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Reimer Riessen
Internistische Intensivstation
Empirische antibiotischeTherapie bei schwerer Sepsis
Infektionsmedizin 2011
MEDIZINISCHE KLINIK TÜBINGEN
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Bedeutung einer raschen Antibiotikatherapie
Jede Stunde Verzögerung bei der Gabe einer effektiven kalkulierten Antibiotikatherapie im septischen Schock erhöht die Mortalitätsrate um 7%
Kumar, A. et al. Crit. Care Med 2006, 34, 1589- 96
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Mortalität beim septischen Schock in Abhängigkeit von der Antibiotikatherapie
Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-1248
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Golden hour
Die schnelle Einleitung einer effektiven antibiotischenTherapie ist die wichtigste Einzelmaßnahme bei der Behandlung der Sepsis!
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Individualisierte Anwendung von Antibiotika-Leitlinien
Look at your patientIndividuelle Risikofaktoren des Patienten kennen
Listen to your hospitalKenntnis der lokalen Erreger und Resistenzsituation
Hit hardBreite und frühe Initialtherapie
Get to the pointAuswahl der Antibiotika nach pharmakologischen Kriterien, um am Infektionsort ausreichende Spiegel zu erreichen
Focus, focus, focusBei Kenntnis des Antibiogramms Verschmälerung des Spektrums, frühzeitige Beendigung
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Look at your patient
Welches Organ ist am ehesten der Fokus?Anamnese, Klinik, bereits vorliegende Diagnostik
Besitzt der Patient Risikofaktoren für die Besiedelung mit Problemkeimen oder für schwere Infektionen?
z.B. Immunsuppression, Intensivaufenthalt, Beatmung, chronische Wunden, Pflegeheim
Welche Antibiotika hat der Patient aktuell oder früher erhalten?Medikamentenanamnese, Kurve, Arztbriefe
Mit welchen Bakterien ist und war der Patient besiedelt?Mikrobiologiebefunde
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Look at your hospitalErregerhäufigkeit in Blutkulturen Med. Klinik 2010-2011
150%Candida albicans
171%Staphylococcus haemolyticus (02210)
171%Enterococcus faecalis
261%Staphylococcus hominis
462%Enterococcus faecium
502%Pseudomonas aeruginosa
662%Escherichia coli
712%Staphylococcus aureus
2017%Staphylococcus epidermidis
259885%Nach 7-tägiger Inkubation kein Nachweis von Bakterien oder Pilzen. (MV7D)
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Look at your hospital
Resistenzen für Erreger Escherichia coli
sensibel intermediär resistent
88 4 880 20
32 8 6057 4 39
10070 1 2970 2 28
64 3694 6
83 8 988 1 10
49 2 4961 15 25
46 1 5292 3 593 7
Ertapenem ,25Tigecyclin ,5
ESBL ,25Cefoxitin ,23
Meropenem ,412Ciprofloxacin ,412Levofloxacin ,412Cotrimoxazol ,412
Cefotaxim ,412Cefuroxim ,412
Piperacillin/Tazobactam ,412Piperacillin ,412
Ampicillin/Sulbactam ,412Ampicillin ,412
Tobramycin ,412Gentamicin ,412
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
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Look at your hospital
Resistenzen für Erreger Pseudomonasaeruginosa
sensibel intermediär resistent
10012 13 75
37 29 35100
15 21 636 4 90
72 7 2272 5 24
66 2 3258 3 38
47 10 43100100100
71 1 2871 1 28
100100
75 1 2571 4 25
Minocyclin ,1Tetracyclin ,52
Amikacin ,52Colistin ,52
Aztreonam ,52Fosfomycin ,52
Cefepim ,176Ceftazidim ,176
Meropenem ,177Ciprofloxacin ,177Levofloxacin ,177
Cotrimoxazol ,1Cefotaxim ,1Cefuroxim ,1
Piperacillin/Tazobactam ,177Piperacillin ,177
Ampicillin/Sulbactam ,1Ampicillin ,1
Tobramycin ,177Gentamicin ,177
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
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Hit hard
Bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis sofortiger Beginn einer antibiotischen Therapie
Vorher Abnahme von BlutkulturenKeine Verzögerung durch sonstige Diagnostik etc.
Breite Abdeckung des vermuteten ErregerspektrumsMeist Kombinationstherapie
Hochdosierte InitialtherapieVolle Erstdosis auch bei Nieren- und Leberinsuffizienz
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Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Antibiotika bei Sepsis
Verminderte WirkspiegelGesteigerte renale Clearance in der hyperdynamenFrühphase der SepsisErhöhtes Verteilungsvolumen bei Capillary leak
Erhöhte WirkspiegelNieren- oder LeberinsuffizienzVermindertes Verteilungsvolumen bei ExsikkoseVerdrängung aus Plasmaeiweißbindung
Therapeutisches Drug-Monitoring wünschenswert
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Get to the point
Verteilungsvolumenextrazellulär/intrazellulär
Gewebegängigkeit
Renale oder biliäre Elimination
Pharmakokinetik
Toxizität
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Antibiotika-Auswahl zur empirischen Sepsis-Therapie
I. Breitspektrum-Betalaktam
Piperacillin/Tazo.
Carbapeneme
Cephalosporine
II. KombinationGram neg.
Fluorchinololon 2/3*
Aminoglykoside
Tigecyclin*
Fosfomycin
Colistin
IV. KombinationAnaerobier
Metronidazol
III. KombinationGram pos.
Makrolid*
Daptomycin
Vancomycin
Linezolid
Tigecyclin*
Fosfomycin
Teicoplanin
Fluorchinololon 4*
Clindamycin
Rifampicin* Auch bei intrazellulären Erregern wirksam
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Fokus, fokus, fokus
Verschmälerung des Wirkspektrums der Antibiotika nach Erhalt des Antibiogramms
Bei gutem Therapieansprechen Verkürzung der Therapiedauer
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PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie
Sepsis Leitlinie 2010:
Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung zu verkürzen, können PCT-Verlaufsmessungenerwogen werden
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PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie
Keine Unterschiede in der Mortalität
Antibiotika-freie Tage:PCT-Gruppe 14,3 TageKontrollgruppe 11,6 TageDifferenz 2,7 Tage (KI 1,4-4,1 Tage, p < 0,0001)
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Teufelskreis der Antibiotikaresistenz
Infektionen mit MRE ↑
Eskalation der AB-Therapie
Selektionsdruck ↑
Resistenzen ↑