Post on 15-Nov-2019
transcript
Endoskopiebei
Gastrointestinalen Blutungen
Iyad Kabar
Klinik für Transplantationsmedizin
Universitätsklinik Münster
Einteilung
• Obere GI Blutung
• Ösophagus bis Duodenum: 90%
• Mittlere GI-Blutung
• Treitz-Band bisIleocaecalklappe: 2%
• Untere GI-Blutung
• Kolon bis Rektum: 10%
Leerdam ME et. al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499.
Longstreth GF et al. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.
Rockall TA et al. Br Med J 1995; 311: 222-226
Epidemiologie
Inzidenz 103/ 100 000 Einwohner/Jahr
23/ 100 000 < 20-jährigen
485/ 100 000 > 75-jährigen
Gesamtmortalität 7%
0,4% < 60-jährigen
12% > 80-jährigen
Auftreten: 94% außerhalb des Krankenhauses
Leerdam ME et. al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499.
Longstreth GF et al. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.
Rockall TA et al. Br Med J 1995; 311: 222-226
Fall
• 68 jähriger Patient
• Großvolumige, schwarze, ungeformte Stuhlgänge
• 4x in den letzten 3 Stunden
• Beim Aufstehen auf der Toilette präsynkopal
• Seit Tagen etwas Unwohlsein
Fall
• Hepatitis C
• Z.n. Myokardinfarkt voreinem Jahr
• BAA stentversorgt
• Vorhofflimmern
• Hypercholesterinämie
• Lumbago
• Kolondivertikulose
• Medikation:
– ASS
– Rivaroxaban
– Atorvastatin
– Atenolol
– Lisinopril
– Ibuprofen bei Bedarf
Fall
• Untersuchungsbefunde:
– RR 105/70 mmHg, Puls 100/min, Orthostase
– Ängstlich-unruhig, mental nicht eingeschränkt
– Kein Ikterus
– Abdomen unauffällig
– Rektale Untersuchung: Teerstuhl
Fall
• Labor
– Hkt 21%, Hb 11,3 g/dl
– Thrombozyten 106 Tsd/ul
– Harnstoff-N 34, Kreatinin 1,0
– Albumin 3,5 g/d, Bili 1,0
– INR 1.6
– GOT 51, GPT 76
Differentialdiagnose – OGIB
• Gastroduodenales Ulkus• Erosive Ösophagitis/Gastritis/Duodenitis• Varizen• Mallory Weiss syndrom
• Angiodysplasie• Neoplasie• Ulkus Dieulafoy• Aortoenterische Fistel• Haemobilie, Haemosuccus pancreaticus
Selten, aberrelevant
Häufig
Differentialdiagnose UGB
• <40 J Meckel DivertikelChron. entzündliche DarmkrankheitPolypen
• 40-60 J KolondivertikelChron. entzündliche DarmkrankheitNeoplasie
• >60 Lj KolondivertikelAngiodysplasieNeoplasie
Enns, Can J Gastroenterol 2001
Indikator: Stuhlbeschaffenheit
• Meläna (Teerstuhl)
– Häufig OGI (evtl. Dünndarm oder rechtes Hemikolon bei langsamer Passage)
• Hämatochezie (Blutstuhl)
– Häufig Kolonblutungsquelle (evtl. OGI bei massiver Blutungsaktivität)
DD: OGI vs. UGI
• Prädiktoren für OGI:
– Alter <50 Jahre
– Teerstuhl
– Harnstoff-N/Kreatinin-Ratio
• Falls ≥ 30 Hinweis auf OGI
J Clin Gastroenterol 1990;12:500Am J Gastroenterol 1997;92:1796Am J Emerg Med 2006;24:280
DD: OGI vs. UGI
• Prädiktoren für OGI:
– Alter <50 Jahre
– Teerstuhl ✔
– Harnstoff-N/Kreatinin-Ratio 34
• Falls ≥ 30 Hinweis auf OGI
J Clin Gastroenterol 1990;12:500Am J Gastroenterol 1997;92:1796Am J Emerg Med 2006;24:280
Obere GI-Blutungen - Ätiologie
Häufigkeiten
Ulcus ventriculi : 20%
Ulcus duodeni : 25%
Magenerosionen : 15%
Ösophagusvarizen : 15%
Mallory-Weiss : < 1%
Angiodysplasie : < 1%
Karzinom : < 1%
Prädiktoren für Ösophagusvarizen
• Schweregard der Lebererkrankung (Child Pugh)
• Thrombozyten < 88 Tsd
• Tastbare Milz
• Thrombozyten/Milz-DM (mm): <909
Gut 2003;52:1200J Clin Gastroenterol 2010;44:146J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1909Arch Intern Med 2001;161:2564Am J Gastroenterol 1999;94:3103
Risikostratifizierung
• Rockall Score
• Blatchford score
• AIMS65
AIMS65
– Abschätzung des Mortalitätsrisikos:
lbumin <3.0NR > 1.5 ✔
ental status altered ✔ystolic BP <90
+ years old ✔
Gastrointest Endosc 2011;74:1215
AIMS65
Gastrointest Endosc 2011;74:1215
Fall
Fall
Fall
obere GI-Blutung-Verlauf
• Spontan Sistieren in bis zu 75% der Fälle
• Genese:
– peptische Läsionen: 60-70%
– Varizen: 10-15%
• Mortalität:
– 5-14% abhängig von der Ursache
– Bei Varizenblutung je nach CHILD-Stadium bis 50%
• Rezidivhäufigkeit
– ca. 3 % bei nicht-varikösen Blutungen
– Bis zu 70% im ersten Jahr nach Varizenblutung
• Schnelle Diagnose
• Risikostratifizierung
• Endoskopische Hämostase
Ann Intern Med 2010;152:101
Vorteile früher Endoskopie(innerhalb 24 Stunden)
Endoskopische HämostaseNicht-variköser OGIB
• Adrenalininjektion (1:10.000)
• Mechanisch (Haemo- oder OTC-Clips)
• Thermische Elektrokoagulation bzw. Argonplasmakoagulation
• Haemospray
• Fibrinkleber
Endoskopische Hämostase- Injektion und Hämoclip-
Haemospray
Argonplasmakoagulation
Nicht-variköse Blutungsn-Therapienotwendigkeit-
EndoskopischeTherapie
Stigmata Häufigkeit Rezidivblutung
ohne Therapie
Rezidivblutung
Mit Therapie
Aktive
Blutung
10% 55-90% 20-50%
Gefäßstumpf 15% 40-50% 15–30%
Adhärentes
Koagel
25% 0-35% 5–20%
Hämatin
Ulkusgrund
20% 7-10% < 5%
Fibrin 40% < 5% < 3%
N Engl J Med 1994; 331: 717–727.
Therapie bei adhärentem Koagel
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Koagelentfernung ±endoskopische Therapie
MedikamentöseTherapie
P< 0.02
p= nsp= ns
Bleau et al. Gastrointest Endosc 2002
Kombinierte vs. Injektionstherapie
Rezidivblutung Op-Rate
Calvet X. Gastroenterology 2004
Second-look Endoskopiebei aktiver Blutung nach 16-24h
Rezidivblutung
Marmo et al. Gastroint. Endoscopy 2004
• Senkung der Rezidivblutungsrate• Keine signifikante Reduktion der Op- und Mortalitätsrate• Individuelle Entscheidung
Operative Therapie-Wann?-
• Prädiktoren für das Versagen der endoskopische Therapie Hypotonie
Ulcus > 2cm
• Op-Indikation: Anhaltende hämodynamische Instabilität
Rezidivblutungen trotz endoskopischer Therapie
Fortgesetzte Blutung mit Transfusionsbedarf > 3EKs /d
Lau et al. N Engl J Med 1999Biecker et a. Detsches Ärzteblatt 2008
Ösophagusvarizenblutung
• Tritt bei einem 1/3 der Zirrhosepatienten auf
• 1/3 der initialen Blutung ist letal
• 1/3 haben eine Rezidivblutung in 6 Wochen
• 1/3 überlebt ein Jahr
Akute Therapie
• Großlumige Zugänge! Monitorüberwachung
• Terlipressin, alternativ Octreotid (Somatostatin 2. Wahl!)
• ggf. i.v. Substitution von Gerinnungsfaktoren (z.B. PPSB),
Thrombozyten- und/oder Erythrozytenkonzentraten
• Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporin der 3. Generation)
• Gabe von 250 mg Erythromycin i.v. zur Passagebeschleunigung!
• Durchführung der endoskopischen Intervention unter intensiv-
medizinischen Bedingungen und ggf. Schutzintubation erwägen
Varizenblutung
Interventionelle Maßnahmen
• Therapeutische Maßnahme der ersten Wahl:Ligaturbehandlung
• Alternative: Sklerosierung mit Äthoxysklerol: Komplikationsträchtig!
• Kombination beider Methoden bietet keinen Vorteil gegenüber Ligatur alleine
• Bei fehlender Übersicht und hämodynamischer Instabilität evtl. zweizeitigesVorgehen mit Einlage einer Sengstaken-Sonde und Ligatur nach 6-24 h
• ggf. Notfall-TIPSS
Ann Intern Med 1995Schmitz et al. Am J Gastroenterol 2001
Technik der Ligatur
Ösophagusvarizen-Sengstakensonde
Sengstakensonde-Komplikationen
• Verlegung der Atemwege bei Dislokation
• Drucknekrosen (alle 6h für 5 min. Druck ablassen)
• Aspiration (Schutzintubation)
• Ösophagusruptur
Alternative Therapie
• Spezieller, gecoverterÖsophagusstent
• Mechanische Tamponade
• Entfernbar
• Bislang nur wenige Daten
Fundusvarizen
Fundusvarizen
• Seltener als Ösophagusvarizen (ca.10% der Patienten mit Leberzirrhose)
• Blutungen aus Fundusvarizen sind seltener
• Blutungen sind meist heftig und lebensbedrohlich
• Therapie:
Histoacrylinjektion (Gewebskleber)
TIPS-Anlage (akut oder prophylaktisch)
Übersicht endoskopische TherapieOGIB
Endoskopische Therapie Komplementäre Therapien/
Alternativen
Peptische Ulcera/Erosionen Kombinierte Therapie : Injektion + Clip/APC PPI
Ösophagusvarizen Gummibandligatur
Bei Versagen: Sklerosierung
Terlipressingabe
Starke Blutung: TIPS-Anlage
Gecoverter Stent
Fudusvarizen Histoacryl-Injektion Terlipressingabe
Alternativ: TIPS-Anlage
Angiodysplasien Argonplasmakoagulation
Tumorarrosion APC-Therapie
Haemospray
Untere Gastrointestinale Blutung
• Häufigkeit: 10-15% der GI-Blutungen
• Leitsymptome:
- Blutkoagel im Stuhl
- Hämatochezie
• Spontanes Sistieren: 80-85% der Fälle
• Mortalität: 2-9%
Ursachen
• <40 J Meckel DivertikelChron. entzündliche DarmkrankheitPolypen
• 40-60 J KolondivertikelChron. entzündliche DarmkrankheitNeoplasie
• >60 Lj KolondivertikelAngiodysplasieNeoplasie
• In 11% der Fälle vermuteter UGIB liegt eine OGIB vor!
Enns, Can J Gastroenterol 2001
Risikostratifizierung
• Parameter - Puls ≥100/Min./systolischer BD ≤115 mmHg- Synkope- Weiches Abdomen- Klinik persistierender Blutung- Aspirin (≥81 mg tgl.)- >2 Komorbiditäten
• Risiko einer schweren Blutung- >3 84%- 1-3 43%- 0 9%
Strate et al., Arch Intern Med 2003Strate et al., Am J Gastroenterol 2005
Barnert, Messmann. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2009
Probleme derNotfall-Koloskopie
• Ungenügende Vorbereitung mit schlechter Sicht
• Selten aktive Blutungsquelle
• Daher: bei hämodynamisch stabilen Patienten mit selbstlimitierender UGIB, vorherige Vorbereitung und elektive Endoskopie erwägen
Übersicht endoskopische Therapie bei UGB
Endoskopische Therapie Sonstige Therapien
Divertikel Injektionstherapie
Alternativ: Clip
Bei Therapieversagen: Chirurgie erwägen.
Hohes Rezidivrisiko bis 35%
Angiodysplasie Argonplasmakoagulation
CED (M. Crohn) Injektionstherapie
Event. Clip
Tumor Injektionstherapie oder APC Resektion!
Polypen Abtragung
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit