Post on 13-Jan-2017
transcript
Die chirurgische Therapie des Vestibularisschwannoms
Aus der Klinik und Polyklinik für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der
Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
zur
zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Anna Ogadzanov
aus Alma-Ata
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. Johannes Zenk
Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Heinrich Iro
Tag der mündlichen Prüfung : 27. Februar 2015
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
ABSTRACT ................................................................................................................................. 1
Objective: ..................................................................................................................................... 1
Methods: ...................................................................................................................................... 1
Results: ........................................................................................................................................ 1
Conclusion:.................................................................................................................................. 2
ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................................ 3
Hintergrund und Ziele ................................................................................................................. 3
Material und Methode ................................................................................................................. 3
Ergebnisse ................................................................................................................................... 3
Schlussfolgerung ........................................................................................................................ 4
1 EINLEITUNG .................................................................................................................... 5
1.1 Historischer Ausblick ........................................................................................................ 5
1.2 Definition und Epidemiologie ............................................................................................ 5
1.3 Anatomie ............................................................................................................................. 6
1.3.1 Kleinhirnbrückenwinkel ................................................................................................ 6
1.3.2 Innerer Gehörgang ...................................................................................................... 7
1.4 Symptomatik ....................................................................................................................... 7
1.4.1 Hörstörung ................................................................................................................... 7
1.4.2 Störungen des N. Vestibularis ..................................................................................... 8
1.4.3 Läsion des N. Facialis und des N. Trigeminus ............................................................ 8
1.4.4 Hirnstammkompression ............................................................................................... 9
1.5 Diagnostik ........................................................................................................................... 9
1.5.1 Ton- und Sprachaudiogramm ...................................................................................... 9
1.5.2 Vestibuläre Diagnostik ................................................................................................. 9
1.5.3 Fazialisdiagnostik ........................................................................................................ 9
1.5.4 Bildgebung ................................................................................................................. 10
1.6 Differenzialdiagnosen ...................................................................................................... 10
1.7 Therapie ............................................................................................................................. 11
1.8 Fragestellung und Zielsetzung ....................................................................................... 15
2 MATERIAL UND METHODEN ................................................................................... 16
2.1 Patientenkollektiv ............................................................................................................. 16
2.2 Datenerfassung und Statistik .......................................................................................... 16
2.3 Spezielle klinische Diagnostik ........................................................................................ 17
2.3.1 Audiologische Untersuchung ..................................................................................... 17
2.3.2 Fazialisfunktion .......................................................................................................... 19
2.3.3 Vestibularisdiagnostik ................................................................................................ 19
2.3.4 Tumorgröße ............................................................................................................... 25
2.4 Komplikationen ................................................................................................................. 26
2.5 Subjektive Befunde .......................................................................................................... 26
3 ERGEBNISSE .................................................................................................................. 27
3.1 Zugangswege .................................................................................................................... 27
3.2 Alters und Geschlechtsverteilung .................................................................................. 27
3.3 Allgemeine Daten in Abhängigkeit der Zugangswege ................................................. 29
3.3.1 Zugangsweg und Tumorgrößenverteilung ................................................................. 29
3.3.2 Zugangsweg und Resektionsstatus ........................................................................... 29
3.4 Postoperatives Hörvermögen ......................................................................................... 30
3.4.1 Prä-und postoperative Verteilung der Hörklassen in Abhängigkeit der operativen
Zugangswege ......................................................................................................................... 30
3.4.2 Prä-und postoperative Verteilung der Ertaubungsrate in Abhängigkeit der
Zugangswege ......................................................................................................................... 32
3.5 Analyse der Fazialisfunktion mithilfe der House-Brackmann Klassifikation ............. 33
3.6 Vestibuläre Störung ......................................................................................................... 38
3.7 Tinnitus .............................................................................................................................. 39
3.8 Komplikationen ................................................................................................................. 40
4 DISKUSSION ................................................................................................................... 42
4.1 Resektionsstatus .............................................................................................................. 43
4.2 Postoperativer Hörerhalt ................................................................................................. 44
4.3 Postoperative Funktion des N. Fazialis.......................................................................... 46
4.4 Vestibuläre Störung ......................................................................................................... 49
4.5 Tinnitus .............................................................................................................................. 50
4.6 Komplikationen ................................................................................................................. 51
4.7 Schlussfolgerung und Ausblick ..................................................................................... 52
5 LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................ 54
6 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................................... 61
7 TABELLENVERZEICHNIS .......................................................................................... 62
8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ..................................................................................... 63
9 DANKSAGUNG ............................................................................................................... 64
10 LEBENSLAUF ................................................................................................................. 65
11 ERKLÄRUNG DER EIGENSTÄNDIGEN ARBEIT ................................................... 67
1
Abstract
Vestibular schwannoma is one of the more common benign intracranial tumors. One
possible therapy is microsurgery. Vestibular schwannoma can typically be resected
through one of three main approaches: the translabyrinthine, the middle fossa and the
retrosigmoidal approaches, each of them with their particular pros and cons. This
study`s aim is to evaluate the outcomes of facial nerve functions, deficits in balance and
hearing loss after microsurgical resection, based on the approach. Of capital importance
was the preoperative situation and the reasons for the treatment modality choice.
This study involves a retrospective review of 154 cases of vestibular schwannoma
resection at the Department of Otorhinolaryngology (ORL) Head and Neck Surgery
during the period from 2000 to 2012. Thereof 45 patients were treated by
translabyrinthine approach, 54 by middle fossa and 33 by retrosigmoid approach. The
hearing level was assessed according to AAO/HNS classification. Defects in balance
were qualified by posturography, caloric-reflex-test and measurement of mobility and
coordination. The facial nerve function was classified according to the House-
brackmann-classification (grade Ⅰ- Ⅵ).
A hearing loss was determined in 52.7% after resection by middle fossa approach and in
75.0% after retrosigmoid excision. Facial paresis occurred in 54.7% directly
postoperative. Thereof 18.3% showed a mild dysfunction (grade Ⅱ), 13.1% a moderate
dysfunction (grade Ⅲ), 4.4% a moderately sever dysfunction (grade Ⅳ), 7.3% a
severe dysfunction (grade Ⅴ) and 11.7% a total paralysis (grade Ⅵ). In most of these
cases we ascertained a recover of facial function in the follow up. Complete
regeneration was accomplished by 33.3% of these patients. On the date of the last
aftercare 18.6% of the patients presented a mild dysfunction (grade Ⅱ), 10.7% a
moderate dysfunction (grade Ⅲ), 1.3% a sever dysfunction and 2.7% presented a total
paralysis. The time between the date of operation and the first registered improvement
in facial nerve function took on average 21.4 month in the follow up.
Objective:
Methods:
Results:
2
One case of intracranial hemorrhage (0.7%) and two cases of meningitis (1.3%) were
declared. During the postoperative assessment in total all complications like
cerebrospinal fluid leak, hemorrhage, cranial nerve dysfunction and infection made
18.4% of all cases, whereof 44.4% occurred after the middle fossa approach, 29.6%
after retrosigmoid and 25.3% after the translabyrinthine resection.
A comparison of the different approaches is not meaningful when the preoperative
condition of the Patient is not implicated. Deafness was nodded in 66.0% of the cases
before a translabyrinthine operation whereas the group of middle fossa approach
showed the least tumor size and the most patients with a good hearing function. Hearing
preservation was achieved in 45.5% after middle fossa resection. On average the largest
tumors were resected by retrosigmoid approach. Postoperative facial nerve dysfunction
was noticed in 80.0% directly after this operation.
Our analysis points out that the middle fossa approach is preferable for facial nerve
function preservation for patients with smaller tumors. Current microsurgical treatment
of vestibularis schwannomas usually brings satisfactory results for the patients.
Nevertheless hearing loss and facial nerve dysfunction may occur. This information
should be clearly given to the patient.
Worthy of discussion are the reasons for the different facial nerve functions after the
three approaches, like tumor size, localization or adhesion with the surrounding tissue.
Furthermore comorbidity, preoperative facial nerve function and the individual
interpretation of the house-brackmann-classification need to be considered.
Conclusion:
3
Zusammenfassung
Das Akustikusneurinom (AN) ist der häufigste Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel
(KHBW) [28]. Eine mögliche Therapieoption ist die Chirurgie, welche durch drei
unterschiedliche Zugangswege, mit ihren jeweiligen Vor-und Nachteilen, durchgeführt
wird. Wir untersuchten die Folgen der Operation, in Abhängigkeit vom Zugangsweg,
auf die Fazialisfunktion, die vestibuläre Symptomatik sowie den Hörerhalt. Von
Bedeutung war dabei die Frage nach der präoperativen Situation sowie den Gründen,
welche zur Entscheidung für den jeweiligen Zugangsweg führten.
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie, welche sich
mit dem prä- und postoperativen Verlauf von 154 operierten Patienten befasst, die in
den Jahren 2000 bis 2012 an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik Kopf- und Halschirurgie
(HNO-Klinik) der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg mittels einer der
drei Operationstechniken behandelt wurden. Davon wurden 45 Patienten
translabyrinthär, 54 transtemporal und 33 Betroffene suboccipital operiert. Zur
Einteilung der Hörfunktion verwendeten wir die American Academy of
Otolaryngology-Klassifikation (AAO-Klassifikation), die Vestibuläre Symptomatik
erfassten wir mithilfe von Posturografie, Kalorik sowie Tests der Spinalmotorik und der
Koordination. Die Fazialisfunktion stuften wir nach der House-Brackmann
Klassifikation in Grad Ⅰ-Ⅵ ein.
Die Ertaubungsrate bei der transtemporalen Vorgehensweise lag bei 52,7% (n=29) und
für die suboccipitale Operation bei 75,0% (n=15).
Eine unmittelbar postoperative Fazialisparese lag bei 54,7% (n=75) der Fälle vor.
Davon entwickelten 18,3% (n=25) eine leichte Parese/House II, 13,1% (n=18) eine
mäßige Parese/House III, 4,4% (n=6) eine mäßig starke Parese/House IV, 7,3% (n=10)
eine starke Parese/House V und 11,7% (n=16) eine Paralyse/House Ⅵ. Bei den
meisten Patienten konnte im Verlauf, jedoch eine Verbesserung des House-Status
beobachtet werden. Eine komplette Regeneration erreichten 33,3% (n=25/75) der Fälle,
Hintergrund und Ziele
Material und Methode
Ergebnisse
4
wobei die direkt postoperativen House Werte von HouseⅡbis House Ⅵ reichen. Zum
Zeitpunkt der letzten Nachsorge ergab sich eine Rate von 18,6% (n=14/75) mit einer
leichten Parese/House II, 10,7% (n=8/75) mit einer mäßigen, 1,3% (n=1) mit einer
starken Parese sowie 2,7% (n=2) mit einer Paralyse. Die Dauer bis zur ersten
registrierten Verbesserung (um mindestens ein House-Grad) des House-Status im
Vergleich zur postoperativen Situation betrug durchschnittlich 21,4 Monate im Verlauf
der Nachsorge.
Von den 154 operierten Patienten kam es zu einer intrakraniellen Blutung (0,7%). Bei
zwei Patienten konnte eine Meningitis dokumentiert werden (1,3%).
Die gesamte Verteilung der Komplikationen wie Liquorfistel, Blutungen,
Nervenläsionen oder Infektionen ergab, dass 18,4% (n=27/147) der operierten Fälle
eine postoperative Komplikation entwickelten, davon fielen 44,4% (n=12) auf die
transtemporalen, 29,6% (n=8) auf suboccipital resezierten und 25,3% (n=7) auf die
translabyrinthären Operationen.
Eine direkte Gegenüberstellung der drei Operationstechniken ist nicht möglich ohne auf
den präoperativen Zustand einzugehen. Translabyrinthär Operierte zeigten bereits
präoperativ eine Ertaubungsrate von 66,0% wohingegen das Kollektiv der
transtemporalen Operation den geringsten Tumordurchmesser und die höchste Rate an
Fällen mit gut erhaltener Hörfunktion aufwies. Postoperativ zeigte sich für die
transtemporale Operationstechnik ein Hörerhalt von 45,0%. Die durchschnittlich
größten Tumore wurden suboccipital exzidiert. Direkt postoperativ zeigten 80,0%
dieser, suboccipital operierter Patienten eine Beeinträchtigung des Gesichtsnervens.
Bezüglich der Fazialisfunktion deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass der
translabyrinthäre Zugangsweg für kleine und mittelgroße Tumore eine geeignete
Möglichkeit zu sein scheint, Fazialis schonend zu operieren.
Die fortschrittlichen Operationstechniken minimieren die Komplikationsraten zwar auf
ein Minimum, dennoch kommt es im postoperativen Verlauf zu Einschränkungen der
Hör- sowie der Fazialisfunktion. Diese Information muss an den Patienten weiter
gegeben werden.
Schlussfolgerung
5
Diskussionswürdig sind die Gründe für die Diskrepanz der postoperativen
Fazialisparesen, wie der Tumordurchmesser, Lokalisation oder Verwachsungen mit dem
umliegenden Gewebe. Zudem muss auf Komorbidität, präoperativen Fazialis-Status und
den relativ großen Spielraum in der Interpretation der House-Brackmann Klassifikation
eingegangen werden.
1 Einleitung
Der erste Fall eines Vestibularisschwannoms wurde im Jahr 1777 von Eduard Sandifort,
Professor der Pathologie an der Universität Linden beschrieben [69].
Es ist allerdings davon auszugehen, dass bereits Funde aus dem Jahr 2500 v. Chr. erste
Belege für diese Art von Tumor darstellen. Die in Franzhausen, Österreich, gefunden
Schädel zweier Menschen wiesen im Bereich des Meatus acusticus internus
Veränderungen auf, welche auf die langsame Aufdehnung des inneren Gehörganges
durch einen Tumor schließen lassen [69].
Doch erst im Jahr 1892, über 100 Jahre nach der ersten Beschreibung eines
Akustikusneurinoms, fand die erste erfolgreiche Tumorresektion statt. Dieser Fakt ist
weitestgehend anerkannt, doch möglicherweise ein Irrtum. Richard Ramsden fand
einige Hinweise, welche darauf hindeuten, dass es sich bei dem Tumor dieser Operation
tatsächlich um ein Meningeom handelte [69]. Also ist die Zeitspanne zwischen der
ersten Dokumentation und der chirurgischen Exzision möglicherweise noch länger.
Ende des 19. Jahrhunderts betrug die Mortalitätsrate 50%. Diese konnte insbesondere
mit der Entwicklung der Mikrochirurgie, Anästhesie sowie dem Einsatz von Antibiose
auf unter 1% gesenkt werden [2].
Heute wird dieser gutartige, neuroektodermale Tumor als Vestibularisschwannom
bezeichnet, da er sich aus den Schwann`schen Zellen der pars vestibularis des achten
Hirnnerven (Nervus vestibulocochlearis) entwickelt [73, 94]. Der Begriff
„Akustikusneurinom“ ist somit strenggenommen nicht korrekt, hat sich aber durch den
fälschlichen Sprachgebrauch in der Medizin eingebürgert.
Das Schwannom tritt meist einseitig auf und entwickelt sich aus der pars inferior des
Nervus (N.) Vestibularis. Allerdings ist auch die Entwicklung aus der pars superior in
selteneren Fällen möglich [36]. Das Wachstum ist langsam und verdrängend. Es beginnt
1.1 Historischer Ausblick
1.2 Definition und Epidemiologie
6
im inneren Gehörgang und weitet diesen allmählich auf. Bei beidseitigem Auftreten,
liegt meist eine Neurofibromatose Typ Ⅱ (NF Ⅱ) zugrunde [73]. Diese Tumore
müssen sowohl histologisch als auch klinisch vom Vestibularisschwannomen, die nicht
mit der NFⅡassoziiert sind abgegrenzt werden. Sie weisen eine sehr variable
Wachstumstendenz auf und sind mit anderen Tumoren vergesellschaftet, u.a. Gliome
und Meningeome [94]. Das AN repräsentiert ca. 6,0% – 7,0% aller intrakraniellen
Tumoren, doch es ist mit 90,0% mit Abstand die häufigste Läsion im
Kleinhirnbrückenwinkel. Die jährliche Inzidenzrate wird mit 1/100000 angegeben. Es
kann grundsätzlich in jedem Lebensabschnitt auftreten, das Hauptmanifestationsalter
liegt jedoch zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr [28, 24]. Zur Geschlechterverteilung
finden sich in der Literatur widersprüchliche Angaben. So sprechen Brown und Carrie
von überwiegend weiblichen Patienten und gehen bei der Vestibularisschwannom-
Entstehung von einem hormonabhängigen Prozess aus [15]. Bei anderen Autoren, wie
Stangerup oder Matthies, finden sich keine Unterschiede in Bezug auf die
Geschlechterverteilung [86, 55, 24].
1.3.1 Kleinhirnbrückenwinkel
Der Kleinhirnbrückenwinkel, die V-förmige Region im Bereich der hinteren
Schädelgrube wird kranial von der Brücke und den Brückenarmen, kaudal vom
Kleinhirn und seitlich von der Medulla oblongata begrenzt. Der so entstandene mit
Liquor gefüllte Raum wird als cisterna pontocerebellaris bezeichnet. Hierdurch
verlaufen die intrakraniellen Abschnitte der Hirnnerven Ⅶ-Ⅻ, primär die Vagusgruppe
(Nervi (Nn.) Ⅸ, Ⅹ, Ⅺ). Der N. Fazialis tritt am lateralen Ende aus dem Hirnstamm
aus, zieht dann über den porus acusticus internus in den meatus acusticus internus des
Felsenbeins, an dessen fundus er in den canalis nervi facialis eintritt. Der Nervus
Vestibulocochlearis verläuft unmittelbar kaudolateral des N. Fazialis. Kommt es in
diesem, also intrakraniellem Bereich zur Tumorbildung aus dem N. Vestibularis, so
spricht man von medialen Tumoren. Diese können über einen sehr langen Zeitraum
asymptomatisch sein und somit bis zur Diagnosestellung eine beträchtliche Größe
erreichen. Der N. Accessorius (N. Ⅺ), N. Glossopharyngeus (N. Ⅸ) und der N. Vagus
(N. Ⅹ) treten zwischen der Olive und dem Hinterstrang aus der Medulla oblongata aus,
durchqueren die Kleinhirnbrückenwinkel-Zisterne und [40] gelangen durch das
1.3 Anatomie
7
Foramen jugulare nach extrakraniell [41, 36]. Mit diesen Gruppen von Hirnnerven
vergesellschaftet verlaufen die Arterien des KHBW. Die Arteria (A.) cerebelli posterior
inferior (PIAC) tritt aus der A. vertebralis aus und verläuft in der Nähe der kaudalen
Hirnnerven (Nn. Ⅸ-Ⅺ). Nach Vereinigung der beiden Arteriae (Aa.) vertebrales zur A.
basilaris auf Höhe der pons entspringen zwei weitere essentielle Gefäße zur Versorgung
der KHBW-Region. Die A. cerebelli anterior inferior (AIAC) verläuft meist unterhalb
des N. Abducens nach posterior mit einer Schlinge um den N. Vestibulocochlearis und
den N. Fazialis. Das letzte der drei Hauptgefäße zur Versorgung des Kleinhirns ist die
A. cerebelli superior, diese verläuft mit dem N. Trigeminus und dem N. Trochlearis und
zieht schließlich zur kranialen Fläche des Kleinhirns [42].
1.3.2 Innerer Gehörgang
Der Meatus acusticus internus ist ein Knochenkanal, der im Felsenbein (Os petrosum)
verläuft und von der Crista verticalis (Bill`s bar) in einen anterioren und einen
posterioren Bereich unterteilt wird. Im zuerst genannten befinden sich der N. Fazialis
mit dem N. Intermedius (sensorischer und parasympathischer Anteil des siebten
Hirnnerven). Der N. Cochlearis liegt im vorderen unteren Bereich. Somit ziehen der N.
Vestibularis superior und der N. Vestibularis inferior durch den posterioren Abschnitt
des inneren Gehörganges. Geht ein Tumor von diesem Abschnitt des Hirnnervens aus,
so gehört er zu den lateralen Vestibularisschwannomen. Diese führen in der Regel früh
zu Hörstörungen und werden im Gegensatz zu den medialen Tumoren bereits bei einer
geringeren Größe diagnostiziert. Die arterielle Versorgung erfolgt in der Regel durch
die A. labyrinthi, welche meist aus der A. inferior anterior cerebelli oder aus der A.
basilaris entspringt und mit dem N. Vestibulocochlearis durch den Meatus acusticus
internus zieht [42, 41].
Vestibularisschwannome äußern sich mit einem Symptomkomplex, welcher auf die
Kompression der umgebenden anatomischen Strukturen zurückgeführt werden kann.
Demzufolge ist die Klinik von Lage und Größe der Läsion abhängig.
1.4.1 Hörstörung
Das typische und meist auch das erste Symptom ist die einseitige Hörstörung, die sich
als Tinnitus, Hörverlust oder Dysakusis äußert [74]. Die Hypakusis ist typischerweise
einseitig, progredient und hochtonbetont oder pantonal. Bei dieser Form ist als
wahrscheinlicher Pathomechanismus von einer direkten Kompression des N.
1.4 Symptomatik
8
Cochlearis, der Cochlea selbst oder der blutversorgenden Gefäße auszugehen [61]. Es
kann zu einer vorübergehenden Besserung der Hörfunktion kommen, so dass die
Erholung von einer akuten Hörminderung ein Tumorgeschehen nicht ausschließt [73].
Diagnostiziert und quantifiziert wird die Hörstörung mithilfe von audiologischen
Untersuchungen, wie dem Ton-und Sprachaudiogramm (siehe Material und Methoden).
Der Tinnitus ist ein subjektives Ohrgeräusch, welches nur vom Patienten selbst
wahrgenommen wird. Es kann kontinuierlich oder rezidivierend anfallsweise auftreten
und geht meist mit der Hörstörung entsprechend der fehlenden Frequenzen einher [44].
1.4.2 Störungen des N. Vestibularis
Neben den audiologischen Symptomen kommt es mit zunehmender Tumorprogredienz
auch zur vestibulären Symptomatik. Über Schwindel und Gleichgewichtsstörungen wird
von den Patienten seltener berichtet, da das langsame Wachstum des Tumors eine
zugleich erfolgende zentrale Kompensation des vestibulären Defizites ermöglicht. Ist
diese noch nicht vollständig erfolgt, berichten die Patienten von Schwindelbeschwerden
oder Gangunsicherheit [55].
1.4.3 Läsion des N. Fazialis und des N. Trigeminus
Übt der Tumor Druck auf die umliegenden Strukturen aus, können u.a. auch Symptome
im Gebiet des N. Fazialis und des N. Trigeminus hervorgerufen werden. Bei einer
Beteiligung des N. Fazialis kommt es zu Faszikulationen mit evtl. begleitenden Paresen
der mimischen Gesichtsmuskulatur. Auch Geschmacksveränderungen können auftreten,
falls die Chorda tympani betroffen ist. Der Paresegrad wird nach House-Brackmann-
Klassifikation in 6 Stufen eingeteilt [23]. Die Funktionsbeeinträchtigung des fünften
Hirnnerven, äußert sich als Hypästhesie, Parästhesie oder Schmerz im sensiblen
Versorgungsgebiet. P. Nascentes und A. da Silva berichten auch von Patienten mit
beeinträchtigter Kau-und Schluckfunktion. Zur Parese der Kaumuskulatur kann es
kommen, wenn unter anderem der N. Mandibularis, Ast des N. Trigeminus tangiert ist
[61].
9
1.4.4 Hirnstammkompression
Wachstumsprogrediente Vestibularisschwannome können eine Hirnstammkompression
und durch Verlegung des Liquorabflusses eine Hydrozephalus-Symptomatik
verursachen. Diese bedingt Übelkeit, Erbrechen und Ataxie. Unbehandelt führt der
erhöhte Hirndruck zunächst zur Vigilanzminderung, Verlust des Bewusstseins und
schließlich auch zum Tod [68].
Aufgrund der rechtzeitigen Diagnosestellung konnte der letale Verlauf des
Akustikusneurinoms heute auf ein Minimum gesenkt werden [72].
Im Vordergrund der vestibulären Diagnostik stehen die ausführliche Anamnese sowie
die klinische Untersuchung der Spinalmotorik, der Koordination und der Augenmotorik.
Bei einer vestibulären Störung muss eine weitere audiologische und bildgebende
Abklärung erfolgen.
1.5.1 Ton- und Sprachaudiogramm
In der Audiometrie fällt im Reintonaudiogramm eine Schallempfindungs-
schwerhörigkeit (mit Hochtonverlust) und im Sprachaudiogramm eine geringe
Sprachdiskriminierung auf, wobei der Diskriminationsverlust bei hohen Lautstärken
stark ausgeprägt ist. Im Sprachaudiogramm zeigt sich ein schlechteres
Sprachverständnis als es dem Tonaudiogramm nach zu erwarten wäre [49].
1.5.2 Vestibuläre Diagnostik
Die klinische Untersuchung des vestibulären Systems umfasste zahlreiche Tests, wobei
die Blick- und Spinalmotorik, Nystagmus und Koordination untersucht werden (siehe
Material und Methoden).
1.5.3 Fazialisdiagnostik
Die Fazialisdiagnostik erfolgt, neben der klinischen Untersuchung, mittels der
Elektromyographie (EMG), welche die elektrischen Potentiale der mimischen
Muskulatur registriert, sowie mittels des Schirmer-Tests, bei dem die Tränensekretion
im Seitenvergleich mit einem Lackmuspapierstreifen gemessen wird, und mittels der
Gustometrie, bei welcher die Innervation der vorderen zwei Drittel der Zunge durch die
Chorda tympani erfasst wird [44]. Zudem kann auch das Hitselberger Zeichen
beobachtet werden. Hierbei handelt es sich um einen Sensibilitätsausfall des hinteren
oberen Abschnitts des äußeren Gehörgangs [36].
1.5 Diagnostik
10
1.5.4 Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) vervollständigt als bildgebendes Verfahren die
Diagnostik. Schwannome stellen sich als Strukturen intermediärer Signalintensität im
T1 gewichtetem Mode dar. Im T2 gewichtetem Mode weisen diese Läsionen eine
geringere Signalintensität als die des Liquors auf [50]. Da Vestibularisschwannome
typischerweise Gadolinium anreichern, lassen sich so auch sehr kleine Tumore mittels
der Gadolinium verstärkten, T1 gewichteten volumetric interpolated breath-hold
examination (VIBH) Sequenz nachweisen. Zur Beurteilung der genauen Ausdehnung
der Läsion wird die 3D constructive interference in steady-state (CISS)-Sequenz
verwendet. Mit dieser, stark T2 gewichteten 3D Dünnschicht Sequenz können die
einzelnen Hirnnerven im KHBW und innerem Gehörgang dargestellt werden [16, 50,
65] Bei Kontraindikationen, wie z.B. einem Herzschrittmacher oder relativen
Kontraindikationen, wie einem Cochlea Implantat kann auch eine kraniale
Computertomographie (CCT) zur bildgebenden Diagnostik herangezogen werden [47,
86].
Obwohl das AN mit 90% die häufigste Läsion im Kleinhirnbrückenwinkel ist [28],
müssen auch andere Ursachen für die vorher beschriebene Symptomatik in Betracht
gezogen werden [45].
Der zweithäufigste Tumor im KHBW ist das Meningeom. Es ist ein meist benigner,
langsam wachsender Tumor, welcher sich aus Zellen der arachnoidea mater entwickelt
und oftmals vom tentorium oder der hinteren Pyramidenfläche ausgeht. Eine maligne
Entartung ist in seltenen Fällen möglich. Im MRT können Meningeome durch
fehlenden Kontakt zum N. vestibulocochlearis vom Vestibularisschwannom abgegrenzt
werden [94]. Fazialisneurinome zählen zu den seltenen Tumoren und lassen sich sowohl
in der Klinik als auch in der Bildgebung nur sehr schwer vom AN unterscheiden. Die
Fazialisfunktion kann stärker beeinträchtigt sein als bei Vestibularisschwannomen
gleicher Größe. Die letztliche Differenzierung erfolgt intraoperativ [32, 45].
Hämangiome sind ebenfalls sehr häufige, gutartige Neoplasien, die vor allem im
Säuglingsalter auftreten und sich aus den Gefäßendothelien entwickeln. Sie können im
KHBW durch eine Angiographie von einem AN differenziert werden [94].
Auch Cholesteatome oder der Morbus Menière können die Klinik eines retrocochleären
Prozesses imitieren, lassen sich jedoch mit einer MRT-Bildgebung von einem AN
abgrenzen [84, 73, 44].
1.6 Differenzialdiagnosen
11
Intrakranielle Raumforderungen können auch Metastasen eins Karzinoms sein.
Zerebrale Metastasen finden sich unter anderem bei malignen Tumoren der Mamma
oder bei Nierenzellkarzinomen. Das Bronchialkarzinom wird in 14-19% der Fälle erst
durch die Hirnfilia diagnostiziert [94].
Ein weiterer seltener Tumor ist das Paragangliom, welches unter anderem aus den
chromaffinen Zellen des Plexus tympanicus hervorgeht. Außerdem können diese
Tumore aus den Paraganglien des Bulbus venae jugularis oder der Bifurkation der A.
carotis entstehen. Eine Angiographie ermöglicht die Abgrenzung des tympanalen
Paraganglioms zum Vestibularisschwannom [36].
Zur Behandlung eines Akustikusneurinoms hat man nach heutigem Wissensstand drei
verschiedene Optionen, welche dem Patienten angeboten werden können:
In der „wait and scan“-Strategie wird der Tumor unter regelmäßigen bildgebenden - und
klinischen Verlaufskontrollen beobachtet. Dies ist vor allem bei kleinen,
asymptomatischen und größenkonstanten Tumoren die Therapie der Wahl [36, 75].
Die zweite Möglichkeit ist die Radiotherapie. Bei dieser Option wird zwischen zwei
Methoden unterschieden. Zum einen, die stereotaktische Radiochirurgie (Gamma-Knife
oder Cyber-Knife). Es ist eine Hochpräzisionsbestrahlung, bei der ein vorher
bestimmtes, intrakranielles Zielvolumen, das Isozentrum, mit einer hohen Einzeldosis
(11-13 Gy) bestrahlt wird. Dabei werden Strahlenbögen aus mehreren unterschiedlichen
Richtungen eingesetzt, die alle auf ein Zentrum fokussiert sind. So kommt es zu einer
hohen Dosis im Zielvolumen und einem steilen Dosisabfall im umliegenden Gewebe
[67, 8]. Und zum anderen die fraktionierte stereotaktische Radiotherapie. Diese
unterscheidet sich von der Radiochirurgie durch die Fraktionierung der endgültigen
Zieldosis von 50,2-54 Gy, in einzelne Dosiseinheiten. Diese Einzeldosen bewegen sich
im Bereich von 1,8 bis 5 Gy und werden dem Patienten innerhalb eines bestimmten
Zeitraumes während mehrerer Einzelsitzungen appliziert [21, 69].
In dieser Arbeit liegt das Hauptaugenmerk auf der dritten Therapieoption, der
chirurgischen Exzision. Hier stehen dem Operateur drei unterschiedliche Zugangswege
zur Verfügung. Zur Entscheidungsfindung für eine der drei Operationstechniken dient
ein Algorithmus welcher Tumorgröße und Lokalisation, die präoperative Hörfunktion
und das Alter der Patienten berücksichtigt. Der translabyrinthäre und der suboccipitale
Zugang sind die beiden Operationsmethoden welche keiner Limitation durch die
1.7 Therapie
12
Tumorgröße unterliegen, wobei die Exposition des lateralen Anteils des inneren
Gehörgangs bei der suboccipitalen Operationstechnik begrenzt ist. Die transtemporale
Tumorexzision ist nur für kleine und allenfalls mittelgroße Tumore bis zu einer Größe
von max. 20mm geeignet. Ein Hörerhalt ist nur bei dem transtemporalen und dem
suboccipitalen Eingriff möglich. Dieser Ansatz ist sinnvoll, wenn der mittlere Abfall im
Reintonaudiogramm weniger als 50 dB beträgt und die Sprachdiskrimination für
Einsilber mehr als 70% beträgt [36,75].
Während der kompletten Dauer der Operation dient, bei allen drei Zugangswegen, das
intraoperative Fazialismonitoring der Überwachung des siebten Hirnnervens. Zudem
ermöglicht die Stimulation des N. Fazialis, wobei der Nerv mit niedrigen Stromstärken
(0.5 mA-2 mA) stimuliert wird und diese induzierten Aktivitäten im Elektromyogramm
registriert werden, eine zusätzliche Kontrolle der Nervenfunktion [71, 87].
Beim translabyrinthären Zugang erfolgt neben der Dissektion des inneren
Gehörganges, eine Mastoidektomie sowie eine Labyrinthektomie. Die Vorteile liegen in
der sicheren Darstellung des N. Fazialis und in einer übersichtlichen Exposition der
hinteren Schädelgrube. Der Patient wird in Rückenlage gelagert und der Kopf zur
Gegenseite gedreht. Nach einer retroaurikulären, C-förmigen Inzisur wird der
Hautlappen mit dem Subkutangewebe nach anterior gestielt und der Muskel-Periost-
Lappen, dessen Inzisur um 90⁰ versetzt erfolgt, nach kranial gestielt. Nun kann die
Mastoidektomie durchgeführt werden wobei der Sinus sigmoideus, die Dura der
hinteren Schädelgrube sowie der N. Fazialis in seinem knöchernen Kanal im Bereich
des zweiten Knies dargestellt werden. Sowohl über dem Sinus als auch über dem
Gesichtsnerv wird eine dünne Knochenlamelle belassen. Nach Darstellung des
Labyrinthblocks erfolgt zunächst das Aufbohren des lateralen, dann des hinteren und
schließlich des oberen Bogenganges. Jetzt kann auch das Vestibulum eröffnet und der
innere Gehörgang dargestellt werden, wobei sowohl der laterale Aspekt, als auch der
Boden sowie das halbkreisförmige Dach des Kanals mit dargestellt werden. Beim
Präparieren an der kranialen Begrenzung ist darauf zu achten, dass der N. Fazialis hier
sehr oberflächlich verlaufen kann. Sobald die Dura des inneren Gehörganges
durchschimmert, kann diese eröffnet und der Liquor abgelassen werden. Nun können
die Nn. Vestibulares und der N. Fazialis identifiziert und der N. Cochlearis dargestellt
und vom Tumor separiert werden. Die Dissektion des Tumors erfolgt von lateral nach
medial. Bei Läsionen, die sich weiter in den Kleinhirnbrückenwinkel ausdehnen, wird
auch die Dura der mittleren und hinteren Schädelgrube eröffnet, um einen guten
13
Einblick auf den Operationssitus zu haben. Unter Stimulation des Nervens wird der
Tumor vom N. Fazialis und möglichen Verwachsungen mit dem Cerebellum oder dem
Plexus choroideus gelöst und vollständig entfernt. Im Anschluss an die
Tumorentfernung erfolgt noch einmal die elektrische Stimulation des Gesichtsnerven.
Schließlich sollten die Knochenkanten glatt geschliffen werden, Knochenreste und
Blutkoagel durch Spülung entfernt und die Operationshöhle durch Faszie und Bauchfett
ausgefüllt werden. Zuletzt wird der Muskel-Periost-Lappen über den Fetttransplantaten
gespannt und die Wunde zwei-schichtig verschlossen [44, 36, 64].
Der transtemporale Zugang oder „Middle Fossa Approach“ ist für intra- und
extrameatale Tumore bis zu einer Größe von max. 20 mm geeignet [99, 64]. Bei dieser
Methode ist ein Hörerhalt möglich. Der Patient wird in flacher Rückenlage gelagert,
sein Kopf wird leicht überstreckt und zur Gegenseite gedreht. Die Inzision verläuft
präaurikulär von der Höhe des Tragus beginnend bis ca. 5cm oberhalb des
Ohrmuschelansatzes in der Regio temporalis [44]. Nach der Bildung eines
Faszienlappens des M. temporalis wird der Muskel selbst in der Mitte gespalten, sodass
die Temporalschuppe vollständig frei liegt. Die Kraniotomie erfolgt ohne den
Jochbogen zu resezieren. Hierbei ist das Verletzen der Dura zu vermeiden. Nach der
Inzision der Dura wird diese von der Pyramidenoberkante abgeschoben und der Liquor
abgelassen. Daraufhin werden der N. petrosus major und die A. meningea media
dargestellt. Während die Arterie koaguliert und durchtrennt wird, sollte auf die Traktion
und Koagulation der Nerven verzichtet werden, um eine retrograde Schädigung des N.
Fazialis zu vermeiden. Zur weiteren Orientierung müssen nun noch die Eminentia
arcuata, welche über dem oberen Bogengang zu liegen kommt, dargestellt und der Sinus
petrosus superior an der hinteren oberen Pyramidenkante präpariert werden. Zur
Darstellung des inneren Gehörganges werden unterschiedliche Methoden beschrieben.
Dieser befindet sich ungefähr auf der Winkelhalbierenden zwischen dem N. Petrosus
major und dem oberen Bogengang [36]. Das Freilegen des Gehörganges mit dem
Diamantbohrer erfolgt solange, bis die Dura mit dem darunter liegenden Tumor
durchschimmert. In dieser Phase muss darauf geachtet werden, dass die umliegenden
anatomischen Strukturen, wie die Cochlea, das Labyrinth und der N. Fazialis nicht
verletzt werden. Dabei ist u.a. das intraoperative Fazialismonitoring sehr hilfreich. Die
freigelegte Dura des inneren Gehörganges kann jetzt eröffnet und der Gesichtsnerv in
seinem labyrinthären Verlauf dargestellt werden. Schließlich kann der N. Fazialis vom
Tumor separiert und gelöst werden. Die Nn. Vestibulares pars superior und pars inferior
14
werden durchtrennt. Die vollständige Tumorentfernung sollte von lateral nach medial
erfolgen. Zum Abschluss wird die Operationshöhle gespült, es werden Muskulatur,
Knochenmehl und Bauchfett eingebracht, die Dura wird zurückverlagert und mit
Einzelknopfnähten dicht verschlossen. Der Knochendeckel wird fixiert, der M.
temporalis wird über diesem adaptiert und die Wunde durch Subkutan- und Hautnähte
verschlossen [44].
Der retrosigmoidale/suboccipitale Zugang wird von neurochirurgischer Seite
favorisiert und ist v.a. für große mediale Tumore geeignet, welche nicht weit in den
inneren Gehörgang ziehen. Er ermöglicht eine sichere und weite Exposition der hinteren
Schädelgrube und somit eine Tumorentfernung mit Hörerhalt. Allerding ist bei dieser
Operation zu beachten, dass der Gesichtsnerv relativ spät im Verlauf der Präparation
dargestellt wird [36]. Während der Operation wird der Patient flach gelagert und sein
Kopf um 45⁰ zur gegenüberliegenden Seite gedreht und leicht auf die Brust inkliniert
[44]. Die Schnittführung ist bogenförmig, ca. 5cm lang, beginnt oberhalb des
Ohrmuschelansatzes und endet hinter der Mastoidspitze. Nach dem Darstellen der
großen Emissaria, wird eine Kraniotomie durchgeführt, um einen Zugang zur
Kleinhirnbrückenwinkel-Region zu erhalten. Es folgen die Exposition der Dura und
deren U-förmige Inzision sowie das Einsetzen eines schmalen Hirnspatels auf die
geschützte Kleinhirnhemisphäre in Richtung der basalen Zisterne. Daraufhin wird die
Arachnoidea eröffnet und der Liquor soweit abgelassen bis die
Kleinhirnbrückenwinkelzisterne offen vor dem Operateur liegt. Nach Abschieben der
Arachnoidea und der tumorversorgenden Gefäße wird der innere Gehörgang mit einem
Diamantbohrer soweit aufgebohrt, bis das Ende der Läsion sichtbar erscheint. Hierbei
ist zu beachten, dass weder das Labyrinth noch das Vestibulum eröffnet werden dürfen,
um einen Hörerhalt zu gewährleisten. Nun werden die Nn. Vestibulares (pars superior
und inferior), der N. Fazialis und der N. cochlearis präpariert und die Ausdehnung des
Tumors identifiziert. Letztendlich werden die Nn. Vestibulares durchtrennt und der
Tumor möglichst vollständig entfernt. Um sicher zu gehen, dass keine Tumoranteile im
porus acusticus internus verblieben sind, kann eine Kontrolle mit dem Endoskop
durchgeführt werden [95]. Während der kompletten Dauer der Operation dient das
intraoperative Fazialismonitoring der Überwachung des siebten Hirnnervens. Zudem
ermöglicht die Stimulation des N. Fazialis wobei, der Nerv mit niedrigen Stromstärken
(0.5 mA-2 mA) stimuliert wird und diese induzierten Aktivitäten im Elektromyogramm
registriert werden, eine zusätzliche Kontrolle der Nervenfunktion [71, 53, 87]. Zum
15
Abschluss wird die Operationshöhle gespült, es werden Muskulatur, Knochenmehl und
Bauchfett eingebracht, die Dura wird zurückverlagert und mit Einzelknopfnähten dicht
verschlossen. Der Knochendeckel wird fixiert und die Wunde durch Subkutan- und
Hautnähte verschlossen.
Ziel dieser Arbeit ist es, den prä- und postoperativen Verlauf der 154 operierten
Patienten, welche nach dem oben genannten Algorithmus therapiert wurden, in Bezug
auf die vestibuläre Symptomatik, das Hörvermögen und die Fazialisfunktion zu
analysieren. Von Bedeutung sind dabei die Überprüfung des Algorithmus und der
Vergleich der Ergebnisse mit der Literatur. Zudem sollen die Unterschiede im
postoperativen Verlauf, welche aus den unterschiedlichen Operationstechniken
resultieren, betrachtet werden.
1.8 Fragestellung und Zielsetzung
16
2 Material und Methoden
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie, im Rahmen
derer die Daten von 259 Patienten erfasst worden sind, welche im Zeitraum von 2000
bis 2012 an der Klinik und Poliklinik-Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und
Halschirurgie der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund eines
Akustikusneurinoms behandelt worden sind. Bei der Auswertung der Alters- und
Geschlechtsverteilung berücksichtigten wir das gesamte Kollektiv. Die Analyse aller
weiteren Untersuchungen widmet sich ausschließlich den operierten Patienten, wobei
alle drei Zugangswege, translabyrinthär, transtemporal und suboccipital, betrachtet
werden. Daraus ergibt sich ein Patientengut von 154 Personen. Die Patienten wurden
sowohl unmittelbar prä- als auch mehrfach postoperativ untersucht, wobei in den
postoperativen Kontrollen mittels der Vestibularisprüfung sowie bildgebender- und
audiologischer Diagnostik der langfristige Verlauf der Ergebnisse erfasst werden
konnte. Von den anderen 105 Patienten wurden 97 der „wait and scan“ Strategie und 7
Patienten der Radiotherapie zugeführt. Eine Person ist postoperativ bestrahlt worden.
Die Daten wurden mit Hilfe eines Tabellenkalkulationsprogrammes erfasst. Die
stochastische Unabhängigkeit wurde mithilfe des Chi-Quadrat-Tests geprüft. Als
Homogenitätstest zur Überprüfung der Signifikanz der Übereinstimmung diente der
Wilcoxon-Mann-Whitney-Test. Für Vergleiche von mehr als zwei Gruppen wurde
aufgrund des Skalenniveaus der zu untersuchenden Zielgrößen der Kruskal-Wallis-Test
angewandt [43].
2.1 Patientenkollektiv
2.2 Datenerfassung und Statistik
17
2.3.1 Audiologische Untersuchung
Die Hörschwelle wurde mit Hilfe eines Tonaudiogramms und das Sprachverständnis
mithilfe eines Sprachaudiogramms bzw. des Freiburger Sprachtests bestimmt. Beides
erfolgte sowohl unmittelbar prä- als auch mehrfach postoperativ.
Im Tonaudiogramm wurde die Empfindlichkeit des Gehörs für reine
Sinusschwingungen gemessen und die subjektive Hörschwelle für Frequenzen zwischen
125 Hz und 8 kHz bestimmt [73]. Die Luftleitung kontrollierte man mit Wiedergabe
von Tönen über Kopfhörer und die Knochenleitung mit der Wiedergabe von
hochfrequenten Stößen über Vibratoren, welche auf das Mastoid aufgedrückt wurden.
Somit erhielt man ein Audiogramm mit separat aufgetragener Luft-und Knochenleitung.
Um das Hörvermögen zu klassifizieren, erhoben wir in dieser Studie die
Schwellenwerte der Knochenleitung für die jeweiligen Frequenzen von 0,5 kHz, 1 kHz,
2 kHz und 3 kHz.
In der Sprachaudiometrie ist die assoziative (zentrale) Hörfunktion überprüft worden.
Hierzu verwendete man den Freiburger Sprachtest. Dabei wurden dem Patienten
Einsilber beziehungsweise (bzw.) Mehrsilber zunächst deutlich überschwellig
angeboten und dann die Lautstärke so lange herunterreguliert, bis der Untersuchte
Verständnisschwierigkeiten zeigte. Somit setzte man die
Sprachverständlichkeitsschwelle für Einsilber bzw. Mehrsilber fest und konnte den
prozentualen Hörverlust bestimmen [99, 44]. Beim Einsilber-Test wurden 20 einsilbige
Worte bei einem bestimmten Pegel angeboten und der Prozentsatz der richtig
verstandenen Worte gegen den Schallpegel aufgetragen. In unserer Studie wurde das
größte Sprachverstehen ermittelt, das bei maximalem Pegel im Mehrsilber-Test erreicht
werden konnte. Die so ermittelte Sprachdiskrimination ist in Prozent angegeben
worden, wobei Normalhörende eine 100% Sprachverständlichkeit erreichen bei einem
Pegel von 65dB.
Die Ergebnisse aus Ton- und Sprachaudiogramm sind nach den American Academy of
Otolaryngology—Head and Neck Surgery (AAO/HNS) Leitlinien eingeteilt und
klassifiziert worden [5, 84].
2.3 Spezielle klinische Diagnostik
18
Hierzu ist aus den vier, vorher bestimmten Hörschwellenwerten für die jeweiligen
Frequenzen von 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz und 3 kHz das Arithmetische Mittel gebildet
worden. Mithilfe dieser neuen, mittleren Hörschwelle, wurde den Patienten in
Abhängigkeit von der Sprachdiskrimination eine Hörklasse von A bis D zugeteilt (s.
Tab. 1)
Hörklasse Hörschwelle in dB Sprachdiskrimination in %
A ≤30 dB ≥70%
B >30 dB ≤50 dB ≥50%
C >50 dB ≥50%
D alle Level <50%
Tabelle 1: Hörkategorien nach der AAO/HNS-Klassifikation
Klasse A: maximale (max.) Sprachverständlichkeit für Einsilber bei 100% bis 70% bis zu einem
Schalpegel von max. 30dB
Klasse B: max. Sprachverständlichkeit für Einsilber bei 70% - 50% bis zu einem Schalpegel von 31
dB bis max. 50dB
Klasse C: max. Sprachverständlichkeit für Einsilber bei von mindestens 50% bei einem Schalpegel
von über 50dB
Klasse D: max. Sprachverständlichkeit für Einsilber bei von weniger als 50% unabhängig vom
Schalpegel.
19
2.3.2 Fazialisfunktion
Die Beurteilung der Gesichtsmotorik erfolgte nach dem House-Brackmann-Index [23,
40]. Dabei wurden sowohl die EMG-Daten erfasst als auch die subjektive Einschätzung
durch den jeweiligen behandelnden Arzt (s. Tab. 2).
House Ausprägung der Fazialisparese
I normal normale, symmetrische Funktion in allen Regionen
II leichte Parese leichte motorische Schwäche, nur sichtbar bei genauer Inspektion;
vollständiger Lidschluss mit minimaler Anstrengung
III mäßige
Parese
deutliche, einseitige motorische Schwäche, vollständiger Lidschluss mit
Anstrengung, Asymmetrie der Mundbewegung bei maximaler Intention
IV mäßig starke
Parese
deutliche Asymmetrie der mimischen Muskulatur, inkompletter
Lidschluss, deutliche Mundasymmetrie bei maximaler Anstrengung,
Synkinesie und Massenbewegung
V starke Parese kaum nachweisbare Bewegung der mimischen Muskulatur auf der
betroffenen Seite, geringe Bewegung des Mundwinkels
VI Paralyse keine Bewegung der mimischen Muskulatur, Verlust des Muskeltonus
Tabelle 2: House-Brackmann Klassifikation
2.3.3 Vestibularisdiagnostik
Die klinische Untersuchung des Vestibularissystems umfasste zahlreiche Tests und
gliederte sich in drei Unterpunkte.
2.3.3.1 Nystagmen
Im ersten Schritt ist bestimmt worden ob ein Spontannystagmus vorhanden ist. Das
geschah unter Zuhilfenahme der Frenzel-Brille und der Videookulographie (VOG). Trat
daraufhin ein richtungsbestimmter Nystagmus auf, ist dieser als Vestibulärer
Spontannystagmus vermerkt worden, welcher in der Regel zur gesunden Seite
ausschlägt. Zudem wurde mit der Frenzel-Brille und der VOG der
Provokationsnystagmus nach dem Kopfschütteln untersucht [20].
20
2.3.3.2 Vestibulookulärer Reflex
Der Vestibulookuläre Reflex (VOR) ist mit dem Kopf-Impuls-Test überprüft worden.
Damit wurde die Integrität der vestibulookulären Bahnen gemessen. Der Patient fixierte
die Nasenspitze des Untersuchers, während dieser den leicht nach vorn geneigten Kopf
des Patienten schnell und ruckartig horizontal in eine Richtung bewegte. Hiermit ist die
Erregbarkeit des horizontalen Bogenganges getestet worden. Bei intakter Bahn war der
Proband in der Lage das Ziel trotz ruckartiger Bewegung zu fixieren. Bei einer gestörten
Bahn kam es zu pathologischen Rückstellsakkaden, die auf eine periphere vestibuläre
Störung bzw. noch mangelnde zentrale Kompensation hinwiesen [20, 73].
2.3.3.3 kalorische Testung
Die folgenden Untersuchungen sind unter Videookulografischer Erfassung der
Augenbewegung durchgeführt worden.
Bei der thermischen Reizung wurde der Kopf des Patienten um 30⁰ angehoben und die
Gehörgänge bzw. das Trommelfell wurden 30 Sekunden (Sek.) lang mit warmem
(44⁰C) und anschließend mit kaltem (30⁰C) Wasser gespült. Dadurch fand eine Reizung
des horizontalen Bogenganges statt. Eine Warmspülung erzeugte einen Nystagmus zur
gleichen Seite, dementsprechend resultierte ein Nystagmus zur Gegenseite bei der
Kaltspülung. Daraufhin ist videookulografisch 30 Sekunden lang die Frequenz der
induzierten Nystagmen sowie die Winkelgeschwindigkeit der langsamen Nystagmen-
Phase registriert worden. Um eine Aussage über den Funktionszustand des
Vestibularsystems treffen zu können, sind Frequenz und Winkelgeschwindigkeit im
Seitenvergleich betrachtet und die Seitendifferenz (SD) nach der Formel von Jongkees
berechnet worden (s. Abb. 1)
𝑆𝐷 =(𝑊𝑟𝑒+𝐾𝑟𝑒)−(𝑊𝑙𝑖+𝐾𝑙𝑖)
𝑊𝑟𝑒+𝐾𝑟𝑒+𝑊𝑙𝑖+𝐾𝑙𝑖× 100%
Abbildung 1: Formel von Jongkees
W= Winkelgeschwindigkeit
K= Kulminationsphase
re: rechts, li: links
Nach der Frequenz ist eine Seitendifferenz in der Standardabweichung über 15% und
nach der Winkelgeschwindigkeit über 25% als signifikant gewertet worden [5, 20].
21
2.3.3.4 Lage-Lagerungsprüfung
In der Lage-Lagerungsprüfung werden in sechs Standardpositionen (Kopfhängelage,
Kopfdrehung nach rechts Kopfdrehung nach links, Körperdrehung nach rechts und
Kopfdrehung nach links und schließlich schnelles aufsetzen) die Augenbewegungen für
90 Sekunden aufgezeichnet [20]. In der Videonystagmografie ist zum einen auf den
richtungsbestimmten, transitorischen Lagerungsnystagmus (5-30 Sek.) und zum anderen
auf den richtungsbestimmten, persistierenden Lagenystagmus (> 60 Sek.) geachtet
worden, da beide u.a. auf eine periphere vestibuläre Störung hinweisen [20].
2.3.3.5 Drehstuhlpendelung
Anschließend erfolgte noch eine Drehstuhlprüfung, bei der ein rotatorischer Nystagmus
induziert worden ist. Dabei hat man die Patienten mit leicht nach vorne gebeugtem
Kopf (30⁰) auf einem Drehstuhl positioniert um ebenfalls den horizontalen Bogengang
zu testen. Der Drehstuhl wurde mit einer Beschleunigung von 3°/s pendelnd in
Bewegung gesetzt, so dass abwechselnd beide Labyrinthorgane gereizt wurden. Somit
konnten auf beiden Seiten Nystagmen ausgelöst werden, jeweils entgegengesetzt zur
Drehrichtung [20].
Daraufhin sind die Probanden gebeten worden den rechten Arm auszustrecken und
ihren Daumen zu fixieren. Kam es hierbei zu einer Fixationssuppression, d.h. um eine
signifikante Reduktion der Nystagmen um mindestens 70%, so konnte eine zentrale
Störung ausgeschlossen werden [20].
2.3.3.6 Spinalmotorik und Koordination
Die Standsicherheit wurde mit Hilfe des Romberg-Stehversuches geprüft. Hierbei
musste der Patient mit hüftbreit gestellten Füßen und geschlossenen Augen 15-30 Sek.
aufrecht stehen. Bei einer vestibulären Störung konnte eine Fallneigung zur betroffenen
Seite hin auftreten oder die Patienten über einen subjektiven Zug in eine bestimmte
Richtung berichten [20].
Mit dem Unterberger-Tretversuch konnte eine vorliegende vestibulär bedingte
Tonusdifferenz bestätigt werden. Dabei ist der Patient gebeten worden, mit
geschlossenen Augen auf einer Stelle zu treten, wobei die Oberschenkel bis zur
Waagrechten angehoben werden sollten. Ergab sich nach 50 Schritten eine Drehung
über mehr als 60⁰ nach rechts oder mehr als 45⁰ nach links, ist der Test als pathologisch
gewertet worden. Auch ergab sich analog zum Romberg-Stehversuch eine
pathologische Abweichung zur betroffenen Seite [20, 73].
22
Eine vergleichbare und reproduzierbare Messung der Körperschwankungen lieferte die
statische und dynamische Posturografie. Eine Standardprozedur, der sensorische
Organisationstest, fand auf dem EquiTest-System, der Firma NeuroCom (USA), unter
sechs verschiedenen Bedingungen statt:
1. Stehen mit geöffneten Augen
2. Stehen mit geschlossenen Augen
3. Stehen mit geöffneten Augen; Bewegung des Hintergrundes entsprechend der
Körperschwankungen
4. Stehen mit geöffneten Augen bei bewegtem Untergrund (axiales Kippen der
Plattform)
5. Stehen mit geschlossenen Augen bei bewegtem Untergrund (axiales Kippen der
Plattform)
6. Stehen mit geöffneten Augen bei bewegtem Unter- und Hintergrund entsprechend
den Körperschwankungen der Probanden (s. Abb.2)
Obige Abbildung (Abb. 2) zeigt die graphische Auswetung des sensorischen
Organisations-Tests. Die grauen Säulen stellen den Normwert für die Stabilität in den
jeweiligen Konditionen dar. Farbige Säulen zeigen die Patientendaten bei jeweils drei
Messwiederholungen, wobei „FALL“ die nicht ausreichende Stabilität der Patienten
repräsentiert bzw. einen Sturz darstellt und „N/S“ für eine nicht ausgeführte Messung
steht. Die erreichte Gesamtstabilität des Patienten ist durch die Säule
„Zusammengesetzt“ dargestellt. Sind die Säulen grün, so ist die Stabilität des Probanden
Abbildung 2: Auswertung des SOT
23
gleich groß oder größer als die des Normkollektivs, rote Säulen repräsentieren eine
geringere Stabilität des Probanden im Vergleich zum Normkollektiv (s. Abb.4)
Für die Auswertung der Messung wurde die maximale Auslenkung des
Druckmittelpunkts innerhalb der Fußflächen in der anterioren und posterioren Richtung
verwendet [5]. Die Stabilität ist durch eine Auslenkung von 4⁰ nach hinten und 8⁰ nach
vorne begrenzt worden. Somit konnte die jeweilige maximale Auslenkung des
Körperschwerpunktes der Patienten in Relation mit der Stabilität gesetzt und das
Ergebnis mit altersbezogenen Normwerten verglichen werden.
Eine vereinfachte Version des sensorischen Organisationstest (SOT) ist der „Modified
Clinical Test of Sensory Interaction on Balance“ (mCTSIB), da hierbei die visuellen
Impulse nicht durch eine künstliche Umgebung beeinflusst werden können. Die
Propriozeption der Patienten ist durch das Stehen auf einem Schaumstoffkissen
eingeschränkt und die Körperschwankungen sind durch Sensoren im Kissen erfasst
worden. Die Messungen fanden unter vier unterschiedlichen Konditionen statt:
1. Stehen auf festem Untergrund mit geöffneten Augen
2. Stehen auf festem Untergrund mit geschlossenen Augen
3. Stehen auf einem Schaumkissen mit geöffneten Augen
4. Stehen auf einem Schaumkissen mit geschlossenen Augen
Die Auswertung erfolgte analog zu der des sensorischen Organisationstests [5].
Abbildung 3: Auswertung des mCTSIB
Fest-AO: Stehen auf festem Untergrund mit geöffneten Augen
Fest-AG: Stehen auf festem Untergrund mit geschlossenen Augen
Schaum-AO: Stehen auf einem Schaumkissen mit geöffneten Augen
Schaum-AG: Stehen auf einem Schaumkissen mit geschlossenen
Augen
24
In der graphischen Darstellung des mCTSIB kennzeichnen die weißen Säulen den
Normwertbereich der durchschnittlichen Körperschwankungen, die farbigen Säulen die
Patientendaten. Die Gesamtstabilität ist durch die letzte Säule „Zusammen“ dargestellt.
Sind die Säulen grün, so ist die Stabilität des Probanden gleich groß oder größer als die
des Normkollektivs, rote Säulen repräsentieren eine geringere Stabilität des Probanden
im Vergleich zum Normkollektiv (s.Abb.3).
Unter Berücksichtigung der im Abschnitt Kalorik genannten Grenzwerte für die
Seitendifferenz (siehe Punkt 2.3.3.3) ist die vestibuläre Funktion in Abhängigkeit von
der Erregbarkeit folgendermaßen eingestuft worden:
Konnte keine statistisch signifikante Seitendifferenz in der kalorischen Testung
nachgewiesen werden, wurden die Patienten ohne vestibuläre Störung eingestuft.
Eine vestibuläre Mitbeteiligung vermerkten wir bei einer auffälligen jedoch nicht
signifikanten Seitendifferenz. Als Grenzwerte hierfür galt eine Asymmetrie von max.
15,0% nach der Frequenz und max. 25,0% nach der Winkelbeschleunigung.
Eine chronische periphere vestibuläre Störung hatten Patienten, die eine Seitendifferenz
in der Standardabweichung von über 15,0% nach der Frequenz und über 25,0% nach
der Winkelbeschleunigung aufwiesen.
Konnte keine Erregung der betroffenen Seite registriert werden, vermerkten wir einen
Komplettausfall des Vestibularorgans (s. Tab. 3)
Erregbarkeit Seitendifferenz in der Kalorik
Keine vestibuläre Störung keine Seitendifferenz, symmetrisch
vestibuläre Mitbeteiligung Frequenz ≤15%
Winkelgeschwindigkeit ≤25%
chronische periphere vestibuläre Störung Frequenz >15%
Winkelgeschwindigkeit >25%
Komplettausfall keine Erregung auf der betroffenen Seite
Tabelle 3: klinischer Schwindel
25
Um das Stadium der zentralen Kompensation einstufen zu können sind v.a. die Daten
aus Untersuchungen des VOR, der Lage-/Lagerungsprüfung, der Drehstuhlpendelung
sowie der Spinalmotorik und Koordination ausgewertet worden. Zusätzlich
berücksichtigten wir, falls vorhanden, die Spontan- und Provokationsnystagmen.
Abhängig vom Schweregrad des funktionellen Defizits wurden die Patienten in drei
Klassen eingeteilt:
komplett/sehr gut kompensiert
mäßig kompensiert
reduziert/nicht kompensiert
2.3.4 Tumorgröße
Die Größe des Tumors wurde durch Analyse und Auswertung präoperativer
Magnetresonanztomographie-Aufnahmen bzw. deren vorhandener radiologischer
Befunde gewonnen, wobei der Tumor in zwei Ebenen, der Länge und der Breite, erfasst
worden ist (siehe Abb. 4, Abb. 5a, 5b).
Abbildung 4: MRT vom KHBW, transversaler Schnitt, T1 gewichtet mit Kontrastmittel:
14 x 9 mm großes AN, mit intra-und extrameatalen Anteilen, vor translabyrinthärer Resektion
26
Abbildung 5:
a: MRT vom KHBW, transversaler Schnitt, T1 gewichtet mit Kontrastmittel:
19x12 mm großes AN, mit intra-und extrameatalen Anteilen, vor suboccipitaler Resektion
b: selber Patient, koronarer Schnitt
Die Cephalgie ist als absolute Größe sowohl während des stationären Aufenthaltes als
auch im Rahmen der Nachsorge erfragt und registriert worden. Während des stationären
Aufenthaltes wurden postoperative Komplikationen wie intrakranielle Blutungen,
Hirnödem, Liquorfistel, Entzündung der Hirnhaute und Nervenläsionen anhand von
klinischen Untersuchungen, Blutwertanalysen sowie bildgebenden Verfahren
diagnostiziert.
Die Patienten sind ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung nach ihren subjektiven
Symptomen gefragt worden. Da diese nicht durch klinische Testung erfasst werden
konnten, dokumentierten wir den Tinnitus als absolute Größe. Die Angaben eines
möglichen Tinnitus wurden im prä- und postoperativen Verlauf ausgewertet.
2.4 Komplikationen
2.5 Subjektive Befunde
5a 5b
27
3 Ergebnisse
Von insgesamt 154 Patienten sind 53 translabyrinthär (34,4%), 62 transtemporal
(40,3%) und 37 suboccipital (24,2%) operiert worden. Bei 2 Patienten konnte die Art
der Operation nicht ermittelt werden (1,0%) (s. Abb. 6).
Unter den 259 Patienten, welche insgesamt an einem AN erkrankt waren, befanden sich
121 (46,7%) Frauen und 138 (53,3%) Männer. Das mittlere Alter aller Patienten lag bei
54,7 Jahren, wobei der jüngste Patient 20 und der älteste 80 Jahre war (s. Abb. 7)
Abbildung 7: Verteilung des Geschlechts bzgl. des gruppierten Alters
0
5
10
15
20
25
20-30 31-40 41-50 51-60 61-79 71-80
An
zah
l d
er
Pati
en
ten
gruppiertes Alter in Jahren
weiblich
männlich
3.1 Zugangswege
3.2 Alters und Geschlechtsverteilung
34%
41%
24%
1%
Translabyrinthär
Transtemporal
Suboccipital
Unbekannt
Abbildung 6: Verteilung der Zugangswege
28
Die Verteilung des operierten Patientenkollektivs verhält sich ähnlich. Von 154
Patienten waren 75 (48,7%) weiblich und 79 (51,3%) männlich. Die größte Häufung an
AN-Fällen stellten wir bei 42 (27,0%) Patienten der Altersgruppe von 51 bis 60 Jahren
fest (s. Tab. 4).
Geschlecht Gruppiertes Alter in Jahren
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Gesamt
weiblich 0 12
(41,4%)
15
(40,5%)
20
(47,6%)
23
(65,7%)
5
(62,5%)
75 (48,7%)
männlich 3
(100%)
17
(58,6%)
22
(59,5%)
22
(52,4%)
12
(34,5%)
3
(37,5%)
79 (51,3%)
gesamt 3
(100%)
29
(100%)
37
(100%)
42
(100%)
35
(100%)
8
(100%)
154 (100%)
Tabelle 4: Altersverteilung
Bezüglich der Seitenverteilung konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt
werden. Insgesamt hatten 74 (48,1%) Patienten den Tumor auf der rechten und 80
Patienten (51,9%) auf der linken Seite.
29
3.3.1 Zugangsweg und Tumorgrößenverteilung
Die größten Neurinome mit durchschnittlich 21,4x14,8 Millimeter (mm) wurden mittels
des suboccipitalen Zugangsweges reseziert, während transtemporal operierte Patienten
mit einer mittleren Größe von 9,7x6,8 mm die kleinsten Schwannome aufwiesen. Die
translabyrinthäre Operationstechnik unterliegt prinzipiell keiner Limitation durch die
Tumorgröße und wurde bei Läsionen von durchschnittlich 12,4x7,3 mm angewandt (s.
Abb. 8)
Abbildung 8: Arithmetisches Mittel des Tumors in Abhängigkeit vom Zugangsweg
N: Anzahl der Patienten
Standardabweichung der Tumorgröße(SD): SD (Transtemporal)=3,79 SD (Translabyrinthär)=3,87
SD (suboccipital)=4,58
3.3.2 Zugangsweg und Resektionsstatus
Eine vollständige Tumorexzision gelang in 91,5% der Fälle nach translabyrinthärer
Operation, während lediglich 68,6% der suboccipital resezierten Neurinome eine
makroskopisch vollständige Resektion aufweisen. Abhängig vom Zugangsweg musste
zu einem Anteil von 2,1% translabyrinthär, 7,7% transtemporal und 25,7% suboccipital
ein mikroskopisch erkennbarer Tumorrest in situ belassen werden.
0
5
10
15
20
25
Transtemporal (N=58) Translabyrinthär(N=44)
Suboccipital (N=34)
3.3 Allgemeine Daten in Abhängigkeit der Zugangswege
30
3.4.1 Prä-und postoperative Verteilung der Hörklassen in Abhängigkeit der
operativen Zugangswege
Translabyrinthär
Bereits präoperativ bildete, der AAO-Klassifikation folgend, die Gruppe D mit
66,0% den größten Anteil am Patientenkollektiv. Lediglich in 11,0% der Fälle
mit einer sehr guten sowie in 12,0% mit einer guten Hörfunktion fiel die Wahl
auf diese Operationstechnik (s. Tab. 5)
Präoperativer AAO AAO z. Zt. der letzten Nachsorge
D (f.A.)
Gesamt
A 4 (10%) 1 (2%) 5 (11%)
B 5 (13%) 1 (2%) 6 (12%)
C 3 (8%) 2 (4%) 5 (11%)
D 27 (69%) 4 (10%) 31 (66%)
Gesamt 39 (100%) 8 (17%) 47 (100%)
Tabelle 5: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation translabyrinthärer Zugangsweg;
(f.A.): fehlende Angabe
Transtemporal
Für den Großteil der transtemporal operierten Patienten (N=54;) 83% wurde vor
der Operation ein AAO-Score von B oder besser erhoben. Bei lediglich 8%
(N=5) lag bereits präoperativ eine Taubheit vor, was die Einordnung in Gruppe
D zur Folge hatte. Nach der Operation traf dies auf 49% (N=32) der Patienten
zu. Ein postoperativer Hörerhalt (A+B+C) zeigte sich bei 45% (N=29) (s. Tab.
6)
Präoperativer
AAO
AAO z. Zt. der letzten Nachsorge
A B C D f.A. Gesamt
A 13(20%) 6 (9%) 3 (4%) 12 (18%) 2 (3%) 36 (55%)
B 0 5 (8%) 1 (2%) 11 (17%) 1 (2%) 18 (28%)
C 0 0 1 (2%) 3 (5%) 4 (6%)
D 0 0 0 4 (6%) 1 (2%) 5 (8%)
f.A. 0 0 0 2 (3%) 2 (3%)
Gesamt *13 (20%) *11 (17%) *5(8%) 32(49%) 4 (6%) 65 (100%)
Tabelle 6: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation transtemporaler Zugangsweg
(mit * gekennzeichnet: postoperativer Hörerhalt)
3.4 Postoperatives Hörvermögen
31
Suboccipital
Eine ähnliche Verteilung fand sich auch nach suboccipitaler Resektion.
Präoperativ waren bereits 31,0% der Patienten ertaubt, d.h. in Gruppe D erfasst.
Postoperativ steigerte sich die Rate auf 76,0%. Von 26,0%, welche nach der
AAO-Klassifikation in Gruppe A eingestuft waren, zählten nach Tumorexzision
weiterhin 9,0% zu dieser Kategorie. Von fast 2/3 der Patienten (58,0%), welche
präoperativ den Klassen A-C zugeordnet werden konnten, zeigten postoperativ
zum Zeitpunkt der letzten Nachsorge 15,0% einen Erhalt des Hörvermögens (s.
Tab. 7).
Präoperativer
AAO
AAO z. Zt. der letzten Nachsorge
A B C D f.A. Gesamt
A 3 (9%) 0 1 (3%) 5 (14%) 0 9 (26%)
B 0 0 1 (3%) 8 (23%) 0 9 (26%)
C 0 0 0 2 (6%) 0 2 (6%)
D 0 0 0 8 (23%) 3 (9%) 11 (31%)
f.A. 0 0 0 4 (11%) 0 4 (11%)
Gesamt 3 (9%) 0 2 (6%) 27 (76%) 3 (9%) 35 (100%)
Tabelle 7: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation suboccipitaler Zugangsweg
32
3.4.2 Prä-und postoperative Verteilung der Ertaubungsrate in Abhängigkeit der
Zugangswege
Die Ertaubungsrate, d.h. der Anteil in Gruppe D erfasster Patienten, lag für suboccipital
operierte Patienten bei 31,0% präoperativ und 76,0% postoperativ, 8,0% der
transtemporal operierten Personen waren vor dem Eingriff ertaubt und 49,0% zeigten
nach der operativen Therapie keinen Hörerhalt mehr. 66,0% wiesen bereits vor der
translabyrinthären Operation eine Ertaubung auf (s. Abb. 9).
Abbildung 9: Prä-und postoperative Ertaubungsrate
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Translabyrinthär
Transtemporal
Suboccipital
präoperativeErtaubungsrate
postoperativeErtaubungsrate
33
Von 95,7% der Patienten, welche vor dem translabyrinthären Eingriff keine
Funktionsstörung der mimischen Muskulatur aufwiesen, folglich somit der Kategorie
House I zugeordnet werden konnten, zeigten direkt nach der Operation 55,3% weiterhin
keinerlei Beeinträchtigungen. Eine nur geringe Funktionsstörung (House II) stellten wir
bei 19,1% der Patienten fest. Die restlichen 25,6% der Betroffenen litten direkt
postoperativ unter mäßigen bis schweren (House III-VI) Lähmungserscheinungen der
Gesichtsmuskulatur. Davon lag in zwei Fällen (4,3%) eine vollständige Paralyse (House
VI) vor (s. Tab. 8)
House
Präoperativ
House Wert direkt postoperativ
I II III IV V VI Gesamt
I 26
(55,3%)
8
(17,0%)
4
(8,5%)
2
(4,3%)
3
(6,4%)
2
(4,3%)
45
(95,7%)
II 0 1 (2,1%) 0 0 0 0 1
(2,1%)
f.A. 0 0 1 (2,1%) 0 0 0 1
(2,1%)
Gesamt 26
(55,3%)
9
*(19,1%)
5
*(10,6%)
2
*(4,3%)
3
*(6,4%)
2
*(4,3%)
47
(100%)
Tabelle 8: Fazialisfunktion nach translabyrinthärer OP (*beeinträchtigte Fazialisfunktion)
House I: normale Funktion in allen Fazialisästen;
House II: leichte Dysfunktion bei Bewegung, Lidschluss noch vollständig
House III: in Ruhe normale Gesichtssymmetrie, bei Bewegung einseitige Dysfunktion der
mimischen Muskulatur, Lidschluss nur unter Anstrengung möglich
House IV: Lidschluss auch bei max. Anstrengung nicht vollständig, deutliche einseitige
Dysfunktion der mimischen Muskulatur
House V: Gesichtsasymmetrie bereits in Ruhe, nur leichte Bewegung im Mundwinkel
House VI: vollständige einseitige Paralyse
3.5 Analyse der Fazialisfunktion mithilfe der House-Brackmann
Klassifikation
34
92,9% des transtemporalen Patientenkollektivs konnten vor der Operation einem House
Score von I zugeordnet werden, davon gelang es in 44,6% der Fälle, mittels
transtemporaler Tumorresektion den N. Fazialis zu erhalten (House Ⅰ). Eine
beeinträchtigte Funktion der mimischen Muskulatur wiesen direkt postoperativ 55,3%
der Patienten auf, davon zeigten 11 Betroffene (16,9%) eine vollständige Paralyse (s.
Tab. 9).
House
Präoperativ
House Wert direkt postoperativ
I II III IV V VI Gesamt
I 28
(43,1%)
8
(12,3%)
7
(10,8%)
2
(3,1%)
5
(7,7%)
10
(15,4%)
60
(92,3%)
II 1 (1,5%) 0 0 0 0 0 1 (1,5%)
III 0 0 0 0 0 1 (1,5%) 1 (1,5%)
f.A. 0 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1
(1,5%)
0 0 3 (4,6%)
Gesamt 29
(44,6%)
9
*(13,8%)
8
*(12,3%)
3
*(4,6%)
5
*(7,7%)
11
*(16,9%)
65
(100%)
Tabelle 9: Fazialisfunktion nach transtemporaler OP (* beeinträchtigte Fazialisfunktion)
House I: normale Funktion in allen Fazialisästen;
House II: leichte Dysfunktion bei Bewegung, Lidschluss noch vollständig
House III: in Ruhe normale Gesichtssymmetrie, bei Bewegung einseitige Dysfunktion der
mimischen Muskulatur, Lidschluss nur unter Anstrengung möglich
House IV: Lidschluss auch bei max. Anstrengung nicht vollständig, deutliche einseitige
Dysfunktion der mimischen Muskulatur
House V: Gesichtsasymmetrie bereits in Ruhe, nur leichte Bewegung im Mundwinkel
House VI: vollständige einseitige Paralyse
35
Nach dem suboccipitalen Eingriff kam es in 29 Fällen (82,9%) zu einer postoperativen
Funktionsstörung des N. Fazialis. Vor der Operation zeigten 30 Patienten (85,0%) eine
unauffällige, sowie 3 (8,7%) Patienten eine beeinträchtigte Funktion des siebten
Hirnnerven (House II/IV). Bei 2 (5,7%) Personen konnte kein präoperativer House-
Status erhoben werden. Direkt nach der Operation konnten 17,1% des Kollektivs zu der
Kategorie House I zugeordnet werden (s. Tab.10).
House
Präoper
ativ
House Wert direkt postoperativ
I II III IV V VI f.A. Gesamt
I 6
(17,1%)
9
(25,7%)
7
(20,0%)
2
(5,7%)
2
(5,7%)
3
(8,6%)
1
(2,9%)
30
(85%)
II 0 0 1 (2,9%) 1(2,9%) 0 0 0 2(5,7%)
IV 0 0 1 (2,9%) 0 0 0 0 1(2,9%)
f.A. 0 0 1 (2,9%) 0 0 1(2,9%) 0 2(5,7%)
Gesamt 6
(17,1%)
9
*(25,7%)
10
*(28,6%)
3
*(8,6%)
2
*(5,7%)
4
*(11,4%)
1
(2,9%)
35
(100%)
Tabelle 10: Fazialisfunktion nach suboccipitaler Operation (*beeinträchtigte Fazialisfunktion)
House I: normale Funktion in allen Fazialisästen;
House II: leichte Dysfunktion bei Bewegung, Lidschluss noch vollständig
House III: in Ruhe normale Gesichtssymmetrie, bei Bewegung einseitige Dysfunktion der
mimischen Muskulatur, Lidschluss nur unter Anstrengung möglich
House IV: Lidschluss auch bei max. Anstrengung nicht vollständig, deutliche einseitige
Dysfunktion der mimischen Muskulatur
House V: Gesichtsasymmetrie bereits in Ruhe, nur leichte Bewegung im Mundwinkel
House VI: vollständige einseitige Paralyse
Weitere Analyseverfahren ergaben, dass in über 50,0% der Fälle, der translabyrinthäre
Zugangsweg eine signifikant geringere Veränderung (N=45; Median=0,000) des
postoperativen House-Wertes gegenüber der präoperativen Situation aufwies als der
suboccipitale Zugang (N=33; Median=1,000), (Mann Whitney; p=0,007) Die gruppierte
Veränderung und die entsprechende Operationstechnik zeigten sich dabei stochastisch
abhängig (p(Chi²)<0,001; Phi=0,398).
In Anbetracht aller drei Operationstechniken zeigte sich bei 54,7% (N=75) der
operierten Patienten mit prä- und postoperativen Angaben zur Funktion des N. Fazialis
(N=137) eine Fazialisparese. In den restlichen 17 Fällen konnten entweder präoperativ
36
oder postoperativ keine Daten erhoben werden. Im postoperativen Verlauf kam es in
33,8% der Fälle zur vollständigen Regeneration der Fazialisfunktion.
Bei insgesamt 73,3% (N=55) der Patienten* stellten wir eine Verbesserung der Aktivität
des motorischen Gesichtsnervens fest. Zur Verdeutlichung siehe Tabelle 11.
aktuellster
verfügbarer
House Wert
House Wert direkt postoperativ
II III IV V VI Gesamt
I 14* 8* 0* 1* 2* 25
II 8 7* 2* 3* 0* 20
III 0 3 3* 3* 2* 11
IV 0 0 0 1* 8* 9
V 0 0 0 1 1* 2
VI 0 0 1 1 2 4
f.A 3 0 0 0 1 4
Gesamt 25 18 6 10 16 75
Tabelle 11: Entwicklung der postoperativen Parese-Fälle für alle drei Zugangswege in absolut-
Werten
Mit * markierten Fälle: Verbesserung des House-Status um mind. ein House Grad
Dunkel grau unterlegte Felder: keine Veränderung bezüglich des House Wertes
Aktueller verfügbarer House-Wert: Grad der Funktion des N. Fazialis zum Zeitpunkt der letzten
Kontrolle
House I: normale Funktion in allen Fazialisästen;
House II: leichte Dysfunktion bei Bewegung, Lidschluss noch vollständig
House III: in Ruhe normale Gesichtssymmetrie, bei Bewegung einseitige Dysfunktion der
mimischen Muskulatur, Lidschluss nur unter Anstrengung möglich
House IV: Lidschluss auch bei max. Anstrengung nicht vollständig, deutliche einseitige
Dysfunktion der mimischen Muskulatur
House V: Gesichtsasymmetrie bereits in Ruhe, nur leichte Bewegung im Mundwinkel
House VI: vollständige einseitige Paralyse
37
Von allen 16 Patienten, aus der Gruppe der oben genannte Fazialisparese-Raten, mit
postoperativer Paralyse, im Sinne eines passageren Komplettausfalls des motorischen
Gesichtsnervens, konnte in 2 Fällen (13,3%) eine vollständige Regeneration festgestellt
werden (s. Tab. 11). In der gleichen Häufigkeit zeigte sich keine weitere Änderung der
Paralyse im postoperativen Verlauf. Bei einer Person war aufgrund von fehlenden
Angaben die weitere Entwicklung nicht nachvollziehbar (s. Abb. 10)
Abbildung 10: Fazialisfunktion zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle bei Patienten mit einem
Komplettausfall direkt postoperativ
Die Dauer bis zur ersten registrierten Verbesserung um mindestens eine Kategorie des
House-Brackmannscores im Vergleich zur postoperativen Situation betrug, für alle
Fälle mit nachvollziehbaren Angaben, durchschnittlich 21,4 Monate im Verlauf der
Nachsorge. Translabyrinthär operierte (N=9) zeigten nach durchschnittlich 22,4
Monaten eine Verbesserung der Fazialisfunktion um einen House-Grad. Nach
transtemporaler Operation (N=25) wurde diese nach 25,6 Monaten erreicht, während
Patienten nach suboccipitaler Tumorexzision (N=16) lediglich 13,2 Monate zur
Regeneration benötigten.
13%
13%
54%
7%
13%
I normale Fazialisfunktion 13%
III mäßige Parese 13%
IV mäßig starke Parese 54%
V starke Parese 7%
VI Paralyse 13%
38
Postoperativ zeigten 13,0% (N=20) der beurteilbaren Fälle eine chronische vestibuläre
Störung und 68,0% (N=103) einen Komplettausfall der vestibulären Funktion.
Allerdings wiesen bereits präoperativ 82,0% der Patienten eine Fehlfunktion des
Gleichgewichtsorgans auf, davon hatten 13,0% einen Komplettausfall, 48% der
Patienten eine chronische vestibuläre Störung und 21,0% eine vestibuläre
Mitbeteiligung. Keine Affektion vor der Operation fand sich in 9,0% der Fälle
(s. Tab. 12).
präoperativ
postoperativ
Chron. vest.
Störung
Komplettausfall f.A Gesamt
Komplettausfall 15 (10%) 4 (2%) *19 (13%)
Chron. vest.
Störung
13 (9%) 50 (33%) 10 (7%) *73 (48%)
vest.
Mitbeteiligung
3 (2%) 23 (15%) 6 (4%) *32 (21%)
keine Affektion 0 8 (5%) 6 (4%) 14 (9%)
f.A. 4 (2%) 7 (5%) 2 (1%) 13 (9%)
Gesamt 20 (13%) 103 (68%) 28 (18%) 151 (100%)
Tabelle 12: Klinischer Schwindel prä- und postoperativ aller drei Zugangswege
(*präoperative vestibuläre Fehlfunktion)
Eine mögliche Erklärung für die postoperativ nachgewiesene Restfunktion des
Vestibularorgans, könnte darin liegen, dass intraoperativ nicht alle Nervenfasern
durchtrennt wurden. Die verbliebenen Einzelfasern könnten somit eine Resterregbarkeit
bedingt haben, welche wir durch unsere Messmethoden erfassten.
Nach Tumorresektion und somit im Regelfall nach vollständiger Durchtrennung des N.
Vestibularis, entwickelten 90,8% der Patienten mit beurteilbaren Angaben (N=126)
einen Kompensationsmechanismus. Davon erreichten 66,1% (N=99) einen
vollständigen und 24,8% (N=27) einen mäßigen zentralen Ausgleich der vestibulären
Störung. Die vollständige Kompensation wurde für entsprechende Patienten nach
durchschnittlich 9,5 Monaten erreicht. Bei den restlichen 9,2% (N=25) konnte zum
Zeitpunkt der Letzten Kontrolle kein Kompensationsmechanismus festgestellt werden.
Der Grund hierfür könnte u.a. darin liegen, dass in diesen Fällen die Operation zum
Zeitpunkt der Datenerfassung noch nicht ausreichend lange zurück lag.
3.6 Vestibuläre Störung
39
Es konnten die Daten von 151 Patienten erfasst werden. Über ein Drittel des
Patientenguts (71,5%; N=108) gab vor der Operation ein Ohrgeräusch als Symptom an
(s. Tab. 13). Von diesen 108 Betroffenen berichteten lediglich 76,9% (N=83) auch
postoperativ an Tinnitus zu leiden, was eine fraglich Symptomreduktion von 13,0%
bedeutet, da für 10,2% (N=11) des Kollektivs keine Auswertung möglich war (s. Tab.
14)
Tabelle 13: präoperative Tinnitus- Rate
Tinnitius
präoperativ
Tinnitus postoperativ
nein ja f.A. Gesamt
Ja 14 (13,0%) 83 (76,9%) 11 (10,2%) 108 (100%)
Tabelle 14: Vergleich prä- und postoperative Situation der Patienten mit präoperativem Tinnitus
3.7 Tinnitus
Tinnitus präoperativ
nicht empfunden 34 (22,5%)
empfunden 108 (71,5%)
f.A. 9 (6,0 %)
Gesamt 151 (100%)
40
Die gesamte Verteilung der Komplikationen belief sich auf 18,4% (N=27) der
auswertbaren, operierten Fälle (N=147). Die häufigste aller Komplikationen mit elf
Fällen stellte die Liquorfistel dar. Mit zehn betroffenen Patienten, stand die Cephalgie
an zweiter Stelle, wobei nicht auf die Intensität der Schmerzen eingegangen worden ist.
Eine Läsion des N. Trigeminus und die Meningitis machten jeweils 7,4% (N=2) der
Komplikationen aus. Das Hirnödem sowie eine intrakranielle Blutung manifestierten
sich bei jeweils einem Patienten im postoperativen Verlauf (s. Abb. 11)
Abbildung 11: Komplikationen für alle operierten Fälle in absoluten Werten
Von allen Komplikationen insgesamt fielen 4,7% (N=7) auf translabyrinthär (N=35),
8,1% (N=12) auf transtemporal (N=47) und 5,4% (N=8) auf suboccipital (N=65)
resezierte Patienten. Aus methodischen Gründen kann keine Aussage zur Signifikanz
der Unterschiede getroffen werden.
Bei 5 (8,5%) Patienten, von insgesamt 35 auswertbaren Fällen, kam es nach einer
translabyrinthären Tumorexzision zur Bildung einer Liquorfistel. Zwei Betroffene
gaben postoperativ eine Cephalgie an (s. Tab. 15)
Translabyrinthäre Operation
Cephalgie 2 (4,3%)
Liquorfistel 5 (8,5%)
Tabelle 15: : Komplikationen nach translabyrinthärer Operation
intrakranielle Blutung
Meningitis
Cephalgie
Läsion des N. Trigeminus
Liquorfistel
Hirnödem
1
2
10
2
11
1
3.8 Komplikationen
41
Nach dem transtemporalen Zugangsweg konnte in 6 (9,2%) von insgesamt 47
auswertbaren Fällen eine Cephalgie festgestellt werden. Im postoperativen Verlauf kam
es bei zwei Patienten (3,1%) zu einer Liquorfistel. Die weiteren Komplikationen wie
Meningitis, Hirnödem, intrakranielle Blutung sowie eine Läsion des N. Trigeminus
zeigten sich bei jeweils einem Patienten (1,5%) (s. Tab. 16)
Transtemporale Operation
intrakranielle Blutung 1 (1,5%)
Meningitis 1 (1,5%)
Cephalgie 6 (9,2%)
Läsion des N. Trigeminus 1 (1,5%)
Liquorfistel 2 (3,1%)
Hirnödem 1 (1,5%)
Tabelle 16:Komplikationen nach transtemporaler Operation
Im postoperativen Verlauf nach dem suboccipitalen Eingriff konnten die Daten von 65
Personen ausgewertet werden, davon wiesen 4 Patienten (11,4%) eine Liquorfistel auf,
zwei berichteten über Cephalgie und jeweils einer entwickelte eine Meningitis bzw.
zeigte eine Läsion des N. Trigeminus (s. Tab. 17).
Suboccipitale Operation
Meningitis 1 (2,9%)
Cephalgie 2 (5,7%)
Läsion des N. Trigeminus 1 (2,9%)
Liquorfistel 4 (11,4%)
Tabelle 17: Komplikationen nach suboccipitaler Operation
42
4 Diskussion
Die vorliegende Arbeit umfasst eine retrospektive Studie über 154 Personen, welche im
Zeitraum von 2000 bis 2012 an der HNO-Klinik Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-
Alexander Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund eines Akustikusneurinoms operiert
wurden. Nach einem festgelegten Algorithmus entschied man sich für eine der drei
Operationstechniken, entweder für den translabyrinthären, den transtemporalen oder den
suboccipitalen Zugangsweg.
Zahlreiche Autoren beschäftigen sich mit der operativen Exzision des
Akustikusneurinoms, diese beschränken sich jedoch häufig auf einen Zugangsweg, wie
Charpiot, welcher die Komplikationen des translabyrinthären Zugangsweges darlegt
[18]. Alternativ werden, wie in der Arbeit von Pethe, zwei Zugangswege, der
suboccipitale und der translabyrinthäre, gegenübergestellt und der postoperative Verlauf
der Patienten miteinander verglichen [29]. Unsere Studie befasste sich mit allen drei
Zugangswegen und untersuchte retrospektiv die Voraussetzungen, welche zur
Entscheidung für eine der drei Operationstechniken führten sowie die Unterschiede im
postoperativen Verlauf.
Eine direkte Gegenüberstellung der drei Operationstechniken schien nicht in jedem Fall
möglich, da sich das Patientenkollektiv sehr inhomogen zeigte. Die
Geschlechterverteilung war ausgeglichen und das mittlere Alter der Patienten zum
Zeitpunkt der Operation lag bei 54,7 Jahren. Das AN scheint demnach eine Erkrankung
des mittleren Alters zu sein, was Matthies, der von einer Geschlechterverteilung von
46,0% männlichen zu 54,0% weiblichen Patienten mit einem Durchschnittalter von 45,2
bzw. 47,6 Jahren bestätigt [55].
43
Von 145 auswertbaren Fällen konnten 84,1% der Läsionen (N=122) vollständig
reseziert werden. Bei 8 Patienten konnte der Tumor makroskopisch zwar vollständig
entfernt werden, jedoch zeigte sich mikroskopisch ein nachweisbarer Tumorrest (0,5%).
Ähnliche Häufigkeiten finden sich auch in der Literatur. So berichtet Shahinian in einer
Studie von 527 Personen, über 94,0% an makroskopisch vollständig abgesetzten
Schwannomen. Um eine Verletzung des N. Cochlearis zu vermeiden, sei in 6,0% der
Fälle ein nicht tumorfreier Absetzungsrand in situ belassen worden [79]. Auffällig an
unserer Studie zeigte sich die Verteilung der Resektion mit verbliebenem Tumorrest auf
die Zugangswege. Beim translabyrinthären Zugang musste bei einem Patienten (2,1%)
ein Tumorrest belassen werden, bei transtemporaler Operationstechnik kam es bereits in
fünf (7,7%) Fällen zur unvollständigen Tumorresektion und neun (25,7%) Neurinome
konnten während der suboccipitalen Operation nicht in toto entfernt werden.
Diskussionswürdig sind die Gründe hierfür wie z.B. eine unterschiedliche
Tumorgrößenverteilung, die Lokalisation und mögliche Verwachsungen [35]. Mediale
Tumore, welche nicht weit in den inneren Gehörgang reichen und einen großen
Durchmesser aufweisen, werden bevorzugt mittels der suboccipitalen Operationstechnik
reseziert. Diese Methode unterliegt keiner Limitation durch die Tumorgröße und erlaubt
eine weite Darstellung des Hirnstammes, jedoch ist die Exposition des lateralen Anteils
des inneren Gehörganges begrenzt [36]. Letzteres gilt auch für den transtemporalen
Zugang. Bei beiden Operationstechniken, transtemporal und suboccipital, wird die
Resektion des Tumors im lateralen inneren Gehörgang häufig unter eingeschränkter
Sicht durchgeführt [36]. Der translabyrinthäre Zugang hingegen erlaubt zum einen die
Visualisierung des kompletten inneren Gehörgangs und zum anderen eine übersichtliche
Exposition der hinteren Schädelgrube. Dies kann eine mögliche Erklärung für die, aus
unseren Zahlen hervorgehende, niedrige Rate an nicht vollständigen Tumorresektionen,
im Vergleich zur den beiden hörerhaltenden Zugangswegen sein.
Die Konsequenzen, welche aus einer solchen unvollständigen Tumorresektion
resultieren, sind von Gurgel und Theodosopoulos näher betrachtet worden. Ihre
Analysen ergaben, dass das Belassen eines makroskopisch sichtbaren Tumorrestes zur
Schonung umliegender Strukturen, wie des N. Fazialis, ein verantwortungsbewusstes
chirurgisches Modell sei. Die Rezidivraten würden dadurch zwar geringfügig ansteigen,
könnten aber mittels Radiotherapie kontrolliert werden [35]. In diesem Zusammenhang
4.1 Resektionsstatus
44
sind auch unsere OP-Daten einzuordnen. Zur Schonung und Erhaltung der umliegenden
Strukturen ist in insgesamt 18 Fällen die Entscheidung zur unvollständigen
Tumorresektion getroffen und die Gefahr eines Rezidivs in Kauf genommen worden.
Eine adjuvante Radiotherapie erwies sich in keinem dieser Fälle als erforderlich, da
während der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen kein Tumorwachstum
nachgewiesen werden konnte.
Die präoperative Ertaubungsrate von Patienten der translabyrinthären Operation im
Vergleich zu Patienten anderer Operationstechniken war mit 66,0% (n=31) am
höchsten. Dies ist vergleichbar mit anderen Studien, welche sich mit translabyrinthärer
Chirurgie beschäftigen. So berichtet die Arbeitsgruppe von Charpiot und Tringali über
eine präoperative Ertaubungsrate von 100% [18].
Besagter Zugangsweg ist v.a. für Patienten geeignet, welche prätherapeutisch eine
bereits stark eingeschränkte oder keine Hörfunktion mehr aufweisen. Selbige
Schlussfolgerung trafen auch Chamoun und MacDonald, nachdem sie sich mit den drei
Operationstechniken und ihrer Indikationsstellung befassten [17].
Die Gruppe mit dem höchsten postoperativen Hörerhalt von 45,0% zeigte sich beim
transtemporalen Zugangsweg. Dabei muss allerdings der AAO-Status vor der
Operation berücksichtigt werden. Dieses Patientenkollektiv beinhaltete die meisten
Fälle mit einer präoperativ sehr guten (55,0% Gruppe A) oder guten (28,0% Gruppe B)
Hörfunktion (Tab. 6) sowie Patienten mit dem geringsten mittleren Tumordurchmesser
von 9,7×6,8 mm (Abb. 6). Den Zusammenhang zwischen Hörerhalt, Zugangsweg und
Tumordurchmesser versuchten Ansari und Terry in Relation zu setzen, indem sie 35
Studien betreffend 5064 Patienten analysierten. Das Resultat war ein Hörerhalt von
56,4% nach transtemporaler Exzision kleiner Tumore (≤1,5 Zentimeter (cm)), nach
suboccipitaler Operation lag die Rate bei 35,4%, wobei sie die Hörqualität nach der
AAO-Klassifikation einstuften und einen Hörerhalt durch die AAO-Klassen A und B
definierten. Diese Tendenz änderte sich allerding mit zunehmender Tumorgröße. Nach
transtemporaler Entfernung mittelgroßer Tumoren (1,5-3 cm) konnte ein Hörerhalt von
nur 17.3% registriert werden, wohingegen 28,4% der Patienten nach suboccipitaler
Operation ihre Hörfunktion behielten. Mit weiterer Größenzunahme (>3 cm) variiert der
Hörerhalt suboccipital operierter nicht wesentlich. Diesbezüglich konnten keine Daten
4.2 Postoperativer Hörerhalt
45
für den transtemporalen Zugangsweg erhoben werden, da diese Methode durch die
Tumorgröße limitiert ist [4, 36, 17].
Im Hinblick auf den suboccipitalen Zugangsweg stimmt unsere Analyse mit den Daten
von Ansaris überein. Die postoperative Taubheitsrate (Gruppe D) unseres
Patientenkollektivs lag bei 76%. Auch hier gilt es allerdings, Faktoren wie präoperative
Hörfunktion und Tumorgröße zu berücksichtigen. Die Patienten zeigten zum einen
bereits vor der Operation eine Ertaubungsrate von 31% (Tab. 7) und zum anderen den
größten mittleren Tumordurchmesser (Abb. 6).
Für kleine Tumoren und Personen mit gut erhaltener Hörfunktion bietet die
transtemporale Operationstechnik eine gute Möglichkeit, mit relativ hoher
Wahrscheinlichkeit hörerhaltend zu operieren [4, 58, 36]. Ein Überblick und
Zusammenfassung der in der Literatur beschriebenen Ergebnisse, über den
postoperativen Hörerhalt in Abhängigkeit vom Zugangsweg, stützt unsere
Schlussfolgerungen (Tab. 18 und 19)
Autor Postoperative AAO-Klassifikation (A-D)
Anzahl der Patienten (%)
Zugang über die mittlere
Schädelgrube (transtemporal)
A B C D
Coletti [19] 3 (12%) 10 (40%) 3 (12%) 9 (36%)
Staecker [85] 5 (33%) 3 (20%) 2 (13%) 5 (33%)
Hecht [39] 4 (22%) 3 (17%) 1 (5%) 10 (56%)
Arriaga [6] 15 (44%) 8 (24%) 2 (6%) 9 (26%)
Sanna [76] 4 (7%) 15 (26%) 10 (17%) 30 (50%)
Slattery [82] 35 (25%) 39 (27%) 5 (4%) 64 (45%)
Brackmann [11] 109 (33%) 87 (26%) 16 (5%) 121 (36%)
Weber [93] 5 (10%) 13 (27%) 3 (6%) 28 (57%)
Satar [77] 30 (22%) 42 (31%) 18 (13%) 64 (34%)
Freitas [31] 17 (19%) 26 (29%) 15 (16%) 32 (35%)
gesamt 227 (25%) 246 (27%) 75 (8%) 372 (40%)
A + B C + D
Ansari [4] 245 (51%) 229 (49%)
gesamt 718 (52%) 676 (48%)
Tabelle 18: Ergebnisse der postoperativen Hörfunktion nach transtemporaler Tumorresektion
46
Autor Postoperative AAO-Klassifikation (A-D)
Anzahl der Patienten (%)
Retrosigmoidaler Zugang A B C D
Coletti [19] 2 (8%) 8 (32%) 4 (16%) 11 (44%)
Staecker [85] 6 (40%) 1 (7%) 1 (7%) 7 (46%)
Hecht [39] 4 (10%) 5 (12%) 4 (10%) 29 (68%)
Arriaga [6] 8 (31%) 6 (23%) 1 (4%) 11 (42%)
Sanna [76] 8 (18%) 7 (16%) 4 (9%) 29 (66%)
Magnan [52] 17 (15%) 18 (16%) 23 (19%) 61 (51%)
Lassaletta [51] 0 (0) 5 (17%) 1 (3%) 23 (79%)
Freitas [31] 9 (11%) 11 (13%) 17 (20%) 48 (56%)
gesamt 54 (14%) 61 (15%) 55 (14%) 219 (56%)
A + B C + D
Ansari [4] 305 (36%) 528 (64%)
gesamt 420 (34%) 802 (66%)
Tabelle 19: Ergebnisse der postoperativen Hörfunktion nach suboccipitaler Tumorresektion
Die Läsion des siebten Hirnnervens wird als die häufigste und gravierendste
Komplikation der Akustikusneurinom Operation angesehen [87]. Aufgrund dessen
scheint es obligat, alle beeinflussenden Faktoren zu eruieren, um die richtige
Entscheidung bezüglich der Operationsmethode treffen zu können. Die Fazialisparese
ist in der vorliegenden Arbeit, ab einer House-Brackmann-Klassifikation Grad II und
schlechter definiert. Eine Fazialisparese-Rate, innerhalb des ersten postoperativen
Tages, zeigte sich bei 54,7% (N=75). Davon verteilten sich 38,4% auf den
transtemporalen (Tab. 9), 68,6% auf den suboccipitalen (Tab. 10) und 40,4% auf den
translabyrinthären Zugangsweg (Tab. 8). Vergleichswerte in der Literatur zu finden,
gestaltet sich schwierig, da die Definition einer intakten Fazialisfunktion nicht
einheitlich ist. So spricht z.B. Ansari von einer Beeinträchtigung des Gesichtsnerven
erst ab einem House-Brackmann Grad III und kommt auf eine Pareserate (Hous III)
17,3% der transtemporal operierten, 6,1% der suboccipital operierten und 15,8% der
translabyrinthär operierten. Dabei wird allerdings weder auf den präoperativen House-
Brackmann-Grad eingegangen, noch auf den Zeitpunkt der Erfassung [4]. Andere
4.3 Postoperative Funktion des N. Fazialis
47
Autoren wie Marouf erfassen die Fazialisfunktion, nach der House-Brachmann-
Klassifikation, erstmalig sechs Monate nach der Operation [54].
In unserer Studie ergab die Betrachtung der Patienten mit einer postoperativ
eingeschränkten Fazialisfunktion, dass die Dauer bis zur ersten registrierten
Verbesserung um mind. eine House-Brackmann-Klasse durchschnittlich bei 21,4
Monaten lag. Innerhalb dieser Zeitspanne konnte bei 33,8% der betroffenen Patienten
eine vollständige oder partielle Regeneration beobachtet werden. Dieser Zeitraum ist
aus Daten einer Teilgruppe des Patientenkollektivs errechnet und stark von den
Zeitintervallen der Nachsorge im postoperativen Verlauf abhängig, womit eine nur
eingeschränkte Interpretation möglich ist.
Zum Zeitpunkt der letzten Nachsorge zeigten 60,0% des auszuwertenden Kollektivs,
aller drei Zugangswege, ein House Brackmann Grad I-II. Letztendlich finden sich in der
Literatur sehr unterschiedliche Angaben zur Fazialisfunktion. Während Gormley über
eine gute Funktion (House I-II) bei stellenweise nur 38,0% der operierten berichtet,
wobei alle Zugangswege betrachtet werden und keine Zeitangabe bezüglich der
Statuserhebung besteht, sind es bei Marouf bis zu 97,0% sechs Monate nach einem
suboccipitalen Eingriff [33, 54].
Auffällig an unseren Ergebnissen war der signifikante Unterschied, bezüglich der
Paresen des N. Fazialis, zwischen dem translabyrinthären und dem suboccipitalen
Zugangsweg, wobei sich für letzteren ein sechs-fach höheres Risiko auf Veränderung
der Fazialisfunktion postoperativ im Vergleich zum präoperativen Status zeigte.
Gänzlich widersprüchliche Daten legt die Studie von Pethe dar, wobei die postoperative
Fazialisfunktion in Abhängigkeit der beiden Zugangswege, translabyrinthär und
suboccipital, untersucht wird. Sie kommt zu dem Schluss, dass der Erhalt des N.
Fazialis beim suboccipitalen Zugangsweg besser gelingt als über den translabyrinthären.
Allerdings bezieht sich ihre Arbeit ausschließlich auf T4-Tumore, d.h. auf intrakranielle
Tumore welche bereits den Hirnstamm bedrängen, komprimieren oder verlagern [29].
Um eine klare Aussage treffen zu können, müssen zahlreiche weitere Faktoren
berücksichtigt werden, wie z.B. der präoperative House-Grad, Resektionsstatus oder
Komorbiditäten. Zudem gilt es, andere Gegebenheiten wie Tumorgröße, Lokalisation,
und Verwachsungen näher zu untersuchen.
Ein weiteres Problem bei der Beurteilung der Fazialisfunktion ergibt sich aus starken
Unterschieden der Graduierung, resultierend aus der individuellen Einschätzung und
subjektiven Interpretation der House Klassifikation des Untersuchers. M. Alicandri-
Ciufelli untersuchte in seiner Arbeit die Differenzen, welche bei der individuellen
48
Einschätzung des Ausmaßes einer Parese nach der House-Brackmann Klassifikation
entstehen. Er stelle der HB-Klassifikation das vereinfachte „Rough grading system“,
welches das Hauptaugenmerk auf der dynamischen Bewegungskomponente richtet,
gegenüber. Zwei Personen sollten einen Patienten zum einen nach der HB-
Klassifikation (House I-VI) und zum anderen nach dem „Rough grading system“
einstufen. Zur Verdeutlichung der unterschiedlichen Beurteilungskriterien der beiden
Klassifikationssysteme dienen die Tabellen 20 und 21 aus der originalen Arbeit von M.
Alicandri-Ciufelli [1].
Grade Description Characteristics
I Normal Normal facial function in all areas
II Mild
dysfunction
Slight weakness noticeable only on close inspection.
At rest: normal symmetry of forehead, ability to close eye
with minimal effort and slight asymmetry, ability to move
corners of mouth with maximal effort and slight
asymmetry.
No synkinesis, contracture, or hemifacial spasm.
III Moderate
dysfunction
Obvious but not disfiguring difference between two sides,
no functional impairment; noticeable but not severe
synkinesis, contracture, and/or hemifacial spasm.
At rest: normal symmetry and tone.
Motion: slight to no movement of forehead, ability to close
eye with maximal effort and obvious asymmetry, ability to
move corners of mouth with maximal effort and obvious
asymmetry.
Patients who have obvious but not disfiguring synkinesis,
contracture, and/or hemifacial spasm are grade III
regardless of degree of motor activity.
IV Moderately
severe
dysfunction
Obvious weakness and/or disfiguring asymmetry.
At rest: normal symmetry and tone.
Motion: no movement of forehead; inability to close eye
completely with maximal effort.
Patients with synkinesis, mass action, and/or hemifacial
spasm severe enough to interfere with function are grade IV
regardless of motor activity.
V Severe
dysfunction
Only barely perceptible motion.
At rest: possible asymmetry with droop of corner of mouth
and decreased or absence of nasal labial fold.
Motion: no movement of forehead, incomplete closure of
eye and only slight movement of lid with maximal effort,
slight movement of corner of mouth.
VI Total paralysis Loss of tone; asymmetry; no motion; no synkinesis,
contracture, or hemifacial spasm. Tabelle 20: House-Brackmann-Klassifikation aus „A step backward: The ‘Rough’ facial nerve
grading system“ [1]
49
Der in der Tabelle 21 gezeigten House-Klassifikation stellte M. Alicandri-Ciufelli das
vereinfachte „Rough grading system“ gegenüber (s. Tab. 21)
Grade Characteristics
I Normal movement
II Slight paralyses
III Frank paralyses with eye closure
IV Frank paralyses without eye closure
V Almost complete paralyses with only slight movements
VI Total paralyses Tabelle 21: Rough grading system aus „A step backward: The ‘Rough’ facial nerve grading
system" [1]
Im Anschluss verglich er den Grad der Übereinstimmung, der unterschiedlichen
Einstufungen der Untersucher, von ein und derselben Person. Die Arbeit zeigte, dass
die Reliabilität der House-Brackmann Klassifikation (mittlerer Grad an
Übereinstimmung 0.46) verglichen mit dem „Rough grading system“ (mittlerer Grad an
Übereinstimmung 0.59), geringer war. So schätzten verschiedene Untersucher dieselben
Probanden in der House-Brackmann Klassifikation häufiger unterschiedlich ein als im
„Rough grading system“ [1]. All diese Faktoren erschweren die direkte
Gegenüberstellung der Operationstechniken und erlauben nur bedingt
Schlussfolgerungen bezüglich des Erhalts des N. Fazialis. Dennoch scheint der
translabyrinthäre Zugang für kleine und mittelgroße Tumoren eine geeignete
Möglichkeit zu sein, gewebeschonend zu operieren, um den N. Fazialis zu erhalten [36,
17].
Schwindel und Gleichgewichtstörungen beeinflussen sehr stark das tägliche Leben und
erhöhen v.a. bei älteren Patienten das Sturzrisiko [5]. In unserer Studie gab fast die
Hälfte der Patienten präoperativen Schwindel als Symptom an. Ähnliche Werte finden
sich auch in der Literatur [63, 7]. Eine vestibuläre Fehlfunktion konnte bei 82% unserer
Patienten vor der Operation dokumentiert werden. Diese war jedoch nicht in jedem Fall
mit einer Schwindelsymptomatik vergesellschaftet. Demzufolge ist der zentrale
Kompensationsmechanismus ein entscheidender Faktor in der Ausprägung des
Symptoms Schwindel. Postoperativ zeigten 90,8% der beurteilbaren Fälle eine
vollständige oder mäßige Kompensation. Die vollständige Kompensation wurde für
4.4 Vestibuläre Störung
50
entsprechende Patienten nach durchschnittlich 9,5 Monaten nach der Operation erreicht.
Dieses Ergebnis wird durch andere Autoren bekräftigt. Saman wertete 13 Arbeiten aus,
welche sich mit vestibulärer Dysfunktion nach chirurgischer Akustikus-
neurinomtherapie auseinandersetzten [74]. So verzeichnen alle Studien einen Anstieg
der Schwindelsymptomatik direkt postoperativ. Wiegand zeigt einen Zuwachs von
61,0% präoperativ auf 90% postoperativ [96, 97]. Driscoll berichtet über eine Zunahme
von 63% auf 74% [27]. Im weiteren postoperativen Verlauf sank die Anzahl seiner
symptomatischen Patienten auf 31%. Auch bei Darrouzet ist dieser Trend zu
beobachten. Direkt postoperativ klagten 78% der Patienten über Schwindel und
Gangunsicherheit. Nach 12 Monaten gaben nur noch 30% diese Symptomatik an [24].
Unsere Studie zeigte ebenfalls einen Anstieg der Fälle mit einem Komplettausfall von
13,0% auf 68%. Jedoch entwickelten 90,8% aller Patienten mit einer beeinträchtigten
Vestibularfunktion einen Kompensationsmechanismus im Verlauf der postoperativen
Nachsorge. Zu beachten gilt, dass die Befunderhebung innerhalb unterschiedlicher
Zeitintervalle stattfand. Somit kann keine genaue Aussage darüber getroffen werden, ab
welchem Zeitpunkt es zu einer Kompensierung und somit zur Besserung der
Schwindelsymptomatik kam.
Die aus unseren Daten hervorgehende Dauer von 9,5 Monaten ist nur eingeschränkt
beurteilbar, da die Patienten aus organisatorischen Gründen sehr uneinheitlich
nachsorglich untersucht wurden. Letztendlich kann jedoch eine Besserung der
Schwindelsymptomatik im postoperativen Verlauf festgestellt werden. 36,8% der
Patienten mit präoperativem Schwindel gaben zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle
keinen Schwindel mehr an.
Über ein Drittel (71,5%) unserer Patienten litten vor der Operation an Tinnitus.
Postoperativ gaben 13% der vorher symptomatischen Personen keine Ohrgeräusche
mehr an. Diese Symptomreduktion ist jedoch nicht ohne Einschränkung interpretierbar,
da die Daten von ca. einem Zehntel des Kollektivs im postoperativen Verlauf nicht
dokumentiert waren. Andere Arbeiten zeigen postoperativ eine Zunahme an Tinnitus
leidender Patienten im Vergleich zum Status vor der Operation. So findet sich bei Del
Rio ein Zuwachs der subjektiven Angabe eines Ohrgeräusches von 58% präoperativ auf
64% postoperativ [26]. Fahy verzeichnet eine Progression von 58,8% auf 66,6% [30].
4.5 Tinnitus
51
Beide kamen zu dem Entschluss, dass das Verhalten des Tinnitus keiner Vorhersage
unterliegt und sich zudem unabhängig vom operativen Zugangsweg zeigt.
Kohno untersuchte in einer groß angelegten retrospektiven Studie das postoperative
Verhalten von Tinnitus sowie Einflussfaktoren auf diesen. Überraschenderweise stellte
sich heraus, dass vor allem jüngere Patienten eine ungünstige Prognose in Bezug auf
eine Tinnitusprogredienz aufwiesen. Personen unter 45 Jahren berichteten häufiger über
eine Verschlechterung der Symptome als ältere. Zusätzlich konnte er einen
Zusammenhang zwischen postoperativem Hörerhalt und Tinnitusverhalten nachweisen.
Fälle der AAO-klassifikation A zugehörend, zeigten signifikant häufiger eine
Verschlechterung des Ohrgeräusches als diejenigen der Gruppe D [48].
Solange die Pathogenese nicht gänzlich geklärt ist, kann keine Aussage darüber
getroffen werden, inwiefern Patienten von einer Operation in Bezug auf das
Ohrgeräusch profitieren. Aufgrund der hohen präoperativen Tinnitusrate, welche sich
auch in der Literatur wiederspiegelt, hier finden sich Raten von 58% bei Del Rio bis zu
79% bei M. Kohno, kann Tinnitus allerdings als ein Leitsymptom des
Akustikusneurinoms gewertet werden [26, 48, 30]. Diese Aussage kann durch unsere
Arbeit bestätigt werden da auch 71,5% unseres Patientenkollektivs einen Tinnitus
angaben.
Die Komplikationsrate lag bei 18,4% (N=27) der auswertbaren, operierten Fälle
(N=147). Davon fielen 8,2% auf den transtemporalen, 5,4 % auf den suboccipitalen und
4,7% auf den translabyrinthären Zugangsweg. Die Mortalitätsrate lag bei 0%. Ein
Patient (0,68%) entwickelte nach transtemporaler Operation eine intrakranielle Blutung.
In der Literatur finden sich, bezüglich der Blutung, Werte von mindestens 0,8% bei
Sluyter bis maximal 2,4% bei Briggs, wobei nicht zwischen den Operationstechniken
differenziert wurde [83, 13, 14]. In den meisten Fällen trat die Blutung innerhalb von 24
Stunden postoperativ auf. Zudem fand Roche heraus, dass Neurinome welche nicht von
einer Kapsel umgeben sind, sowie Schwannome mit zystischen Arealen häufiger zu
Blutungen führten als andere [72].
Eine Liquorfistel ist mit 7,4% die häufigste Komplikation. Von ähnlichen Zahlen
berichten auch Samii und Matties, sie kommen auf eine Rate von 9,2% (N=1000) oder
Roche welcher eine Quote von 8,4% darlegt, wobei beide Arbeiten alle drei
4.6 Komplikationen
52
Zugangswege betrachten [72, 55]. Bei zwei Patienten (1,4%) wurde eine Meningitis
beobachtet. Die Rate wird von anderen Autoren wie Roche und Charpiot bestätigt,
welche von Meningitis Fällen in 1,3% sprechen [72, 18]. .
Unseren Daten zur Folge scheint der translabyrinthäre Zugang mit 4,7% die geringste
Komplikationsrate aufzuweisen. Eine mögliche Ursache hierfür könnte darin liegen,
dass intradurale Manipulationen und Bohrmanöver bei dieser Operationstechnik nicht
notwendig sind [36].
In Zusammenschau der Ergebnisse kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass
jeder der drei untersuchten Zugangswege seine eigenen Indikationskriterien hat und der
aufgestellte Algorithmus ein sinnvolles Instrument ist. Die translabyrinthäre Operation
scheint vor allem für Patienten mit bereits präoperativ stark eingeschränkter
Hörfunktion und lateralen Akustikusneurinomen die geeignete Therapieoption zu sein,
da dieser Eingriff zu einer geringen Rezidivrate führt und für den Funktionserhalt des N.
Fazialis günstig zu beurteilen ist. Der transtemporale Zugang zeigt bei Patienten mit
kleinen Tumoren (im Durchschnitt 9,7 × 6,8 mm) die höchsten Raten an Hörerhalt. Für
Patienten mit präoperativ noch guter Hörfunktion und großen, im KHBW lokalisierten
Tumoren, erscheint die suboccipitale Operationstechnik als Methode der Wahl, da diese
keiner Begrenzung durch die Tumorgröße unterliegt und ein Hörerhalt möglich ist.
In Anbetracht der aktuellen Entwicklung zeichnet sich offensichtlich ein Trend in
Richtung der Radiotherapie ab. Der Vorteil dieser Behandlungsmethode liegt darin,
dass keine Operation und die damit verbundene Manipulation am Gehirn notwendig ist.
Die Aussicht einer schmerzfreien und risikoarmen Therapie verleitet immer mehr
Patienten sich für die Radiotherapie und somit gegen eine Operation zu entscheiden.
Denn obwohl unsere Daten zeigen, dass bestimmte Operationstechniken eine
hörerhaltende Therapie ermöglichen, muss berücksichtigt werden, dass das
Sprachverständnis, welches im Alltag eine enorm wichtige Rolle spielt, sich dennoch
verschlechtert, verglichen zum Sprachverständnis vor der Operation. Dies ist ein
wichtiger Punkt, der dem Patienten während der Aufklärung vor einer möglichen
operativen Therapie verdeutlicht werden muss. Der derzeitig stattfindende
Paradigmenwechsel scheint seine Ursache darin zu haben, dass die Hörfunktion für die
4.7 Schlussfolgerung und Ausblick
53
Betroffenen die höchste Priorität darstellt und diese mit einer Bestrahlung am wenigsten
gefährdet ist. Es gilt jedoch kritisch zu hinterfragen wie die Langzeitergebnisse einer
Radiotherapie aussehen. In wie vielen Fällen gelingt es das Wachstum des Tumors zu
verhindern, und somit das Hören und die Fazialisfunktion zu erhalten? Offen bleibt
auch die Frage über welchen Zeitraum dieser Effekt anhält. Denn solange der Tumor in
Situ verbleibt, besteht die Gefahr einer Größenprogredienz und der daraus folgenden
Zuspitzung der Symptomatik.
Selbiges gilt für die dritte Therapieoption, die „wait and scan“ Strategie. Laut unserer
Studie entschlossen sich 40,5% (N=154) der Betroffenen den Tumor lediglich in seinem
Wachstumsverhalten zu kontrollieren. Diese Methode scheint v.a. Patienten
anzusprechen, deren Beschwerden aufgrund der geringen Tumorgröße unerheblich sind
und keinen großen Einfluss auf die Lebensqualität nehmen. Ein klarer Vorteil des
Abwartens unter regelmäßigen bildgebenden- und klinischen Verlaufskontrollen liegt,
wie auch bei der Radiotherapie, in der fehlenden Manipulation am Gehirn. Somit birgt
diese Therapieoption keine Risiken für postoperative Komplikationen. Da das
Vestibularisschwannom ein langsames und verdrängendes Wachstumsmuster aufweist
bzw. über Jahre größenkonstant sein kann, scheint diese Strategie eine sinnvolle
Alternative zur Operation darzustellen. Doch auch hier gilt es, wie auch bei der
Radiotherapie, die Langzeitergebnisse zu betrachten. Die Patienten müssen darüber
aufgeklärt werden, dass sie bei einer Größenprogredienz des Tumors, ein Risiko von
Nervenschädigungen und der daraus resultierenden Folgen wie Schwerhörigkeit,
Schwindel und beeinträchtigter Fazialisfunktion eingehen. Zusätzlich besteht die
Möglichkeit, dass ein im späteren Verlauf doch notwendiger operativer Eingriff
aufgrund der nun stark fortgeschrittenen Tumorausdehnung erschwert wird.
In der Chirurgie liegt das Hauptaugenmerk in der vollständigen Beseitigung des
Schwannoms unter Schonung umliegender Strukturen. Eine mögliche Beeinträchtigung
des Gehörs oder des Gesichtsnerven wird hierbei für die Aussicht von „Tumorfreiheit“
in Kauf genommen.
Letztendlich liegt die Entscheidung beim Patienten, doch damit er diese gemäß seiner
individuellen Bedürfnisse treffen kann, sollte eine ausführliche Beratung und
Gegenüberstellung der ihm zur Verfügung stehenden Optionen erfolgen.
54
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6 Abkürzungsverzeichnis
A. = Arteria
Aa. = Arteriae
AAO = American Academy of Otolaryngology
AAO/HNS = American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery
AIAC = Arteria cerebelli anterior inferior
AN = Akustikusneurinom
bzw. = Beziehungsweise
CCT = craniale Computertomographie
CISS = constructive interference in steady-state
cm = Zentimeter
EMG = Elektromyographie
f.A. = fehlende Angabe
HNO-Klinik = Hals-Nasen-Ohren-Klinik
KHBW = Kleinhirnbrückenwinkel
max. = maximal
mCTSIB = Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance
mm = Millimeter
MRT = Magnetresonanztomographie
N. = Nervus
NF Ⅱ = Neurofibromatose Typ Ⅱ
Nn. = Nervi
ORL = Otorhinolaryngology
PIAC = Arteria cerebelli posterior inferior
SD = Seitendifferenz
Sek. = Sekunden
SOT = sensorischer Organisations-Test
VIBH = volumetric interpolated breath-hold examination
VOR = Vestibulookulärer-Reflex
62
7 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Hörkategorien nach der AAO/HNS-Klassifikation ..................................... 18
Tabelle 2: House-Brackmann Klassifikation ................................................................ 19
Tabelle 3: klinischer Schwindel .................................................................................... 24
Tabelle 4: Altersverteilung ............................................................................................ 28
Tabelle 5: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation translabyrinthärer Zugang ..... 30
Tabelle 6: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation transtemporaler Zugangsweg 30
Tabelle 7: Prä-und Postoperative AAO-Klassifikation suboccipitaler Zugangsweg ... 31
Tabelle 8: Fazialisfunktion nach translabyrinthärer OP ............................................. 33
Tabelle 9: Fazialisfunktion nach transtemporaler OP ................................................... 34
Tabelle 10: Fazialisfunktion nach suboccipitaler Operation ......................................... 35
Tabelle 11: Entwicklung der postoperativen Parese-Fälle für alle drei Zugangswege .. 36
Tabelle 12: Klinischer Schwindel prä- und postoperativ aller drei Zugangswege ......... 38
Tabelle 13: präoperative Tinnitus- Rate .......................................................................... 39
Tabelle 14: Vergleich prä- und postoperative Situation der Patienten mit präoperativem
Tinnitus......................................................................................................... 39
Tabelle 15: Komplikationen nach translabyrinthärer Operation ..................................... 40
Tabelle 16: Komplikationen nach transtemporaler Operation ........................................ 41
Tabelle 17: Komplikationen nach suboccipitaler Operation ........................................... 41
Tabelle 18: Ergebnisse der postoperativern Hörfunktion nach transtemporaler
Tuorresektion ............................................................................................... 45
Tabelle 19: Ergebnisse der postoperativen Hörfunktion nach suboccipitaler
Tumorresektion ............................................................................................ 46
Tabelle 20: House-Brackmann-Klassifikation aus „A step backward: The ‘Rough’
facial nerve grading system“ [1] .................................................................. 48
Tabelle 21: Rough grading system aus „A step backward: The ‘Rough’ facial nerve
grading system" [1] ...................................................................................... 49
63
8 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Formel von Jongkees ............................................................................. 20
Abbildung 2: Auswertung des SOT ............................................................................. 22
Abbildung 3: Auswertung des mCTSIB ...................................................................... 23
Abbildung 4: MRT vom KHBW, transversaler Schnitt, T1 gewichtet mit KM: ......... 25
Abbildung 5a: MRT vom KHBW, transversaler Schnitt, T1 gewichtet mit KM
Abbildung 5b: MRT vonmKHBW, koronar Schnitt, T1 gewichtet mit KM ................. 26
Abbildung 6: Verteilung der Zugangswege ................................................................. 27
Abbildung 7: Verteilung des Geschlechts bzgl. des gruppierten Alters ...................... 27
Abbildung 8: Arithmetisches Mittel des Tumors in Abhängigkeit vom Zugangsweg 29
Abbildung 9: Prä-und postoperative Ertaubungsrate ................................................... 32
Abbildung 10: Fazialisfunktion zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle bei Patienten
mit einem Kompletausfall direkt postoperativ ...................................... 37
Abbildung 11: Komplikationen für alle operierten Fälle in absoluten Werten .............. 40
64
9 Danksagung
Besonderen Dank möchte ich meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. J. Zenk
aussprechen, für die Vergabe des Themas und die kompetente Betreuung.
Des Weiteren möchte ich mich für die intensive und zuverlässige Unterstützung sowie
für die konstruktive Beratung bei meiner Betreuerin Frau Dr. K. Rogler bedanken.
Herrn Prof. Dr. Dr. h.c. H. Iro danke ich für die Möglichkeit an Klinik an seiner
Klinik zu Dissertieren.
Vielen Dank auch an Philipp Grundtner für die geduldige Unterstützung sowie die
wertvollen Ratschläge bei dem statischen Anteil der Arbeit.
Vielen Dank an Maria Ursprung für die Unterstützung bei der Literaturrecherche.
65
10 Lebenslauf
Name: Anna Ogadzanov
Geburtsdatum / Ort: 15.02.1986 / Alma Ata
Familienstand: ledig
Staatsangehörigkeit deutsch
HOCHSCHULBILDUNG
04/2014 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2010 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2008 Immatrikulation für das Fach Humanmedizin an der Friedrich-Alexander
Universität Erlangen-Nürnberg
SCHULBILDUNG
1998 - 2007 Pirckheimer-Gymnasium Nürnberg - Abschluss: Abitur
1995 – 1998 Grundschule / Nürnberg
1993 - 1995 Grundschule / Alma Ata
PRAKTIKA / FERIENARBEIT / SONSTIGES
10/2012 Famulatur in der Hals-Nasen-Ohren Klinik Kopf- und Hals- Chirurgie, Erlangen
04/2012 Famulatur im Unfallkrankenhaus Berlin
03/2011 Famulatur in der Praxis für Hals-Nasen und Ohrenheilkunde, Berlin
08-10/2011 Praktikum in den Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie am Klinikum
„SCHELESNOI DOROGI“, Ryazan
2008-2013 Ferienarbeit in der Werkstatt für Behinderte der Stadt Nürnberg als
Produktionshelfer
2006-2007 stellvertretender Schulsprecher – Pirckheimer Gymnasium Nürnberg
2000-2003 School-Worker – Pirckheimer Gymnasium Nürnberg
66
SONSTIGE KENNTNISSE
1. Sprachen
Deutsch - Muttersprache
Russisch - Muttersprache
Englisch - fließend in Wort und Schrift
Französisch - Grundkenntnisse
2. Führerschein - Klasse B
3. EDV - Microsoft Word, Excel, Power Point
67
11 Erklärung der Eigenständigen Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die Dissertation selbständig angefertigt habe.
Außer der von mir angegebenen Hilfsmitteln habe ich keine weiteren verwendet und
alle Erkenntnisse die aus den Hilfsmitteln/Literaturangaben übernommen worden sind,
sind als solche gekennzeichnet.
Ich habe bisher noch nie an einer Doktorprüfung teilgenommen.
Die vorliegende Dissertation wurde nicht in gleicher oder ähnlicher Form, zur
Erlangung eines akademischen Grades, bei einem anderen Institut eingereicht.
……………………………...
Anna Ogadzanov