte eine Schienung mit
der Einlage einer Magensonde. Bei 6 Patienten war eine vorrübergehende Spülbehandlung
durch eingebrachte Drainagen bzw. Sonnenbergkatheter notwendig.
3.3.8 Mortalität
In den ersten 30 postoperativen Tagen verstarben 12 der 88 Patienten mit extrahepatischem
Gallengangskarzinom. Dies entspricht einer Mortalitätsrate von 13,8%, bei den kurativ
Ergebnisse
34
resezierten verstarben davon 11 Patienten und bei den palliativ behandelten ein Patient.
Daraus ergibt sich eine 30-Tage-Mortalität für die kurativ resezierten Patienten von 18,3 %
und für die lediglich explorierten Patienten von 3,6%.
Todesursache war bei sechs Patienten ein septisches Multiorganversagen. Ein Patient verstarb
im Multiorganversagen nach schwerer Nachblutung. Zwei Patienten verstarben mit Leber-
insuffizienz nach erweiterter Hemihepatektomie rechts, bei einem davon mitbedingt durch
eine schwere Nachblutung. Zwei Patienten verstarben an den Folgen einer Aspirations-
pneumonie. Ein Patient verstarb bei akuter Dyspnoe im Herzkreislaufversagen, hierzu lag
jedoch kein Sektionsbericht vor.
3.3.9 Follow Up
Von den n=88 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen konnten 87 nachge-
sorgt werden. Bei einem Patienten, der nach seinem Krankenhausaufenthalt zurück nach
Großbritannien gereist war, gelang es leider nicht mehr, einen Kontakt zu ihm oder Angehöri-
gen herzustellen, daher wurde dieser Patient bei der Ermittlung des Langzeitüberleben ausge-
schlossen. Somit beruhen diese Angaben auf 98,9% der erfassten Patienten. Der Nach-
beobachtungszeitraum berechnete sich vom Datum der Operation mit Diagnosestellung durch
die Histologie bis zum Zeitpunkt der letzten Kontaktaufnahme zu dem Patienten, bzw. bis
zum ermittelten Todesdatum bei bereits verstorbenen Patienten. Der längste Nachsorgezeit-
raum beträgt dabei 13 Jahre und 6 Monate. Im Mittel wurden diese Patienten 2 Jahre und 47
Tage nachgesorgt.
3.3.10 Postoperatives Überleben und Rezidive
Diejenigen Patienten, bei denen ein kurativer Resektionsversuch erfolgte, lebten im Mittel 4
Jahre und 5 Monate (Median 1 Jahr 9 Monate). Es ergab sich eine kumulierte 5-Jahres-Über-
lebensrate von 30,7% (siehe Abbildung 7). Damit lebten sie signifikant länger als die Patien-
ten, die lediglich eine Exploration erhalten haben (p=0,006). Diese hatten ein mittleres Über-
leben von einem Jahr und 46 Tagen (Median 289 Tage), keiner der explorierten Patienten
überlebte fünf Jahre (siehe Abbildung 3.3.11a). Von den 60 kurativ resezierten Patienten be-
kamen 28 (47,5%) ein Rezidiv ihrer Erkrankung.
Weiterhin wurde das vom Stadium abhängige Langzeitüberleben untersucht. Patienten im
Stadium I (a + b) nach der UICC Klassifikation von 2002 lebten dabei im Mittel 8,5 Jahre, die
Ergebnisse
35
5-Jahres-Überlebensrate beträgt dabei 61,1%, der Median wurde bis zum Abschluss der
Nachsorge nicht erreicht. Im Stadium II (a+b) lebten die Patienten im Mittel 3 Jahre und 3,5
Monate bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 25,8% (Median 1 Jahr und 10 Monate). Das
Stadium III und IV ist gekennzeichnet durch ein medianes Überleben von 227 bzw. 243 Ta-
gen, das mittlere Überleben lag dabei bei 158 und 319 Tagen (siehe Abbildung 8).
Ein wichtiger Faktor sind Metastasen der regionalen Lymphknoten, Patienten, die diesbezüg-
lich keinen Hinweis auf Lymphknotenmetastasen hatten, lebten im Mittel 5 Jahre und 7,5
Monate, (Median 2 Jahre und 20 Tage). Diejenigen Patienten mit Lymphknotenbefall lebten
im Mittel nur 2 Jahre und 9 Monate (Median 1 Jahr und 6 Monate). Obwohl ein Trend hier
gut erkennbar ist, lies sich dieser analysierte Überlebensvorteil statistisch nicht belegen
(p=0,226) (siehe Abbildung 9).
Bei den extrahepatischen Gallengangskarzinomen gelang bei 17 Patienten keine sichere Re-
sektion im gesunden Gewebe, wobei im Schnittrand noch Tumorzellen nachgewiesen wurden.
Damit lag bei diesen Patienten ein R1 Status vor. Die Patienten mit R0 Status lebten dabei im
Mittel fast 4 Jahre und 5 Monate bei einem Median von 1 Jahr und 233 Tagen. Bei R1 Status
lag das mittlere Überleben bei 3 Jahren und guten 6 Monaten, der Median war sogar höher als
bei R0 Status mit einem Jahr und 270 Tagen, so dass hier kein statistisch signifikanter Unter-
schied gemessen werden konnte (p=0,882) (siehe Abbildung 10).
Überleben [Jahre]12,5107,552,50
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Resektionzensiert
Explorationzensiert
Resektion(kurativ)
Exploration(palliativ)
Therapie
Abbildung 7 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom, in Abhängigkeit vom Therapieansatz (kurativ vs.palliativ) (p=0,006)
Ergebnisse
36
Überleben [Jahre]12,5107,552,50
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
IV-zensiertIII-zensiertII-zensiertI-zensiertIVIIIIII
UICC-Stadium
Abbildung 8 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom UICC-Stadium (p=0,073)
Überleben [Jahre]12,5107,552,50
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
N+-zensiertN0-zensiertN+N0
Nodalstatus
Abbildung 9 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus (p=0,226)
Ergebnisse
37
Überleben [Jahre]12,5107,552,50
Kum
. Übe
rlebe
n
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
R 1-zensiertR 0-zensiertR 1R 0
Radikalitätpathologisch
Abbildung 10 Kaplan-Meier-Analyse des Überlebens beim extrahepatischen Gallen-gangskarzinom in Abhängigkeit vom Resektionsstatus (p=0,882)
Ergebnisse
38
3.4 Anwendung des POSSUM Score
3.4.1 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte
Für jeden der n=171 in dieser Arbeit erfassten Patienten wurde der POSSUM-physiological
Score und der POSSUM-operative Score erhoben. Die Verteilung der POSSUM-
physiological Scorewerte sowie die der POSSUM-operative Scorewerte sind in Abbildung 11
grafisch dargestellt. Für eine Übersicht über die mittleren Scorewerte siehe Anhang 7.3.1.
0
5
10
15
20
25
30
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Physiological Score
Anza
hl d
er P
atie
nten
0
5
10
15
20
25
30
6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Operative Score
Anza
hl d
er P
atie
nten
Abbildung 11 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewertevertei-lung im Gesamtkollektiv (n=171)
3.4.2 Berechnung der Morbidität anhand des POSSUM Score
Für das Gesamtkollektiv der 171 erfassten Patienten errechnete sich nach der in Kap. 2.3.6.3
Tabelle 2 dargestellten Formel eine mittlere POSSUM-Morbidität von 63,5%, tatsächlich tra-
ten jedoch nur bei 40,9% der Patienten postoperative Komplikationen auf (siehe Abbildung
12). Auch bei den insgesamt 91 kurativ resezierten und den 80 palliativ operierten Patienten
wurde die Morbidität durch den POSSUM Score zu hoch prognostiziert (siehe Abbildung 13).
Für die kurativ resezierten Patienten lag die POSSUM-Morbidität bei 74,6% bei einer tat-
sächlich eingetretenen Morbiditätsrate von 51,6%. Die palliativ Operierten hatten eine ge-
schätzte POSSUM-Morbidität von 50,9% und eine ebenfalls niedrigere, tatsächliche Morbi-
ditätsrate von 28,8%. Bei Vergleichen in den Untergruppen der Gallenblasenkarzinome n=60
(GBC) sowie der intra- n=23 (ICC) und extrahepatischen n=88 (ECC) Gallengangskarzinome
lagen die durch den POSSUM Score vorgenommenen Prognosen über der tatsächlichen Mor-
biditätsrate. Die Werte der durch den POSSUM-Score prognostizierten gegenüber den tat-
sächlichen Raten dieser Untergruppen gehen aus Abbildung 14 hervor.
Ergebnisse
39
Abbildung 12 POSSUM-Morbidität gegenüber tat-sächlicher Morbidität imGesamtkollektiv (n=171)
Abbildung 13 POSSUM-Morbidität gegenüber tat-sächlicher Morbidität inAbhängigkeit vom Thera-pieansatz (kurativ n=91 vs.palliativ n=80)
Abbildung 14 POSSUM-Morbidität und tatsäch-liche Morbidität unterteiltnach Karzinomlokalisa-tion (ICC n=23, ECCn=88 und GBC n=60)
3.4.3 Berechnung der Mortalität anhand des POSSUM Scores
Die anhand der POSSUM-Formel (siehe 2.3.6.3, Tabelle 2) errechnete Prognose für die
POSSUM-Mortalität des Gesamtkollektivs von 171 Patienten beträgt 23,7%, die tatsächliche
Mortalität betrug aber nur 11,2% (siehe Abbildung 15). Bei Unterteilung in kurativ resezierte
und palliativ operierte Patienten wurde ebenfalls eine zu hohe Prognose erstellt (siehe
Morbidität im Gesamtkollektiv
63,5%
40,9%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
n=171
Mor
bidi
tät POSSUM-
MorbiditättatsächlicheMorbidität
Morbidität stratifiziert nach Therapieansatz
74,6%
50,9%51,6%
28,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kurativ Palliativ
Mor
bidi
tät POSSUM-
MorbiditättatsächlicheMorbidität
Morbidität stratifiziert nachKarzinomlokalisation
51,5%56,9%
71,1%
13,0%
36,7%
51,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ICC GBC ECC
Mor
bidi
tät POSSUM-
MorbiditättatsächlicheMorbidität
Ergebnisse
40
Abbildung 16). Die geschätzte POSSUM-Mortalität der kurativ resezierten Patienten beträgt
30,4%, die tatsächlich eingetretene Mortalität lag hingegen bei 14,4%. Bei den palliativ
operierten bzw. explorierten Patienten lag die geschätzte POSSUM-Mortalität mit 16,2% auch
über der tatsächlichen Mortalitätsrate von 7,5%. Ebenso in den drei Untergruppen GBC, ICC
und ECC wurde die Mortalität durch den POSSUM Score überprognostiziert (siehe
Abbildung 17).
Abbildung 15 POSSUM-Mortalität gegenüber tat-sächlicher Mortalität imGesamtkollektiv (n=171)
Abbildung 16 POSSUM-Mortalität gegenüber tat-sächlicher Mortalität inAbhängigkeit vom Thera-pieansatz (kurativ n=91 vs.palliativ n=80)
Abbildung 17 POSSUM-Mortalität und tatsächlicheMortalität unterteilt nachKarzinomlokalisation inICC, ECC und GBC
Mortalität im Gesamtkollektiv
23,7%
11,2%
0%
10%
20%
n=171
Mor
talit
ät POSSUM-MortalitättatsächlicheMortalität
100%
Mortalität stratifiziert nachKarzinomlokalisation
16,6% 18,5%
29,2%
0,0%
11,7% 13,8%
0%
10%
20%
30%
ICC GBC ECC
Mor
talit
ät POSSUM-MortalitättatsächlicheMortalität
100%
Mortalität stratifiziert nach Therapieansatz
30,4%
16,2%14,4%
7,5%
0%
10%
20%
30%
Kurativ Palliativ
Mor
talit
ät POSSUM-MortalitättatsächlicheMortalität
100%
Ergebnisse
41
3.4.4 POSSUM Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen
Es sollte geprüft werden, ob bei den 91 Patienten mit potentiell kurativer Resektion ein Zu-
sammenhang zwischen den POSSUM-physiological oder POSSUM-operative Scorewerten
mit bestimmten Major-Komplikationen festzustellen ist.
3.4.4.1 Galleleck, Peritonitis und Sepsis
Bei den n=91 Patienten mit kurativer Resektion wurde 16 mal ein postoperatives Galleleck
dokumentiert, 7 mal eine Peritonitis und 10 mal eine Sepsis. Beim Auftreten dieser insgesamt
33 Komplikationen gab es Überlagerungen, so dass diese sich auf 26 Patienten verteilten.
Wegen diesem zum Teil kombinierten Auftreten von Komplikationen bei einzelnen Patienten,
wurden Scorewerte von Patienten verglichen, die entweder mindestens eine dieser drei Major-
Komplikationen hatten, mit denen, die keine dieser Komplikationen hatten. Der POSSUM-
physiological Score der Patienten ohne eine dieser Komplikationen beträgt im Mittel 16,71
(Median 16) gegenüber 17,31 (Median 17,5) bei Patienten, die mindestens eine dieser Kom-
plikationen hatten. Damit konnte statistisch kein Unterschied nachgewiesen werden
(p=0,179). Der POSSUM-operative Score beträgt im Mittel 22,54 (Median 22) für die Pati-
enten ohne Komplikationen und 28,46 (Median 28) bei Patienten mit einer dieser Komplika-
tionen. Der Unterschied war statistisch signifikant (p<0,001), (siehe Abbildung 18).
Major-Komplikation Galleleck,Peritonitis, Sepsis
mindestens einekeine
POSS
UM
-phy
s. S
core
40
35
30
25
20
15
10
(p=0,179)
Major-Komplikation Galleleck,Peritonitis, Sepsis
mindestens einekeine
POSS
UM
-ope
rativ
e Sc
ore 50
40
30
20
10
(p<0,001)
Abbildung 18 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte bei Pati-enten, mit vs. ohne Major-Komplikationen Galleleck, Peritonitis oderSepsis
Ergebnisse
42
3.4.4.2 Nachblutung
Eine behandlungspflichtige postoperative Nachblutung trat bei 7 der Patienten mit kurativer
Resektion auf. Der durchschnittliche POSSUM phys. Scorewert der 84 kurativen Patienten
ohne Nachblutung zeigte mit 16,86 (Median 16) keinen signifikanten Unterschied zu dem der
Patienten mit einer Nachblutung mit 17,14 (Median 17) (p=0,600). Der POSSUM-operative
Scorewert betrug 23,52 (Median 24) für Patienten ohne Nachblutung, bei Patienten mit dieser
Komplikation war er mit 32,71 (Median 33) deutlich höher (p<0,001). Zwei dieser Patienten
hatten zusätzlich eine Sepsis, einer eine Peritonitis, zwei ein Galleleck mit Sepsis und die üb-
rigen drei hatten nur eine Nachblutung siehe Abbildung 19.
Major-Komplikation: Nachblutungjanein
POSS
UM
-phy
s. S
core
40
35
30
25
20
15
10
(p=0,60)
Major-Komplikation: Nachblutungjanein
POSS
UM
-ope
rativ
e Sc
ore
50
40
30
20
10
(p<0,001)
Abbildung 19 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte beiPatienten mit vs. ohne Major-Komplikation Nachblutung
3.4.4.3 Major-Komplikation Platzbauch
Nur zwei der resezierten Patienten bekamen postoperativ einen Platzbauch, ihr POSSUM-
physiological Scorewert von 16,0 unterschied sich statistisch nicht gegenüber dem POSSUM-
physiological Scorewert der 89 Patienten ohne diese Komplikation von 16,9 (p=0,946). Der
POSSUM-operative Score der Patienten mit Platzbauch war mit 35,0 trotz der sehr niedrigen
Fallzahl von nur zwei Patienten signifikant höher gegenüber 23,99 (Median 24) bei Patienten
ohne einen Platzbauch (p=0,031). Einer der beiden Patienten entwickelte zusätzlich eine
Sepsis sowie ein Galleleck, der andere Patient eine Peritonitis (siehe Abbildung 20).
Ergebnisse
43
Major-Komplikation: Platzbauchjanein
POSS
UM
-phy
s. S
core
40
35
30
25
20
15
10
(p=0,946)
Major-Komplikation: Platzbauchjanein
POSS
UM
-ope
rativ
e Sc
ore
50
40
30
20
10
(p=0,031)
Abbildung 20 POSSUM-physiological und POSSUM-operative Scorewerte beiPatienten mit vs. ohne der Major-Komplikation Platzbauch
Diskussion
44
4 Diskussion
Die chirurgische Therapie der Karzinome des Gallenwegesystems ist auch heute noch eine
der größten Herausforderungen in der hepatobiliären Chirurgie. Nach wie vor ist die Resek-
tion die einzige Möglichkeit einer Heilung, jedoch kann eine anschließende Rezidivfreiheit
nicht immer gewährleistet werden. Oft sind radikale chirurgische Therapieansätze mit ausge-
dehnten Leberresektionen notwendig, um eine R0-Resektion zu erzielen. Dementsprechend
hoch sind Komplikations- und Mortalitätsraten. Deshalb ist es wichtig, den Nutzen aber auch
die Risiken der chirurgischen Behandlung dieser Karzinome zu evaluieren.
4.1 Patientenkollektiv und Risikofaktoren
Das Lebensalter der in dieser Arbeit untersuchten Patienten mit Gallenwegskarzinomen,
welches in der sechsten und siebten Lebensdekade lag, ist typisch, ebenso die Prädisposition
für das weibliche Geschlecht beim Gallenblasenkarzinom sowie die für das männliche Ge-
schlecht bei den Gallengangskarzinomen 1, 2. Die in dieser Arbeit dokumentierten potentiellen
Risikofaktoren für die Karzinogenese wie eine Cholezystolithiasis beim Gallenblasenkarzi-
nom, die primär sklerosierende Cholangitis bei intrahepatischen und extrahepatischen Gallen-
gangskarzinomen wurden ebenfalls mehrfach beschrieben 8, 11, 47. Chronische Lebererkran-
kungen und Zirrhosen werden ebenso gehäuft bei Gallenwegskarzinomen beobachtet, wobei
die chronische Hepatitis B und die Hämochromatose häufiger als Risikofaktoren beim intra-
hepatischen Gallengangskarzinom beschrieben wurden 2, 10, 61. Hinsichtlich typischer Risiko-
faktoren unterscheidet sich das untersuchte Patientenkollektiv am UKSH, Campus Kiel, nicht
von anderen Untersuchungen. Gerade diese Übereinstimmungen im Risikoprofil hinsichtlich
der Karzinomentstehung machen eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien möglich.
4.2 Operative Resektion der Gallenwegskarzinome
Die Resektionsrate der Gallenblasenkarzinome beträgt 35%, was vergleichbar mit anderen
Studien ist. Es werden Raten zwischen 23%-70% angegeben 14, 18, 19, 47, 48, 62, 63. Der hohe An-
teil an Patienten mit irresektablen Tumoren in unserer Arbeit wird besonders dadurch deut-
lich, dass bereits 45% der Patienten einen Ikterus zeigten. Diesen beschreiben andere Autoren
vor allem in höherem Tumorstadium 14, 62.
Diskussion
45
Die Resektionsrate unserer Studie von 43,5% beim intrahepatischen Gallengangskarzinom
liegt im Vergleich zu anderen Arbeiten ebenfalls im mittleren Bereich. Deren Angaben rei-
chen von 29,6% bis über 80% bei japanischen Studien 42, 64-67. Vermutlich wurde in unserem
Patientenkollektiv präoperativ eine sehr genaue Selektion vorgenommen, so dass in fraglichen
Fällen bereits zurückhaltender exploriert wurde. Dafür spricht auch, dass der Anteil der R0
Resektionen an den kurativen Resektionen mit 90% im ganz oberen Bereich liegt. Dagegen
liegt der Anteil der R0 Resektionen bei den genannten japanischen Studien mit sehr hoher
Resektionsrate nur bei 53% bzw. 75%.
Beim extrahepatischen Gallengangskarzinom beträgt die Resektionsrate in dieser Arbeit
68,2% und liegt damit im Studienvergleich im oberen Bereich. In der Literatur werden Raten
zwischen 42,5% und 85% angegeben 28, 38, 68-70. Die Spannweite der Resektionsraten ist be-
dingt durch die technischen Schwierigkeiten dieser Eingriffe, weshalb sie zu einer Domäne
hochspezialisierter Zentren, wie zum Beispiel des UKSH´s, Campus Kiel, geworden sind.
Dies wird vor allem dadurch verdeutlicht, dass in unserem Patientenkollektiv viele höhere
Tumorstadien vorlagen und überwiegend technisch schwierige Resektionen von Bismuth Typ
III und IV Tumoren durchgeführt wurden (siehe Kapitel 3.3 Tabelle 10 und Tabelle 11). Die
Lebertransplantation ist beim extrahepatischen Gallengangskarzinom kein Standard in unserer
Klinik. Vielmehr war die Indikation eine Leberzirrhose auf dem Boden einer PSC. Das Kar-
zinom war Zufallsbefund im Explantat (pT1N1M0). Die Patientin überlebte trotz
Lymphknotenfiliae bei unvollständig durchgeführter Lymphadenektomie über 7 Jahre, jedoch
verstarb sie aufgrund eines Rezidivs. Eine kanadische Studie hat ähnliche Fälle gesammelt,
und berichtet über zufällig bei Lebertransplantationen gefundene Gallengangskarzinome,
überwiegend bei Patienten mit PSC. Die 3-Jahres-Überlebensrate betrug hier nur 30% und
acht der 10 Patienten bekamen Rezidive, obwohl acht Patienten Stadium I und nur zwei Sta-
dium II (UICC 5th ed. 1997 71) Tumoren aufwiesen 72. Laut einer spanischen Studie bekamen
53% der 36 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen, die transplantiert wur-
den, Rezidive. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 30% 73. Die erfolgreichen Berichte der
Mayo-Klinik, USA, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor Transplantation durchfüh-
ren, sind wegen eines sehr genau selektierten Patientenkollektivs schwer vergleichbar 29.
Bei derzeitiger Studienlage und Organknappheit ist hinsichtlich der Indikation zur Leber-
transplantation bei Gallengangskarzinomen anders als beim hepatozellulären Karzinom noch
keine abschließende Bewertung möglich. Daher kann sie vorerst kein Standardtherapieverfah-
Diskussion
46
ren darstellen. Aufgrund der jüngsten Entwicklung nicht nur im Bereich der chirurgischen
Techniken, welche ein Leberparenchym schonenderes Operieren ermöglichen, sondern auch
durch den vermehrten Einsatz der Pfortaderembolisation zur präoperativen Konditionierung
der Leber, sind weitere Steigerungen der Resektionsrate an unserem Zentrum zu erwarten.
Verbesserungen der Bildgebung tragen zu einer optimierten präoperativen Diagnostik und
Operationsplanung bei.
4.3 Postoperative Morbidität und Mortalität
Die Morbidität der Patienten mit Gallenblasenkarzinom lag in dieser Arbeit insgesamt bei
36,7%, was im Studienvergleich im mittlerem Bereich liegt, Studien mit sehr radikalen Re-
sektionen und hohen Tumorstadien erreichen dabei über 60% 44, 62, 74, 75. Am häufigsten wird
von Wundinfektionen, Leckagen der Anastomosen, Sepsis, Multiorganversagen, intrahepati-
schen Abszessen, Leberversagen und intraabdominalen Blutungen berichtet 44, 74. Die in der
aktuellen Arbeit aufgetretenen Komplikationen sind typisch und werden in anderen Studien
ähnlich häufig beschrieben, sie verdeutlichen das hohe operative Risiko dieser Eingriffe und
die Problematik ausgedehnter Resektionen.
Die beim intrahepatischen Gallengangskarzinom beobachteten Komplikationen bei nur 3
(13%) Patienten liegen im unteren Studienbereich. Diese Beobachtungen werden auch in der
Literatur beschrieben 76. Die niedrige Fallzahl unserer Arbeit erschwert eine abschließende
Bewertung.
Die Komplikationsrate bei Patienten mit extrahepatischem Gallengangskarzinom betrug
insgesamt 51,1%, bei den kurativ resezierten Patienten traten bei 60% Komplikationen auf.
Die durchschnittliche Morbiditätsrate liegt im Vergleich zwischen 30% und 60% 16, 70, 77-79. In
dieser Arbeit trat bei 25% der kurativ resezierten Patienten ein Galleleck auf. Andere Autoren
berichten bei 2%-26,5% ihrer Patienten von dieser Komplikation 16, 69, 77-80. Die Definition
eines Gallelecks ist in den genannten Studien nicht eindeutig. Unklar bleibt, ob konservative
Maßnahmen wie Spülbehandlungen bereits als Galleleck gewertet wurden, wie dies in unserer
Arbeit der Fall war oder ob lediglich operative Neuanlagen der biliodigestiven Anastomose
als solche erfasst wurden. Ebenso bleibt undefiniert, wie es sich mit endoskopischen Maßnah-
men verhält. Weiterhin geht aus den Arbeiten nicht hervor, wie viele Patienten eine Anlage
einer biliodigestiven Anastomose zur Rekonstruktion der Gallenwegspassage erhielten. Das
Galleleck ist eines der häufigsten Probleme in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome. Ein
Diskussion
47
Erklärungsversuch für die relativ hohe Leckagerate in unserem Patientenkollektiv könnten
infektiöse Ursachen an der biliodigestiven Anastomose sein. Jarnagin et al. berichten von ei-
ner strengen Korrelation positiver Bakterienkulturen der Galle, intraoperativ entnommen und
Patienten, die zuvor einen Stent der Gallenwege erhalten haben 16. Bedenkt man nun, dass
75% unseres Patientenkollektivs mit extrahepatischem Gallengangskarzinom zuvor einen
Stent der Gallenwege bekamen, könnte hier ein zusätzlicher Risikofaktor liegen. Dazu gibt es
bis jetzt keine prospektiv randomisierten Studien. Einige Autoren bevorzugen die externe Ab-
leitung wegen eines vermeintlich geringeren Cholangitisrisikos, andere vermeiden sie wegen
der höheren Invasivität und beobachteten außerdem eine bessere Leberregeneration nach
endoskopischen Drainageverfahren 81.
Sepsis, Multiorganversagen, Nachblutungen, Abszesse und sekundäre Wundheilungsstörun-
gen werden ebenfalls in anderen Arbeiten als Komplikationen beobachtet 16, 28, 69, 77, 78, 80. Da
es in der hepatobiliären Chirurgie bis jetzt keine einheitliche Definition einzelner Komplikati-
onen gibt, ist ein Vergleich von Literaturdaten nur schwer möglich 41. Auch die Art der Ein-
griffe muss berücksichtigt werden. Offenbar gehen von Resektionen der extrahepatischen
Gallenwege mit Anlage von sehr zentral im Leberhilus liegenden biliodigestiven Anastomo-
sen andere postoperative Risiken aus als bei Resektionen, bei denen keine Rekonstruktion der
Gallenwegspassage erforderlich ist. Dies wird in den meisten Studien nicht berücksichtigt.
Durch neuere Leberparenchym schonendere Resektionsverfahren, wie das sog. harmonische
Skalpell (Ultracision) oder den Einsatz neuerer Techniken der Blutstillung an der Leberresek-
tionsfläche, ist in Zukunft eine Senkung einiger eingriffsrelevanter Major-Komplikationen zu
erwarten. Aufgrund der Häufigkeit von Galleleckagen sowie damit verbundenen Komplikati-
onen ist die Verbesserung und Sicherheit der Anastomosentechnik ein wesentliches Bemühen
in der hepatobiliären Chirurgie. In unserer Klinik werden die biliodigestiven Anastomosen
seit kurzem nicht mehr fortlaufend, sondern in Einzelknopftechnik vernäht. Dadurch soll
einer Stenosierung vorgebeugt werden. Dabei kommen immer feinere Nahtmaterialien unter
zur Hilfenahme von Lupenbrillen zum Einsatz, wodurch die Dichtigkeit der Anastomose
verbessert werden soll. Ob sich dadurch die Leckagerate signifikant senken lässt, ist
Gegenstand zukünftiger Studien.
Die Mortalität der Patienten mit Gallenblasenkarzinom betrug in der aktuellen Untersu-
chung 11,7%. Sie liegt damit insgesamt im mittlerem Bereich. Es werden Mortalitätsraten von
Diskussion
48
5% bis 22% beschrieben, wobei die Werte im oberen Bereich bei Studien mit sehr vielen fort-
geschrittenen Tumorstadien auftraten 18, 40, 43, 44, 47, 75, 82.
Beim intrahepatischem Gallengangskarzinom trat keine postoperative Mortalität auf. In der
Literatur werden Mortalitätsraten nach Operation bei intrahepatischen Gallengangskarzino-
men in etwa zwischen 2,4-7,1% beschrieben 17, 67, 83, 84. Aufgrund der niedrigen Fallzahl von
nur 23 Patienten insgesamt, von denen nur 10 eine potentiell kurative Resektion erhielten,
sollten die eigenen Zahlen nicht zu euphorisch interpretiert werden. Kleine Studien ohne
Mortalität kommen durchaus vor, dennoch entspricht die Mortalitätsrate bei Operationen von
intrahepatischen Gallengangskarzinomen in etwa der Gesamtmortalität wie sie nach
erweiterten Leberresektionen beobachtet wurde. Je nach Resektion liegt sie bei 1-12,5% 41.
Die Mortalität bei Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen betrug insge-
samt 13,8%, bei den kurativ resezierten Patienten 18,3%. Damit liegt sie im oberen Bereich
des Studienvergleichs 28, 38, 69. Die häufigste Todesursache im Untersuchungszeitraum unserer
Arbeit war septisches Multiorganversagen, gefolgt von postoperativer Leberinsuffizienz nach
erweiterter Resektion. Ein Multiorganversagen aufgrund infektiöser Ursachen wird auch von
den meisten Autoren als eine der hauptsächlichen Todesursachen beschrieben, nahezu ebenso
häufig ein postoperatives Leberversagen aber auch Nachblutungen 16, 69, 77, 79, 85.
Die hohe Resektionsbereitschaft unserer Klinik, welche sich unter anderem in der Resektions-
rate wiederspiegelt sowie der hohe Schwierigkeitsgrad dieser Eingriffe, gekennzeichnet durch
den großen Anteil fortgeschrittener Bismuth Typ III und Typ IV Tumoren (siehe 3.3.6,
Tabelle 11), bedingt die Mortalitätsrate. Zur Minimierung des operativen Risikos ausgedehn-
ter Resektionen könnte die präoperative Leberkonditionierung durch Pfortaderembolisation
ein wesentlicher Angriffspunkt sein.
4.4 Überleben nach kurativer Resektion beim Gallenblasenkarzinom
Es konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass das Überleben durch einen kurativen Resek-
tionsversuch beim Gallenblasenkarzinom signifikant verlängert wurde (p<0,001). In der
Kaplan-Meier-Analyse wurde eine kumulierte 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Resek-
tion von 26,7% berechnet. Die zusätzliche Erfassung von Patienten ohne kurativen Resek-
tionsversuch bestätigt die infauste Prognose bei Irresektabilität. Im Studienvergleich liegt
dieses Ergebnis im mittlerem Bereich 18, 48, 63, 86. Die guten Ergebnisse der großen japanischen
Diskussion
49
Untersuchungen sind durch die Tumorklassifizierung nach der Japanese Society of Biliary
Surgery (JSBS) schwierig einzuordnen 48. Eine sehr hohe 5-Jahre-Überlebensrate von 58%
berichten Bartlett et al. in einer kleinen Studie mit 23 kurativen Resektionen ohne postopera-
tive Mortalität, obwohl bereits bei sieben Patienten das UICC Stadium IV vorlag 14.
Bei Überlebensvergleichen der UICC Stadien müssen die Revisionen dieser Klassifikation
berücksichtigt werden. Patienten, die im UICC Stadium I reseziert wurden, lebten in dieser
Arbeit im Mittel 6 Jahre und 3 Monate bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 70%. Dabei
sollte erwähnt werden, dass 7 der 8 Patienten davon bereits das Stadium Ib d.h. T2N0M0
hatten. Verglichen mit Studien, deren Staging nach UICC 1997 oder 1992 vorgenommen
wurde, entspricht dies den Stadien I+II. Ein gutes Beispiel hierzu ist die Studie von Chijiiwa
et al., der für dieses Stadium eine 5-Jahres-Überlebensrate von 75% ermittelte (ausschließlich
T2N0M0 Tumoren), vergleichbar dem operativen Vorgehen unserer Klinik 22. Ebenso
berichten andere Arbeiten in dem entsprechenden Stadium von hervorragenden 5-Jahres-
Überlebensraten 14, 15, 63, 87, 88. Puhalla et al. beschreiben in diesem Stadium (T2N0M0) ein
mittleres Überleben von nur 20,4 Monaten, wobei der überwiegende Anteil der Patienten nur
eine einfache Cholezystektomie erhielt 18. Dies wiederum stützt das radikale Vorgehen der
erweiterten Cholezystektomie an unser Klinik.
Patienten im UICC Stadium (IIa+b) lebten in unserer Arbeit im Median nur ein Jahr und 10
Monate, bei einer kumulierten 5-Jahres-Überlebensrate von 14,3%. Die Stadien IIa+b der
UICC 2002 sind dagegen vergleichbar mit dem Stadium III der UICC Klassifikation von
1997 bzw. 1992 71, 89. Behari et al. berichten hier von einer Überlebensrate von 28%, bei
einem Median von ebenfalls einem Jahr und 10 Monaten. Besonders hervorzuheben ist diese
Untersuchung aufgrund der Tatsache, dass hier in diesem Stadium mit einer Anzahl von 29
Patienten eine recht große Vergleichsgruppe vorliegt 15. Patienten im Stadium III und IV
lebten in unserer Arbeit ebenfalls im Median nur ein Jahr, keiner überlebte 5 Jahre. Andere
Studien berichten Ähnliches (entspricht dem Stadium IVa+b nach UICC 1997), dort lebten
diese Patienten im Median weniger als ein Jahr 15. Die Vergleichbarkeit der Stadien ist jedoch
wie, oben erläutert, nur sehr schwer möglich.
Die Rezidivrate betrug in dieser Arbeit knapp über 60%, ein Wert, den andere Arbeiten eben-
falls ausgewiesen haben 90. Dennoch ist diese Rezidivrate alles andere als zufriedenstellend,
hier müssen in Zukunft Wege gefunden werden, sie zu senken. Eine potentielle Möglichkeit
im Sinne eines noch radikaleren chirurgischen Vorgehens erscheint fraglich, zumal eine R0
Diskussion
50
Resektion bei kurativem Therapieansatz überwiegend gelungen war. Vielmehr scheint hier
offenbar die frühe lymphogene Metastasierung entscheidend zu sein, denn 52% der kurativen
Resektionen wiesen bereits Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen auf. Andere Ar-
beiten haben hier ein signifikant längeres Überleben bei N0 Status nachgewiesen, was den
Lymphknotenstatus als wichtigen Überlebensfaktor unterstreicht 15, 22, 40, 44. Sasaki et al.
praktizieren ein radikaleres Vorgehen mit einer publizierten Rezidivrate nach R0 Resektion
von 24,1%. In dieser Studie wurde im Falle positiver Lymphknoten eine Pankreatiko-
duodenektomie und Lebersegmentresektion IVa und V durchgeführt, jedoch lag die Morbidi-
tät der Patienten, die diese Prozedur erhielten, bei 47% 74.
Eine weitere Senkung der Rezidivrate mit Verlängerung der Überlebenszeit ist durch einen
konsequenten interdisziplinären Ansatz denkbar. Die Entwicklung einer adjuvanten Therapie
ist hier wünschenswert, insbesondere für diejenigen Patienten mit Lymphknotenmetastasen.
Ob sich in Zukunft eine adjuvante Chemotherapie als geeignet erweisen wird, kann derzeit
noch nicht abschließend beurteilt werden.
4.5 Überleben nach kurativer Resektion beim intrahepatischen Gallengangskarzinom
In dieser Arbeit konnte bestätigt werden, dass die kurative Resektion die einzige Chance auf
ein Langzeitüberleben ist. Die errechneten 1-, 3-, und 5-Jahres-Überlebensraten betragen
80%, 34,3% und 22,9%, (Median ein Jahr und 8 Monate). Trotz niedriger Fallzahl sollen
diese Werte zumindest als Anhaltspunkt bei der Betrachtung der Überlebensdaten anderer
Untersuchungen dienen. So beschreiben Lang et al. eine 1-, 3-, und 5-Jahres-Überlebensrate
von 71%, 38% und 21%, ähnliche teilweise leicht höhere Raten berichten andere Studien 17, 83,
84, 91, 92. Ein Rezidiv wurde bei 7 (70%) der kurativ resezierten Patienten beobachtet, wobei
diese zunächst recht hoch erscheinende Zahl durchaus nicht ungewöhnlich ist. Valverde et al.
berichten von 83% Rezidiven nach Resektion, Weber et al. von 62% und Lieser et al. von
57,3% 76, 93, 94.
Dies verdeutlicht eine Problematik der Chirurgie der intrahepatischen Gallengangskarzinome.
Resektionen, die zunächst recht erfolgreichen mit niedriger Mortalität praktiziert werden kön-
nen, resultieren leider viel zu häufig in Rezidiven. Hier müssen weitere Untersuchungen fol-
gen, um zu klären, auf welchem Weg die Rezidivrategesenkt werden kann. Eine R0 Resektion
scheint hier noch kein Garant für ein rezidivfreies Überleben zu sein, wie an unserem Patien-
tenkollektiv deutlich wird. Lymphknotenmetastasen sind häufig und möglicherweise einer der
Diskussion
51
Faktoren, welche die hohe Rezidivquote beeinflussen. Andere Studien bestätigen den bei uns
beobachteten Trend der Prognoseverschlechterung durch Lymphknotenmetastasen 17, 95, 96.
Von Nagakawa et al. wurde genau dieser Einfluss untersucht und festgestellt, dass bei Befall
von drei oder mehr Lymphknoten die Prognose signifikant schlechter ausfällt 66. Als
Konsequenz ergibt sich, dass eine frühe Diagnostik dieser Karzinome noch bevor sie in die
regionalen Lymphknoten metastasieren, angestrebt werden sollte. Jedoch gestaltet sich dies
außerordentlich schwierig aufgrund der unspezifischen Symptomatik.
Abschließend ist zu bemerken, dass die kumulierten Überlebensraten unserer Arbeit trotz
niedriger Fallzahl den Trend von Studien mit größerem Patientenkollektiv widerspiegeln.
4.6 Überleben nach kurativer Resektion beim extrahepatischen Gallengangskarzinom
Bei Analyse des Langzeitüberlebens konnte gezeigt werden, dass die kurative chirurgische
Resektion ein Langzeitüberleben beim extrahepatischen Gallengangskarzinom gewährleisten
kann. Das Überleben unterschied sich signifikant von dem der lediglich explorierten bzw.
palliativ operierten Patienten. Mit einer kumulierten 5-Jahres-Überlebensrate von 30,7% sind
die Langzeitergebnisse des UKSH mit anderen Studien vergleichbar. Es werden Überlebens-
raten zwischen 19% und 44% beschrieben 16, 27, 28, 68-70, 79, 80, 97. Dabei finden sich wenige Stu-
dien, die trotz höherer Resektionsraten ein ebenfalls höheres 5-Jahres-Überleben nach kurati-
ver Resektion erreichen 68, 80. Die Ergebnisse von Hasegawa et al. beeindrucken dabei
insbesondere wegen ihres hohen Anteils von über 63% schwierig zu resezierender Bismuth
Typ IV Tumoren. Die Rezidivraten beim extrahepatischen Gallengangskarzinom sind insge-
samt in allen Studien recht hoch. Ein Rezidiv bekamen 47,5% der Patienten dieser Arbeit.
Andere Studien haben Werte zwischen 39% bis 73% beobachtet 28, 39, 80.
Nur wenige Studien geben überhaupt ein Überleben stratifiziert nach UICC Stadien an. Die
Problematik durch die mehrfachen Revisionen dieser Klassifikation bestehen auch hier, so
dass die jeweiligen Auflagen berücksichtigt werden müssen. In dieser Arbeit wurde gezeigt,
dass Patienten im UICC Stadium I eine recht gute Prognose bei einer kumulierten 5-Jahres-
Überlebensrate von 61,1% haben. Bereits im Stadium II(a+b) liegt die 5-Jahres-Überlebens-
rate nur noch bei 25,8%, dabei kann es sich folglich um Tumoren bis zum Stadium pT3N1M0
handeln. In höheren Tumorstadien ist die Prognose noch schlechter. Um hier Vergleiche zu
ermöglichen, sind in naher Zukunft weitere Studien, welche ein stadienabhängiges Überleben
nach der aktuellen UICC Klassifikation von 2002 ausweisen, wünschenswert.
Diskussion
52
Beim Lymphknotenbefall war interessanterweise erst nach etwa 2,5 Jahren eine deutliche
Trennung der Kaplan-Meier-Kurven sichtbar, jedoch war der beobachtete Trend, welcher die
wichtige Bedeutung eines negativen Lymphknotenstatus für die Prognose unterstreicht, nicht
statistisch signifikant (p=0,226). Bereits viele Studien haben gezeigt, dass der Lymphkno-
tenstatus ein wichtiger prognostischer Faktor ist und Patienten mit N0 signifikant länger leben37, 97-99. Leider ist der Lymphknotenstatus ein schwer zu beeinflussender Parameter. Lediglich
ein früher Diagnosezeitpunkt kann hier Abhilfe verschaffen.
Der Anteil an R0 Resektionen von 71,7% ist typisch für die extrahepatischen Gallengangs-
karzinome, da es häufig sehr schwer ist, Tumormasse makroskopisch abzuschätzen 68, 78, 80. In
dieser Arbeit konnte hinsichtlich der Überlebenszeiten zwischen Patienten mit R0 und R1
Status kein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden. Im Mittel lebten die R0 rese-
zierten etwas länger, im Median jedoch die R1 resezierten Patienten (p=0,882). Interessant ist
diese Feststellung insofern, da die Studienlage hierzu nicht eindeutig ist. Es konnte in anderen
Studien hier ebenfalls kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden 37, 78, 99.
4.7 POSSUM Score zur Prognose der Mortalität und Morbidität
Vergleiche von Mortalitäts- und Morbiditätsraten nach chirurgischen Eingriffen werden durch
die unterschiedliche Zusammensetzung der Vergleichsgruppen, sowie durch die Besonder-
heiten der operativen Eingriffe, die es zu berücksichtigen gilt, erschwert. Diesen Unterschie-
den in der Fallzusammensetzung soll der von Copeland et al. entwickelte POSSUM Score
Rechnung tragen. Er erhebt weiterhin den Anspruch, sehr genaue Prognosen für die Mortalität
und Morbidität bei jeder Art von Operationen abgeben zu können 50. Dies wurde bereits in
verschiedenen chirurgischen Disziplinen gezeigt 53-55.
Ein Ziel dieser Arbeit war es zu prüfen, in wie weit der POSSUM Score geeignet ist, die
Mortalität und Morbidität an einem chirurgischen Patientenkollektiv mit Karzinomen der
Gallenwege zu prognostizieren und ob diese Prognosen den beobachteten, tatsächlichen
Mortalitäts- und Morbiditätsraten entsprechen.
Die in dieser Arbeit anhand des POSSUM Score prognostizierten Raten lagen deutlich über
den tatsächlich aufgetretenen Raten. Die Mortalität wurde für das Gesamtkollektiv der 171
Patienten in etwa doppelt so hoch eingeschätzt wie die tatsächlich aufgetretenen postoperati-
ven Todesfälle. Es konnte gezeigt werden, dass es sowohl bei den palliativ operierten als auch
Diskussion
53
bei den kurativ resezierten Patienten zu dieser hohen Schätzung durch den POSSUM Score
kam. Bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen trat keine postoperative Mortalität auf,
jedoch handelte es sich dabei um eine kleine Fallzahl von nur 23 Patienten. Bei den extrahe-
patischen Gallengangskarzinomen lag die Prognose mehr als doppelt so hoch wie die tatsäch-
lich aufgetretene Mortalität und bei den Gallenblasenkarzinomen betrug die Prognose etwa
das 1,6 Fache der tatsächlichen Mortalität. Damit muss zunächst erst einmal festgestellt wer-
den, dass der POSSUM-Score, so wie er von Copeland et al. entwickelt wurde, die postopera-
tive Mortalität am UKSH, Campus Kiel bei Patienten mit Karzinomen der Gallenwege insge-
samt etwa um das Zweifache überprognostizierte.
Nun stellt sich die Frage, ob der Score bei der chirurgischen Behandlung der Gallenwegskar-
zinome zu hohe Raten prognostiziert oder ob die Ergebnisse der Klinik für Allgemeine
Chirurgie und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel einfach überdurchschnittlich gut
waren?
Der Studienvergleich hat gezeigt, dass die postoperative Mortalität der Gallenblasenkarzi-
nome keineswegs ungewöhnlich niedrig ist, sondern eher im mittlerem Bereich liegt. Die
Mortalität der intrahepatischen Gallengangskarzinome ist allerdings niedrig, jedoch wird sie
in der Literatur ebenfalls mit sehr niedrigen Raten zwischen 2,4-7,1% angegeben, kleinere
Studien ohne Mortalität sind mitunter nicht ungewöhnlich. Bei den extrahepatischen Gallen-
gangskarzinomen lag die postoperative Mortalität im Studienvergleich im oberen Bereich und
wurde durch den POSSUM Score dabei noch überprognostiziert.
Prytherch et al. haben in ihrer Studie an 10.000 Patienten bereits darauf hingewiesen, dass der
POSSUM Score bei bestimmten allgemeinchirurgischen Prozeduren und Disziplinen zu hohe
Prognosen für die Mortalität erstellen kann, im Gesamtdurchschnitt um mehr als das Zwei-
fache, bei Operationen mit niedrigerem Schwierigkeitsgrad sogar bis zum Siebenfachen. Der
niedrigste POSSUM-physiological Score beträgt 12, der niedrigste operative Score 6, das
daraus prognostizierte Mortalitätsrisiko beträgt 1,1%. Dieser Wert ist viel zu hoch, wenn man
bedenkt, dass er das gesündeste Individuum mit dem kleinsten operativen Risiko repräsentiert100. Wenn man diesen Kritikpunkt von Prytherch et al. nun auf die Chirurgie der Gallenwege
überträgt, zum Beispiel auf die laparoskopische Cholezystektomie, wird deutlich, dass auch
hier mit zu hohen Werten gerechnet werden muss. Bittner und Ulrich geben die Mortalität
nach laparoskopischer Cholezystektomie mit 0,03% an 101. Die niedrigste POSSUM Prognose
läge also mehr als das 36-fache über diesem Wert. Dennoch erklärt dies nicht, warum auch
Diskussion
54
bei Patientenkollektiven mit sehr hohem operativen Risiko, wie in dieser Arbeit, die
POSSUM-Prognosen zu hoch liegen. Andere Autoren berichten von ähnlichen Erfahrungen
mit dem POSSUM Score, auch bei größeren operativen Eingriffen. Bei einer Untersuchung an
Patienten mit Resektionen beim Oesophaguskarzinom wurde die Mortalität ebenfalls durch
den POSSUM Score zu hoch eingeschätzt 102. Sogar der von Mohammed et al. für die
Orthopädie leicht modifizierte POSSUM Score prognostizierte bei einem Kollektiv von Pati-
enten mit Schenkelhalsfrakturen ebenfalls zu hohe Werte für die Mortalität, insbesondere bei
den Patienten mit hohem prognostizierten Risiko 56, 103.
Auch die Morbidität wurde an dem aktuellen Patientenkollektiv durch den POSSUM-Score
ebenfalls zu hoch prognostiziert. Insgesamt lag sie dabei etwa 1,5-fach höher, wobei leichte
Unterschiede in den einzelnen Untergruppen feststellbar waren. So wurde die Morbidität bei
den intrahepatischen Gallengangskarzinomen fast viermal so hoch prognostiziert als die tat-
sächlich beobachtete. Bei den extrahepatischen Gallengangskarzinomen wurde sie nur 1,4-
fach höher geschätzt. Auch hier hat ein Vergleich mit der Literatur gezeigt, dass die Kompli-
kationen beim Gallenblasenkarzinom und beim extrahepatischen Gallengangskarzinom im
Vergleich zu anderen Studien nicht niedrig waren. Beim intrahepatischen Gallengangskarzi-
nom fällt eine genaue Bewertung aufgrund der niedrigen Fallzahl schwer. Jedoch findet man
derart hohe Werte wie der POSSUM Score sie prognostiziert, auch in der Literatur eher sel-
ten. Vergleiche der Morbiditätsraten finden sich in der Literatur zum POSSUM Score insge-
samt seltener. Die Prognosen für die Morbidität liegen in einigen Arbeiten dicht an der tat-
sächlich beobachteten Morbidität 50, 51, 53. Einige andere Arbeiten haben jedoch gezeigt, dass
die Morbidität in bestimmten Subgruppen ebenfalls zu hoch prognostiziert, z.B. nach
Oesophagektomien beim Oesophaguskarzinom 102. In der Arbeit von Brunelli et al. in der
Thoraxchirurgie waren zwar Mortalitätsraten ähnlich den prognostizierten Werten, die Mor-
bidität hingegen wurde niedriger eingeschätzt als die tatsächlich beobachtete Rate 55.
Diese Berichte anderer Autoren deuten zusammen mit den eigenen Erfahrungen darauf hin,
dass der POSSUM Score keine zuverlässigen Prognosen über die postoperative Mortalität und
Morbidität in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome produziert. Gründe, warum der
POSSUM Score in einigen Bereichen der Chirurgie präzise prognostiziert, in anderen aber
offenbar nicht, könnten sein, dass die Risikofaktoren bei einem gefäßchirurgischen Patienten
oder auch einem Patienten in der Kolorektalchirurgie andere sind als bei Patienten in der Chi-
rurgie der Gallenwegskarzinome und diese durch den POSSUM Score dort besser erfasst
Diskussion
55
werden. Auch könnte ein Zusammenhang mit dem hohen Schwierigkeitsgrad der Eingriffe bei
Gallenwegskarzinomen bestehen. Denn es handelte sich überwiegend um sehr große Eingrif-
fe, die an hoch spezialisierten Zentren, wie dem UKSH, Campus Kiel, durchgeführt wurden.
Diese hohe Spezialisierung in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome wird deutlich durch
verbesserte Resektions- und Überlebensraten, wie dies bereits in den vorherigen Kapiteln
erwähnt wurde. Der POSSUM Score wurde Ende der 1980er bis Anfang der 1990er Jahre
entwickelt. Die Fortschritte ab den 1990er Jahren konnten bei der Entwicklung des Scores
also noch nicht berücksichtigt worden sein. Sie könnten in der Chirurgie der Gallenwegskar-
zinome einen positiven Einfluss auf Mortalitäts- und Morbiditätsraten gehabt haben.
Dabei stellt sich nun die Frage, ob Mortalitäts- und Morbiditätsraten, welche durch Fort-
schritte in der Medizintechnik und dem perioperativen Management einem ständigen Wandel
unterliegen, überhaupt durch ein statisches Modell wie dem POSSUM Score über längere
Zeiträume exakt prognostiziert werden können. Die im POSSUM Score erhobenen Parameter
hingegen müssen sich nicht zwangsläufig verändert haben, die Risikofaktoren können blei-
ben, wenn auch die Höhe ihres Einfluss auf die Mortalität und Morbidität zum Teil einem
Wandel unterliegt. Diese Parameter lassen sich unterteilen in präoperativ erfassbare Parame-
ter, repräsentiert durch den POSSUM-physiological Sub-Score und operativ erfassbare Para-
meter, repräsentiert durch den POSSUM-operative Sub-Score.
Daher wurde überprüft, ob die Sub-Scorewerte des POSSUM-physiological und des
POSSUM-operative Score tatsächliche Risikoindikatoren bei dem aktuell untersuchten Pati-
entenkollektiv darstellen können. Dabei wurde festgestellt, dass sich die POSSUM-
physiological Scorewerte von Patienten mit Major-Komplikationen statistisch nicht von den
Scorewerten der Patienten ohne Major-Komplikationen unterschieden. Die POSSUM-
operative Scorewerte waren hingegen bei Patienten mit postoperativen Major-Komplikationen
signifikant höher gegenüber Patienten, die keine dieser Komplikationen bekamen. Gründe
dafür, warum die POSSUM-physiological Scorewerte bei Patienten mit Major-Komplikatio-
nen nicht gegenüber denjenigen ohne die jeweilige Major-Komplikation erhöht waren, könn-
ten sein, dass Patienten mit Karzinomen der Gallenwege relativ unspezifische Symptome und
Parameter aufweisen, die bei Erhebung des POSSUM-physiological Score nicht erfasst wer-
den. Als Beispiel wäre hier der Bilirubinwert zu nennen. Es könnte ebenfalls sein, dass die im
POSSUM-physiological Score enthaltenen Parameter unter Umständen weniger Einfluss auf
die Morbidität nach Resektion beim Gallenwegskarzinom haben als bei einer großen,
Diskussion
56
heterogenen, allgemeinchirurgischen Population, wie der am Walton Hospital in Liverpool,
an der Copeland seinen Score entwickelte. Unter Umständen könnte es also sein, dass der
kardiopulmonale Zustand des Patienten aber auch die im POSSUM-physiological Score
erfassten Laborparameter als Risikoparameter in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome
weniger geeignet sind als bei anderen allgemeinchirurgischen Prozeduren. Klatskin hat bereits
1965 darauf hingewiesen, dass nur wenige der Patienten mit Hepatikusgabeltumoren klinisch
ernsthaft krank wirken 4.
Interessant war aber, dass hohe POSSUM-operative Scorewerte offenbar bei Major-Kompli-
kationen häufiger vorkamen. Dies lässt den Schluss zu, dass die im POSSUM-operative Sub-
Score erfassten Parameter und auch deren Gewichtung durch den POSSUM-Score das hohe
operative Risiko unseres Patientenkollektivs weitaus besser wiederspiegeln als es im
POSSUM-physiological Sub-Score der Fall war. Sollte also eine Risikoabschätzung anhand
des POSSUM Score vorgenommen werden, so wäre diese also am ehesten durch den
POSSUM-operative Sub-Score möglich. Da dieser jedoch erst bei durchgeführtem Eingriff
vollständig erhoben werden kann, ist der Nutzen für die präoperative Risikoabschätzung aber
nur sehr eingeschränkt möglich.
Einige dieser im POSSUM-operative Sub-Score erfassten Parameter, wie zum Beispiel die
Drainagenverweildauer, Blutverluste sowie der Schwierigkeitsgrad des Eingriffs aber auch
die Anzahl der Reoperationen unterstreichen, wie wichtig der Einfluss des Chirurgen selbst
auf den Therapieerfolg ist. Denn ein Operieren mit wenig Blutverlust, wenigen Reoperationen
und die Durchführung von technisch sehr schwierigen Eingriffen durch Spezialisten kann das
postoperative Risiko senken. Die Chirurgie der Gallenwegskarzinome ist dafür ein Paradebei-
spiel, denn gerade durch diese Spezialisierung und die Entwicklung neuer Operationstechni-
ken, die ein immer präziseres und schonenderes Operieren ermöglichten, war es möglich, die
Resektionsraten zu erhöhen und die Prognose dieser Erkrankungen zu verbessern.
Schlussfolgernd kann festgehalten werden, dass die operativen Parameter einen Einfluss auf
die postoperative Mortalität und Morbidität in der Chirurgie der Gallenwegskarzinome haben.
In Zukunft sollte geprüft werden, ob und welche präoperativ erfassbaren Parameter einen zu-
sätzlichen Einfluss ausüben könnten. Wenn diese identifiziert sind, kann der Frage nachge-
gangen werden, ob eine Modifikation des POSSUM Score möglich und nötig ist oder ob ein
eigener Score entwickelt werden muss, der die Mortalität und Morbidität bei Operationen der
Gallenwegskarzinome zutreffender prognostiziert.
Zusammenfassung
57
5 Zusammenfassung
In dieser retrospektiven Arbeit wurden die Krankenakten von 171 Patienten untersucht, die im
Zeitraum von 1993 bis 2006 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des
UKSH, Campus Kiel, an einem Karzinom der Gallenblase, der intra- und extrahepatischen
Gallengänge operiert wurden.
Dabei wurden n=60 Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom operiert, von denen 21 einen
potentiell kurativen Resektionsversuch erhielten. Die Analyse des Langzeitüberlebens hat
gezeigt, dass nach kurativer Resektion ein Langzeitüberleben möglich ist und dass die Über-
lebensraten mit denen anderer Studien vergleichbar sind.
Weiterhin wurden n=23 Patienten mit intrahepatischem Gallengangskarzinom operiert, 10 mit
kurativem Resektionsversuch. Trotz hoher Rezidivrate ist die operative Resektion die einzige
Chance auf ein Langzeitüberleben. Die dabei dokumentierte postoperative Mortalität und
Morbidität war niedrig und unterstützt den Resektionsversuch.
Von n=88 Patienten mit extrahepatischen Gallengangskarzinomen erhielten 60 einen kurati-
ven Resektionsversuch. Bei einer hohen Resektionsrate wurde ein im Studienvergleich im
oberen Mittel liegendes Langzeitüberleben erreicht. Dies zeigt, dass ein radikales operatives
Vorgehen eine kurative Therapie der extrahepatischen Gallengangskarzinome darstellen kann.
Die chirurgisch sehr anspruchsvollen Eingriff gehen jedoch mit einer relativ hohen postope-
rativen Mortalitäts- und Morbiditätsrate einher.
Zur Abschätzung des operativen Risikos erfolgte eine Prognose der postoperativen Mortalität
und Morbidität mit Hilfe des POSSUM Score. Dabei hat sich gezeigt, dass er sowohl die
Mortalität als auch die Morbidität dieser Eingriffe am UKSH überprognostiziert. Weiterhin
wurde mit Hilfe der POSSUM-physiological und POSSUM-operative Sub-Scorewerte ge-
prüft, welche Parameter geeignet sind, das Risiko postoperativer Major-Komplikationen ab-
zuschätzen. Dabei wurde festgestellt, dass der POSSUM-pyhsiological Sub-score, welcher die
präoperative Ausgangslage der Patienten repräsentiert, nicht geeignet ist, ein erhöhtes Risiko
postoperativer Major-Komplikationen anzuzeigen. Die POSSUM-physiological Scorewerte
von Patienten mit Major-Komplikationen unterschieden sich dabei nicht von denjenigen ohne
Majorkomplikationen. Der POSSUM-operative Sub-score war hingegen bei Patienten mit
Major-Komplikationen signifikant höher als bei Patienten ohne Major-Komplikationen. Die
Zusammenfassung
58
operativen Parameter, welche durch den POSSUM-operative Score repräsentiert werden, sind
demnach entscheidend für die postoperative Risikoeinschätzung.
Abschließend kann man feststellen, dass dieser Rückblick auf 14 Jahre Erfahrungen am
UKSH, Campus Kiel, gezeigt hat, dass die chirurgische Therapie der extrahepatischen Gal-
lenwegskarzinome erfolgreich praktiziert werden kann. Die Prognose dieser Karzinome ist
trotz chirurgischer Therapie unbefriedigend, jedoch kann der aggressive chirurgische Thera-
pieansatz Langzeitüberleben ermöglichen. Ihm gegenüber stehen allerdings hohe operative
Risiken und Komplikationen, die eine genaue Abwägung des potentiellen Operationserfolges
gegenüber den möglichen operationsbedingten Risiken notwendig machen. Zukünftige Ziele
sollten sein, die postoperative Mortalität und Morbidität dieser Eingriffe zu senken, ohne da-
bei auf die onkologisch notwendige Radikalität dieser Eingriffe zu verzichten. Eine Heraus-
forderung wäre ein überarbeiteter Score, zur genaueren Risikoabschätzung in der Chirurgie
der Gallengangskarzinome.
Literaturverzeichnis
59
6 Literaturverzeichnis
1. Tannapfel, A., and Wittekind, C. (2004). Gallenblasen- und Gallengangskarzinom.Biologie und Pathologie. Internist (Berl) 45, 33-41.
2. Yang, J., and Yan, L.N. (2008). Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol 14, 6289-6297.
3. Altemeier, W.A., Gall, E.A., Zinninger, M.M., and Hoxworth, P.I. (1957). Sclerosingcarcinoma of the major intrahepatic bile ducts. AMA Arch Surg 75, 450-460;discussion 460-451.
4. Klatskin, G. (1965). Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within theporta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features.Am J Med 38, 241-256.
5. Tazuma, S., and Kajiyama, G. (2001). Carcinogenesis of malignant lesions of the gallbladder. The impact of chronic inflammation and gallstones. Langenbecks Arch Surg386, 224-229.
6. Stephen, A.E., and Berger, D.L. (2001). Carcinoma in the porcelain gallbladder: arelationship revisited. Surgery 129, 699-703.
7. Kuroki, T., Tajima, Y., Matsuo, K., and Kanematsu, T. (2005). Genetic alterations ingallbladder carcinoma. Surg Today 35, 101-105.
8. Welzel, T.M., Mellemkjaer, L., Gloria, G., Sakoda, L.C., Hsing, A.W., El Ghormli, L.,Olsen, J.H., and McGlynn, K.A. (2007). Risk factors for intrahepaticcholangiocarcinoma in a low-risk population: a nationwide case-control study. Int JCancer 120, 638-641.
9. Abdalla, E.K., Forsmark, C.E., Lauwers, G.Y., and Vauthey, J.N. (1999). MonolobarCaroli's Disease and cholangiocarcinoma. HPB Surg 11, 271-276; discussion 276-277.
10. Chapman, R.W. (1999). Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol 10Suppl 4, 308-311.
11. Claessen, M.M., Vleggaar, F.P., Tytgat, K.M., Siersema, P.D., and van Buuren, H.R.(2009). High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 50,158-164.
12. Wittekind, C., Meyer, H.J., and Bootz, F. (2005). UICC: TNM-Klassifikationmaligner Tumoren, 6. Auflage. Springer, Heidelberg
13. Bismuth, H., Nakache, R., and Diamond, T. (1992). Management strategies inresection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 215, 31-38.
14. Bartlett, D.L., Fong, Y., Fortner, J.G., Brennan, M.F., and Blumgart, L.H. (1996).Long-term results after resection for gallbladder cancer. Implications for staging andmanagement. Ann Surg 224, 639-646.
15. Behari, A., Sikora, S.S., Wagholikar, G.D., Kumar, A., Saxena, R., and Kapoor, V.K.(2003). Longterm survival after extended resections in patients with gallbladdercancer. J Am Coll Surg 196, 82-88.
16. Jarnagin, W.R., Fong, Y., DeMatteo, R.P., Gonen, M., Burke, E.C., Bodniewicz, B.J.,Youssef, B.M., Klimstra, D., and Blumgart, L.H. (2001). Staging, resectability, andoutcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 234, 507-517;discussion 517-509.
Literaturverzeichnis
60
17. Nakagohri, T., Kinoshita, T., Konishi, M., Takahashi, S., and Gotohda, N. (2008).Surgical outcome and prognostic factors in intrahepatic cholangiocarcinoma. World JSurg 32, 2675-2680.
18. Puhalla, H., Wild, T., Bareck, E., Pokorny, H., Ploner, M., Soliman, T., Stremitzer, S.,Depisch, D., Laengle, F., and Gruenberger, T. (2002). Long-term follow-up ofsurgically treated gallbladder cancer patients. Eur J Surg Oncol 28, 857-863.
19. Ogura, Y., Mizumoto, R., Isaji, S., Kusuda, T., Matsuda, S., and Tabata, M. (1991).Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World JSurg 15, 337-343.
20. Varshney, S., Butturini, G., and Gupta, R. (2002). Incidental carcinoma of thegallbladder. Eur J Surg Oncol 28, 4-10.
21. Kosuge, T., Sano, K., Shimada, K., Yamamoto, J., Yamasaki, S., and Makuuchi, M.(1999). Should the bile duct be preserved or removed in radical surgery for gallbladdercancer? Hepatogastroenterology 46, 2133-2137.
22. Chijiiwa, K., Nakano, K., Ueda, J., Noshiro, H., Nagai, E., Yamaguchi, K., andTanaka, M. (2001). Surgical treatment of patients with T2 gallbladder carcinomainvading the subserosal layer. J Am Coll Surg 192, 600-607.
23. Shirai, Y., Ohtani, T., Tsukada, K., and Hatakeyama, K. (1997). Combinedpancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advancedgallbladder carcinoma: long term results. Cancer 80, 1904-1909.
24. Seehofer, D., and Neuhaus, P. (2009). Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom.Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1, 41-60.
25. Tamandl, D., Grünberger, T., Kaczirek, K., Kölblinger, C., Püspök, A., Scheithauer,W., Schmid, R., and Jakesz, R. (2008). Management des Cholangiokarzinoms. InACO-ASSO Manual der chirurgischen Krebstherapie, Arbeitsgemeinschaft fürchirurgische Onkologie. Österreich
26. Kondo, S., Takada, T., Miyazaki, M., Miyakawa, S., Tsukada, K., Nagino, M., Furuse,J., Saito, H., Tsuyuguchi, T., Yamamoto, M., Kayahara, M., Kimura, F., Yoshitomi,H., Nozawa, S., Yoshida, M., Wada, K., Hirano, S., Amano, H., and Miura, F. (2008).Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgicaltreatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 15, 41-54.
27. Neuhaus, P., Jonas, S., Bechstein, W.O., Lohmann, R., Radke, C., Kling, N., Wex, C.,Lobeck, H., and Hintze, R. (1999). Extended resections for hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 230, 808-818; discussion 819.
28. Nimura, Y., Kamiya, J., Kondo, S., Nagino, M., Uesaka, K., Oda, K., Sano, T.,Yamamoto, H., and Hayakawa, N. (2000). Aggressive preoperative management andextended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J HepatobiliaryPancreat Surg 7, 155-162.
29. Rea, D.J., Heimbach, J.K., Rosen, C.B., Haddock, M.G., Alberts, S.R., Kremers,W.K., Gores, G.J., and Nagorney, D.M. (2005). Liver transplantation withneoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilarcholangiocarcinoma. Ann Surg 242, 451-458; discussion 458-461.
30. Gigot, J.F., Smadja, C., and Lengele, B. (2007). Chirurgische Resektion des zentralenCholangiokarzinoms. In Chirurgie der Gallenwege, 1. Auflage, J.F. Gigot, S. 109-128.Elsevier, München
31. Couinaud, C. (1957). Le foie. Etitudes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris
Literaturverzeichnis
61
32. Pringle, J.H. (1908). V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma.Ann Surg 48, 541-549.
33. Castaing, D., Azoulay, D., and Adam, R. (2007). Leberchirurgie und Chirurgie derportalen Hypertonie, 1. Auflage, Ss. 13-15, 49-51. Urban & Fischer Verlag, München
34. Schmidbauer, S., Hallfeldt, K.K., Sitzmann, G., Kantelhardt, T., and Trupka, A.(2002). Experience with ultrasound scissors and blades (UltraCision) in open andlaparoscopic liver resection. Ann Surg 235, 27-30.
35. Nagino, M., Kamiya, J., Nishio, H., Ebata, T., Arai, T., and Nimura, Y. (2006). Twohundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy forbiliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 243, 364-372.
36. Bismuth, H., Castaing, D., and Traynor, O. (1988). Resection or palliation: priority ofsurgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 12, 39-47.
37. Jang, J.Y., Kim, S.W., Park, D.J., Ahn, Y.J., Yoon, Y.S., Choi, M.G., Suh, K.S., Lee,K.U., and Park, Y.H. (2005). Actual long-term outcome of extrahepatic bile ductcancer after surgical resection. Ann Surg 241, 77-84.
38. Launois, B., Reding, R., Lebeau, G., and Buard, J.L. (2000). Surgery for hilarcholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552 extrahepatic bileduct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7, 128-134.
39. Ito, F., Agni, R., Rettammel, R.J., Been, M.J., Cho, C.S., Mahvi, D.M., Rikkers, L.F.,and Weber, S.M. (2008). Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liverresection decreases hepatic recurrence. Ann Surg 248, 273-279.
40. Noie, T., Kubota, K., Abe, H., Kimura, W., Harihara, Y., Takayama, T., andMakuuchi, M. (1999). Proposal on the extent of lymph node dissection for gallbladdercarcinoma. Hepatogastroenterology 46, 2122-2127.
41. Lang, H. (2007). Erweiterte multimodale Leberresektionen bei primären undsekundären Lebertumoren. Chir Gastroenterol. 23, 340-346.
42. Puhalla, H., Schuell, B., Pokorny, H., Kornek, G.V., Scheithauer, W., andGruenberger, T. (2005). Treatment and outcome of intrahepatic cholangiocellularcarcinoma. Am J Surg 189, 173-177.
43. Yamaguchi, K., Chijiiwa, K., Saiki, S., Nishihara, K., Takashima, M., Kawakami, K.,and Tanaka, M. (1997). Retrospective analysis of 70 operations for gallbladdercarcinoma. Br J Surg 84, 200-204.
44. Todoroki, T., Takahashi, H., Koike, N., Kawamoto, T., Kondo, T., Yoshida, S.,Kashiwagi, H., Otsuka, M., Fukao, K., and Saida, Y. (1999). Outcomes of aggressivetreatment of stage IV gallbladder cancer and predictors of survival.Hepatogastroenterology 46, 2114-2121.
45. Gourgiotis, S., Kocher, H.M., Solaini, L., Yarollahi, A., Tsiambas, E., and Salemis,N.S. (2008). Gallbladder cancer. Am J Surg 196, 252-264.
46. Verslype, C., Prenen, H., and Van Cutsem, E. (2008). The role of chemotherapy inbiliary tract carcinoma. HPB (Oxford) 10, 164-167.
47. Cubertafond, P., Gainant, A., and Cucchiaro, G. (1994). Surgical treatment of 724carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. AnnSurg 219, 275-280.
48. Kayahara, M., and Nagakawa, T. (2007). Recent trends of gallbladder cancer in Japan:an analysis of 4,770 patients. Cancer 110, 572-580.
Literaturverzeichnis
62
49. Khan, A.Z., and Makuuchi, M. (2007). Trends in the surgical management of Klatskintumours. Br J Surg 94, 393-394.
50. Copeland, G.P., Jones, D., and Walters, M. (1991). POSSUM: a scoring system forsurgical audit. Br J Surg 78, 355-360.
51. Klotz, T., Nayal, W., Friedrich, N., and Engelmann, U. (1999). Score-Systeme zurQualitätskontrolle operativer Leistungen. Gesundh ökon Qual manag. 4, 69-73.
52. Copeland, G.P. (2002). The POSSUM system of surgical audit. Arch Surg 137, 15-19.53. Copeland, G.P., Jones, D., Wilcox, A., and Harris, P.L. (1993). Comparative vascular
audit using the POSSUM scoring system. Ann R Coll Surg Engl 75, 175-177.54. Sagar, P.M., Hartley, M.N., Mancey-Jones, B., Sedman, P.C., May, J., and Macfie, J.
(1994). Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring system.Br J Surg 81, 1492-1494.
55. Brunelli, A., Fianchini, A., Al Refai, M., Gesuita, R., and Carle, F. (2001). Internalcomparative audit in a thoracic surgery unit using the physiological and operativeseverity score for the enumeration of mortality and morbidity (POSSUM). Eur JCardiothorac Surg 19, 924-928.
56. Mohamed, K., Copeland, G.P., Boot, D.A., Casserley, H.C., Shackleford, I.M., Sherry,P.G., and Stewart, G.J. (2002). An assessment of the POSSUM system in orthopaedicsurgery. J Bone Joint Surg Br 84, 735-739.
57. Egberts, J.H., Summa, B., Schulz, U., Schafmayer, C., Hinz, S., and Tepel, J. (2007).Impact of preoperative physiological risk profile on postoperative morbidity andmortality after emergency operation of complicated peptic ulcer disease. World J Surg31, 1449-1457.
58. Krauss, C., and Boll, B. (2006). ProWebDB - Ein webbasiertes Datenbanksystem fürForschungsdaten und Patientennachsorge. In Tagungsband der 9. DVMD-TagungB.Schweizer, C. Großmann, M. Meule and W. Gaus, 121-125.
59. Strasberg, S.M. (2005). Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review ofthe Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 12, 351-355.
60. (1992). American College of Chest Physicians/Society of Critical Care MedicineConsensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for theuse of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 20, 864-874.
61. Hsing, A.W., McLaughlin, J.K., Olsen, J.H., Mellemkjar, L., Wacholder, S., andFraumeni, J.F., Jr. (1995). Cancer risk following primary hemochromatosis: apopulation-based cohort study in Denmark. Int J Cancer 60, 160-162.
62. Nakamura, S., Suzuki, S., Konno, H., and Baba, S. (1999). Outcome of extensivesurgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46,2138-2143.
63. Yamamoto, M., Onoyama, H., Ajiki, T., Yamada, I., Fujita, T., and Saitoh, Y. (1999).Surgical results of operations for carcinoma of the gallbladder.Hepatogastroenterology 46, 1552-1556.
64. Chen, M.F., Jan, Y.Y., Jeng, L.B., Hwang, T.L., Wang, C.S., Chen, S.C., Chao, T.C.,Chen, H.M., Lee, W.C., Yeh, T.S., and Lo, Y.F. (1999). Intrahepaticcholangiocarcinoma in Taiwan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 136-141.
Literaturverzeichnis
63
65. Harrison, L.E., Fong, Y., Klimstra, D.S., Zee, S.Y., and Blumgart, L.H. (1998).Surgical treatment of 32 patients with peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. BrJ Surg 85, 1068-1070.
66. Nakagawa, T., Kamiyama, T., Kurauchi, N., Matsushita, M., Nakanishi, K., Kamachi,H., Kudo, T., and Todo, S. (2005). Number of lymph node metastases is a significantprognostic factor in intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 29, 728-733.
67. Yamamoto, M., Takasaki, K., and Yoshikawa, T. (1999). Extended resection forintrahepatic cholangiocarcinoma in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 117-121.
68. Konstadoulakis, M.M., Roayaie, S., Gomatos, I.P., Labow, D., Fiel, M.I., Miller,C.M., and Schwartz, M.E. (2008). Aggressive surgical resection for hilarcholangiocarcinoma: is it justified? Audit of a single center's experience. Am J Surg196, 160-169.
69. Hemming, A.W., Reed, A.I., Fujita, S., Foley, D.P., and Howard, R.J. (2005). Surgicalmanagement of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 241, 693-699; discussion 699-702.
70. Sano, T., Shimada, K., Sakamoto, Y., Yamamoto, J., Yamasaki, S., and Kosuge, T.(2006). One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilarcholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg 244, 240-247.
71. Wittekind, C., and Wagner, G. (1997). UICC: TNM-Klassifikation maligner Tumoren,5. Auflage. Springer, Heidelberg
72. Ghali, P., Marotta, P.J., Yoshida, E.M., Bain, V.G., Marleau, D., Peltekian, K.,Metrakos, P., and Deschenes, M. (2005). Liver transplantation for incidentalcholangiocarcinoma: analysis of the Canadian experience. Liver Transpl 11, 1412-1416.
73. Robles, R., Figueras, J., Turrion, V.S., Margarit, C., Moya, A., Varo, E., Calleja, J.,Valdivieso, A., Valdecasas, J.C., Lopez, P., Gomez, M., de Vicente, E., Loinaz, C.,Santoyo, J., Fleitas, M., Bernardos, A., Llado, L., Ramirez, P., Bueno, F.S., Jaurrieta,E., and Parrilla, P. (2004). Spanish experience in liver transplantation for hilar andperipheral cholangiocarcinoma. Ann Surg 239, 265-271.
74. Sasaki, R., Itabashi, H., Fujita, T., Takeda, Y., Hoshikawa, K., Takahashi, M., Funato,O., Nitta, H., Kanno, S., and Saito, K. (2006). Significance of extensive surgeryincluding resection of the pancreas head for the treatment of gallbladder cancer--fromthe perspective of mode of lymph node involvement and surgical outcome. World JSurg 30, 36-42.
75. Kondo, S., Nimura, Y., Hayakawa, N., Kamiya, J., Nagino, M., and Uesaka, K.(2000). Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical surgery for advancedgallbladder carcinoma. Br J Surg 87, 418-422.
76. Lieser, M.J., Barry, M.K., Rowland, C., Ilstrup, D.M., and Nagorney, D.M. (1998).Surgical management of intrahepatic cholangiocarcinoma: a 31-year experience. JHepatobiliary Pancreat Surg 5, 41-47.
77. Kosuge, T., Yamamoto, J., Shimada, K., Yamasaki, S., and Makuuchi, M. (1999).Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures includingmajor hepatic resection. Ann Surg 230, 663-671.
78. Hernandez, J., Cowgill, S.M., Al-Saadi, S., Villadolid, D., Ross, S., Kraemer, E.,Shapiro, M., Mullinax, J., Cooper, J., Goldin, S., Zervos, E., and Rosemurgy, A.
Literaturverzeichnis
64
(2008). An aggressive approach to extrahepatic cholangiocarcinomas is warranted:margin status does not impact survival after resection. Ann Surg Oncol 15, 807-814.
79. Witzigmann, H., Berr, F., Ringel, U., Caca, K., Uhlmann, D., Schoppmeyer, K.,Tannapfel, A., Wittekind, C., Mossner, J., Hauss, J., and Wiedmann, M. (2006).Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilarcholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable tor1/r2 resection. Ann Surg 244, 230-239.
80. Hasegawa, S., Ikai, I., Fujii, H., Hatano, E., and Shimahara, Y. (2007). Surgicalresection of hilar cholangiocarcinoma: analysis of survival and postoperativecomplications. World J Surg 31, 1256-1263.
81. Nimura, Y. (2008). Preoperative biliary drainage before resection forcholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford) 10, 130-133.
82. Miyazaki, M., Itoh, H., Ambiru, S., Shimizu, H., Togawa, A., Gohchi, E., Nakajima,N., and Suwa, T. (1996). Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br JSurg 83, 478-481.
83. Madariaga, J.R., Iwatsuki, S., Todo, S., Lee, R.G., Irish, W., and Starzl, T.E. (1998).Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. AnnSurg 227, 70-79.
84. Lang, H., Sotiropoulos, G.C., Sgourakis, G., Schmitz, K.J., Paul, A., Hilgard, P., Zopf,T., Trarbach, T., Malago, M., Baba, H.A., and Broelsch, C.E. (2009). Operations forintrahepatic cholangiocarcinoma: single-institution experience of 158 patients. J AmColl Surg 208, 218-228.
85. Launois, B., Terblanche, J., Lakehal, M., Catheline, J.M., Bardaxoglou, E., Landen,S., Campion, J.P., Sutherland, F., and Meunier, B. (1999). Proximal bile duct cancer:high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg 230, 266-275.
86. Schauer, R.J., Meyer, G., Baretton, G., Schildberg, F.W., and Rau, H.G. (2001).Prognostic factors and long-term results after surgery for gallbladder carcinoma: aretrospective study of 127 patients. Langenbecks Arch Surg 386, 110-117.
87. Onoyama, H., Yamamoto, M., Tseng, A., Ajiki, T., and Saitoh, Y. (1995). Extendedcholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg 19, 758-763.
88. Tsukada, K., Hatakeyama, K., Kurosaki, I., Uchida, K., Shirai, Y., Muto, T., andYoshida, K. (1996). Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladderaccording to the TNM stage. Surgery 120, 816-821.
89. Hermanek, P., Scheibe, O., Spiessl, B., and Wagner, G. (1992). UICC: TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 4. Auflage, 2. Revision. Springer, Berlin,Heidelberg, New York
90. Benoist, S., Panis, Y., and Fagniez, P.L. (1998). Long-term results after curativeresection for carcinoma of the gallbladder. French University Association for SurgicalResearch. Am J Surg 175, 118-122.
91. Jonas, S., Thelen, A., Benckert, C., Biskup, W., Neumann, U., Rudolph, B., Lopez-Haanninen, E., and Neuhaus, P. (2009). Extended liver resection for intrahepaticcholangiocarcinoma: A comparison of the prognostic accuracy of the fifth and sixtheditions of the TNM classification. Ann Surg 249, 303-309.
92. Ohtsuka, M., Ito, H., Kimura, F., Shimizu, H., Togawa, A., Yoshidome, H., andMiyazaki, M. (2002). Results of surgical treatment for intrahepatic
Literaturverzeichnis
65
cholangiocarcinoma and clinicopathological factors influencing survival. Br J Surg 89,1525-1531.
93. Valverde, A., Bonhomme, N., Farges, O., Sauvanet, A., Flejou, J.F., and Belghiti, J.(1999). Resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: a Western experience. JHepatobiliary Pancreat Surg 6, 122-127.
94. Weber, S.M., Jarnagin, W.R., Klimstra, D., DeMatteo, R.P., Fong, Y., and Blumgart,L.H. (2001). Intrahepatic cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, andoutcomes. J Am Coll Surg 193, 384-391.
95. Kawarada, Y., Yamagiwa, K., and Das, B.C. (2002). Analysis of the relationshipsbetween clinicopathologic factors and survival time in intrahepaticcholangiocarcinoma. Am J Surg 183, 679-685.
96. Kim, H.J., Yun, S.S., Jung, K.H., Kwun, W.H., and Choi, J.H. (1999). Intrahepaticcholangiocarcinoma in Korea. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6, 142-148.
97. Allen, P.J., Reiner, A.S., Gonen, M., Klimstra, D.K., Blumgart, L.H., Brennan, M.F.,D'Angelica, M., Dematteo, R., Fong, Y., and Jarnagin, W.R. (2008). Extrahepaticcholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected proximal and distallesions. HPB (Oxford) 10, 341-346.
98. Burke, E.C., Jarnagin, W.R., Hochwald, S.N., Pisters, P.W., Fong, Y., and Blumgart,L.H. (1998). Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepaticresection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg228, 385-394.
99. Seyama, Y., Kubota, K., Sano, K., Noie, T., Takayama, T., Kosuge, T., and Makuuchi,M. (2003). Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile ductcancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 238, 73-83.
100. Prytherch, D.R., Whiteley, M.S., Higgins, B., Weaver, P.C., Prout, W.G., and Powell,S.J. (1998). POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality.Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality andmorbidity. Br J Surg 85, 1217-1220.
101. Bittner, R., and Ulrich, M. (2004). Gallenblasensteinleiden - immer eineOperationsindikation? Internist (Berl) 45, 8-15.
102. Zafirellis, K.D., Fountoulakis, A., Dolan, K., Dexter, S.P., Martin, I.G., and Sue-Ling,H.M. (2002). Evaluation of POSSUM in patients with oesophageal cancer undergoingresection. Br J Surg 89, 1150-1155.
103. Ramanathan, T.S., Moppett, I.K., Wenn, R., and Moran, C.G. (2005). POSSUMscoring for patients with fractured neck of femur. Br J Anaesth 94, 430-433.
Anhang
66
7 Anhang
7.1 Klassifikationen
7.1.1 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallenblasenkarzinoms UICC 2002
TNM Beschreibung
T1 Tumor infiltriert lamina propria oder Muskulatur
T1a Tumor infiltriert Schleimhaut
T1b Tumor infiltriert Gallenwegsmuskulatur
T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung über Serosaoder Leber
T3 Infiltration über die Serosa oder Infiltration von Leber und / oder ein anderes Organwie: Magen, Kolon, Pankreas, extrahepatische Gallenwege oder andere Organe
T4 Infiltration von Portalvene oder a. hepatica oder mehreren Nachbarorganen
N0 Keine regionären Lymphknoten befallen (Regionäre Lymphadenektomie undhistologische Untersuchung von 3 oder mehr Lymphknoten)
N1
Metastasen in Lymphknoten am D. zystikus, um den Choledochus und/oder amLeberhilus, in Lymphknoten um den Pankreaskopf, in periduodenalen, periportalen,coeliacalenund/oder oberen mesenterialen Lymphknoten
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadieneinteilung des Gallenblasenkarzinoms (UICC 2002)
Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T2 N0 M0
Stadium IIa T3 N0 M0
Stadium IIb T1, T2, T3 N1 M0
Stadium III T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1
nach [Sobin et Wittekind, 2002]
Anhang
67
7.1.2 TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung der primären Lebertumoren (HCC
und ICC) UICC 2002
TNM Beschreibung
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 solitärer Tumor ohne Gefässinvasion
T2solitärer Tumor mitGefäsinvasion oder multipleTumoren keiner grösser als 5 cm
T3 Multiple Tumoren grösser als 5 cm oder Tumor, der in Hauptäste der Pfortader inHauptäste der Lebervene(n) einwächst
T4 Tumor(en) mit Invasion von Nachbarstrukturen ausgenommen Gallenblase oderPerforation des viszeralen Peritoneums
N0Keine regionärenLymphknotenmetastasen (regionäre Lymphadenektomie von 3 oder mehrLymphknoten)
N1 Regionäre Lymphknoten befallen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadieneinteilung der Lebertumoren (HCC+CCC) nach UICC 2002
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium IIIa T3 N0 M0
Stadium IIIb T4 N0 M0
Stadium IIIc jedes T N1 M0
Stadium IV jedes T jedes N M1
nach [Sobin et Wittekind, 2002]
Anhang
68
7.1.3 TNM-Klassifikation und Stadien des Gallengangskarzinom UICC 2002
TNM Beschreibung
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor auf Gallenweg beschränkt
T2 Tumor überschreitet die Wand des Gallenwegs
T3 Tumor infiltriert Leber, Gallenblase, Pankreas und einseitig (re/li) die Pfortaderund/oder die a. hepatica
T4Tumor infiltriert irgendeine der folgenden Strukturen: Pfortaderhauptast, A. hepaticapropria, oder beidseitige Invasion von Ästen dieser Gefässe, oder anhängendeStrukturen wie Colon, Magen, Duodenum, Bauchwand
N0 Keine regionären Lymphknoten befallen (Regionäre Lymphadenektomieundhistologische Untersuchung von 3 oder mehr Lymphknoten)
N1 Metastasen in Lymphknoten am D. zystikus,um den Choledochus und/oder am Leberhilus
N2Metastasen in LK um den Pankreaskopf, inperiduodenalen, periportalen, coeliacalenund/oder oberen mesenterialen Lymphknoten
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadieneinteilung des Gallenwegskarzinoms (UICC 2002)
Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T2 N0 M0
Stadium IIa T3 N0 M0
Stadium IIb T1, T2, T3 N1 M0
Stadium III T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1
nach [Sobin et Wittekind, 2002]
Anhang
69
7.1.4 Modifizierte Klassifikation nach Bismuth-Corlette [Bismuth et al, 1992]
Typ I: Der Tumor befindet sich im Ductus hepaticus communis, ohne
dabei die Hepatikusgabel zu erreichen.
Typ II: Der Tumor befindet sich in der Hepatikusgabel, die sekundären
Aufzweigungen werden dabei jedoch noch nicht erreicht.
Typ IIIa: Der Tumor reicht auf der rechten Seite bis an die
Segmentgallengänge heran.
Typ IIIb: Der Tumor reicht auf der linken Seite bis an die
Segmentgallengänge heran.
Typ IV: Der Tumor reicht bis an die Segmentgallengänge rechts und links.
Anhang
70
7.2 Tabellen 2:
7.2.1 POSSUM-physiological Score
Score 1 2 4 8
Alter in Jahren < 60 60 - 70 > 70
KardialerBefund
Normalbefund Einnahme vonDiuretika,Digitalis,Antianginose,Antihypertensiva
Einnahme vonAntikoagulantienStauungsödeme,leichtgeradigeHerzinsuffizienz
Jugularvenengestaut,kompensierteHerzinsuffizienz
PulmonalerBefund
keine Dyspnoe geringe COPD,leichtgeradigeradiologischeVeränderungen,Dyspnoe beistarker Belastung
Moderate COPD,manifesteradiologischeVeränderungen,Dyspnoe beileichterBelastung
Schwere COPD,Lungenfibrose,Stauungszeichen,Ruhedyspnoe
EKG Normalbefund Vorhofflimmern,HF von 60 –90/min
VES > 5/min, Q,ST -Veränderungen
SystolischerBlutdruck immmHg
110 - 130 131 – 170 oder100 - 109
> 170 oder 90 -99
< 89
Herzfrequenzpro Minute
50 - 80 81 – 100 oder 40- 49
101 - 120 > 120 oder < 40
Hämoglobing/dl
13,0 – 16,0 11,5 – 12,9 oder16,1 – 17,0
10,0 – 11,4 oder17,1 – 18,0
< 10,0 oder >18,0
Leukozytenx103/μl
4,0 – 10,0 10,1 –20,0 oder2,1 – 4,0
> 20,0 oder < 3,0
Kalium mmol/l 3,5 – 5,0 3,2 – 3,4 oder 5,1– 5,3
2,9 – 3,1 oder 5,4– 5,9
< 2,8 oder >6,0
Kreatinin mg/dl < 0,84 0,85 – 1,13 1,14 – 1.69 > 170
Natrium mmol/l > 136 131 - 135 126 - 130 < 125
Glasgow ComaScale (Punkte)
15 12 - 14 8 - 11 < 8
Anhang
71
7.2.2 POSSUM-operative severety Score
Score 1 2 4 8
OP-Schwierigkeits-grad
gering normal groß sehr groß
Anzahl derEingriffe
1 2 > 2
Blutverlustintra- OP
< 100 ml 101 – 500 ml 501 – 999 ml > 1000
Drainagemengeoder Katheter-verweildauer
keine, keinKatheter
gering, serös > 5Tage
viel, eitrig > 5Tage
sehr viel, Eiter,Blut, Stuhl
Malignität desEingriffs
keine Primärtumor lokaleLymphknoten-filiae
Fernmetastasen
Art desEingriffs
elektiv Notfall,Aufschub > 2 haber < 24 h
Notfall, keinAufschub
Anhang
72
7.2.3 Operativer Schwierigkeitsgrad
OP-Schwierigkeitsgrad Eingriffe:
gering Exploration
Exploration und kleinere Operationserweiterungen z.B. Resektionvon Metastasen der Bauchdecke etc. (palliativ)
normal
Cholezystektomie (ggf. mit Gallenblasenbettresektion)
Exploration und Anlage einer Gastroenterostomie oderbiliodigstiver Anastomose (palliativ)
groß
Atypische Leberteil- bzw. Segmentresektionen (ohneOperationserweiterungen)
Exploration und ausgedehnte Tumorresektion mit Resektion vonweiteren Organen oder ausgedehnte Operationserweiterungen(palliativ)
Atypische Leberteil- oder Segmentresektion (mitCholezystektomie und/oder weiteren Operationserweiterungen)
Resektion der extrahepatischen Gallenwege (ggf. mit atyp.Leberteil- , Segment-, oder Gallenblasenbettresektion)
Hemihepatektomie rechts
Hemihepatektomie links
Erweiterte Hemihepatektomie rechts
Erweiterte Hemihepatektomie links
Trisegmentektomie rechts
Trisegmentektomie links
Lebertransplantation
sehr groß
Partielle Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple
Anhang
73
7.3 Tabellen 3.:
7.3.1 Mittelwerte der POSSUM Scorewerte in den verschiedenen Kollektiven
Phys. Score Operative Score
Gesamtkollektiv n=171 17,01±4,18 21,04±641
kurative Resektion n=91 16,88±4,41 24,23±5,35
Exploration und palliative Resektion n=80 17,16±393 17,41±5,55
Gallenblasenkarzinome (GBC) n=60 17,02±3,88 18,13±5,88
GBC – kurative Resektion n=39 16,62±4,56 21,76±5,56
GBC – Exploration und palliative Resektion n=21 17,23±3,51 17,41±5,59
Intrahepatische Gallengangskarzinome (ICC) n=23 15,78±3,68 18,78±6,97
ICC – kurative Resektion n=10 14,20±1.99 22,90±6,90
ICC – Exploration und palliative Resektion n=13 17,00±4.26 15,62±5,33
Extrahepatische Gallengangskarzinome (ECC) n=88 17,42±4,52 25,32±4,75
ECC – kurative Resektion n=60 17,33±4,48 23,07±6,0
ECC – Exploration und palliative Resektion n=28 17,14±4,45 18,25±5,6
Danksagung
74
8 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich all jenen meinen ganz herzlichen Dank aussprechen, die diese
Arbeit möglich gemacht haben.
Ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Priv. -Doz. Dr. med. Jan-Hendrik
Egberts, Oberarzt der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH,
Campus Kiel für die Überlassung des Promotionsthemas. Seine freundliche, engagierte und
vertrauensvolle Unterstützung war mir während der gesamten Arbeit eine große Hilfe. Mit
Stolz erfüllt es mich, Teil seiner Arbeitsgruppe zu sein.
Herrn Prof. Dr. med. Dr. Dieter Bröring, kommissarischer Direktor der Klinik für Allgemeine
Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH, Campus Kiel, danke ich dafür, dass die
Durchführung dieser Arbeit an seiner Klinik möglich war.
Herrn Prof. Dr. rer. nat. Holger Kalthoff, Leiter der Sektion für Molekulare Onkologie am
UKSH, danke ich dafür, dass er mir ermöglicht hat, die Auswertung der Patientenakten in
seiner Abteilung durchzuführen. Hier bekam ich nicht nur einen Schreibtisch mit Computer-
arbeitsplatz zur Verfügung gestellt, sondern profitierte auch von der Hilfsbereitschaft und der
netten Atmosphäre seines Teams.
Herrn Priv. -Doz. Dr. med. Jürgen Tepel, ehem. Leitender Oberarzt der Klinik für Allgemeine
Chirurgie und Thoraxchirurgie am UKSH, Campus Kiel, inzwischen Chefarzt der Klinik für
Allgemein- und Thoraxchirurgie am Klinikum Osnabrück, möchte ich für die vielen
praktischen Tipps zur Struktur der Datenerhebung und der Begleitung meiner Arbeit danken.
Mein Dank gilt auch Herrn Dr. Dipl. –Inf. Christian Krauss für die Unterstützung bei der
Erstellung der elektronischen Datenbank, die für diese Erhebung verwendet wurde.
Frau Dipl. -Math. Ulrike Schulz möchte ich ganz besonderen Dank für ihr unermüdliches,
beratendes Engagement bei der Erstellung der Statistiken aussprechen. Ihr Erfahrungsschatz
war bei der Zusammenstellung der Daten eine große Hilfe.
Weiterhin möchte ich mich ganz herzlich bei den vielen Hausärzten für die Überlassung der
Krankengeschichten und die zuverlässige Bearbeitung der Nachsorgebögen bedanken.
Danksagung
75
Mein herzlicher Dank gilt auch meinen Eltern Maren und Heinrich Hellmann dafür, dass sie
mich immer unterstützt haben. Ebenso meinen Geschwistern Anna und John gilt mein Dank
für das Korrekturlesen.
Von ganzem Herzen danke ich meiner lieben Frau Jasmin für ihr Verständnis und ihre
Unterstützung! Es ist schön einen Menschen wie sie an meiner Seite zu wissen!
Curriculum vitae
76
9 Curriculum vitae
Name: Sven Frederic HellmannFamilienstand: verheiratet, ein Kind
Geburtsdatum: 25.03.1981Geburtsort: Bremerhaven
Schulausbildung:1987-1999 Grundschule Wehdel1991-1993 Haupt- und Realschule mit Orientierungsstufe Schiffdorf
1993-1997 Gymnasium Wesermünde in Bremerhaven1997-2000 Gymnasiales Oberstufenzentrum Geschwister Scholl Schule in
Bremerhaven, Allgemeine Hochschulreife
Zivildienst:8/2000-6/2001 Fahrdienst und Betreuung von Behinderten bei den „Elbe-Weser-
Werkstätten“ in Bremerhaven
Hochschulstudium:WS 2001 Aufnahme des Studiums der Humanmedizin an der
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel17.03.2004 Ärztliche Vorprüfung (Physikum)
2/2007 Aufnahme der Promotionsarbeit in der Klinik für Allgemeine Chirurgieund Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel
24.06.2008 Ärztliche Abschlussprüfung (nach neuer AO)
Famulaturen in den Fachbereichen:07-08/2005 Anästhesie, Ostseeklinik Damp08-09/2005 Orthopädie, Ostseeklinik Damp
08/2006 Praxisfamulatur Orthopädie, Praxis Dr. med. Hunger, Kiel09/2006 Unfallchirurgie an der Klinik für Unfallchirurgie,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Praktisches Jahr in den Fachbereichen:1. Tertial Innere Medizin am UKSH, Campus Kiel2. Tertial Orthopädie Ostseeklinik Damp
3. Tertial Chirurgie am UKSH, Campus Kiel
Seit 01.06.2009 Assistenzarzt an der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgiedes Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel.