Post on 06-Feb-2018
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Endokrine Chirurgie
Schilddrüse
Nebenniere
Nebenschilddrüse
Sonstige Neuroendokrine Tumoren
Endokrines Pankreas
Prof. Dr. GFW Scheumann
Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Endokrine Chirurgie
Schilddrüse
Prof. Dr. GFW Scheumann
Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Schilddrüsen-Eingriff, ca. 1000 n Chr.
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Endokrine Chirurgie: Thyreoidektomie durch Theodor Kocher, 1883
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1989
Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie: Struma multinodosa
ca. 1880
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benigne euthyreote („blande“) Struma
tastbare Vergrößerung der Schilddrüse
Störung Morphologie und/oder Funktion
WHO: Seitenlappen > Daumen-Endglied des Pat.
Faustregel für SD-Größe - ♀ 18 ml
- ♂ 25 ml
Grade
Ia 1 Knoten tastbar bei normal großer SD
Ib Struma nur bei deflektiertem Hals tastbar
II Struma bei normaler Kopfhaltung sichtbar
III Struma mit lokaler Stauung u. Kompression
Endokrine Chirurgie: Struma: Definition
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normale Schilddrüse Struma multinodosa
Endokrine Chirurgie: Struma: Histologie
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Häufigste Ursachen der Struma
Jodmangel
gesteigerter Jodbedarf (z.B. Schwangerschaft)
SD-Läsionen: Knoten, Zysten, Tumore
Immunthyreopathie, andere Entzündungen
Arzneimittel (z.B. Antidepressiva, jodhaltige Medikamente)
genetische Prädisposition
Endokrine Chirurgie: Struma: Pathogenese heute
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notwändige Untersuchungen
Anamnese u. klinischer Untersuchungsbefund
cervikale Sonographie
Schilddrüsenfunktion (Hormone TSH, T3, T4)
Szintigraphie (heisse, kühle, kalte Knoten)
Stimmbandfunktion (Kehlkopf-Spiegelung)
Serum-Calcium
Endokrine Chirurgie: Struma: prä-op Diagnostik
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Endokrine Chirurgie: Thyreoidektomie heute
Kocher‘scher Kragenschnitt Thyreoiditis
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Geschichte der Schilddrüsen-Chirurgie:
Familiäre Tumor-Disposition, ca. 1993
Schilddrüsen-Karzinome
Papillär
PTC 60%
Medullär
MTC 10%
Follikulär
FTC 20%
Undifferenziert
UTC 10 %
FMTC MEN 2A MEN 2B
Familiär
25%
Sporadisch
Multiple
Endokrine Neoplasie
Familiär
ca. 5%
Sporadisch
Familiär
ca. 5%
Sporadisch
M. Cowden Fam. adenom.
Polyposis
FPTC FFTC
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Endokrine Chirurgie: laterale Kompartmentektomie heute
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Endokrine Chirurgie: Genetische Familien-Untersuchungen, ca. 1995
FMTC, MEN 2A
MEN 2A
MEN 2B
RET-Mutationen bei MTC
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Endokrine Chirurgie: Prophylaktische Thyreoidektomie heute
MEN 2A, MEN 2B, FMTC:
Autosomal dominanter Erbgang mit ~ 98 % Penetranz
MTC einzig maligner Tumor
Schilddrüse:
– vollständig entfernbares Organ
– Organfunktion durch Substitutionstherapie ersetzbar
=> Therapie der Wahl: prophylaktische Thyreoidektomie
MEN 2 B 3 - 5 Lj.
MEN 2 A 5 - 7. Lj.
FMTC 7 - 10. Lj.
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Endokrine Chirurgie
Nebenschilddrüse
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
primärer Hyperparathyreoidismus
sekundärer Hyperparathyreoidismus
tertiärer Hyperparathyreoidismus
Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: Definition
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Sonographie
Mibi-Szintigraphie
ggf. FDG-PET
Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: Diagnostik
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
primärer Hyperparathyreoidismus
Darstellung des Adenoms und ggf. der ipsilateralen
normalen NSD. Resektion des Adenoms. Ggf.
intraoperativer Parathormontest
sekundärer Hyperparathyreoidismus
Darstellung aller 4 NSD. Resektion von 3 ½ NSD, ggf.
Autotransplantation. Kryopräservation
Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: operative Strategie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Zugang:
Offen über Kocherschen Kragenschnitt
Minimal-invasiv: Jugulum, Vorderrand des
M. sternocleidomastoideus, Axillar
Endokrine Chirurgie: Nebenschilddrüse: operative Strategie
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Endokrine Chirurgie
Nebenniere
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Nebennierenmark (Phäochromozytome)
Nebennierenrinde
- Cushing
- Conn-Syndrom
- AGS
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Definition
Prof. Dr. GFW Scheumann
Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
wann besteht Malignitäts-Verdacht ?
OP-Vorbereitung
offene / endoskopische OP indiziert ?
Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Strategie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Labor (Katecholamine, Kortikoide)
Sonographie
CT (Thorax u. Abdomen)
MRT
Metastasensuche
MIBG-Szintigraphie
FDG-PET
MS-Szintigraphie
Gefäss-Beteiligung
Echokardiographie (ggf. trans-ösophageal)
Venographie V. cava ?
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Strategie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Medikamentöse Therapie prä- / post-op
Katecholamine => Phenoxybenzamin (3 – 5 mg/kg KG/d)
Conn-Syndrom => Spironolacton (200 – 300 mg/d)
Cushing => postop. Hydrocortison 300 mg/d
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Vorbereitung
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
wann besteht Malignitäts-Verdacht ?
OP-Vorbereitung
offene / endoskopische OP indiziert ?
Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: operative Strategie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Gegenargumente
Übersicht und Exploration eingeschränkt ?
Resektions-Abstand vom Tumor ggf. kleiner ?
eingeschränkte Lymphadenektomie ?
Gefahr der Fragmentierung des Resektates ?
fehlender Tastsinn
=> höheres Rezidiv-Risiko ?
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Endoskopie bei V.a. Malignom ?
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Leitlinien der DGC
Kontraindikation für endoskopische Adrenalektomie:
abdominelle Voroperation
Tu > 6-7 cm
Malignom-Verdacht
=> Relativierung durch eingeschränkte Erfahrungen
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Offen vs. Endoskopie
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retroperitoneal
vager Malignitäts-Verdacht
kleiner Tumor
Beteiligung anderer Organe ausgeschlossen
cave! Gefäßbeteiligung
transabdominal
immer bei Malignom u. Gefäßbeteiligung
großer Tumor (> 6-15 cm)
Beteiligung Nachbarstrukturen => multiviszerale Resektion
Metastasen-Suche
thorako-abdominal
fortgeschrittene Gefäßbeteiligung
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Offener Zugang
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Tumorgröße
Organbeteiligung
>15 cm u/o
lokale Invasivität,
Metastasen
offene Adrenalektomie
<15 cm,
keine Invasivität
endoskopische Adrenalektomie
abdominal
Erfahrung des Operateurs ?
ja nein
>6cm <6cm
MIC translumbal abdominal
+ Sternotomie
Gefäßbeteiligung ?
nein ja
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: Zugangswege
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wann besteht Malignitäts-Verdacht ?
OP-Vorbereitung
offene / endoskopische OP indiziert ?
Strategie bei fortgeschrittenen Tumoren
Nebenniere: OP-Strategie Gliederung
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Lymphadenektomie para-aortal bzw. para-caval
Organ-Beteiligung
Leber
Niere
Colon
Pankreas
Milz
Magen / Duodenum
Gefäß-Beteiligung
V. cava inf. : 5-15% der rechtsseitigen Tumoren
sehr selten linksseitige Tumoren
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore
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?
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Endokrine Chirurgie: Nebennierentumore: fortgeschrittene Tumore
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Endokrine Chirurgie
Endokrines Pankreas
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Insulinome
Gastrinome
Nicht hormonaktive neuroendokrine Tumore
Vipome, Glucagonome und andere
Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: Definition
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
pHPT > 95%
endokrine Pankreastumor 50 – 75%
Hypophysentumore 20 – 40%
2 der 3 Läsionen müssen vorhanden sein, um die
klinische Diagnose zu stellen.
Foregut-Karzinoide und Nebennierenrindentumoren sind
ebenfalls überrepräsentiert.
Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: MEN 1
Prof. Dr. GFW Scheumann
Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Wermer`s Syndrome (1954)
autosomal dominanter Erbgang
Tumor-Suppressorgen (MEN1, Gen chr. 11q13),
welches für das Protein MENIN codiert.
Endokrine Chirurgie: Endokrine Pankreastumore: MEN 1
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
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Klinik für Abdominal-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
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Gastrektomie mit
partieller Duodeno-
pankreatektomie
(mit Splenektomie,
Cholecystektomie,
Netzresektion und
Lymphadenektomie)
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