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Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Kurt Rasche
Dienstort: Kliniken St. Antonius, Marienheim ,Wuppertal
Zentrum für Innere Medizin
Die Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit
obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom unter CPAP-Therapie
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Vorgelegt von Daniela Jennifer Kempkens aus Köln 2002
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. K. Rasche
Korreferent: Frau Prof. Dr. M. Schläfke
Tag der Mündlichen Prüfung: 3. Juni 2003
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 3
Inhaltsverzeichnis Tabellenverzeichnis.................................................................................................. 6
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................. 7
Glossar ................................................................................................................. 8
1 EINLEITUNG ................................................................................................... 9
1.1 Vorbemerkungen ............................................................................................ 9
1.2 Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ......................................................... 12
1.2.1 Definitionen ..................................................................................................12
1.2.2 Klinik............................................................................................................13
1.2.3 Diagnostik.....................................................................................................14
1.2.4 Therapie........................................................................................................15 1.3 Das Konzept der Lebensqualität.................................................................... 17
1.3.1 Allgemeine Lebensqualität ............................................................................17
1.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität.............................................................19
2 FRAGESTELLUNG UND FORSCHUNGSHYPOTHESEN........................... 23
3 PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODEN ............................................. 24
3.1 Patientenkollektiv ......................................................................................... 24
3.2 Studienprotokoll ........................................................................................... 25
3.3 Untersuchungsmethoden............................................................................... 27
3.3.1 Polysomnographie und nächtliche Pulsoximetrie ...........................................27
3.3.2 Methoden zur Erfassung der Schläfrigkeit .....................................................28
3.3.3 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität...................................................29
3.3.3.1 Quality-of-Life-Index (SPITZER 1981) .....................................................29
3.3.3.2 Nottingham Health Profile .........................................................................29
3.3.3.3 Visuelle Analogskala Lebensqualität..........................................................31
3.3.4 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung ........................................31
3.3.5 Methoden zur Erfassung der Ängstlichkeit ....................................................32
3.3.6 Methoden zur Erfassung der Depressivität .....................................................33 3.4 Biometrische Methoden................................................................................................34
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 4
4 ERGEBNISSE................................................................................................. 35
4.1 Patientenkollektiv und anthropometrische Daten........................................... 35
4.1.1 Patientenkollektiv..........................................................................................35
4.1.2 Laufzeit der Studie ........................................................................................36
4.1.3 Komorbidität.................................................................................................37
4.1.4 Kontrollüberzeugung in der IPC Skala...........................................................38
4.1.5 State-Trait-Angstinventar ..............................................................................39
4.1.6 Depressivität .................................................................................................41 4.2 Ergebnisse der Polysomnographie ................................................................ 43
4.3 Subjektive Beschwerden durch Schlafapnoe ................................................. 47
4.4 Subjektive Beeinträchtigung durch CPAP..................................................... 49
4.5 Epworth Sleepiness Scale ............................................................................. 50
4.6 Ergebnisse der Untersuchung der Lebensqualität .......................................... 51
4.6.1 SPITZER Quality-of-Life-Index....................................................................51
4.6.2 Visuelle Analogskala.....................................................................................51
4.6.3 Nottingham Health Profile.............................................................................52
4.7 Compliance .................................................................................................. 56
4.8 Lebensqualität und Komorbidität .................................................................. 56
4.9 Lebensqualität und Apnoe-Hypopnoe-Index ................................................. 57
4.10 Lebensqualität und Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes.................................. 57
5 DISKUSSION ................................................................................................. 58
5.1 Patientenkollektiv ......................................................................................... 58
5.2 Lebensqualität .............................................................................................. 60
5.2.1 Nottingham Health Profile.............................................................................61
5.2.2 Short Form-36...............................................................................................64
5.2.3 Instrumente zur Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität bei
Schlafapnoe .................................................................................................66
5.2.4 Visuelle Analogskala.....................................................................................68
5.2.5 SPITZER Quality-of-Life Index ....................................................................68
5.2.6 Lebensqualität und AHI ................................................................................69
5.2.7 Komorbidität.................................................................................................69
5.3 Compliance und Non-Compliance ................................................................ 70
5.4 Überlegungen zu Verbesserung der Studienqualität ...................................... 73
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 5
6 ZUSAMMENFASSUNG................................................................................. 75
7 LITERATURVERZEICHNIS.......................................................................... 77
Anhang A ............................................................................................................... 90
Danksagung ......................................................................................................... 110
Lebenslauf............................................................................................................ 111
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 6
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Domänen der Lebensqualität, übersetzt nach FLANAGAN.................... 18
Tabelle 2: Ein- und Ausschlusskriterien der Studie................................................. 24
Tabelle 3: Berücksichtigte polysomnographische Daten ........................................ 27
Tabelle 4: Analyseparameter der Pulsoximetrie ...................................................... 28
Tabelle 5: Richtwerte der Epworth Sleepiness Scale (JOHNS 1991)....................... 28
Tabelle 6:Verbale Klassifikation der Stanine-Werte für den IPC-Fragebogen ........ 32
Tabelle 7: Anthropometrische Daten der Patientenkollektive.................................. 35
Tabelle 8: Soziale Daten......................................................................................... 36
Tabelle 9: Studiendauer.......................................................................................... 36
Tabelle 10: Komorbidität bei Aufnahme................................................................. 37
Tabelle 11: Vergleich der Komorbidität zwischen den Gruppen ............................. 37
Tabelle 12: IPC Staninewerte ................................................................................. 38
Tabelle 13: State-Rohwert ...................................................................................... 40
Tabelle 14: Vergleich der State-Rohwerte zwischen Therapieanwendern/ Therapieabbrechern.............................................................................. 40
Tabelle 15: Trait-Stanine-Werte ............................................................................. 41
Tabelle 16: Vergleich der Trait-Stanine-Werte zwischen Therapieanwendern/ Therapieabbrechern.............................................................................. 41
Tabelle 17: Rohwerte der D-S-Skala ...................................................................... 42
Tabelle 18: Ergebnisse der Polysomnographie ....................................................... 45
Tabelle 18: (Fortsetzung) Ergebnisse der Polysomnographie .................................. 46
Tabelle 19: Polysomnographische Daten der Erstuntersuchung und Einstellung unter CPAP................................................................................................... 46
Tabelle 20: Daten der Polysomnographie: Einstellungs- und 1-Jahreskontrolle
(Therapieanwender) ............................................................................. 47 Tabelle 21: Epworth Sleepiness Scale .................................................................... 50
Tabelle 22: Ergebnisse des SPITZER-Index ........................................................... 51
Tabelle 23: Ergebnisse der Visuelle Analogskala ................................................... 51
Tabelle 24: Ergebnisse des Nottingham Health Profile ........................................... 53
Tabelle 25: Daten des Nottingham Health Profile bei Aufnahme ........................... 53
Tabelle 26: CPAP-Nutzungsdauer pro Nacht.......................................................... 56
Tabelle 27: Compliance nach KRIBBS (1993)..................................................................56
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 7
Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Muster schlafbezogener Atmungsstörungen ...................................... 12
Abbildung 2 :Diagramm Studienprotokoll .............................................................. 25
Abbildung 3: Visuelle Analogskala ........................................................................ 31
Abbildung 4: IPC ................................................................................................... 39
Abbildung 5: D-S-Skala ......................................................................................... 42
Abbildung 6: Subjektive Beschwerden der Therapieanwender vor/unter CPAP- Therapie .......................................................................................... 48
Abbildung 7: Unterschiede Therapieanwender/Therapieabbrecher im Umgang mit
CPAP (in %).................................................................................... 49 Abbildung 8: Epworth Sleepiness Scale.................................................................. 50
Abbildung 9: Ergebnis Visuelle Analogskala.......................................................... 52
Abbildung 10: NHP Therapieanwender Aufnahme/Kontrolle ................................. 54
Abbildung 11: NHP Therapieabbrecher Aufnahme/Kontrolle ................................. 54
Abbildung 12: NHP Therapieanwender/Therapieabbrecher bei Aufnahme ............. 55
Abbildung 13: NHP Therapieanwender/Therapieabbrecher bei Kontrolle............... 55
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 8
GLOSSAR AHI Apnoe-Hypopnoe-Index
AI Apnoe-Index
ASDA American Sleep Disorders Association
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften
BMI Body Mass Index
CPAP Kontinuierlicher Überdruck (continuous positive airway pressure)
EEG Elektroenzephalogramm
ESS Epworth Sleepiness Scale
FOSQ Functional outcomes of sleep questionnaire
IPC Fragebogen zur Kontrollüberzeugung nach LEVENSON (1972)
LQ Lebensqualität
n.s. Nicht signifikant
NHP Nottingham Health Profile
NLMS Nicht-Labor-Monitoring-System
OSAPOSI Obstructive sleep apnea patient-oriented severity index
OSAS Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
p Irrtumswahrscheinlichkeit
PSG Polysomnographie
REM Rapid eye movement-Schlaf
SaO2 Arterielle Sauerstoffsättigung
SaO2m Mittlere Sa02 der Messzeit
SaO2min Minimale Sa02 der Messzeit
SAQLI Sleep Apnea Quality of Life Index
SBAS Schlafbezogene Atmungsstörungen
SD Standardabweichung (Standard Deviation)
SF-36 Short Form- 36 des Medical Outcome Survey
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
STAI State-Trait-Angstinventar
t90 Zeitdauer ≤ 90% von Sa02 in Prozent der Messzeit
VAS Visuelle Analogskala
WHO World Health Organisation
WHOQL World Health Organisation Quality of Life Group
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 9
1 EINLEITUNG 1.1 Vorbemerkungen Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) zählt zu der Gruppe der
schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) mit Obstruktion der oberen Atemwege.
Die schlafbezogenen Atmungsstörungen werden unterteilt in SBAS 1. mit und 2.
ohne Obstruktion der oberen Atemwege. In die erste Kategorie werden obstruktives
Schnarchen, OSAS und das Upper Airway Resistance Syndrome eingeordnet. Zur
zweiten Untergruppe der SBAS gehören die primäre und sekundäre alveoläre
Hypoventilation sowie die zentrale Apnoe (RASCHE et al. 1999). Im Folgenden
wird nur auf das für die vorliegende Arbeit relevante OSAS eingegangen.
Die Prävalenz des OSAS erreicht mit Werten von 4% bei Männern und 2% bei
Frauen (YOUNG et al. 1993) ein vergleichbares Ausmaß anderer internistischer
Erkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus oder Asthma bronchiale (RASCHE et al.
1994). Die Auswirkungen auf das kardiopulmonale bzw. kardiorespiratorische
System sowie die Konsequenzen der Leitsymptome Tagesmüdigkeit, imperativer
Schlafdrang und erhöhte Einschlafneigung verleihen dem OSAS klinische
Bedeutung. Die Prävalenz von arterieller und pulmonalarterieller Hypertonie,
linksventrikulärer Hypertrophie und Dysfunktion, Herzrhythmusstörungen und
apoplektischen Insulten ist gegenüber der Normalbevölkerung erhöht (MILLER
1982, GUILLEMENAULT et al. 1984, PARTINEN et al. 1985, PODZUS et al.
1986, WEITZENBLUM et al. 1988, HEDNER et al. 1990, MILLMAN et al. 1991,
YOUNG et al. 1997, WORSNOP et al. 1998, BASSETTI und ALDRICH 1999).
Des weiteren beeinträchtigen die Folgen des OSAS, Tagesmüdigkeit und erhöhte
Einschlafneigung, auch die Vigilanz der betroffenen Personen, die u.a. eine
Einschränkung der Fahrtüchtigkeit beinhaltet. Es wurde nachgewiesen, dass das
Unfallrisiko bei Patienten mit OSAS im Vergleich zum Gesunden um das Zwei- bis
Dreifache erhöht ist (GEORGE et al. 1987, FINDLEY et al. 1989, HARALDSSON
et al. 1990, HORNE und REYNER 1995, WU und FRISCA 1996, ORTH et al.
2002).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 10
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom geht nicht nur mit einer erhöhten Prävalenz
weiterer Krankheiten und verminderter Vigilanz einher, sondern beeinflusst die
Patienten auch subjektiv stark. Dies findet Ausdruck in einer Einschränkung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Es konnte gezeigt werden, dass die
Lebensqualität von Patienten mit OSAS im Vergleich zur Normalbevölkerung
deutlich reduziert ist (PICCIRILLO et al. 1998, BENNETT et al. 1999,
D’AMBROSIO et al. 1999, BALDWIN et al. 2001). In weiteren Studien konnte
belegt werden, dass die Applikation von kontinuierlichem Überdruck (continuous
positive airway pressure (CPAP)) während des Schlafes zu einer Verbesserung der
eingeschränkten Lebensqualität führt (JENKINSON et al. 1998, JENKINSON et al.
1999, JOKIC et al. 1999, SANNER et al. 2000, KINGSHOTT et al. 2000).
Die Beurteilung der Lebensqualität von Patienten hat in den vergangenen Jahren
zunehmend an Bedeutung gewonnen. Wurden bislang zur Beurteilung der
Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung die Rückkehr physiologischer
Parameter in den Normalbereich oder die Reduktion der Tumormasse als
ausschließliches Kriterium angewandt, so setzt sich vermehrt eine ergänzende
Methode zur Erbringung des Wirksamkeitsnachweises durch. Gerade komplexe
Krankheitsbilder wie das OSAS sind oft nicht durch einzelne physiologische
Parameter komplett zu erfassen. Symptomatik und messbarer Befund korrelieren nur
geringfügig (RASCHE et al. 1999). So fließen nun auch der subjektive Nutzen für
die Patienten und die Patientenpräferenzen in Therapieentscheidung und Festlegung
des Therapieziels ein. Umso notwendiger wird die Anwendung von Methoden, die
den Therapieerfolg anderweitig demonstrieren können. Hier ist die Erfassung der
Lebensqualität eine Möglichkeit, den Erfolg einer Behandlung abzubilden. Dies stellt
neue Anforderungen an das behandelnde medizinische Personal. Hierbei unterstützen
standardisierte Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität die Ärzte in
ihrer persönlichen Einschätzung der Patienten.
In einem sich rapide ändernden Gesundheitssystem, das in Zukunft finanziellen
Restriktionen in weitaus größerem Maß als bisher unterworfen sein wird, werden
Parameter, die auch die nicht-finanziellen Aspekte einer Therapie berücksichtigen,
einen wichtigen Stellenwert einnehmen. So ist es auch unter diesem Blickwinkel von
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 11
größter Bedeutung, neben der klinische Wirksamkeit einer bestimmten Therapie
zusätzlich ihren Einfluss auf die Lebensqualität zu belegen.
Dies gilt selbstverständlich auch für die bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom
angewandte CPAP-Therapie. Die klinische Relevanz des OSAS ist bekannt.
Weltweit wird untersucht, inwieweit die CPAP-Therapie Einfluss auf die
Lebensqualität der Patienten nimmt. So existieren eine Vielzahl von Kurzzeitstudien,
jedoch ist die Zahl der Langzeitstudien begrenzt.
Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, die Lebensqualität und ihre Veränderung bei
Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie im Langzeitverlauf zu evaluieren.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 12
1.2 Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom
1.2.1 Definitionen
Dem Begriff der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) werden verschiedene
Schlafstörungen zugeordnet, denen eine im Schlaf auftretende Atmungsstörung
gemein ist. Sie werden unterteilt in SBAS mit und ohne Obstruktion der oberen
Atemwege. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) fällt in die erste
Kategorie. Definiert ist die Schlafapnoe als ein mehr als 10 Sekunden dauernder
schlafbezogener Atemstillstand, der mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung (SaO2)
um mindestens 4% einhergeht. Die Schlafhypopnoe hingegen ist gekennzeichnet
durch eine Reduktion des Atemgasstroms um mehr als 50% des Ausgangswertes
während einer Dauer von mindestens 10 Sekunden (Rasche et al. 1999).
Das Verhalten von Atemgasströmung und Atemanstrengung (Abb. 1) lässt die
Unterscheidung von vier schlafbezogenen respiratorischen Ereignissen zu: 1. die
Hypopnoe, 2. die zentrale Apnoe, 3. die obstruktive Apnoe und 4. die gemischte
(zentrale-obstruktive) Apnoe. Als Apnoe-Index (AI) wird die in einer Stunde Schlaf
auftretende Anzahl von Apnoen, als Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) die von Apnoe-
Hypopnoe-Episoden bezeichnet (DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR
PNEUMOLOGIE 1991 und 1993, STURM und CLARENBACH 1997, RASCHE et
al. 1999).
normal Hypopnoe Zentrale
Apnoe
Obstruktive
Apnoe
Gemischte
Apnoe
Atemgasfluss
Atemanstrengung
Abbildung 1: Muster schlafbezogener Atmungsstörungen
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 13
Unter den SBAS mit Obstruktion der oberen Atemwege unterscheidet man zwischen
obstruktivem Schnarchen und obstruktiver Apnoe. Das obstruktive Schnarchen
zeichnet sich durch eine partielle Verlegung der oberen Atemwege aus, die durch
Schwingungen des Gaumensegels und der lateralen Pharynxwand sowie eine
während des Schlafes hypotone Oropharynxmuskulatur hervorgerufen wird. Der
Widerstand der oberen Atemwege nimmt zu, und die Minderung des
Atemgasstromes wird durch eine gesteigerte Atemanstrengung kompensiert
(REMMERS et al. 1978, LUGARESI 1994, STAMNITZ 1997). Das Upper Airway
Resistance Syndrom stellt eine Sonderform dar. Es handelt sich um eine
crescendoartige Erhöhung der Strömungswiderstände der oberen Atemwege im
Schlaf ohne Schnarchgeräusche. Die negative intrathorakale Druckamplitude
(gemessen im Ösophagus) nimmt zu, im negativen Druckmaximum tritt dann eine
Weckreaktion auf (GUILLEMINAULT et al. 1982, GUILLEMINAULT et al. 1995,
RASCHE 1999, GUILLEMINAULT et al. 2000). Durch diese kommt es zu einer
nachhaltigen Störung der Schlafarchitektur mit konsekutiver Tagesmüdigkeit.
Bei der obstruktiven Apnoe werden die extrathorakalen Atemwege durch eine
pathologisch erhöhte Kollapsneigung derselben vollständig verlegt. Ein Sistieren des
Atemgasflusses bei fortbestehender Atemaktivität ist die Folge (RASCHE et al.
1999). Man spricht erst von einem Schlafapnoe-Syndrom, wenn neben den
schlafbezogenen Störungen auch die klinischen Leitsymptome Tagesmüdigkeit und
imperativer Schlafdrang auftreten (AWMF 1997).
1.2.2 Klinik
Die Leitsymptome des OSAS sind vermehrte Tagesmüdigkeit, ein imperativer
Schlafdrang sowie starkes, unregelmäßiges Schnarchen. Ein OSAS wird weiterhin
häufig von schlafbezogenen Atempausen, unruhigem Schlaf, morgendlicher
Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, aber auch Libidoverlust,
Potenzstörungen und depressiven Verstimmungen begleitet (PETER et al. 1991,
GUILLEMINAULT 1994, STURM und CLARENBACH 1997).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 14
Das OSAS tritt häufig in Assoziation mit internistischen Erkrankungen wie
Herzrhythmusstörungen, arterieller und pulmonalarterieller Hypertonie,
Herzinsuffizienz, zerebralen Insulten und Myokardischämien sowie Polyglobulie auf.
Im Rahmen der Entstehung einer arteriellen Hypertonie wird das OSAS als
unabhängiger Risikofaktor gewertet. Das Risiko für das Vorliegen einer arteriellen
Hypertonie liegt bei einem AHI >15/h bereits bei 1.8 (95% Konfidenzintervall: 1.3-
2.5) (YOUNG et al. 1997). Patienten mit einem OSAS weisen zu 50% eine arterielle
Hypertonie auf (MILLMAN 1991). Die Prävalenz des OSAS bei Patienten mit
arterieller Hypertonie ist im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht (WORSNOP
et al. 1998). Circa 30 % der Hypertoniepatienten leiden auch unter einem OSAS
(FLETCHER et al. 1985).
Eine pulmonalarterielle Hypertonie ist bei 20% der OSAS Patienten manifest und bei
50% latent vorhanden (PODZUS et al. 1986, SHEPARD 1992, CHAOUAT et al.
1995). Auch die Inzidenz zerebrovaskulärer Insulte ist bei Patienten mit OSAS
erhöht (PARTINEN und PALOMAKI 1985). Im Vergleich zu einem in
anthropometrischen Daten ähnlichen, gesunden Kontrollkollektiv fand sich bei
Patienten mit zerebrovaskulären Ereignissen in 62,5 % der Fälle ein erhöhter AHI
(>10/h) (BASSETTI und ALDRICH 1999). Allerdings weist SANNER (1999) auf
die wechselseitigen Beziehungen zwischen diesen Krankheitsbildern hin. Ein OSAS
scheint die Entstehung von apoplektischen Insulten und transitorisch ischämischen
Attacken zu fördern, zerebrovaskuläre Ereignisse hingegen können aber auch die
atmungssteuernden Zentren schädigen und so zur Entstehung eines OSAS beitragen.
1.2.3 Diagnostik
Grundlagen zur Diagnose einer SBAS sind Anamnese, klinische Befunde (z.B.
Schläfrigkeit, BMI, Retrognathie, Mittelgesichthypoplasie), ambulante
Screeningverfahren und Polysomnographie (AWMF 1997). Die spezielle Anamnese
umfasst Fragen nach den Leitsymptomen (Tagesmüdigkeit, nicht erholsamer Schlaf,
exzessives Schlafbedürfnis) sowie spezielle Fragebögen wie die Epworth Sleepiness
Scale (ESS) oder den Fragebogen nach SIEGRIST (1987) zur Erfassung und
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 15
Bewertung der Tagesmüdigkeit. Ein ambulantes Screening mit einem „Nicht-Labor-
Monitoring-System“ (NLMS) ist ein weiterer wichtiger Schritt zur Sicherung der
Diagnose. Die während einer mindestens sechsstündigen Messung simultan erfassten
Daten beinhalten Atmung, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Körperlage und andere
frei wählbare Parameter (z.B. Schnarchgeräusche, Tibialis-Elektromyographie)
(PENZEL et al. 1993). Der „Goldstandard“ der schlafmedizinischen Diagnostik ist
die Polysomnographie (ASDA 1997 a, b).
Die beschriebene Schlafdiagnostik wird ergänzt durch eine umfassende
Tagdiagnostik. Diese beinhaltet eine tiefgreifende internistische (kardiologische/
pneumologische) Abklärung sowie Diagnostik in anderen Fachgebieten, wie Hals-
Nasen-Ohren-Heilkunde und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (z.B. bei Verdacht auf
kraniofasziale Dysmorphie) zur Beantwortung spezifischer Fragen.
Besondere neurophysiologische bzw. neuropsychologische Testverfahren (u.a.
Pupillometrie, Wiener Testbatterie, Fahrsimulator) objektivieren die Symptome
Tagesmüdigkeit und erhöhte Einschlafneigung. Dies spielt eine wichtige Rolle im
Bereich der Arbeitsmedizin, z.B. bei Kraftfahrern oder Schichtarbeitern.
1.2.4 Therapie
Die Therapie der SBAS kann konservativ, operativ oder apparativ erfolgen.
Die konservativen Therapiemaßnahmen bestehen aus verhaltenstherapeutischen
Ansätzen mit Schlafhygiene, Gewichtsreduktion bei Adipositas, und Meiden von
Alkohol/Sedativa zur Nacht. Eine optimale medikamentöse Behandlung
vorbestehender kardiopulmonaler und kardiovaskulärer Erkrankungen, die per se zu
einer SBAS führen können, trägt zum Therapieerfolg bei (RASCHE et al. 1991,
THALHOFER et al. 1991, ANDREAS et al. 1993, JAVAHERI et al. 1996). Bei
OSAS zeigen pharmakologische Therapieansätze keine eindeutige und insbesondere
keine länger andauernde positive Beeinflussung (SANDERS 1994, HEIN und
MAGNUSSEN 1998).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 16
Bei primärem Schnarchen oder mild ausgeprägtem OSAS, das auf andere
Therapiemaßnahmen nicht anspricht, können orale Therapiegeräte
(Unterkieferprotrusionsapparate) eingesetzt werden (ASDA 1995, SCHMIDT-
NOWARA et al. 1995).
Operative Interventionen in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgie, wie Uvulopalatopharyngoplastik oder maxillomandibuläre
Umstellungsosteotomie, bedürfen einer exakten Indikationsstellung (MACHTENS
und BREMERICH 1999, LUCKHAUPT et al. 1999).
Die als Standard bei OSAS geltende apparative Therapie appliziert, meist in Form
von Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), positiven Luftdruck über eine
nasale Maske in den Nasen-Rachenraum. Dieser Druck baut eine „pneumatische
Schienung“ der im Schlaf erschlaffenden Schlund- und Rachenmuskulatur auf. Der
zu diesem Zweck notwendige Druck wird individuell unter polysomnographischer
Kontrolle ermittelt. Angestrebt ist eine Normalisierung der ventilatorischen
Parameter mit Beseitigung der Apnoen, Hypopnoen und begleitenden
Sauerstoffentsättigungen sowie eine Normalisierung des Schlafprofils mit
Beseitigung der zentralnervösen Weckreaktionen. Das therapeutische Ziel ist die
Reduktion der Tagesmüdigkeit und die Zunahme der Leistungsfähigkeit
(SULLIVAN und GRUNSTEIN 1994).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 17
1.3 Das Konzept der Lebensqualität Vorbemerkung: Das unter 1.2.4 formulierte Therapieziel ist an Parametern
ausgerichtet, die sich auf das Befinden des Patienten konzentrieren. Diese
patientenorientierte Einstellung spiegelt sich auch in der Messung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität wider, auf die in der vorliegenden Arbeit ein
besonderes Augenmerk gerichtet wird.
1.3.1 Allgemeine Lebensqualität In den Sozialwissenschaften gibt es eine Vielzahl verschiedener Definitionen des
Begriffs „Lebensqualität“, von denen hier nur drei angeführt werden. Ihnen gemein
ist jedoch, dass die Lebensqualität unterschiedlichste Bereiche des Lebens umfasst,
wie z.B. Beziehungen zu Familie und Freunden, sozialer Status, Zufriedenheit am
Arbeitsplatz, Einbindung in soziales Umfeld, finanzielle Zufriedenheit, Angebot an
Freizeitmöglichkeiten und Umweltfaktoren.
OLESON (1990) definiert Lebensqualität als die individuelle Zufriedenheit mit den
Bereichen des Lebens, die eine Person als wichtig erachtet. Bei der subjektiven
Einschätzung der Lebensqualität spielen zwei Leitfragen eine Rolle: Wie wichtig ist
ein Bereich des Lebens für die Person, und wie zufrieden ist sie mit diesem Bereich?
Die Definition der WHO Quality of Life (WHOQOL) Gruppe lautet (1995):
„the individual’s perception of their position in life in the context of the culture and
value systems in which they live and in relation to their goals, expectations,
standards and concerns“.
Lebensqualität zeigt sich demnach in der Wahrnehmung des Einzelnen von seiner
Stellung im Leben in Kontext von Kultur und Wertesystemen, und im Verhältnis zu
seinen Zielen, Erwartungen, Standards und Anliegen.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 18
FLANAGAN unternahm 1978 den Versuch, Bereiche des Lebens, die Lebensqualität
ausmachen, zu definieren und zu ordnen. So entstanden 5 Dimensionen mit
insgesamt 15 Unterpunkten.
Tabelle 1: Domänen der Lebensqualität, übersetzt nach FLANAGAN
Dimension Aspekte Körperliches und materielles Wohlbefinden
1. Materielles Wohlbefinden und finanzielle Sicherheit 2. Gesundheit und persönliche Sicherheit
Beziehungen zu anderen Personen 1. Beziehung zu Lebenspartner(in) 2. Kindererziehung 3. Beziehung zu Eltern, Geschwistern und anderen
Verwandten 4. Beziehung zu Freunden
Soziale Aktivitäten 1. Unterstützung von anderen Menschen 2. Teilnahme an lokalen und politischen Aktivitäten
Persönliche Entwicklung und Erfüllung 1. Intellektuelle Entwicklung 2. Verständnis und Vorausplanung 3. Beruf und Karriere 4. Kreativität und persönliches Ausdrucksvermögen
Freizeit 1. Soziale Interaktion mit anderen Menschen 2. Passive und beobachtende Freizeitaktivitäten 3. Aktive Freizeitgestaltung
Im Gegensatz zur individuellen, auf eine Person bezogene Lebensqualität, beinhaltet
die sozialwissenschaftlich beschriebene Lebensqualität die Summe aller
sozioökonomischen Indikatoren. Anders ausgedrückt, ist die Lebensqualität die
Zufriedenheit einer Gruppe unter ökonomischen, politischen und materiellen
Gesichtspunkten (BULLINGER 1994).
In die Beurteilung der allgemeinen Lebensqualität (im Gegensatz zur
gesundheitsbezogenen Lebensqualität, s. 1.3.2), wie sie u.a. durch FLANAGAN
(1978) beschrieben wurde, fließen sowohl objektive als auch subjektive Kriterien
ein. Ein objektiver Faktor ist z.B. das finanzielle Einkommen oder der
Lebensstandard. Jedoch tragen diese nur einen kleinen Teil zu der Erklärung bei, in
welchem Umfang ein Mensch mit seinem Leben zufrieden ist. Ein größerer Teil wird
durch die subjektive Beurteilung der Lebensbedingungen eingenommen, hier vor
allem durch den Vergleich mit persönlichen Erfahrungen und Erwartungen. Wie
zufrieden ein Mensch mit seinen persönlichen Lebensumständen ist, z.B.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 19
Einkommen, Ausbildung, Familie und Partnerschaft, hängt entscheidend davon ab,
wodurch der einzelne geprägt wurde, welche Hoffnungen er hegt und wie es
wichtigen Vergleichspersonen (Freunden, Nachbarn, Familienmitgliedern) ergeht
(CAMPELL 1981).
1.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Im großen Zusammenhang der allgemeinen Lebensqualität macht Gesundheit nur
einen kleinen Teil aus. In FLANAGANS (1978) Konzept ist Gesundheit nur ein
Aspekt von fünfzehn. Der Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist noch
relativ jung. So finden sich vor 1975 kaum medizinische Arbeiten, die den Begriff
der Lebensqualität in ihrem Titel verwenden (SPITZER 1995). Dies ist sicher darauf
zurückzuführen, dass früher sozialwissenschaftliche Aspekte von der Medizin eher
vernachlässigt wurden. Im Laufe der letzten Jahrzehnte etablierte sich zunehmend
eine ganzheitlichere Sicht auf den Patienten, der nun nicht mehr ausschließlich als
Objekt einer Behandlung gesehen wird, sondern zunehmend als Subjekt in den
Mittelpunkt rückt. Mitte der siebziger Jahre des 20. Jahrhunderts begann auch die
Entwicklung von Messinstrumenten, die die gesundheitsspezifische Lebensqualität
erfassen sollten. Das Sickness Impact Profile von MARYLIN BERGNER und
Mitarbeitern (GIBSON 1975) gehört zu den ersten dieser Art. Es folgen u.a. der von
KAPLAN, BUSH und BERRY entwickelte Index of Well-Being (1976), die Rand
General Health Perception Scale von BROOK et al. (1979) und der Quality of Life
Index von SPITZER (1981).
Der Gesundheitszustand eines Menschen hängt vom Verhältnis zwischen gesund und
krank, sowie von Symptomen, körperlichen Einschränkungen und veränderten
biologischen und physiologischen Parametern ab. Wie ein Mensch seinen
Gesundheitszustand erfährt, ist abhängig von der subjektiven Bewertung der
genannten Faktoren (WILSON 1995).
In der Definition der WHO von 1947 wird Gesundheit nicht allein als Abwesenheit
von Krankheit beschrieben, sondern als Zustand völligen körperlichen, geistigen,
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 20
seelischen und sozialen Wohlbefindens. Somit enthält diese Definition von
Gesundheit schon die wesentlichsten Aspekte der heutigen Auffassung von
Lebensqualität.
Da dies ein sehr umfassender Begriff von Gesundheit ist und in der alltäglichen
Anwendung wenig praktikabel erscheint, wurde von WILSON (1995) eine engere
Definition von Gesundheit zur Anwendung im Rahmen der
Lebensqualitätsbetrachtung vorgeschlagen. Hier umfasst Gesundheit die Aspekte, die
in den Wirkungskreis der Gesundheitsfürsorgenden und des Gesundheitssystems
fallen.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt ein Konzept dar, das die Reaktionen eines
Individuums auf körperliche, seelische und soziale Auswirkungen einer Krankheit
im täglichen Leben abbildet. Diese Reaktionen beeinflussen das Ausmaß, in dem ein
Mensch Zufriedenheit mit seinen Lebensumständen erreichen kann (BOWLING
1997). BULLINGER (1991) fügt dieser Definition noch funktionelle Aspekte des
Befindens und die subjektiv bewertete Funktionsfähigkeit der Patienten hinzu.
PATRICK und ERICKSON (1993) definieren wie folgt:
„Health-related quality of life is the value assigned to the duration of life as modified
by impairment, functional states, perceptions, and social opportunities, that are
influenced by disease, injury, treatment and policy“.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist also der der Lebenszeit zugeschriebene
Wert, der durch Einschränkungen, funktionellen Status, Wahrnehmungen und soziale
Möglichkeiten modifiziert wird. Diese Faktoren werden wiederum von Krankheit,
Verletzung, Behandlung und Gesundheitspolitik beeinflusst. LEVINE (1995) hält
diese Definition für sehr umfassend, da sie neben physiologischem und emotionalem
Zustand auch kognitive Funktionen sowie soziale Rollenfunktion einschließt. Diese
umfassen u.a. die Rolle eines Menschen in der Familie, am Arbeitsplatz und in der
Gemeinschaft. Im Rahmen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kommt dem
Ausmaß, in dem eine Person diese Rollen erfüllen kann, und der subjektiven
Zufriedenheit mit diesen Rollen eine große Bedeutung zu.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 21
BRENNER (1995) gibt sieben Punkte an, die bei der Bewertung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität einfließen sollten: Klinische Zeichen, klinische
Symptome (beinhaltet auch Schmerz), diagnosebezogene Funktion, Aktivitäten des
täglichen Lebens, soziale Rollenfunktion, emotionale Funktion und
Lebenszufriedenheit/Glück. Alle Aspekte geben Einblick, inwieweit eine
medizinische Behandlung die Lebensqualität positiv oder negativ beeinflusst. Die
klinischen Zeichen und Symptome stellen den traditionellen Krankheitsbegriff dar,
die Abweichung vom normalen und ausgeglichenen Gesundheitsstatus. Diese zu
korrigieren war lange Zeit das Hauptziel der Medizin. Die diagnosebezogene
Funktion beschreibt die Auswirkungen des durch eine bestimmte Erkrankung
eingeschränkten Leistungsniveaus eines Organs oder Organsystems auf das reale
Leben. Die Aktivitäten des alltäglichen Lebens erlauben es hingegen, den Einfluss
von Behandlung und Medizintechnologie auf ein breiteres Tätigkeitsfeld zu
untersuchen. Die Beurteilung des Ausmaßes, in dem eine Erkrankung und
Behandlung die Erfüllung der sozialen Rollenfunktion einschränkt oder verbessert,
erweitert den untersuchten Bereich zusätzlich. Emotionale Reaktionen wie Ärger,
Depression, Angst, Anspannung und Lethargie können auch Symptome oder Folgen
einer Krankheit sein und müssen somit in die Messung der Lebensqualität einfließen.
Jedoch wird hierdurch nicht erfasst, welche subjektive Gewichtung ein Patient den
verschiedenen Bereichen des Lebens zuschreibt, und wie die Einschränkung
einzelner Funktionen sich auf die subjektive Zufriedenheit auswirkt. Die Wertigkeit
der Lebensbereiche unterliegt breiten interindividuellen Schwankungen. So ist es
unabdingbar, auch diese Faktoren zu untersuchen, um ein möglichst umfassendes
Bild der gesundheitsbezogen Lebensqualität zu erfassen.
Die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kann entweder als
Evaluation des momentanen oder des sich verändernden Gesundheitszustandes eines
Individuums bzw. einer Gruppe geschehen. Weiterhin muss unterschieden werden
zwischen der Erfassung von allgemeiner gesundheitsbezogener Lebensqualität, die
für eine Gruppe generell gilt, und individueller gesundheitsbezogener, jedoch
krankheitsspezifischer Lebensqualität.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 22
Die applizierten Messinstrumente richten sich nach der Fragestellung. Es gibt eine
Vielzahl von Instrumenten, die die generelle gesundheitsbezogene Lebensqualität
messen, jedoch für manche krankheitsspezifischen Fragestellungen nicht ausreichend
sensibel auf Veränderungen der Lebensqualität reagieren. Hier spielt die
Entwicklung von krankheitsspezifischen Instrumenten, die auch geringe
Veränderungen in der diagnosebezogenen Lebensqualität wahrnehmen, eine Rolle.
Diese Veränderungen können generischen Messinstrumenten entgehen.
Im Bereich der Schlafapnoe existieren solche Instrumente bislang nur im
angelsächsischen Raum (OSAPOSI, FOSQ, SAQLI), die Übersetzung und
Validierung ins Deutsche stehen noch an. So mussten in der vorliegenden Arbeit
generische Messinstrumente wie das Nottingham Health Profile (NHP), der Quality
of Life Index von SPITZER (1981) und die Visuelle Analogskala (VAS) verwandt
werden. Es erschien sinnvoller, erprobte generische Lebensqualitätsfragebögen zu
verwenden, als ein krankheitsspezifisches Instrument neu zu entwickeln. (Eine
Diskussion über Ergebnisse und Angemessenheit der Instrumente findet sich an unter
5.2.)
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 23
2 FRAGESTELLUNG UND FORSCHUNGSHYPOTHESEN
Im Rahmen dieser Studie wurden folgende Fragen und Forschungshypothesen
aufgestellt:
1. Ändert sich die Lebensqualität von Patienten mit polysomnographisch
gesichertem OSAS unter CPAP- Therapie?
Hypothese: Die Lebensqualität verbessert sich signifikant unter CPAP-
Therapie.
2. Korrelieren die physiologischen Werte vor und während der Therapie mit der
Lebensqualität?
Hypothese: Der Schweregrad des OSAS hat direkten Einfluss auf die
Lebensqualität.
3. Gibt es Zusammenhänge zwischen CPAP-Compliance, gemessen anhand der
Nutzungsdauer des CPAP-Geräts, und Lebensqualität ?
Hypothese: Je länger die Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes (h/Nacht), desto
höher ist die Lebensqualität.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 24
3 PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODEN
3.1 Patientenkollektiv
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte konsekutiv aus einem
Patientenpool, der dem Bereich Schlaf- und Beatmungsmedizin der
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Abteilung für Pneumologie,
Allergologie und Schlafmedizin, Ruhr-Universität Bochum (im Folgenden
Schlaflabor, Kliniken Bergmannsheil Bochum genannt) zugewiesen wurde. Ein- und
Ausschlusskriterien sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Tabelle 2: Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
Einschlusskriterien Frauen und Männer im Alter von >18
Polysomnographisch gesichertes OSAS
Ausschlusskriterien Alter <18
Zentrale Atmungsstörung
Fehlende Kooperation des Patienten
Potentielle Studienteilnehmer mit polysomnographisch gesichertem OSAS, die eine
CPAP-Behandlung nach vierzehntägiger Probezeit ablehnten, wurden nicht
eingeschlossen. Während der Dauer der Studie zeigte sich, dass Patienten trotz
anfänglicher Therapieakzeptanz diese dennoch abbrachen. Diese Patienten wurden in
die Gruppe der Therapieabbrecher (non-compliante Patienten, die sich trotz
Indikation und CPAP-Verordnung nach einer längeren Zeit gegen eine CPAP-
Behandlung entschieden) eingeordnet. Hierbei handelt es sich um eine
Vergleichsgruppe, die jedoch nicht von Anfang an als Kontrollgruppe konzipiert
war, sondern sich erst im Verlauf der Studie herauskristallisierte. Die Patienten, die
auch noch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung das CPAP-Gerät verwandten,
wurden der Gruppe der Therapieanwender zugeordnet. Im Zeitraum von Januar 1998 bis November 1999 wurden 108 Patienten in die
Studie aufgenommen. Während des Kontrollzeitraums schieden 23 Patienten aus
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 25
folgenden Gründen aus der Studie aus: Kein Interesse an Studie (9), unbekannt
verzogen/nicht erreichbar (5), Tod (3), schwere Erkrankung (2), Sonstiges (4). Die
Ergebnisse der Untersuchung beziehen sich somit auf 85 Patienten (12 Frauen, 73
Männer). Die Gruppe der Therapieanwender beinhaltet 66 Personen und die Gruppe
der Therapieabbrecher 19.
3.2 Studienprotokoll
Abbildung 2 : Diagramm Studienprotokoll
Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum
unter der Registrierungsnummer 1088 genehmigt. Nach schriftlicher Aufklärung und
Einwilligung wurde den Patienten vor polysomnographischer Diagnosesicherung ein
standardisierter Fragebogen zu Lebensqualität, medizinpsychologischen,
schlafmedizinischen, soziologischen und demographischen Daten vorgelegt. Dieser
enthielt den SPITZER Quality-of-Life-Index, die visuelle Analogskala (VAS) für
Lebensqualität, das Nottingham Health Profile (NHP) Teil I, die Epworth Sleepiness
Scale (ESS), die Depressivitäts-Skala (D-S-Skala) von VON ZERSSEN (1975)
sowie das State-Trait-Angstinventar (STAI). Die Fragebögen wurden von den
Patienten selbständig ausgefüllt, ein Mitarbeiter des Schlaflabors war im
23 Studienteilnehmerschieden aus
19 Teilnehmer brachenCPAP-Therapie ab(Therapieabbrecher)
56 TherapieanwenderpolysomnographischeCPAP-Kontrolle nach
durchschnittlich 16 Monaten
10 TherapieanwenderHausbesuch und Ablesen des
Betriebsstundenzählers
66 Teilnehmerbenutzten CPAP weiterhin
(Therapieanwender)
85 Studienteilnehmer
108 Studienteilnehmer
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 26
Nachbarraum zugegen und jederzeit ansprechbar. Zusätzlich wurde vom
behandelnden Arzt ein Fragebogen zur Erfassung objektivierbarer
Untersuchungsergebnisse inklusive Komorbidität ausgefüllt. Der Diagnosestellung
eines OSAS folgte die polysomnographisch überwachte Einstellung auf ein
geeignetes CPAP-Gerät. Alle Geräte besaßen einen Betriebsstundenzähler, der es
zuließ, die tatsächliche Nutzungsdauer von der Motorlaufzeit zu differenzieren. Der
therapeutisch notwendige Druck wurde unter laufender Polysomnographie ermittelt,
und in einer abschließenden Messnacht nochmals polysomnographisch kontrolliert.
Eine ausführliche schriftliche und mündliche Einweisung der Patienten in die
Gerätehandhabung erfolgte vor Beendigung des stationären Aufenthalts. Nach einer
vierzehntägigen Probezeit der CPAP-Behandlung in häuslicher Umgebung fand
erneut ein Gespräch mit Mitarbeitern des Schlaflabors, Kliniken Bergmannsheil
Bochum statt. Es wurde evaluiert, inwieweit der Patient von der Therapie profitierte
und an einer dauerhaften Fortführung derselben interessiert war. Im positiven Fall
erfolgte die Verordnung eines CPAP-Geräts.
Zur Kontrolle der CPAP-Einstellung wurden 56 der 66 Therapieanwender nach einer
durchschnittlichen Nutzungsdauer von 16 Monaten polysomnographisch untersucht.
Hierbei wurde wiederum der beschriebene Fragebogen ausgefüllt, der um Fragen
nach Problemen mit der CPAP-Anwendung ergänzt worden war (s. Anhang A). Dies
diente der Verlaufskontrolle der zum Zeitpunkt der Ausgangsmessung erhobenen
Daten zur Lebensqualität. Die zehn Therapieanwender, bei denen eine
polysomnographische Kontrolle aus terminlichen Gründen nicht möglich war,
wurden in häuslicher Umgebung nach Zusendung des Kontrollfragebogens
aufgesucht, um den Betriebsstundenzähler des Therapiegerätes abzulesen, den
ausgefüllten Fragebogen abzuholen und eventuell bestehende Fragen der Patienten
zu beantworten. Den Therapieabbrechern wurde ein Verlaufsfragebogen zugeschickt
mit der Bitte, ihn ausgefüllt im frankierten Rückumschlag und anonym an das
Schlaflabor, Kliniken Bergmannsheil Bochum zurückzusenden. Diese Daten sollten
dem Vergleich der Lebensqualität zwischen Therapieanwendern und
Therapieabbrechern dienen.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 27
3.3 Untersuchungsmethoden
3.3.1 Polysomnographie und nächtliche Pulsoximetrie
Nach einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung (s. 1.2.3) wurden
alle Studienteilnehmer unter Standardbedingungen (ASDA 1997a) der
Polysomnographie (Alice 4, Healthdyne/Heinen+Löwenstein, Bad Ems)
unterzogen. Jeder Patient erhielt eine Ausgangsmessung, eine Messung zur
Einstellung des therapeutischen Drucks unter CPAP sowie eine Abschlussmessung
zur Überprüfung der Einstellung. Nach durchschnittlich 16 Monaten wurden 56
Patienten in einer Verlaufsmessung untersucht. Die polysomnographischen Daten
wurden analog und digital gespeichert. Die visuelle Analyse der Schlafstadien
erfolgte in 30-Sekunden-Abschnitten nach den Diagnosekriterien von
RECHTSCHAFFEN und KALES (1986). Die ventilatorischen Parameter wurden in
zwei- und fünfminütigen Abschnitten analysiert. Die nachfolgende Tabelle 3 fasst
die polysomnographischen Messparameter zusammen.
Tabelle 3: Berücksichtigte polysomnographische Daten (erweitert nach CARSKADON und
DEMENT 1994) Schlaf Normwerte Gesamtschlafzeit (min)
REM- Anteil (%) 20-25
Tiefschlafanteil (%) 5-15
Arousal-Index (n/h) <10
Kardiorespiratorische Parameter Apnoe-Index (n/h) < 5/h
Maximale Apnoedauer (s) < 15s
Apnoe-Hypopnoe-Index (n/h) < 5/h
Die pulsoximetrische Analyse wurde zur Beurteilung der OSAS-relevanten
Sauerstoffsättigungsparameter und der Entsättigungscharakteristik angewandt
(FLETCHER et. al 1992, LEVI-VALENSI et al. 1992, RASCHE 1996). Tabelle 4
enthält eine Übersicht der Analyseparameter der Pulsoximetrie.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 28
Tabelle 4: Analyseparameter der Pulsoximetrie
Sa02m (%) Mittlere Sa02 der Messzeit
Sa02min (%) Minimale Sa02 der Messzeit
t90 (% der Messzeit) Zeitdauer ≤ 90% Sa02
Normbereich > 93 > 90 < 3
Grenzbereich 90-93 85-90 3-30
Pathologischer Bereich < 90 <85 > 30
3.3.2 Methoden zur Erfassung der Schläfrigkeit Die Epworth Sleepiness Scale wurde 1991 von JOHNS entwickelt. Sie beschreibt
acht typische Alltagssituationen, in denen ein Mensch einschlafen könnte (z.B. beim
Lesen, Autofahren, nach dem Essen). Die Patienten sollen beurteilen, wie
wahrscheinlich sie in diesen Situationen einschlafen würden. Die
Antwortmöglichkeiten liegen auf einer vierstufigen Skala zwischen nie (0) und oft
(3). Durch die Summe aller Punkte (maximal 24) lassen sich Aussagen über die
Schläfrigkeit eines Patienten machen. Es liegen keine Normwerte vor, lediglich
existieren vom Testautor angegebene Mittelwerte, die jedoch aus heterogenen
Gruppengrößen mit signifikanten Altersunterschieden zwischen den Subgruppen
entstanden sind. Ein weiteres Problem besteht darin, dass die zu bewertenden
Situationen sehr unterschiedlich sind (Einschlafen bei Fernsehen oder Autofahren),
aber dennoch gleich gewichtet werden. Für OSAS werden die in Tabelle 5
aufgeführten Werte angegeben. Ein Wert >11 gilt somit laut JOHNS als abnorme
Tagesmüdigkeit.
Trotz dieser offensichtlichen Mängel findet dieses Instrument breite Anwendung in
Studien zu Schlafapnoe.
Tabelle 5: Richtwerte der Epworth Sleepiness Scale (JOHNS 1991)
ESS-Gesamtscore ± SD Range OSAS n=55 11.7±4.6 4-23
leichtgradig 9.5±3.3 4-16
mittelgradig 11.5±4.2 5-20
schwergradig 16.0±4.4 8-23
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 29
3.3.3 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität
3.3.3.1 Quality-of-Life-Index (SPITZER 1981)
Ursprünglich als Instrument zur Erfassung der Lebensqualität onkologischer und
chronisch kranker Patienten entwickelt, wird der Spitzer-Index seit längerer Zeit
auch auf ein breiteres Spektrum angewandt (MCDOWELL und NEWELL 1996).
Der Index erfasst die Lebensqualität in den fünf Bereichen ‚soziale Aktivität’,
‚Verrichtungen des täglichen Lebens’, ‚Wohlbefinden’, ‚soziale Kontakte’ und
‚Gemütslage’. Zu jedem Punkt werden drei Aussagen in Form einer Guttmann-Skala
getroffen, die eine zunehmende Einschränkung dieses Bereichs repräsentieren. Der
Patient soll der Aussage zustimmen, die seinen Zustand am besten beschreibt. Die
Bewertung erfolgt mit Punkten von null (maximale Beeinträchtigung) bis zwei
(keine Beeinträchtigung). Die Endsumme der fünf Bereiche kann so zwischen null
und zehn variieren. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert circa zwei Minuten und
besitzt somit eine hohe klinische Anwendbarkeit. Die statistischen Parameter
Reliabilität und Validität wurden ausführlich getestet, die Ergebnisse beweisen die
Zuverlässigkeit des Instruments (MCDOWELL und NEWELL 1996). Ein Problem
ist, dass das Instrument für schwerkranke Patienten konzipiert wurde und damit
Veränderungen der Lebensqualität bei weniger ernsthaft beeinträchtigten Patienten
schwer erfassen kann (SPITZER 1981). In dieser Studie wurde der Fragebogen zur
Testung auf Anwendbarkeit bei Patienten mit OSAS integriert, da OSAS eine
chronische Krankheit darstellt und geprüft werden sollte, ob dieses Messinstrument
hier aussagekräftig angewandt werden kann.
3.3.3.2 Nottingham Health Profile
Das Nottingham Health Profile (NHP) wurde von HUNT et al. als Fragebogen zur
Erfassung von körperlichen, sozialen und emotionalen Problemen aus Sicht der
Patienten entwickelt und 1980 in England validiert (HUNT 1980, 1985). Die
Erarbeitung der deutschen Fassung wurde 1997 abgeschlossen (KOHLMANN). In
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 30
Europa ist der Fragebogen einer der meistgenutzten zur Erhebung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität (MCDOWELL und NEWELL 1996).
Im Rahmen der deutschen Übersetzung von KOHLMANN (1997 b) wurde das NHP
anhand verschiedener Stichproben getestet, u.a. auch an der Bevölkerung der Stadt
Lübeck (Kohlmann 1991). Diese Werte könnten als Normalwerte angesehen werden,
wurden aber in der vorliegenden Arbeit nicht zum Vergleich herangezogen, da das
dort getestete Kollektiv bezüglich der anthropometrischen Daten nicht mit dem
Patientenkollektiv übereinstimmt.
Es existieren zwei Teile des Fragebogens; Teil I kann unabhängig von Teil II ohne
Verfälschung der Ergebnisse eingesetzt werden (BOWLING 1997). Auch in der
vorliegenden Studie wurde nur Teil I angewandt. Nach weiterer Erprobung wurde
von den Autoren selbst empfohlen, Teil II aufgrund von Schwächen nicht weiter zu
verwenden (BOWLING 1997). Der Fragebogen enthält 38 Items, die in sechs
Dimensionen der gesundheitlichen Beeinträchtigung unterteilt sind: ‚Energieverlust’,
‚Schmerz’, ‚emotionale Reaktion’, ‚Schlafprobleme’, ‚soziale Isolation’ sowie
‚physische Mobilität’. Jeder Bereich wird durch drei bis neun Fragen abgedeckt, die
mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden. Die Anzahl der mit „ja“ beantworteten
Fragen einer Dimension wird in einen Wert zwischen 0 (keine Beeinträchtigung) und
100 (starke Beeinträchtigung) umgerechnet, so dass am Ende fünf aussagekräftige
Ergebnisse stehen. Dies ist ohne Informationsverlust möglich, eine Gewichtung der
Fragen muss nicht vorgenommen werden. Eine Gesamtbewertung der 38 Items
existiert nicht. Die graphische Darstellung im Sinne eines Profils erfolgt auf
Empfehlung der Autoren; sie erlaubt eine schnelle visuelle Erfassung der Daten. Der
Inhalt der Fragen ist derart gestaltet, dass mittlere bis schwere gesundheitliche
Beeinträchtigungen abgebildet werden; somit werden Probanden mit leichten
gesundheitlichen Beschwerden weniger gut erfasst. Auch wird durch das NHP keine
spezielle Erkrankung herausgegriffen. So muss das Nottingham Health Profile als
generisches, krankheitsübergreifendes Messinstrument begriffen werden
(KOHLMANN 1997 b).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 31
3.3.3.3 Visuelle Analogskala Lebensqualität
Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine sehr einfache Möglichkeit,
einen bestimmten Zustand (z.B. Schmerz) zu erfassen. Die Visuelle
Analogskala wird als eine zehn Zentimeter lange senkrechte Linie
dargestellt, die am oberen und unteren Ende mit zwei
gegensätzlichen Aussagen versehen ist. Zur Beschreibung der
Lebensqualität wird der Befragte aufgefordert, seine momentane
Lebensqualität im Vergleich zur schönsten bzw. schlimmsten Zeit in
seinem Leben einzuordnen und dies mit einem Querstrich auf der
VAS zu kennzeichnen. Die Distanz zwischen dem unterem Ende der
Skala und dem Querstrich wird in Millimetern gemessen, es resultiert
ein Wert zwischen 0 (schlimmste Zeit) und 100 (beste Zeit). Die
VAS ist ein in der Lebensqualitätsforschung seit langem eingesetztes
Instrument (SPITZER 1981)
Abbildung 3: Visuelle Analogskala
3.3.4 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung Der IPC-Fragebogen, 1972 von LEVENSON entwickelt und 1981 von KRAMPEN
als deutsche Fassung herausgebracht und validiert, erfasst die Kontrollüberzeugung
eines Menschen. Es gibt drei Dimensionen von Kontrollüberzeugung: Internalität (I-
Skala) beschreibt die subjektiv empfundene Kontrolle, die eine Person über das
eigene Leben ausübt. Externalität (P-Skala), die durch ein subjektives Gefühl von
Machtlosigkeit gekennzeichnet ist, bezeichnet den Eindruck, von anderen
mächtigeren Personen (powerful others) abhängig zu sein. Externalität (C-Skala) ist
durch die Einstellung gekennzeichnet, dass das Leben von Zufall (chance) und
(Un-)Glück bestimmt ist.
Schlimmste Zeit
Schönste Zeit
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 32
Der Fragebogen besteht aus 24 Items, acht in jeder Dimension, die auf einer
sechsstufigen Likert-Skala beantwortet werden. Die Antwortkategorien bewegen sich
zwischen „--- = sehr falsch“ und „+++ = sehr richtig“. Der Proband wird gebeten, das
für die Aussage Zutreffende anzukreuzen. Dies nimmt circa 15 Minuten in Anspruch.
Die Skalenteilwerte werden zu Gesamtrohwerten I, P und C summiert, der minimale
Wert liegt bei acht, der maximale bei 48. Diese werden in Stanine-Werte (Aussage
über kumulierte Häufigkeit bestimmter Rohwerte in einer altersbezogenen
Stichprobe) umgewandelt und wie folgt klassifiziert:
Tabelle 6: Verbale Klassifikation der Stanine-Werte für den IPC-Fragebogen (nach
KRAMPEN 1981) Verbale Klassifikation Stanine-
Werte I-Skala P-Skala C-Skala 1 weit unterdurchschnittliche
Internalität
weit unterdurchschnittliche Externalität
2, 3 Unterdurchschnittliche Internalität
Unterdurchschnittliche Externalität
4, 5, 6 Durchschnittliche Internalität
Durchschnittliche Externalität
7, 8 Überdurchschnittliche Internalität
Überdurchschnittliche Externalität
9 Weit überdurchschnittliche Internalität
Weit überdurchschnittliche Externalität
3.3.5 Methoden zur Erfassung der Ängstlichkeit
Das State-Trait-Angstinventar (STAI) stellt die deutsche Fassung (LAUX et al.
1981) des „State-Trait-Anxiety Inventory“ dar, das 1970 von SPIELBERGER,
GORSUCH und LUSHENE entwickelt wurde. Der Test besteht aus zwei Skalen mit
jeweils 20 Items. Die eine Hälfte erfasst Angst als (vorübergehenden,
situationsbezogenen) emotionalen Zustand (state). Sie dient zur Erfassung des
Ausmaßes und des Verlaufs der augenblicklichen Angst. Die andere Hälfte misst
Angst als Eigenschaft (trait), und stellt interindividuelle Unterschiede in der
Ausprägung von Ängstlichkeit dar.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 33
Die State-Angstskala besteht aus Feststellungen, mit denen der Befragte beschreiben
soll, inwieweit diese im Moment auf ihn zutreffen. Die Antwortmöglichkeiten
bestehen aus vier in ihrer Intensität abgestuften Aussagen (1= überhaupt nicht, 2= ein
wenig, 3= ziemlich, 4= sehr).
Die Trait-Angstskala erfasst einen allgemeinen Charakterzug. Hier wird der Proband
aufgefordert, mit den vier Antwortmöglichkeiten eine zutreffende Häufigkeit zu den
Fragen anzugeben (1= fast nie, 2= manchmal, 3= oft, 4= fast immer). Die
Auswertung erfolgt für beide Skalen getrennt über die Summenwerte der Aussagen
(minimal 20, maximal 80 Punkte).
In der State-Angstskala steht ein Wert von 20 für die Abwesenheit und ein Wert von
80 für die höchste Intensität des Angstgefühls. Der Summenwert der Trait-
Angstskala zeigt interindividuelle Unterschiede der Angst als Eigenschaft bzw. der
Neigung, Situationen als gefährlich einzustufen, auf. Diese Skala deckt sowohl
„normale“ als auch „neurotische“ Angst auf, jedoch kann die Grenze zwischen
diesen beiden nicht durch einen bestimmten Zahlenwert bestimmt werden. So
werden Stanine-Werte zur besseren Vergleichbarkeit interindividueller Werte
herangezogen (LAUX et al. 1981). Die Auswertung erfolgt mit Hilfe von
Normwertetabellen.
Das STAI wurde in den Fragebogen aufgenommen, da Emotionen wie Angst in
vielen Lebensqualitätsdefinitionen eine Rolle spielen (s. BRENNER 1995).
3.3.6 Methoden zur Erfassung der Depressivität
Die Depressivitätsskala (D-S-Skala) ist ein Teil der Paranoid-Depressivitäts-Skala,
die von VON ZERSSEN 1975 entwickelt und veröffentlicht wurde. Sie ist ein
Selbsteinschätzungsinstrument psychischer Beeinträchtigung für Patienten. Sie kann
unabhängig von den anderen Teilen des Instrumentes angewandt werden. Die Skala
umfasst 16 Aussagen, die vom Patienten von 0 (trifft gar nicht zu) bis 3 (trifft
ausgesprochen zu) bewertet werden. Die Punktzahlen werden zu einem
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 34
Summenscore addiert, dessen maximaler Wert 48 beträgt. Der Summenscore kann
Anhaltspunkte für das Vorliegen und über das Ausmaß einer depressiven,
ängstlichen oder auch reizbaren Verstimmung liefern. Es liegen Durchschnittswerte
für die Normalbevölkerung im Alter von 20 und 64 Jahren vor, sowie Referenzwerte
von klinischen Gruppen. Das Instrument zeigt eine hohe klinische und statistische
Validität (VON ZERSSEN, 1975).
3.4 Biometrische Methoden
Die Daten wurden mit Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ausgewertet.
Es erfolgte eine Analyse mittels parametrischer und nichtparametrischer
Testverfahren: Berechnung von Mittelwert und Standardabweichung, Student’s T-
Test für gepaarte Stichproben zur Erkennung von Therapieeffekten und ungepaarte
Stichproben für Gruppenvergleiche, lineare Korrelationen sowie
Häufigkeitsvergleiche mittels Kontingenztafel (Chi2). Beim T-Test für unabhängige
Stichproben und gleichzeitigem Vergleich der Gruppen von Ausgangswerten und
Verlaufskontrolle wurden nur Daten verwandt, die für die jeweilige Variable zu
beiden Untersuchungszeitpunkten vorhanden waren. Signifikanz wurde bei
Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0.05 angenommen, als hochsignifikant galten p-
Werte < 0.001 bei jeweils entsprechendem 95%-Konfidenzintervall.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 35
4 ERGEBNISSE 4.1 Patientenkollektiv und anthropometrische Daten
4.1.1 Patientenkollektiv
Entsprechend der in 3.1 definierten Ein- und Ausschluss- sowie Diagnosekriterien
wurde die Studie mit 108 Patienten begonnen und mit 85 abgeschlossen. Der
Frauenanteil lag bei 14.1%.
Das Patientenkollektiv entspricht einem durchschnittlichen OSAS-Kollektiv des
Schlaflabors, Kliniken Bergmannsheil Bochum. Das durchschnittliche Alter betrug
57.11 + 10.8 Jahre (Mittelwert und Standardabweichung), der durchschnittliche BMI
lag mit 30.70 + 5.23 kg/m2 im (deutlich) übergewichtigen Bereich. Zwischen den
Gruppen Therapieanwender und Therapieabbrecher gab es keine signifikanten
Unterschiede in den anthropometrischen Daten.
Tabelle 7: Anthropometrische Daten der Patientenkollektive
Anzahl (n)
Gesamtgruppe 85
Therapieanwender 66
Therapieabbrecher 19
Signifikanzniveau (p-Wert)2
Geschlecht (m/w) Frauenanteil (%)
73/12 14.1
57/9 13.64
16/3 15.7
Alter (Jahre)1
57.11±10.8
(25-76)
58.14±10.39 (33-76)
53.53±11.7 (25-76)
n.s.
BMI (kg/m2)1 30.82±5.23 (21.78- 44.08)
30.78±4.68 (21.78- 43.25)
30.96±6.93 (22.46- 44.08)
n.s.
1 Mittelwert ± SD (Range) 2 T-Test für unabhängige Stichproben Therapieanwender/Therapieabbrecher
Tabelle 8 stellt eine Übersicht über die sozialen Daten der Patientenkollektive dar.
Zwischen den Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede in diesen Daten.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 36
Tabelle 8: Soziale Daten
Anzahl (n)
Gesamtgruppe 85
Therapieanwender1
66 Therapieabbrecher1
19 Familienstand (in %) Ledig Verheiratet Geschieden/verwitwet
11.8 75.3 13.0
9.1 78.8 12.2
21.1 63.2 15.8
Schulbildung (in %) Volks-/Hauptschule Realschule Abitur Kein Abschluss
75.9 14.5 8.4 1.2
73.9 15.4 9.2 1.5
83.3 11.1 5.6 0.0
Schichtdienst (in %) 16.4 14.0 25.0 1Chi2-Test nach Pearson für Therapieanwender/Therapieabbrecher in allen Bereichen nicht signifikant
4.1.2 Laufzeit der Studie
Die Studie wurde von Januar 1998 bis Juli 2001 durchgeführt. Dieser Zeitraum
beginnt mit der ersten Aufnahme eines Patienten in die Studie und endet mit der
zuletzt durchgeführten Kontrolluntersuchung. Der mittlere Untersuchungszeitraum
betrug 16 Monate mit einer Standardabweichung von 9.4 Monaten und einer Range
von 3.8-37.3 Monaten.
Tabelle 9: Studiendauer
Gruppe Mittelwert 1 Standardabweichung1 Range1
Gesamt 16.3 ±9.4 3.8-37.3
Therapieanwender 13.3 ±7.4 3.8-35
Therapieabbrecher 26.6 ±8.2 3.8-37.3 1 in Monaten
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 37
4.1.3 Komorbidität
Die Komorbidität wurde bei Aufnahme jeweils getrennt für die Bereiche
Kardiologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Neurologie und Sonstiges von einem
Arzt erfasst, und von einem Expert-Panel zu einem Index der Gesamtanzahl der
Komorbidität zusammengefasst.
Tabelle 10: Komorbidität bei Aufnahme
Anzahl Komorbidität
Gesamtgruppe 1
n=85 Therapienutzer 1
n=66 Therapieabbrecher 1
n=19 0 37.6 33.3 52.6
1 20.0 21.2 15.8
2 32.9 33.3 31.6
3 9.4 12.1 0.0 1Angaben in Prozent
Tabelle 11: Vergleich der Komorbidität zwischen den Gruppen
Komorbidität Aufnahme (Mittelwert±SD) Therapienutzer n=66 1.48±1.26
Therapieabbrecher n=19 1.16±1.46
Signifikanzniveau (p-Wert) 1 n.s. 1 T-Test für unabhängige Stichproben
Zum Aufnahmezeitpunkt unterschieden sich die zwei Gruppen im Vergleich der
Anzahl der Komorbiditäten nicht signifikant voneinander. Zu den Ergebnissen des
Einflusses der Komorbiditäten auf die Lebensqualität siehe 4.11.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 38
4.1.4 Kontrollüberzeugung in der IPC Skala
Die Ergebnisse der IPC Skala zeigten signifikante Unterschiede zwischen
Therapieanwendern und Therapieabbrechern. Innerhalb der Gruppe der
Therapieanwender veränderte sich die Kontrollüberzeugung im Laufe des
Beobachtungszeitraums nicht signifikant. Therapieabbrecher waren bei Kontrolle
überdurchschnittlich internal kontrolliert (Staninewert >7) und zeigten einen
signifikanten Unterschied zu den Therapieanwendern, die mit einem Staninewert <7
durchschnittlich internal kontrolliert waren (p=0.049). Diese Differenz bestand bei
Aufnahme noch nicht. Therapieanwender waren zu beiden
Untersuchungszeitpunkten durchschnittlich p- und c-external kontrolliert,
wohingegen Therapieabbrecher unterdurchschnittlich p- und c-external kontrolliert
waren. Zwischen den Gruppen bestand in beiden Teilskalen ein signifikanter
Unterschied bei Aufnahme (p=0.022 und 0.029), der sich jedoch nicht in den
Kategorien der Stanine-Werte ausdrückte.
Tabelle 12: IPC Staninewerte1
Therapieanwender Therapieabbrecher Signifikanz- Niveau2 (p-Wert)
Aufnahme 6.09±2.36 n=43
5.78±2.79 n=14
n.s. Internale Kontroll-überzeugung (I)
Kontrolle 5.95±2.24 n=43
7.07±1.59 n=14
0.049
Aufnahme 4.55±2.11 n=51
3.13±1.92 n=15
0.022 Powerful others (P)
Kontrolle 4.49±2.34 n=51
3.80±2.24 n=15
n.s.
Aufnahme 5.00±2.66 n=46
3.46±1.94 n=13
0.029 Schicksal/Pech (C)
Kontrolle 5.15±2.62 n=46
3.54±2.11 n=13
0.03
1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei unabhängigen Stichproben
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 39
Abbildung 4: IPC
4.1.5 State-Trait-Angstinventar
Die Auswertung des State-Trait-Angstinventars ergab folgendes: Die Werte der
Skala der Zustandsangst (state) weisen keine signifikanten Unterschiede zwischen
Zeitpunkten oder Untergruppen auf. Die Skala bewegt sich zwischen 20 (kleinst-
mögliche Zustandsangst) und 80 (größtmögliche Zustandsangst), somit liegen die
Werte der Gruppen (Therapieanwender: Aufnahme 40.1±11.0, Kontrolle
35.85±11.20 Therapieabbrecher: Aufnahme 34.39±9.03, Kontrolle 34.08±6.03)
ungefähr in der Mitte. Eine Interpretationshilfe wie für die Trait-Werte existiert
nicht. Der Vollständigkeit und Korrektheit halber ist die Auswertung getrennt für
Männer und Frauen erfolgt. Dies führt für die Frauen zu sehr kleinen
Gruppengrößen, die für eine aussagekräftige Interpretation nicht verwendet werden
können.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
I Aufn
ahme
I Kontro
lle
P Aufn
ahme
P Kontro
lle
C Aufn
ahme
C Kontro
lle
TherapieanwenderTherapieabbrecher
p=0.049
p=0.022 p=0.029 p=0.03
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
I Aufn
ahme
I Kontro
lle
P Aufn
ahme
P Kontro
lle
C Aufn
ahme
C Kontro
lle
TherapieanwenderTherapieabbrecher
p=0.049
p=0.022 p=0.029 p=0.03
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 40
Der Wert der Zustandsangst der männlichen Therapieanwender sinkt im Verlauf der
Studie signifikant (Tab. 13). Die männlichen Therapieabbrecher verändern sich in
ihrer Zustandsangst jedoch kaum. Zwischen den Gruppen bestehen weder bei
Aufnahme noch bei Kontrolle signifikante Unterschiede in der Zustandsangst (Tab.
14).
Tabelle 13: State-Rohwert1
Aufnahme Kontrolle Signifikanz-Niveau (p-Wert)2
Therapieanwender Männer n= 39 Frauen n=4
40.10±11.0 40.50±9.68
35.85±11.20 41.00±14.58
0.015 n.s.
Therapieabbrecher Männer n=13 Frauen n=1
34.39±9.03
35
34.08±6.03
27
n.s.
1 Mittelwert ± SD 2T-Test bei gepaarten Stichproben Tabelle 14: Vergleich der State-Rohwerte1 zwischen Therapieanwendern/
Therapieabbrechern Gruppe Therapieanwender
n=39
Therapieabbrecher n=13
Signifikanz-Niveau (p-Wert)2
Aufnahme Männer 40.10±11.0 34.39±9.03 n.s.
Kontrolle Männer 35.85±11.2 34.08±6.03 n.s. 1 Mittelwert ± SD 2T-Test bei unabhängigen Stichproben
Angst als Charaktereigenschaft (trait): Im Vergleich mit der altersentsprechenden
Eichstichprobe lagen die Gruppen Therapieanwender/Männer, Therapieanwender/
Frauen, Therapieabbrecher/Männer und Therapieabbrecher/Frauen unter
Berücksichtigung des 5% Vertrauensintervalls im Normbereich für Trait-Stanine-
Werte bei Aufnahme und Kontrolle (Tab 15). Auch durch die signifikante Änderung
in der Gruppe Therapieanwender/Männer zwischen Aufnahme und Kontrolle in der
Ausprägung der Angst als Charaktereigenschaft ändert sich diese Tatsache nicht
(Tab. 16). Gleiches gilt für die zum Aufnahmezeitpunkt signifikant stärker
ausgeprägte Charaktereigenschaft Angst in der Gruppe der
Therapieanwender/Männer gegenüber der Gruppe Therapieabbrecher/Männer.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 41
Tabelle 15: Trait-Stanine-Werte1
Aufnahme Kontrolle Signifikanz-Niveau
(p-Wert)2
Eichstichprobe3 Vertrauensintervall5 %
Therapieanwender Männer n=46 Frauen n=4
6.17±1.965.50±2.89
5.17±2.34 5.25±3.10
0.001 n.s.
5 5
±1.2 ±1.2
Therapieabbrecher Männer n=14 Frauenn=1
4.43±2.21
3
4.29±1.86
2
n.s.
5 5
±1.2 ±1.2
1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben 3 Erwartungswert der altersentsprechenden Population
Tabelle 16: Vergleich der Trait-Stanine-Werte1 zwischen Therapieanwendern/
Therapieabbrechern Gruppe Therapieanwender
n=46 Therapieabbrecher n=14 Signifikanz-Niveau
(p-wert)2
Aufnahme Männer 6.17±1.96 4.43±2.21 0.015
Kontrolle Männer 5.17±2.34 4.29±1.86 n.s. 1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei unabhängigen Stichproben
4.1.6 Depressivität Die D-S-Skala ergab signifikante Unterschiede zwischen Therapieanwendern und
Therapieabbrechern bei Aufnahme. Therapieanwender waren depressiver als
Therapieabbrecher (p=0.05), dieses Ergebnis zeigt sich in der Verlaufskontrolle
nicht. Die Therapieanwender wurden signifikant weniger depressiv im Laufe der
Therapie (p=0.045), wohingegen die Therapieabbrecher keine Veränderung
aufwiesen. In Tabelle 17 werden die Ergebnisse der Auswertung dargestellt, in die
nur Patienten im Alter zwischen 20 und 64 Jahren berücksichtigt sind, um die
Vergleichbarkeit mit der Eichstichprobe zu gewährleisten.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 42
Tabelle 17: Rohwerte1 der D-S-Skala
Studienteilnehmer 20-64 Jahre
Aufnahme Kontrolle Signifikanz- Niveau 2 (p-Wert)
Therapieanwender n=40
9.60±5.70
7.80±6.41
0.045
Therapieabbrecher n=16
5.56±4.08
6.19±7.69
n.s.
Signifikanz- Niveau3 (p-Wert)
0.05 n.s.
1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben 3 T-Test bei unabhängigen Stichproben
Im Vergleich zur Eichstichprobe (Mittelwert 5.46 ± 4.74, n= 1693) zeigten beide
Gruppen zu allen Untersuchungszeitpunkten höhere Werte. Einen deutlichen
Unterschied wiesen jedoch nur die Therapieanwender zum Zeitpunkt der Aufnahme
auf (9.6±5.7 vs. 5.46 ±4.74). Da der Maximalscore 48 beträgt, bewegen sich beide
Werte am unteren (nicht klinisch depressiven) Rand der Skala.
Abbildung 5: D-S-Skala
0
12
34
5
67
89
10
Aufnahme Kontrolle
Therapieanwender
Therapieabbrecher
4 8
p=0.045
0
12
34
5
67
89
10
Aufnahme Kontrolle
Therapieanwender
Therapieabbrecher
4 8
0
12
34
5
67
89
10
Aufnahme Kontrolle
Therapieanwender
Therapieabbrecher
4 84 8
p=0.045
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 43
4.2 Ergebnisse der Polysomnographie
In der Auswertung der Polysomnographiedaten der Ausgangsmessung und der
Einstellmessung unter CPAP in der dritten Messnacht fanden sich folgende
Ergebnisse:
In der Ausgangsmessung entsprach die Gesamtgruppe einem durchschnittlichen
OSAS-Kollektiv des Schlaflabors, Kliniken Bergmannsheil Bochum. Zum Vergleich
der Normwerte siehe Tabellen 3 und 4.
Die Analyse der Schlafstadien ergab, dass bei Ausgangsmessung sowohl der REM-
Schlafanteil der Gesamtgruppe (14.91%), der Therapienanwender (14.7%) als auch
der Therapieabbrecher (17.41 %) unterhalb des Normbereichs lag. Unter CPAP-
Einstellung verbesserten sich die Therapieanwender signifikant (p=0.046), erreichten
aber dennoch nicht den Normbereich von 20-25 % der Gesamtschlafzeit.
Der Tiefschlafanteil der Therapieanwender lag in beiden Messungen innerhalb des
Normbereichs und vergrößerte sich innerhalb dessen im Verlauf signifikant (p=0.04).
Die Therapieabbrecher lagen in beiden Messungen leicht oberhalb der Norm. Es
bestand ein signifikanter Unterschied (p=0.012) zwischen den Gruppen in der
Ausgangsmessung (s. Tab. 19). Die Werte der Gesamtgruppe lagen in beiden
Messungen im Normbereich und die erfasste Veränderung war nicht signifikant.
Der Arousal-Index zeigte eine signifikante Abnahme in der Gesamtgruppe sowie in
der Gruppe der Therapieanwender zwischen Ausgangs- und Einstellmessung
(p<0.001), die Werte der Therapieabbrecher änderten sich kaum. Die
Therapieanwender erreichten unter CPAP-Therapie den Normbereich von <10/h. Die
Therapieabbrecher zeigten zu keinem Zeitpunkt pathologische Werte.
Der Apnoe-Index der Gesamtgruppe war in der Ausgangsmessung mit 8.76±14.4/h
pathologisch und verringerte sich unter Therapie auf einem hohen Signifikanzniveau
von p<0.001 auf 1.35±2.71/h. Der Apnoe-Index der Therapieanwender lag mit
10.46±15.88/h im pathologischen Bereich und sank auf 1.41±2.81/h unter CPAP-
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 44
Therapie hochsignifikant (p<0.001) in den Normbereich ab. Der Apnoe-Index der
Therapieabbrecher war zu keinem der beiden Messzeitpunkte pathologisch und
zeigte auch keine signifikante Änderung unter CPAP-Behandlung.
In der Gesamtgruppe sowie in den beiden Untergruppen reduzierte sich die maximale
Apnoedauer signifikant (Gesamtgruppe p<0.001, Therapieanwender p<0.001,
Therapieabbrecher p=0.003). Sie blieb jedoch auch unter CPAP-Therapie
pathologisch.
Der Apnoe-Hypopnoe-Index war in der Ausgangsmessung in beiden Gruppen mit
einem signifikanten Unterschied zueinander (p=0.012, Therapieanwender
30.72±20.68/h, Therapieabbrecher 18.43±10.43/h) pathologisch. In der
Einstellmessung zeigte sich bei den Therapieanwendern eine hochsignifikante
Verbesserung auf 7.33/h (p<0.001). Diese Gruppe zeigte einen signifikant geringeren
AHI als die Therapieabbrecher (12.0±12.69/h, p=0.009) in der Einstellmessung.
Auch in der Gesamtgruppe reduzierte sich der AHI im Verlauf der Einstellung auf
das CPAP-Gerät hochsignifikant. In allen drei Gruppen blieb dieser Parameter
jedoch auch unter CPAP-Therapie leicht pathologisch.
Die maximale Hypopnoedauer nahm im Vergleich der zwei Messungen in den drei
Gruppen signifikant ab (Gesamtgruppe und Therapieanwender je p<0.001,
Therapieabbrecher p=0.014), blieb jedoch weiterhin pathologisch (Normwert <15s).
Die pulsoximetrisch gemessene mittlere Sauerstoffsättigung (Sa02m) lag in der
Ausgangsmessung nur in der Gruppe der Therapieabbrecher im Normbereich. Die
Werte der Gesamtgruppe und der Therapieanwender lagen im Grenzbereich. Unter
Therapie verbesserten sich die Werte in allen Gruppen signifikant. In der ersten
Messung war eine signifikante Differenz zwischen Therapieanwendern und
Therapieabbrechern vorhanden (p=0.015), die bei der Einstellmessung nicht mehr
existierte.
Für die minimale Sauerstoffsättigung (Sa02min) und für t90 stellten sich pathologische
bzw. grenzwertige Werte in der Ausgangsmessung in den drei Gruppen heraus, die
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 45
sich nur für die Gesamtgruppe und die Therapieanwender hochsignifikant
verbesserten (p<0.001) und in den grenzwertigen Bereich fielen.
Tabelle 18: Ergebnisse der Polysomnographie 1
PSG Parameter Gruppe Aufnahme Einstellung unter CPAP
Signifikanz- Niveau 2
(p-Wert) Gesamt
322.14±65.51
335.69±54.44
n.s.
Therapieanwender 323.60±63.27 341.00±52.6 n.s.
Gesamtschlaf (min)
Therapieabbrecher 317.45±73.93 318.63±58.15 n.s. Gesamt
80.16±13.75
82.74±10.8
n.s.
Therapieanwender 79.06±13.52 82.38±11.27 n.s.
Schlafeffizienz (%)
Therapieabbrecher 83.84±14.30 84.00± 9.34 n.s. Gesamt
14.91±8.79
15.86±7.81
n.s.
Therapieanwender 14.17±8.51 16.50±9.19 0.046
REM Schlafanteil (% Gesamtschlafzeit)
Therapieabbrecher 17.41±9.48 13.69±6.03 n.s. Gesamt
9.97±8.89
12.11±9.16
n.s.
Therapieanwender 8.93 ±8.39 11.53±8.88 0.04
Tiefschlafanteil (% Gesamtschlafzeit)
Therapieabbrecher 15.39±8.78 16.29±8.92 n.s. Gesamt
18.85±19.6
13.9±8.54
n.s.
Therapieanwender 18.61±16.91 13.98±9.01 n.s.
Wachanteil (% Gesamtschlafzeit)
Therapieabbrecher 21.10±26.83 14.80±6.51 n.s. Gesamt
11.92±14.59
4.4±4.87
<0.001
Therapieanwender 14.24±16.1 4.51±4.93 <0.001
Arousalindex (n/h)
Therapieabbrecher 4.96 ±3.82 4.06±4.88 n.s. Gesamt
8.76±14.4
1.35±2.71
<0.001
Therapieanwender 10.46±15.88 1.41±2.81 <0.001
Apnoe-Index (n/h)
Therapieabbrecher 3.21±4.94 1.15±2.39 n.s. Gesamt
27.84±19.44
8.42±8.15
<0.001
Therapieanwender 30.72±20.68 7.33±5.86 <0.001
Apnoe-Hypopnoe-Index (n/h)
Therapieabbrecher 18.43±10.43 12.0±12.69 n.s. Gesamt
33.54±21.78
16.17±12.88
<0.001
Therapieanwender 34.03±21.18 16.50± 9.96 <0.001
Maximale Apnoedauer (s)
Therapieabbrecher 35.71±22.65 16.88±20.33 0.003 Gesamt
61.32±24.65
44.36±17.16
<0.001
Therapieanwender 60.50±25.81 43.06±17.46 <0.001
Maximale Hypopnoedauer (s)
Therapieabbrecher 63.97±20.82 48.61±15.87 0.014
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 46
Fortsetzung Tabelle 18: Ergebnisse der Polysomnographie 1
PSG Parameter Gruppe Aufnahme Einstellung unter CPAP
Signifikanz- Niveau 1
(p-Wert) Gesamt
92.12±3.14
94.68±1.73
<0.001
Therapieanwender 91.65±3.32 94.53±1.73 <0.001
Mittlere Sauerstoffsättigung (%)
Therapieabbrecher 93.63±1.86 95.14±1.69 0.001 Gesamt
79.36±9.21
87.89±8.53
<0.001
Therapieanwender 78.56±9.73 88.71±4.58 <0.001
Minimale Sauerstoffsättigung (%)
Therapieabbrecher 81.95±6.90 85.26±15.5 n.s. Gesamt
18.87±26.31
3.63±11.13
<0.001
Therapieanwender 22.32±28.37 4.01±12.09 <0.001
t90 (%)
Therapieabbrecher 12.08±17.47 3.41± 9.11 n.s. Gesamt
66.18±9.47
64.64±10.18
n.s.
Therapieanwender 66.58±9.90 64.36±10.66 0.048
Mittlere Herzfrequenz
Therapieabbrecher 64.63±7.96 65.55± 8.69 n.s. 1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben
In Tabelle 19 sind ausschließlich die signifikanten Unterschiede zwischen
Therapieanwendern und Therapieabbrechern in der Polysomnographie dargestellt.
Bei allen anderen Parametern ergaben sich keine signifikanten Differenzen.
Tabelle 19: Polysomnographische Daten1 der Erstuntersuchung und Einstellung unter CPAP
PSG Parameter Therapieanwender Therapieabbrecher Signifikanz-Niveau (p-Wert)2
AHI Ausgangsmessung (n/h)
30.72±20.68 18.43±10.43 0.012
AHI Einstellung (n/h)
7.33±5.86 12.0±12.69 0.009
Tiefschlaf Ausgangsmessung (% Gesamtschlafzeit)
8.93±8.39 15.39±8.78 0.012
Mittlere Sauerstoffsättigung (%) bei Aufnahme
91.65±3.32 93.63±1.86 0.015
1 Mittelwert ± SD 2T-Test bei unabhängigen Stichproben
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 47
In Tabelle 20 sind die signifikanten Unterschiede in der Gruppe der
Therapieanwender zwischen dem Zeitpunkt der CPAP-Verordnung und der 1-Jahres-
kontrolle aufgeführt. Die Ergebnisse der anderen Parameter waren nicht signifikant.
Es zeigte sich, dass die Anzahl der Arousals pro Stunde signifikant (p=0.007)
gestiegen war, und sich die mittlere Sauerstoffsättigung weiterhin signifikant
(p=0.004) verbessert hatte.
Tabelle 20: Daten1 der Polysomnographie: Einstellungs- und 1-Jahreskontrolle
(Therapieanwender)1
Entlassung unter CPAP
1-Jahreskontrolle Signifikanz-Niveau (p-Wert) 2
Arousal (n/h) 1
4.56±5.19 9.80±9.1 0.007
Mittlere Sauerstoffsättigung (%)
94.59±1.76 95.28±1.87 0.004
1 Mittelwert ± SD
2 T-Test bei gepaarten Stichproben zwischen Entlassung und 1-Jahreskontrolle
4.3 Subjektive Beschwerden durch Schlafapnoe
Zu Beginn und bei Kontrolle wurden die Patienten zu subjektiven Beschwerden in
Bezug auf ihre Krankheit befragt. Die Bereiche Tagessymptomatik (Tagesmüdigkeit,
spontanes Einschlafen, Konzentrationsschwäche, Leistungsfähigkeit, morgendliche
Schlappheit), Schlaf (Einschlafstörungen, nächtliches Erwachen, frühes Erwachen,
Schnarchen, vom Partner beobachtete Atemstillstände) und weitere Symptomatik
(Nykturie, abendliche Beinödeme, Dyspnoe ohne Arbeit, bei leichter oder schwere
Arbeit) wurden evaluiert. Als Antwortmöglichkeiten waren gegeben: „nie“, „selten“,
„gelegentlich“, „oft“, „sehr oft“.
Im Vergleich vor/nach Therapiebeginn ausgewertet wurden die Angaben „oft“ und
„sehr oft“. Im Vergleich der Gruppen Therapieanwender und Therapieabbrecher fand
sich nur in der Ausgangsevaluation bei Nykturie ein signifikanter Unterschied (p=
0.029), wobei die Therapieanwender häufiger über Nykturie klagten als die
Therapieabbrecher. Bei der Kontrolle fand sich lediglich beim nächtlichen Erwachen
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 48
(p=0.047) ein signifikanter Unterschied. Die Therapieabbrecher waren häufiger
betroffen.
Im Zeitvergleich innerhalb der Gruppen ergaben sich in der Verlaufskontrolle bei
den Therapieanwendern signifikante bis hochsignifikante Verbesserungen bei 11
subjektiven Beschwerden im Vergleich zum Ausgangszeitpunkt. Diese beinhalten
wichtige Symptome wie Tagesmüdigkeit, Schlaf, Atemstillstände, Schnarchen und
Leistungsfähigkeit. Diese Ergebnisse sind in Abbildung 6 dargestellt. Bei den
Therapieabbrechern ergab sich lediglich eine signifikante Verbesserung im Bereich
Einschlafstörungen (p=0.042).
Abbildung 6: Subjektive Beschwerden der Therapieanwender vor/unter CPAP-Therapie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tagsüber müdeTagsüber spontan
einschlafenKonzentrationsschwäche
Leistungsminderung
Schnarchen
Atemstillstände
Nachts aufwachen
Früh aufwachen
Ausgeschlafen erwachen
Morgens schlapp
Nykturie
AufnahmeKontrolle
*
p=0.011
*
*
*
*
*
p=0.017
*
p=0.006
* p<0.001
Prozent
*
*
p=0.011
*
*
*
*
*
p=0.017
*
p=0.006
* p<0.001
Prozent
*
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 49
4.4 Subjektive Beeinträchtigung durch CPAP
Im Verlauf der Behandlung wurden die Patienten zu subjektiven Beeinträchtigungen
durch die CPAP-Therapie befragt. Insgesamt wurden 17 Punkte angegeben, die bei
einer Behandlung mit CPAP zu Schwierigkeiten führen können. Diese bewerteten
die Patienten mit „kein Problem“, „manchmal ein Problem“, „ein Problem“, „ein
ernstes Problem“. Im Chi2-Test nach PEARSON ergaben sich im Vergleich
Therapieanwender/Therapieabbrecher in den Angaben ein Problem/ ein ernstes
Problem für alle Punkte außer für die Angaben trockene Nase, Kopfschmerzen,
Brustschmerzen, Kosten von CPAP und Geräusch stört Partner hochsignifikante
Unterschiede (p< 0.001), für Druckstellen ein signifikanter (p= 0.038) Unterschied.
Diesen Sachverhalt verdeutlicht Abbildung 7.
Abbildung 7: Unterschiede Therapieanwender/Therapieabbrecher im Umgang mit CPAP (in %)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Maske unbequem
Maske stört im Gesicht
Maske aufsetzen
Gerätehandhabung
Geräusch stört
Druckstellen
Entzündete Augen
Peinlichkeit
Schlafstörung
unruhiger Schlaf
weniger Schlaf
TherapieanwenderTherapieabbrecher
p=0.038
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* p<0.001
Prozent
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Maske unbequem
Maske stört im Gesicht
Maske aufsetzen
Gerätehandhabung
Geräusch stört
Druckstellen
Entzündete Augen
Peinlichkeit
Schlafstörung
unruhiger Schlaf
weniger Schlaf
TherapieanwenderTherapieabbrecher
p=0.038
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* p<0.001
Prozent
p=0.038
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* p<0.001
Prozent
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 50
4.5 Epworth Sleepiness Scale
Die Auswertung der Epworth Sleepiness Scale (ESS) ergab weder bei Aufnahme
noch bei Kontrolle einen signifikanten Unterschied zwischen Therapieanwendern
und Therapieabbrechern. Der T-Test bei gepaarten Stichproben ergab eine
signifikante Verbesserung in der Gruppe der Therapieanwender (p=0.046).
Tabelle 21: Epworth Sleepiness Scale1
Aufnahme Kontrolle Signifikanz-Niveau2
(p-Wert) Gesamtgruppe n=82 8.16±3.82
Therapieanwender n=63 8.48±3.54 7.51±3.66 p=0.046
Therapieabbrecher n=19 7.52±4.28 6.58±3.34 n.s.
Signifikanz- Niveau3 (p-Wert)
n.s. n.s.
1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben 3T-Test bei unabhängigen Stichproben
Abbildung 8: Epworth Sleepiness Scale
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Therapieanwender Therapieabbre cher
AufnahmeKontrolle
p=0.046
n.s.
24
p=0.046
n.s.
24
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 51
4.6 Ergebnisse der Untersuchung der Lebensqualität
4.6.1 SPITZER Quality-of-Life-Index
Die Ergebnisse des Spitzer-Index zeigten im T-Test für unabhängige Stichproben
keinen signifikanten Unterschied zwischen Therapieanwendern und
Therapieabbrechern bei Aufnahme oder Kontrolle. Auch im zeitlichen Vergleich gab
es innerhalb der Gruppen keine signifikanten Unterschiede (s. Tab. 22).
Tabelle 22: Ergebnisse des SPITZER-Index1
Aufnahme Kontrolle Signifikanz-Niveau 2
Gesamtgruppe n=60 8.54±1.62
Therapieanwender n=45 8.39±1.71 8.6±1.72 n.s.
Therapieabbrecher n=15 9.00±1.25 8.8±1.21 n.s.
Signifikanz-Niveau3 n.s. n.s. 1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben 3 T-Test bei unabhängigen Stichproben Therapieanwender/Therapieabbrecher
4.6.2 Visuelle Analogskala
Die Auswertung der Visuellen Analogskala (s. Tab. 23) ergab im Vergleich der
Gruppen Therapieanwender/Therapieabbrecher weder bei Aufnahme noch bei
Kontrolle einen signifikanten Unterschied. Innerhalb der Gruppen zeigte sich, dass
die Therapieanwender eine signifikante Verbesserung (p=0.027) ihrer Lebensqualität
unter CPAP-Therapie erfuhren, die Therapieabbrecher hingegen nicht. Bei Kontrolle
wiesen die zwei Gruppen sehr ähnliche Werte auf. Tabelle 23: Ergebnisse der Visuelle Analogskala1
Aufnahme Kontrolle Signifikanz-Niveau 2 (p-Wert)
Therapieanwender n=57 56.5±27.0 67.2±21.8 p=0.027
Therapieabbrecher n=15 67.7± 32.5 67.7±19.3 n.s.
Signifikanz-Niveau3 n.s. n.s. 1 Mittelwert ± SD 2 nicht parametrischer Test nach Wilcoxon 3T-Test bei unabhängigen Stichproben
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 52
Abbildung 9: Ergebnis Visuelle Analogskala
4.6.3 Nottingham Health Profile
Die Auswertung des Nottingham Health Profile Teil 1 ergab, dass die
Therapieanwender sich unter Therapie signifikant in den Bereichen ‚Energieverlust’
(p=0.001), ‚emotionale Reaktion’ (p=0.001) und ‚Schlafprobleme’ (p=0.005)
verbesserten. Bei den Therapieabbrechern fanden sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungszeitpunkten (s. Tab 24).
5715 5715N =
TherapieanwenderTherapieabbrecher
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lebensqualität bei Aufnahme
Lebensqualität bei Kontrolle
mm
Ausreißer
5715 5715N =
TherapieanwenderTherapieabbrecher
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lebensqualität bei AufnahmeLebensqualität bei Aufnahme
Lebensqualität bei KontrolleLebensqualität bei Kontrolle
mm
Ausreißer
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 53
Tabelle 24: Ergebnisse des Nottingham Health Profile1
Dimension Gruppe Aufnahme Kontrolle Signifikanz- Niveau 2 (p-Wert)
Therapieanwender n=52 44.23±39.45 25.0±34.22 0.001 Energieverlust
Therapieabbrecher n=15
22.22±32.53 20.0±27.60 n.s.
Therapieanwender n=51 25.00±31.52 21.57±28.07 n.s. Schmerz
Therapieabbrecher n=14
8.04±19.98 13.39±19.89 n.s.
Therapieanwender n=49 24.71±22.48 11.79±18.76 0.001 Emotionale Reaktion
Therapieabbrecher n=15
10.37±15.41 10.37±13.59 n.s.
Therapieanwender n=55 32.00±29.96 21.46±27.18 0.005 Schlafprobleme
Therapieabbrecher n=17
28.24±29.21 22.35±29.05 n.s.
Therapieanwender n=55 5.09±15.5 5.09±15.50 n.s. Soziale Isolation
Therapieabbrecher n=15
0.00±0 1.33±5.16 n.s.
Therapieanwender n=51 20.58±21.33 18.38±21.27 n.s. Physische Mobilität
Therapieabbrecher n=15
9.16±11.05 12.50±1.48 n.s.
1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei gepaarten Stichproben
Auch im Vergleich der Gruppen ergaben sich signifikante Unterschiede (s. Tab. 25).
Das Nottingham Health Profile ergab bei Aufnahme signifikante Unterschiede
zwischen Therapieanwendern und Therapieabbrechern in den Domänen
‚Energieverlust’ (p=0.037) und ‚emotionale Reaktion’ (p=0.008), dabei wiesen die
Therapieabbrecher jeweils signifikant bessere Werte auf.
Tabelle 25: Daten des Nottingham Health Profile bei Aufnahme (Gruppenvergleich) 1
NHP Dimension Therapieanwender Therapieabbrecher Signifikanz-Niveau (p-Wert)2
Energieverlust 44.23±39.45 22.22±32.53 0.037
Emotionale Reaktion 24.71±22.48 10.37±15.41 0.008 1 Mittelwert ± SD 2 T-Test bei unabhängigen Stichproben
Die zuvor beschriebenen Sachverhalte sind in den folgenden Abbildungen 11-13
dargestellt. Abbildungen 10 und 11 zeigen den zeitlichen Vergleich innerhalb der
Gruppen, Abbildungen 12 und 13 den Vergleich zwischen den Gruppen.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 54
Abbildung 10: NHP Therapieanwender Aufnahme/Kontrolle
Abbildung 11: NHP Therapieabbrecher Aufnahme/Kontrolle
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 55
Abbildung 12: NHP Therapieanwender/Therapieabbrecher bei Aufnahme
Abbildung 13: NHP Therapieanwender/Therapieabbrecher bei Kontrolle
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 56
4.7 Compliance
In der vorliegenden Studie wurde ein Patient als compliant bezeichnet, wenn er das
CPAP-Gerät zum Kontrollzeitpunkt weiterhin benutzte, unabhängig von einer
bestimmten Nutzungsdauer pro Nacht. Die Nutzungsdauer pro Nacht erwies sich als
sehr unterschiedlich. So lag sie mindestens bei 0.4 h/Nacht und maximal bei 15.45
h/Nacht (s. Tabelle 26).
Tabelle 26: CPAP-Nutzungsdauer pro Nacht
Min. h/Nacht Max. h/Nacht Mittelwert±SD (h)
0.4 15.45 4.20±2.82
Nach der Compliance Definition von KRIBSS et al. (1993), in der ein complianter
Patient als ein Patient definiert wird, der das Gerät mehr als 2.8 h pro Nacht oder
mehr als 4 Stunden in 70% der Nächte nutzt, ergab sich in der vorliegenden Studie
innerhalb der Gruppe der Therapieanwender folgendes Bild:
Tabelle 27: Compliance nach KRIBBS (1993)
n % compliant 41 66.1
nicht-compliant 21 33.9
4.8 Lebensqualität und Komorbidität
Die Komorbidität wurde zu Beginn der Studie in den Bereichen Kardiologie,
Gastroenterologie, Pneumologie, Neurologie und Sonstiges erfasst. In einer
bivariaten Korrelation nach PEARSON wurde der Zusammenhang zwischen Anzahl
der Komorbiditäten und den Lebensqualitätsparameter des NHP, des Spitzer-Index
und der Visuellen Analogskala untersucht. Dies wurde sowohl mit der Gesamtgruppe
als auch mit den Untergruppen durchgeführt. Für die Gesamtgruppe ergab sich
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 57
lediglich eine signifikante negative Korrelationen zwischen Komorbidität bei
Aufnahme und der Differenz des Spitzer-Index (p=0.046). Je mehr Komorbiditäten
desto größer war die Verschlechterung der Lebensqualität im Spitzer-Index. In der
Gruppe der Therapieanwender zeigten sich keine signifikanten Korrelationen
zwischen Anzahl der Komorbiditäten und den Lebensqualitätsparameter. Die
Therapieabbrecher zeigten eine signifikante Korrelation zwischen Komorbidität und
Differenz der emotionalen Reaktion des NHP (p=0.004) sowie der Differenz des
Spitzer-Index (p=0.002).
4.9 Lebensqualität und Apnoe-Hypopnoe-Index Zur Überprüfung der Zusammenhängen zwischen Lebensqualitätsparametern und
Polysomnographieparametern wurden diese nach PEARSON korreliert. Die
Ergebnisse zeigten, dass in der Gruppe der Therapieanwender AHI und AI mit der
‚emotionalen Reaktion’ bei Aufnahme (p=0.016 AHI, p=0.041 AI), sowie den
‚Schlafproblemen’ bei Aufnahme (p=0.014 AHI) und der Differenz
(Kontrollzeitpunkt-Aufnahmezeitpunkt) der ‚Schlafprobleme’ (p=0.029 AHI, p=
0.024 AI) negativ korreliert (höherer AHI geht mit besserer Lebensqualität einher).
Die Plausibilität dieser Ergebnisse wird an gegebener Stelle in Abschnitt 5 diskutiert.
4.10 Lebensqualität und Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes
Eine direkte Korrelation nach PEARSON in der Gruppe der Therapieanwender
zwischen der nächtlicher Nutzungsdauer (h/Nacht) des CPAP-Gerätes und der
Differenz (Veränderung Aufnahmezeitpunkt - Kontrollzeitpunkt) der
Lebensqualitätsparameter (NHP, VAS, Spitzer-Index) sowie mit der Veränderung
der Tagesmüdigkeit (ESS) ergab keinen Zusammenhang zwischen der
Nutzungsdauer und der Lebensqualität. Gleiches gilt für die Compliance-Einteilung
nach KRIBBS et al. (1993).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 58
5 DISKUSSION 5.1 Patientenkollektiv Im Vergleich zu anderen Studien, die sich mit OSAS und Lebensqualität
beschäftigen (ENGLEMAN et al. 1996, ENGLEMAN et al. 1998, FLEMONS 1998,
JENKINSON et al 1998, BALLESTER et al. 1999, BENNETT et al. 1999,
D’AMBROSIO et al. 1999, ENGLEMAN et al. 1999, HOY et al. 1999, JOKIC et al.
1999, MASSIE et al. 1999 , MCARDLE et al. 1999, HUI et al. 2000, KINGSHOTT
et al. 2000, SANNER 2000, YANG et al. 2000) ist das Patientenkollektiv der
vorliegenden Studie (siehe auch 4.11) mit 57.11±10.8 Jahren älter (die Range der
genannten Studien liegt bei 44-56 Jahre). Der BMI von 30.82±5.23 kg/m2 liegt im
unteren Bereich (Range der anderen Studien 30-37 kg/m2). Auch der AHI
(Gesamtgruppe 27.84±19.44/h, Therapieanwender 30.72±20.68/h) liegt in der
unteren Hälfte (10-77/h).
Der Mittelwert der Epworth Sleepiness Scale (Gesamtgruppe 8.16±3.81,
Therapieanwender 8.48±3.54) liegt am unteren Rand der Range (8-13) der
angeführten Studien. Die Bewertung der pathologischen Grenzen der ESS ist nicht
einheitlich geregelt. Der Entwickler des Instruments, JOHNS (1991), fand bei
Patienten mit OSAS Werte um 11. Dieser Wert wird auch bei der Bewertung der
Tagesmüdigkeit bei OSAS in einer Studie von BALDWIN et al. (2001) zugrunde
gelegt. In einer anderen Studie gilt ein Wert > 8 als pathologisch (KINGSHOTT et
al. 2000). Die ESS ist zwar ein etabliertes und oft angewandtes Instrument zur
Erfassung von Tagesmüdigkeit, jedoch existiert bisher keine Validierung.
Trotz der Unterschiede zu Patientenkollektiven anderer Arbeiten repräsentieren die
Ergebnisse dieser Studie das Patientenkollektiv des Schlaflabors der Kliniken
Bergmannsheil Bochum. Es wurde keine Vorauswahl getroffen, da die Patienten
konsekutiv eingeschlossen wurden. Obwohl die Probanden der vorliegenden Studie
im Vergleich zu anderen Studien einen weniger ausgeprägten AHI und ESS Werte
aufwiesen, zeigten sie dennoch eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität, die
mit etablierten Instrumenten nachgewiesen wurde (s. 4.6).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 59
In der vorliegenden Arbeit kamen des weiteren Fragebögen zur Kontrollüberzeugung
(IPC), Depressivität (D-S-Skala) und Ängstlichkeit (State-Trait-Angstinventar) zum
Einsatz mit dem Ziel, mit diesen zusätzlichen Instrumenten das Patientenkollektiv
genauer charakterisieren zu können.
Während die Therapieanwender im Bereich der Kontrollüberzeugung (s. 4.1.4)
durchschnittliche Werte erreichen, zeigen die Therapieabbrecher sowohl eine
unterdurchschnittliche Kontrollüberzeugung auf den externalen Skalen für Kontrolle
durch machtvolle Personen (P) und Zufall (C) als auch überdurchschnittliche Werte
für die Überzeugung, Kontrolle über das eigene Leben zu auszuüben (I).
Die Zustandsangst (state) des untersuchten Patientenkollektivs zeigt keine
besonderen Auffälligkeiten, mit einem Wert um 40 liegt es in der Mitte der Skala.
Daraus kann geschlossen werden, dass die Patienten zum Zeitpunkt der
Untersuchung nicht unter starker Angst litten. Die CPAP-Therapie vermindert die
Zustandsangst (state) in der Gruppe der Therapieanwender signifikant. Ein ähnliches
Ergebnis wurde von SÁNCHEZ et al. (2001) veröffentlicht.
Auch die Ängstlichkeit als Charaktereigenschaft (trait) von Therapieanwendern und
Therapieabbrechern liegt im Rahmen der Vergleichswerte der Eichstichprobe, so
dass sich die OSAS-Patienten dieser Studie nicht von der Normalbevölkerung
unterscheiden.
Im Vergleich zu den Therapieabbrechern sind die Therapieanwender zum Zeitpunkt
der Aufnahme signifikant depressiver (s. 4.1.6). Jedoch bewegt sich der Wert mit
9.6±5.7 am unteren Rand der Skala (Höchstwert 48), so dass daraus nicht abgeleitet
werden kann, dass die Therapieanwender stark klinisch depressiv sind.
Durch die Anwendung dieser drei Instrumente kommen interessante Zusatzaspekte
zu Tage. Im Gegensatz zu den Therpieanwendern ist die Gruppe der
Therapieabbrecher davon überzeugt, das eigene Leben eher beeinflussen zu können
und weniger von außen bestimmt zu werden. Auch ist diese Gruppe weniger
depressiv. Unter CPAP-Therapie wird die Gruppe der Therapieanwender signifikant
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 60
weniger ängstlich (state). Diese Aspekte müssen im Zusammenhang mit der
Compliance (5.3) weiter diskutiert werden.
Interessant wären hier auch Vergleiche mit anderen OSAS-Patientenkollektiven,
leider ist dies bei der derzeitigen Studienlage nicht möglich.
5.2 Lebensqualität
Es gibt eine Vielzahl von Studien, die die Lebensqualität von Patienten mit OSAS
untersuchen, häufig auch unter dem Blickwinkel der Compliance. Die Laufzeit dieser
Studien hat eine große Spannweite, so gibt es Kurzzeitstudien mit 2-4 Wochen
(BENNETT et al. 1999, JENKINSON et al. 1999, JOKIC et al. 1999), mittelfristige
8-12 wöchige (ENGLEMAN et al. 1998, D’AMBROSIO et al. 1999, ENGLEMAN
et al. 1999, BALLESTER et al. 1999, HUI et al. 2000) und langfristige 6 - 22
monatige Studien (MESLIER et al.1998 (retrospektiv), PICCIRILLO et al. 1998,
HOY et al. 1999, MCARDLE et al. 1999, SANNER et al. 2000, YANG et al. 2000).
Die vorliegende Arbeit gehört mit einer Dauer von 16±9.4 Monaten zu der
letztgenannten Gruppe und ist damit einer der wenigen (z.B. SANNER et al. 2000)
im deutschsprachigen Raum.
Die Lebensqualität wird in vielen Studien mit generischen
Lebensqualitätsfragebögen erfasst, meist werden das Short Form-36 Health Survey
des Medical Outcome Surveys (Ausführung siehe unten) oder das Nottingham
Health Profile eingesetzt.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 61
5.2.1 Nottingham Health Profile
Das Nottingham Health Profile Teil I wurde in mehreren Studien zur Erfassung der
Lebensqualität bei OSAS-Patienten angewandt (MESLIER et al.1998, JOKIC et al.
1999, BALLESTER et al. 1999, SANNER et al.2000). Alle Studien zeigen eine
deutliche Verbesserung der Lebensqualität unter CPAP-Therapie.
Die Ergebnisse dieser Autoren sind vergleichbar mit den Resultaten der vorliegenden
Studie. SANNER et al. (2000) fand heraus, dass die Dimensionen ‚Energieverlust’
und ‚Emotionale Reaktion’ signifikante Verbesserungen unter CPAP-Therapie
aufweisen. JOKIC et al.(1999) stellte fest, dass sich bei Patienten, die mit CPAP
behandelt wurden, ein signifikant höheres Energieniveau nachweisen lässt als bei
Patienten, die eine bestimmte Schlafposition zur Vermeidung des Atemwegskollaps
einnehmen müssen. Auch in der vorliegenden Studie weisen die Dimensionen
‚Energieverlust’ und ‚Emotionale Reaktion’ signifikante Verbesserungen (p=0.001)
unter CPAP- Therapie auf (s. 4.6.3). In der Dimension ‚Energieverlust’ wird z.B.
nach dem Gefühl andauernder Müdigkeit, Anstrengung und nachlassender Energie
gefragt. Der Bereich ‚Emotionale Reaktion’ umfasst Punkte wie
Niedergeschlagenheit, Gefühle, die Kontrolle zu verlieren, Geduldsverlust,
Depression und Sorgen. Es ist verständlich, dass in diesen beiden Kategorien unter
Therapie große Verbesserungen dokumentiert werden können, da besonders das
Energieniveau und das emotionale Erleben der Patienten durch ein unbehandeltes
OSAS eingeschränkt werden. Die konsekutive Tagesmüdigkeit führt zu
Leistungseinschränkung sowie Konzentrationsschwäche, und die Patienten klagen
darüber, dass sie weniger Energie zur Verrichtung der täglichen Aktivitäten
aufbringen können. Diese Symptome werden jedoch durch die CPAP-Therapie
reduziert, und somit ist die Verbesserung in der Dimension ‚Energieverlust’
verständlich. Aber auch unter CPAP-Therapie bleibt die Dimension ‚Energieverlust’
diejenige mit dem negativsten Ergebnis. Dies stimmt mit anderen Studien überein
(FORNAS et al. 1995, MESLIER et al. 1998, SANNER et al. 2000). Das Ergebnis
könnte darauf hinweisen, dass eine CPAP- Behandlung noch nicht in der Lage ist,
alle pathologischen Folgen des OSAS zu beseitigen. Eventuell hat aber auch die
Nutzung des Therapiegerätes einen direkten Einfluss auf das Energieniveau des
Patienten. Einerseits verbessert es die Leitsymptome des OSAS, Tagesmüdigkeit und
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 62
Leistungsfähigkeit, andererseits bedeutet es aber auch einen Eingriff in den
natürlichen Schlaf (Motorgeräusch, unflexible Schlafposition), so dass es nicht zur
vollständigen Normalisierung des Energieniveaus kommen könnte.
Anzudenken ist sicherlich auch, inwieweit ein generisches Instrument wie das
Nottingham Health Profile in der Lage ist, zwischen besonderen Einflüssen von
Schlafgewohnheiten auf die Dimension ‚Energieverlust’ und anderen
Einflussfaktoren zu diskriminieren. Möglicherweise wirkt sich auch der Habitus des
durchschnittlichen OSAS-Patienten (erhöhter BMI) auf diese Dimension aus. So
könnte es ein, dass einem im Vergleich yzur Normalbevölkerung erniedrigten Wert
dieses Bereiches die CPAP-Therapie nicht ausschließlich zugrunde liegt, sondern
bisher unerkannte Faktoren dazu beitragen.
Die signifikante Verbesserung im Bereich der ‚emotionalen Reaktion’ könnte im
Zusammenhang mit der Tatsache stehen, dass durch die Tagesmüdigkeit, erhöhte
Einschlafneigung und Leistungsminderung die Erfüllung der sozialen
Rollenfunktionen eingeschränkt wird, über die sich ein Mensch häufig definiert (s.
1.3 Konzept der Lebensqualität). Folge ist somit eine starke emotionale Belastung.
Durch die CPAP- Behandlung mit nachfolgender Verbesserung der Tagesmüdigkeit
und Steigerung der Leistungsfähigkeit wird auch die Erfüllung der sozialen Rollen in
Familie und Beruf wieder möglich, und somit zeigt der Wert im Bereich ‚emotionale
Reaktion’ eine signifikante Verbesserung an. Diese tritt bei den Therapieabbrechern
nicht ein, ein weiterer Hinweis auf den positiven Effekt der CPAP-Therapie.
Die Kategorien ‚soziale Isolation’, ‚Schmerz’ und ‚Physische Mobilität’ weisen
weder vor Beginn der Therapie signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen auf,
noch verändern sich die Werte signifikant unter Therapie. Dies stimmt mit der Studie
von SANNER et al. (2000) überein. BALLESTER et al. (1999) kommt zu den
gleichen Ergebnissen in Bezug auf ‚Schmerz’ und ‚physische Mobilität’, jedoch zeigt
sich dort zwischen der mit CPAP therapierten Gruppe und der Kontrollgruppe
(Verbesserung der Schlafhygiene) ein signifikanter Unterschied im Bereich ‚soziale
Isolation’, der CPAP behandelten Gruppe geht es signifikant besser. Allerdings wird
dies von den Autoren gleichgesetzt mit einer besseren Stimmungslage (mood).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 63
Dieser Vergleich ist bei Betrachtung der Fragen, die in dieser Dimension enthalten
sind (Einsamkeit, Schwierigkeiten Kontakt zu knüpfen, sich niemanden nahe fühlen,
das Gefühl, anderen zur Last zur fallen, Schwierigkeiten, mit anderen auszukommen)
nicht nachvollziehbar. Die nicht signifikant veränderten Ergebnisse in diesen drei
Kategorien erklären sich, wenn man bedenkt, dass OSAS weder Schmerzen
verursacht, noch die Beweglichkeit einschränkt und nur durch die erhöhte
Einschlafneigung zu einer sozialen Isolation führen könnte. Denkbar wäre, dass die
Nutzung des CPAP- Gerätes zu einer sozialen Isolation führen kann, da es vielen
Patienten grundsätzlich peinlich ist, das Gerät zu benutzen (siehe 4.4, subjektive
Beeinträchtigung durch CPAP). Auf der anderen Seite hat die Benutzung eines
solchen Gerätes wenig Einfluss auf den direkten Umgang mit Freunden und Familie,
da es nur in einem sehr privaten Umfeld genutzt wird.
In der vorliegenden Studie verbesserten sich die Therapieanwender in der Dimension
‚Schlafprobleme’ hochsignifikant (p=0.005). Auf den ersten Blick scheint dies
erstaunlich, da OSAS mit Hypersomnie einhergeht, und die dem Syndrom
zugeordnete Symptomatik Tagesmüdigkeit und Konzentrationsschwäche als Folge
des nicht erholsamen Schlafs beinhaltet. Die Domäne ‚Schlafprobleme’ ist jedoch
auf die Erfassung von Schlaflosigkeit angelegt (Einnahme von Sedativa,
frühmorgendliches Aufwachen, nächtliches Wachliegen, lange Einschlafzeiten,
schlechter Schlaf). SANNER et al.(2000) fanden in ihrer Studie nur eine leichte
Tendenz in der Verbesserung der Schlafprobleme, es wurde jedoch darauf
hingewiesen, dass dies vielleicht auf die kleine Studiengruppengröße zurückzuführen
sei. In der vorliegenden Studie wurden die Patienten nach subjektiven Beschwerden
befragt (s. 4.3), die Fragen umfassten auch Bereiche des Schlafes. Unter CPAP-
Therapie klagen signifikant weniger Probanden über Probleme wie
frühmorgendliches Aufwachen, nächtliches Aufwachen, und unausgeschlafenes
Aufwachen. Dies sind auch Aspekte, die in der Domäne ‚Schlafprobleme’ des NHP
aufgegriffen werde. Somit ist die signifikante Verbesserung dieses Bereichs in der
vorliegenden Studie plausibel.
Die subjektiven Beschwerden und die signifikanten Verbesserungen in den
wichtigsten Symptomen (Tagesmüdigkeit, Schlaf, Leistungsfähigkeit,
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 64
Atemstillstände, Schnarchen) innerhalb der Gruppe der Therapieanwender zeigt, wie
sehr die Therapie die Lebensqualität verbessert.
Das NHP hat sich auch in der vorliegenden Untersuchung als ein Instrument
herausgestellt, das die Lebensqualität bei Patienten mit OSAS und ihre
Veränderungen unter Therapie erfassen kann. Die Ergebnisse stimmen mit der
aktuellen Studienlage überein.
5.2.2 Short Form-36
Als ein weiteres generisches Instrument zur Erfassung der Lebensqualität kommt das
SF-36 häufig in Studien zu OSAS und CPAP zum Einsatz (JENKINSON et al. 1998,
PICCIRILLO et al. 1998, BENNETT et al. 1999, D’AMBROSIO et al. 1999,
ENGLEMAN et al. 1999, HOY et al. 1999, KINGSHOTT et al. 2000, YANG et al.
2000, BALDWIN et al. 2001). Auch wenn dieses Instrument in der vorliegenden
Arbeit nicht angewandt wurde, müssen diese Studien unter dem Aspekt der
Lebensqualität bei OSAS diskutiert werden.
Das SF-36 Health Survey ist ein 36 Fragen umfassendes Instrument. Es beinhaltet
acht Bereiche, die jeweils aus zwei bis zehn Items bestehen: ‚körperliche
Funktionsfähigkeit’, ‚körperliche Rollenfunktion“, ‚körperliche Schmerzen’,
‚allgemeine Gesundheit’, ‚Vitalität’, ‚soziale Funktionsfähigkeit’, ‚emotionale
Rollenfunktion’, ‚psychisches Wohlbefinden’. Außerdem gibt es eine Einzelfrage, in
der die Patienten den jetzigen Gesundheitszustand mit dem vor einem Jahr
vergleichen sollen.
Die Ergebnisse der oben genannten Studien belegen, dass die Lebensqualität von
Patienten mit OSAS deutlich gegenüber Normalkollektiven eingeschränkt ist und
sich unter CPAP- Therapie signifikant verbessert.
BALDWIN et al. (2001) zeigten, dass die Lebensqualität bei Patienten mit schweren
schlafbezogenen Atemstörungen deutlich gegenüber einem gesunden
Vergleichskollektiv erniedrigt ist. Dies gilt für die Bereiche ‚körperliche
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 65
Funktionsfähigkeit’, ‚körperliche Rollenfunktion’, ‚körperliche Schmerzen’,
‚allgemeine Gesundheit’ und ‚Vitalität’. Für Patienten mit leichten SBAS ist
besonders der Bereich ‚Vitalität’ eingeschränkt. Die Reduktion der Lebensqualität
bei Patienten mit SBAS ist vergleichbar mit anderen chronischen Krankheiten wie
Diabetes mellitus Typ II und arterielle Hypertonie (BALDWIN et al. 2001).
BENNETT et al. (1999) konnten zeigen, dass die Bereiche ‚Vitalität’ und
‚körperliche Rollenfunktion’ vor Beginn der CPAP-Therapie im Vergleich zur
Normalbevölkerung signifikant eingeschränkt waren und sich unter CPAP-
Behandlung normalisierten.
Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine Studie von D’AMBROSIO et al. (1999), in der
aufgezeigt wird, dass alle Bereiche des SF-36 vor Beginn der Therapie im Vergleich
zur Normalbevölkerung signifikant eingeschränkt waren und unter Therapie sich die
Bereiche ‚Vitalität’, ‚soziale Funktionsfähigkeit’ und ‚psychisches Wohlbefinden’
normalisieren. Die Verbesserung der Lebensqualität ist hier nicht mit dem
Schweregrad des OSAS verbunden, sondern mit dem Grad der Einschränkung der
Lebensqualität vor Therapiebeginn.
Auch die Studien von PICCIRILLO et al. (1998) und YANG et al. (2000) wiesen
eine signifikant schlechtere Lebensqualität von OSAS Patienten nach. ENGLEMAN
et al. (1999) zeigten in einer Placebo-kontrollierten Studie, dass CPAP die
Lebensqualität signifikant gegenüber der Placebo-Gruppe verbessert. Zum Einsatz
kam als Placebo jedoch kein Sham-CPAP (auf subtherapeutische Drücke
eingestelltes CPAP) sondern eine Tablette. Die gleiche Methode wurde auch von
BARNES et al. (2002) benutzt. Dies schränkt die Aussagekraft der Ergebnisse ein.
JENKINSON et al. (1998) und KINGSHOTT et al. (2000) konnten wiederum
demonstrieren, dass sich die eingeschränkte Lebensqualität unter CPAP normalisiert.
JENKINSON et al. (1999) zeigten in einer Placebo kontrollierten Studie
(subtherapeutische CPAP-Drücke), dass die Vitalitätsdimension der Bereich der
Lebensqualität ist, der sich im höchsten Maß unter CPAP-Behandlung verbesserte.
Dieser Bereich lässt sich am ehesten mit der Dimension ‚Energieverlust’ des NHP
vergleichen.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 66
Wie bei anderen generischen Messinstrumenten der Lebensqualität zeigen sich auch
beim SF-36 (YANG et al. 2000) und Nottingham Health Profile (KOHLMANN
1997) Ceiling-Effekte, die dadurch zustande kommen, dass sie in einer
Patientengruppe mit Krankheitsbildern eingesetzt werden, die zum Teil außerhalb
der Erfassungsgrenzen des Messinstruments liegen. Außerdem sind diese
Instrumente zu allgemein, als dass sie feine Veränderungen in Bezug auf eine
bestimmte Krankheit erfassen könnten. Die dringende Notwendigkeit der weiteren
Entwicklung, Übersetzung und Validierung von krankheitsspezifischen
Lebensqualitätsfragebögen für OSAS wird besonders deutlich durch drei im
angelsächsischen Raum bereits existierende Messinstrumente.
5.2.3 Instrumente zur Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität
bei Schlafapnoe
Der Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) wurde 1997 von
FLEMONS und REIMER entwickelt, mit der Absicht, ein Instrument zu schaffen,
das subtile aber dennoch wichtige Veränderungen der Lebensqualität bei
Schlafapnoe-Patienten unter einer bestimmten Behandlung erfassen kann. Der
Fragebogen umfasst vier Domänen (‚alltägliche Funktion’, ‚soziale Interaktion’,
‚emotionale Funktion’, ‚Symptome’) mit insgesamt 40 Fragen. Eine fünfte
Dimension existiert für behandlungsbezogene Symptome bei operativen Therapien.
Die Befragung des Patienten muss von einem Interviewer durchgeführt werden. Die
Ergebnisse für Validität, Reliabilität und Responsiveness waren durchweg gut
(FLEMONS und TSAI 1997, FLEMONS und REIMER 1998, FLEMONS 2000).
HUI et al. (2000) wandten dieses Instrument in einer dreimonatigen klinischen
Studie an.
Der Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), 1997 entwickelt von
WEAVER et al., misst das Ausmaß der Auswirkungen exzessiver Tagesmüdigkeit
auf die Möglichkeiten einer Person, ihre alltäglichen Rollen zu erfüllen. Der
Fragebogen umfasst fünf Dimensionen mit insgesamt 30 Fragen. Diese Bereiche sind
‚Aktivitätslevel’, ‚Vigilanz’, ‚Intimität und sexuelle Beziehungen’, ‚generelle
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 67
Produktivität’ und ‚soziale Aktivitäten’. Die Beantwortung des Fragebogens dauert
circa 15 Minuten. Die Tests zeigten durchweg gute Ergebnisse für Validität und
Reliabilität. BARNES et al. (2002) wandten den FOSQ in einer Studie zur
Lebensqualität bei Patienten mit OSAS an und fanden eine deutlich eingeschränkte
Lebensqualität vor Beginn der CPAP-Therapie sowie eine Verbesserung unter der
Behandlung im Bereich Vigilanz.
Der Obstructive Sleep Apnea Patient-Oriented Severity Index (OSAPOSI) wurde
1998 von den Hals-Nasen-Ohrenärzten PICCIRILLO et al. speziell für eine
multizentrische Studie von Schlafapnoe-Patienten entwickelt und validiert. Er
beinhaltet fünf Subgruppen mit insgesamt 32 Fragen. Die Items in den Dimensionen
‚Schlafprobleme’, ‚Wachprobleme’, ‚medizinische Probleme’, ‚emotionale und
persönliche Probleme’ und ‚Einfluss auf das Berufsleben’ werden jeweils auf zwei
Skalen bewertet: der Größenskala (wie schwerwiegend ist das Problem? 0 = kein
Problem bis 5= schwerstes Problem) und der Wichtigkeitsskala (wie wichtig ist das
Problem für den Patienten? 1= gar nicht wichtig bis 4= extrem wichtig). Somit
können zwischen 0 und 20 Punkte für jede Frage und 0 bis 640 Punkte für das
gesamte Instrument erreicht werden. Je höher der Punktwert, desto mehr ist die
Lebensqualität beeinträchtigt. Laut PICCIRILLO et al. (1998) sind die Ergebnisse
für Validität und Responsiveness zufriedenstellend. Weitere Erfahrungen mit der
Anwendung dieses Instruments stehen noch aus.
Nach einem Vergleich dieser bereits existierenden Fragebögen zur
krankheitsspezifischen Lebensqualität bei Schlafapnoe erscheint es sinnvoll, eine
baldige Übersetzung und Validierung des FOSQ ins Deutsche anzustreben, da er
aufgrund seiner Kürze, der patientengerechten Darbietung und der statistischen
Testergebnisse als ein zuverlässiges und in der Klinik einsetzbares Instrument
erscheint.
Neben dem generischen NHP wurden in der vorliegenden Studie noch zwei weitere
Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität angewandt. Diese wurden vorwiegend
unter dem Gesichtspunkt der Testung einfacherer Instrumente in die Studie integriert.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 68
5.2.4 Visuelle Analogskala
Die Visuelle Analogskala ist ein einfaches Instrument, das eine grobe Tendenz in der
Veränderung der Lebensqualität anzeigen könnte. Das Ergebnis zeigt, dass diese
Vermutung zutrifft. Die Gruppe der Therapieanwender gab unter CPAP-Therapie
eine signifikante Verbesserung ihrer Lebensqualität (p=0.027) an, wo hingegen die
Gruppe der Therapieabbrecher keine Veränderung erkennen lässt. Bei Kontrolle ist
die nach VAS angegebene Lebensqualität beider Gruppen beinahe gleich. Die
Aussagekraft wäre noch höher, wenn ein Vergleich mit einer gesunden
Kontrollgruppe, die den Unterschied zwischen OSAS-Patienten und
Normalbevölkerung aufzeigen könnte, existierte. Das Ergebnis in der VAS stimmt
auch mit dem des Nottingham Health Profiles überein, in dem die Therapieanwender
in drei Kategorien (Energieverlust, emotionale Reaktion, Schlafprobleme)
signifikante Verbesserungen ihrer Lebensqualität erfahren, die Therapieabbrecher
hingegen nicht. In einer Studie (LÖTH et al. 1999), die die Lebensqualität von
schnarchenden Männern und ihren Lebenspartnerinnen untersuchte, zeigte sich die
mehrfach angewandte VAS durchweg sensitiv für Veränderungen der
Lebensqualität. Die Resultate der vorliegenden Studie unterstützen die These, dass
die Anwendung der VAS im klinischen Alltag von Bedeutung ist, da sie schnell und
problemlos einzusetzen ist und einen Hinweis auf die subjektiv empfundene
Wirkung einer Therapie aus Sicht des Patienten gibt.
5.2.5 SPITZER Quality-of-Life Index
Der Quality-of-Life Index gilt als Instrument zur Erfassung der Lebensqualität bei
schwerkranken und chronisch kranken Patienten (SPITZER, 1981). Dennoch wurde
er in dieser Studie aus der Überlegung heraus zum Einsatz gebracht, ein weiteres
klinisch einfach anzuwendendes Instrument in Bezug auf OSAS zu testen. Es zeigte
sich, dass kein signifikanter Unterschied in der Lebensqualität der Therapieanwender
und Therapieabbrecher gemessen werden konnte. Auch war das Instrument nicht
geeignet, eine Veränderung der Lebensqualität der OSAS Patienten zu erfassen. Dies
entsprach den Erwartungen, da das Instrument zunächst für schwer kranke Patienten
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 69
entwickelt wurde. Somit muss festgehalten werden, dass der Spitzer-Index zum
Einsatz der Lebensqualitätsmessung im Rahmen des obstruktiven Schlafapnoe-
Syndroms nicht geeignet ist.
5.2.6 Lebensqualität und AHI
Die scheinbare negative Korrelation zwischen einzelnen Lebensqualitätsparametern
und AHI/AI wie in 4.9 dargestellt, erscheint im Kontext aller anderen Ergebnisse
nicht plausibel. Es konnte überzeugend gezeigt werden, dass CPAP die
Lebensqualität von Schlafapnoe-Patienten signifikant verbessert. Es ist nicht
erklärbar, warum ein höherer AHI mit einer besseren Lebensqualität einhergehen
sollte. So muss dieses Ergebnis als Messfehler bewertet werden, vor allem, da bisher
in anderen Studien die Parameter AHI und AI auch nur locker mit weiteren
Parametern korrelieren (Rasche et al. 1999).
5.2.7 Komorbidität Vor Therapiebeginn wurde eine tiefgreifende internistische Diagnostik
abgeschlossen und nur Patienten in stabilem Allgemeinzustand in die Studie
eingeschlossen. Die fehlende Korrelation zwischen Anzahl der Komorbidität bei
Aufnahme und Lebensqualitätsparametern läßt schließen, dass die Anzahl der
koexistierenden Krankheiten zu diesem Zeitpunkt keinen gravierenden Einfluss auf
die Lebensqualität genommen hat. Jedoch kann ein genereller Einfluß durch die in
dieser Studie angewandten generischen Messinstrumente nicht ausgeschlossen
werden. Hierdurch wird die Notwendigkeit deutlich, im deutschsprachigen Raum
krankheitsspezifische Messinstrumente zuentwickeln (s. auch 5.4).
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 70
5.3 Compliance und Non-Compliance
Ein Kritikpunkt an der vorliegenden Studie muss sein, dass sie nicht mit einer
Kontrollgruppe konzipiert wurde. Der Vergleich der Therapieabbrecher mit den
Therapieanwendern zeigt wertvolle Zusammenhänge auf, jedoch müsste man, um
noch verlässlichere Ergebnisse zu bekommen, die Studie von Anfang an mit einer
Kontrollgruppe planen. Die vorliegenden Resultate können dazu dienen, die Gruppe
der nicht complianten Patienten zu untersuchen und wertvolle Erkenntnisse über
Hintergründe und Motive der Non-Compliance zu erfahren. Dies muss Gegenstand
einer gesonderten Arbeit sein, und soll in diesem Rahmen nur angedacht werden.
Da es keine allgemeingültige Definition für Compliance in der CPAP-Therapie gibt
(SCHÖNHOFER, 1999), wurde in dieser Studie ein Patient als compliant angesehen,
der das CPAP-Gerät unabhängig von einer bestimmten Stundenzahl nutzte. Andere
Studien wenden die Compliance-Definition von KRIBBS et al. (1993) an (s. 4.7).
Dies ist jedoch nicht relevant, da es immer noch nicht gelungen ist, eine signifikante
Korrelation zwischen Nutzungsdauer und Verbesserung der Lebensqualität
nachzuweisen. Dies gilt auch für die vorliegende Studie (s. 4.10).
Durch die separate retrospektive Analyse der Gruppen Therapieanwender und
Therapieabbrecher kann man nun Aussagen über die Unterschiede und
Charakteristika der Gruppen in Bezug auf Polysomnographie und
Lebensqualitätsparameter treffen.
Retrospektiv stellt sich die Frage nach der Berechtigung der Verschreibung einer
CPAP-Therapie in der Gruppe der Therapieabbrecher. Die Therapieabbrecher
zeigten in der Polysomnographie einen pathologischen REM-Schlafanteil, einen
leicht erhöhten Tiefschlafanteil, einen leicht pathologischen AHI, jedoch keinen
erhöhten AI, eine pathologische Apnoedauer, eine normale SaO2m, eine
pathologische Sa02min und eine grenzwertige t90. Zur Einteilung des OSAS in Schweregrade gibt es keine definitiven Angaben. Nach
allgemeiner Übereinkunft gilt ein Respiratory Disturbance Index (RDI, weitgehend
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 71
übereinstimmend mit AHI) >40 als behandlungsbedürftig (AWMF 1997). Jedoch
sind AI, AHI und RDI allein nicht ausreichend, um die individuelle Gefährdung und
Therapiebedürftigkeit eines OSAS-Patienten einzuschätzen. So müssen bei der
Stellung der Therapieindikation weitere Faktoren wie Schlafstrukturstörung,
subjektiv empfundene Symptomatik, kardiovaskuläre Begleiterkrankungen und
sozialmedizinische Aspekte Einfluss nehmen (RASCHE et al. 1999).
Auch bei den Patienten, die im Verlauf der Studie die Therapie abbrachen, bestand
initial ein großer Therapiewunsch. In der retrospektiven Analyse der
Polysomnographie-Daten sowie der Lebensqualitätsparameter zeigt sich, dass diese
Patienten ein eher leichtgradiges OSAS mit geringerer Lebensqualitätseinschränkung
aufwiesen. Jedoch akzeptierten sie nach zweiwöchiger Testphase trotzdem das
CPAP-Gerät und äußerten den Wunsch nach Verschreibung dieser Behandlung.
Vielleicht ist das geringgradigere OSAS auch ein Grund für den Abbruch der
Therapie. Vorstellbar wäre, dass der subjektive Gewinn an Lebensqualität zu gering
ist, um den Aufwand einer CPAP-Therapie dauerhaft durchzuhalten. Letztendlich
müssen die negativen Aspekte (s. 4.4, subjektive Beeinträchtigung durch CPAP) den
Nutzen der Therapie übertroffen haben, um zum Abbruch derselben zu führen. Die
signifikanten Unterschiede in der Bewertung der Beeinträchtigung durch die
Anwendung von CPAP zwischen Therapieabbrechern und Therapieanwendern
könnte einen Hinweis geben, warum manche Patienten CPAP nicht dauerhaft
fortführen. Wenn Patienten mit leichtem OSAS und geringem subjektiven Nutzen die
Handhabung der Therapie und ihre Nebeneffekte zusätzlich als sehr negativ erleben,
erscheint es nachvollziehbar, dass die Compliance weiterhin abnimmt.
Fraglich ist, ob man die Anzahl der sich im Nachhinein als nicht dauerhaft
herausstellenden Verschreibungen von CPAP-Geräten reduzieren könnte, indem die
häusliche Testphase des Geräts von zwei auf z.B. vier Wochen heraufgesetzt wird.
Auch wenn dies zu Beginn der Einführung dieser Praxis Kosten erhöhen sollte, so
könnten diese auf längere Sicht durch die Reduzierung der CPAP-Verschreibungen
gerechtfertigt werden.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 72
Interessant ist auch, dass nach Einstellung auf ein CPAP-Gerät die
Therapieanwender und Therapieabbrecher einen signifikanten Unterschied im AHI
aufweisen, die Therapieabbrecher zeigen einen höheren Wert auf (s. Tab. 19).
Eventuell weisen die Therapieabbrecher bereits in diesem frühen Stadium der
Behandlung eine so minimale Verbesserungsmöglichkeit der respiratorischen
Parameter auf, dass die Therapiemöglichkeiten schnell ausgeschöpft sind und dies
nur zu einem kleineren Vorteil durch die Behandlung führt.
Einen weitereren Hinweis auf die Non-Compliance der Therapieabbrecher könnte die
IPC Skala geben. Die Ergebnisse zeigen, dass die Abbrecher schon vor Beginn der
Behandlung unterdurchschnittlich external kontrolliert sind. Das bedeutet, dass sie
wahrscheinlich weniger an die Autorität des Arztes (powerful other) glauben und
sich eher auf ihr eigenes Urteil verlassen. Die internale Kontrollüberzeugung ist bei
Kontrolle auch überdurchschnittlich ausgeprägt, vielleicht weil sich die Patienten
durch den subjektiven Misserfolg der Behandlung bestätigt fühlen.
Des weiteren muss bedacht werden, dass der Untersuchungszeitraum der
Therapieabbrecher fast doppelt so lang war wie der der Therapieanwender (s. 4.1.2).
Gibt es eventuell einen Zusammenhang zwischen Anwendungsdauer und
Compliance? Wie viele der zum Kontrollzeitpunkt der Gruppe der Therapieanwender
zugehörigen Patienten würden nach einem doppelt so langen Zeitraum das Gerät
weiterhin nutzen? Diese Fragen könnten nur durch eine Fortführung der Studie
beantwortet werden.
Die retrospektive Auswertung der Daten aus Polysomnographie und
Lebensqualitätsfragebögen unter dem besonderen Aspekt der Therapiefortführung
bzw. -abbruch zeigt wichtige Unterschiede zwischen diesen zwei
Patientenkollektiven auf. Die so gewonnenen Erkenntnisse sollten in Überlegungen
über die Compliance- beeinflussenden Faktoren und Methoden zur Verbesserung der
Compliance einfließen. Auch könnten die Ergebnisse dieser Studie in die
Entwicklung weiterführender Studien eingebunden werden, mit dem Ziel, potentiell
nicht compliante Patienten vor Verschreibung eines CPAP-Gerätes zu erkennen und
ihnen eine besonders intensive Betreuung zukommen zu lassen. Wenn dies gelänge,
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 73
könnten Compliance und Therapieerfolg für den einzelnen Patienten eher
gewährleistet werden.
Es mag erstaunlich sein, dass innerhalb einer Studie von 85 Patienten 22.4% die
Therapie abbrechen. Dies kann zu der Fragen nach der korrekten Diagnose eines
OSAS zum Zeitpunkt der CPAP-Verschreibung führen. Von größter Wichtigkeit
hierbei ist es jedoch zu bedenken, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung alle
Patienten, die an das Schlaflabor, Kliniken Bergmannsheil Bochum verwiesen
worden waren, aufgrund ihres subjektiven Beschwerdebildes bereits ein
ausführliches Nicht-Labor-Monitoring System durchlaufen hatten, das zu der
Diagnose Schlafapnoe und stationärer Abklärung für eine CPAP-Indikation führte.
5.4 Überlegungen zu Verbesserung der Studienqualität
Ein großer Nachteil für deutschsprachige Studien in Bezug auf die Erfassung der
Lebensqualität bei Patienten mit OSAS ist der Mangel an adäquaten
Messinstrumenten, die spezifisch auf das Schlafapnoe-Syndrom ausgerichtet sind.
Obwohl die vorliegende Studie nachweist, dass eine CPAP-Therapie die
Lebensqualität der OSAS-Patienten verbessert, muss kritisiert werden, dass die
angewandten Instrumente nicht in der Lage sind, zwischen den verschiedenen
Faktoren zu diskriminieren, die dafür verantwortlich sind. So ist fraglich, ob die
positiven Veränderungen allein der CPAP- Therapie zuzuschreiben sind.
Auch wurde diese Studie ohne Placebo-Kontrolle durchgeführt. Obwohl dies ein
methodischer Mangel ist, ist herauszustellen, dass es zum Zeitpunkt der
Studienkonzeption kein angemessenes Placebo für eine CPAP-Therapie gab. Eine
Tablette als Placebo, wie in der Studie von ENGLEMAN et al. (1998) und
BARNES et al. (2002) angewendet, kann kaum als vollwertiges Placebo gewertet
werden. JENKINSON et al. (1999) verglichen den Effekt von therapeutischen und
subtherapeutischen CPAP-Drücken auf Tagesmüdigkeit sowie die Lebensqualität
(SF-36), und fanden heraus, dass therapeutische Drücke im Gegensatz zu
subtherapeutischen Drücken eine deutliche Besserung der Symptomatik und
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 74
Lebensqualität bewirken. Dies ist jedoch nicht beweisend dafür, dass
subtherapeutische Drücke keinen Therapieeffekt besitzen und als reines Placebo
gewertet werden können.
Trotz aller Bemühungen, OSAS und seine Auswirkungen apparativ zu erfassen, ist es
bisher nicht gelungen, die technisch gemessene Schwere des Krankheitsbildes mit
der Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in Verbindung zu
bringen. Ebenso fehlt eine Möglichkeit, über die Compliance Vorhersagen bezüglich
des Therapieerfolgs zu treffen. So ist es unabdingbar, die Compliance-Messung zu
optimieren, um sie in Zukunft zu einem aussagekräftigen Parameter zu machen.
Auch muss die Entwicklung eines adäquaten Placebo verstärkt betrieben werden, um
die Angemessenheit der CPAP-Therapie weiterhin zu objektivieren. Im
deutschsprachigen Raum muss die Entwicklung bzw. die Übersetzung der
krankheitsspezifischen Lebensqualitätsfragebögen für das obstruktive Schlafapnoe-
Syndrom forciert werden.
Es wird deutlich, welch großen Stellenwert die ausführliche Anamnese und
krankheitsspezifische Fragebögen zur Lebensqualität in einem Bereich einnehmen, in
dem die Technik an ihre Grenzen stößt.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 75
6 ZUSAMMENFASSUNG
In der vorliegenden Arbeit wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei
Patienten mit OSAS vor und unter Langzeit-CPAP-Therapie beurteilt. Darüber
hinaus wurde die Compliance erfasst und untersucht, ob es einen Zusammenhang
zwischen Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes und der Lebensqualität gibt. Des
weiteren ergab sich im Laufe der Studie eine Gruppe von Therapieabbrecher, mit
denen die Gruppe der complianten Patienten verglichen werden konnte.
Die Hypothese (s. 2), dass sich die Lebensqualität von Patienten mit OSAS
signifikant unter CPAP-Therapie ändert, konnte belegt werden. Sie verändert sich
zum Positiven in zwei von drei angewandten Instrumenten zur Erfassung der
Lebensqualität, dem Nottingham Health Profile und der Visuellen Analogskala.
Obwohl in dieser Studie keine krankheitsspezifischen Messinstrumente zur
Anwendung kamen, konnte dennoch gezeigt werden, dass CPAP-Therapie einen
positiven Einfluss auf die Lebensqualität bei OSAS Patienten nimmt. Es konnten
keine Parameter herausgearbeitet werden, die einen klaren Zusammenhang zwischen
Ausmaß der Verbesserung der Lebensqualität und bestimmten Verhaltensweisen
erkennen lassen. Die Wichtigkeit von Anamnese und Lebensqualitätsfragebögen zur
Erfassung der subjektiven Symptomatik wurde deutlich, da diese häufig nicht mit
dem sich in der Polysomnographie abbildenden Schweregrad der Krankheit
korreliert.
Die Hypothese, dass der Schweregrad des OSAS, gemessen an ausgewählten
Parameter der Polysomnographie, direkten Einfluss auf die Lebensqualität hat,
konnte nicht bewiesen werden. Die scheinbare negative Korrelation zwischen AHI
und wenigen Lebensqualitätsparametern muss als zufällig angesehen werden.
Die Hypothese, dass die Lebensqualität umso besser ist, je länger die Nutzungsdauer
des CPAP-Gerätes (h/Nacht), wurde durch die Ergebnisse dieser Studie nicht
gestützt. So muss weiterhin nach Verständnis und Untersuchung der
Zusammenhänge zwischen Lebensqualität und Compliance gestrebt werden.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 76
Obwohl das hier untersuchte Patientenkollektiv im Vergleich zu anderen Studien ein
leichteres Schlafapnoe-Syndrom, gemessen an AHI und ESS, aufwies, ist es wichtig
festzuhalten, dass es keine einheitliche Einteilung der Schweregrade des OSAS gibt.
Das Patientenkollektiv wies vor Beginn der Behandlung eine eindeutige
Einschränkung der Lebensqualität auf, die zusammen mit den
Polysomnographieergebnissen eine Therapie rechtfertigten.
Ziel weiterer klinischer Studien muss es sein, sensiblere Instrumente zu entwickeln,
denen es gelingen kann, einen genaueren Zusammenhang zwischen CPAP-Therapie
und Lebensqualität aufzuzeigen. Gleiches gilt für die Erforschung der Auswirkungen
von Compliance mit der CPAP-Therapie auf die Lebensqualität von OSAS-
Patienten.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit demonstrieren, dass CPAP-Therapie die
Lebensqualität von Patienten mit obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom auch im
Langzeitverlauf bedeutend verbessert.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 77
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Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 90
Anhang A
Kontrollfragebogen zur Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 91
BERUFSGENOSSENSCHAFTLICHE KLINIKEN BERGMANNSHEIL
UNIVERSITÄTSKLINIK MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK
ABTEILUNG FÜR PNEUMOLOGIE, ALLERGOLOGIE UND SCHLAFMEDIZIN
LEITENDER ARZT: PROF. DR. MED. G. SCHULTZE-WERNINGHAUS
ABTEILUNG FÜR KARDIOLOGIE UND ANGIOLOGIE LEITENDER ARZT: PROF. DR. MED. J. BARMEYER
FRAGEBOGEN B
Kontrolluntersuchung
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 92
BERUFSGENOSSENSCHAFTLICHE KLINIKEN BERGMANNSHEIL
UNIVERSITÄTSKLINIK MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK
ABTEILUNG FÜR PNEUMOLOGIE, ALLERGOLOGIE UND SCHLAFMEDIZIN
LEITENDER ARZT: PROF. DR. MED. G. SCHULTZE-WERNINGHAUS
ABTEILUNG FÜR KARDIOLOGIE UND ANGIOLOGIE LEITENDER ARZT: PROF. DR. MED. J. BARMEYER
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient ! Vor einigen Monaten waren Sie bereits als Patient im Bergmannsheil Bochum.
Damals wurde bei einer Schlaflabor-Untersuchung ein sogenanntes „Schlaf-Apnoe-
Syndrom“ entdeckt. Damals haben Sie einen roten Fragebogen ausgefüllt. Um
mögliche Veränderungen Ihrer Meinung und Stimmung in den letzten Monaten zu
erkennen, würden wir Sie bitten, den folgenden Fragebogen ebenfalls auszufüllen.
Bitte versuchen Sie die Fragen aus Ihrer heutigen Sicht zu beantworten. Es geht
nicht darum, daß Sie versuchen, die gleichen Antworten wie im ersten Fragebogen
zu geben.
In diesem Fragebogen gibt es zwei Arten von Fragen. Bei einigen Fragen sollen Sie
einen Wert oder eine Zahl eintragen, bei anderen Fragen haben Sie die Wahl
zwischen mehreren verschiedenen Antwortmöglichkeiten. Bitte tragen sie die
Antwort ein, die Ihrer Meinung am nächsten kommt. Machen Sie pro Frage nur ein
Kreuz, außer bei Fragen, wo Mehrfachantworten ausdrücklich erwünscht sind.
Viele Fragen kann man nicht genau beantworten - das wissen wir. Bitte wählen Sie
aber die Antwort, von der Sie glauben, daß sie richtig ist. Überlegen Sie nicht lange,
sondern tragen Sie ein, was Ihnen spontan einfällt. Es ist sehr wichtig, daß Sie alle
Fragen beantworten, da wir den Fragebogen sonst nicht richtig auswerten können.
Alle Fragebögen werden anonym behandelt, Sie brauchen nirgendwo Ihren
vollständigen Namen einzutragen. Wir bitten Sie aber, auf der folgenden Seite Ihre
Initialen als Codierung einzutragen, damit wir diesen Fragebogen richtig zuordnen
können. Bei Problemen steht Ihnen Ihr Stationsarzt / Ihre Stationsärztin zur
Verfügung.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit, Ihr Team aus dem Bergmannsheil
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 93
I. Fragen zur Person und zur Erkrankung 1. Datum:____ . ____ . 19___ 2. Codierung
Bitte tragen Sie als Codierung die ersten beiden Buchstaben Ihres Vornamens und die ersten beiden Buchstaben Ihres Nachnamens hier ein.
[ ] [ ] [ ] [ ] erster Buchstabe zweiter Buchstabe rster Buchstabe zweiter Buchstabe Ihres Vornamens Ihres Vornamens Ihres Nachnamens Ihres Nachnamens 3. Wie alt sind Sie ? ______ Jahre 4. Geschlecht ? [ ] Weiblich [ ] Männlich 5. Wie groß sind Sie ? ___________cm 6. Wie schwer sind Sie ? ___________kg 7. Wie viele Personen leben außer Ihnen noch in Ihrem Haushalt ? __________ 8. Wie ist Ihr Familienstand ? [ ] Ledig [ ] Geschieden [ ] Verheiratet [ ] Verwitwet 9. Welches ist Ihr höchster Schulabschluß ?
[ ] kein Abschluß [ ] V olksschule/Hauptschule [ ] Realschule/mittlereReife [ ] Abitur/Fachhochschulreife 10. Was machen Sie zur Zeit beruflich ? __________________________ 11. Arbeiten Sie immer oder teilweise im Schichtdienst ? [ ] JA [ ]NEIN Wenn ja, beschrieben Sie bitte Ihren Schichtrhythmus: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Wie oft waren Sie bisher wegen dieser Erkrankung im Krankenhaus ? _____ 13. Wie oft waren Sie wegen anderer Erkrankungen im Krankenhaus ? _____
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 94
14. Wissen Sie, welches die allgemeinen Risikofaktoren für das Schlaf-Apnoe- Syndrom sind ? (Mehrfachantwort möglich)
[ ] Hoher Blutzucker (Diabetes mellitus) [ ] Untergewicht [ ] Vitaminmangel [ ] Übergewicht [ ] Hohes Cholesterin [ ] Unregelmäßiger
Schlafrhythmus [ ] Vererbung / genetische Ausstattung [ ] Umweltgifte [ ] Rauchen [ ] Spezielle Medikamente [ ] Unfähigkeit, zur Ruhe zu kommen [ ] Schicksal / Pech [ ] nächtliche Lärmbelästigung [ ] Allergien [ ] Bakterien / Viren [ ] Bluthochdruck [ ] Alkohol [ ] oppulente abendliche Speisen [ ] angeborene Einengung der Atemwege [ ] Erdstrahlen [ ] Sonstiges: _________________________________________ 15. Woher beziehen Sie Informationen über Ihre Krankheit ? (Mehrfachantwort
möglich) [ ] Apotheker [ ] Aus Zeitungen / Zeitschriften, welche:_________________________________ [ ] Von meinem Hausarzt [ ] Aus dem Fernsehen, welche Sendungen:______________________________ [ ] Aus Patientenratgebern [ ] Von Freunden und Bekannten [ ] Selbsthilfegruppen [ ] Andere Quellen, welche:___________________________________________ gelegent- sehr nie selten lich oft oft 16. Sind Sie tagsüber müde ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 17. Schlafen Sie tagsüber spontan ein ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 18. Fällt es Ihnen schwer, lange konzentriert zu bleiben ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 19. Fühlen Sie sich in letzter Zeit in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 20. Kommt es vor, daß Sie abends schlecht einschlafen ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 21. Kommt es vor, daß Sie mitten in der Nacht aufwachen? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 22. Kommt es vor, daß Sie früher als gewöhnlich aufwachen, ohne wieder einzuschlafen ?[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 95
gelegent- sehr nie selten lich oft oft 23. Schnarchen Sie ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 24. Hat Ihr Partner Atemstillstände beobachtet ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 25. Erwachen Sie morgens frisch und ausgeruht ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 26. Haben Sie morgens Kopfschmerzen ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 27. Fühlen Sie sich am morgen schlapp und gerädert ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 28. Sind Sie durch Luftnot in Ihrer körperlichen Belastbarkeit eingeschränkt wenn Sie:
schwere Arbeit verrichten [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] leichte Arbeit verrichten [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] keine Arbeit verrichten [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
29. Müssen Sie nachts Wasser lassen? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
30. Sind Ihre Beine abends angeschwollen? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
31. Unternehmen Sie Reisen mit Zeitverschiebungen? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 32. Haben Sie regelmäßige Zubettgehzeiten? [ ] JA [ ] NEIN 33. Wann gehen Sie gewöhnlich ins Bett? In der Woche: _____ UHR Am Wochenende: _____UHR 34. Wie lange brauchen Sie in der Regel, um einzuschlafen ? _________ MIN 35. Wie lange schlafen Sie gewöhnlich ? _________STD 36. Haben Sie regelmäßige Aufstehzeiten ? [ ] JA [ ] NEIN Fühlen Sie sich wohl in Ihrem Schlafzimmer ? [ ] JA [ ] NEIN 37. Haben Sie Umgebungsgräusche im Schlafbereich ? [ ] JA [ ] NEIN 38. Hatten Sie schon Unfälle wegen Konzentrationsmangel ? [ ] JA [ ] NEIN 40. Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Verkehrsunfälle ? [ ] JA [ ] NEIN
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 96
41. Gehen Sie seit Beginn der CPAP -Therapie abends seltener oder häufiger aus als vor der Therapie ?
viel gleich viel seltener seltener oft öfter öfter
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
42. Haben Sie das Gefühl, daß sich seit der CPAP-Therapie Ihre Lebensqualität geändert hat ?
stark keine stark verschlechtert verschlechtert Ä nderung verbessert verbessert [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
43. Haben Sie das Gefühl, daß sich seit der CPAP-Therapie Ihre körperliche
Leistungsfähigkeit geändert hat ? stark keine stark verschlechtert verschlechtert Änderung verbessert verbessert [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 44. Haben Sie das Gefühl, daß sich seit der CPAP-Therapie Ihre geistige Leistungsfähigkeit geändert hat ? stark keine stark verschlechtert verschlechtert Änderung verbessert verbessert [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
45. Wie schätzen Sie den Erfolg Ihrer CPAP- Behandlung ein ? sehr sehr schlecht schlecht mittel gut gut [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 46. Glauben Sie, daß die Einführung der CPAP-Therapie bei Ihnen eine
gute Entscheidung war ?
sicher eher wahr- eher nicht nicht scheinlich ja ja [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 47. Wenn Sie sich noch einmal entscheiden könnten, würden Sie die
gleiche Therapie noch einmal machen ?
sicher eher wahr- eher nicht nicht scheinlich ja ja [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 97
48. Wie groß ist Ihrer Meinung nach der Einfluß, den Sie auf Ihr Schlaf-
ApnoeSyndrom haben ?
kein etwas viel Einfluß Einfluß Einfluß [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 49. Wie groß ist Ihrer Meinung nach der Einfluß, den Ihre Familie und
Freunde auf Ihr Schlaf-Apnoe-Syndrom haben ?
kein etwas viel Einfluß Einfluß Einfluß [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 50. Wie groß ist Ihrer Meinung nach der Einfluß, den Ihr Hausarzt auf Ihr
SchlafApnoe-Syndrom hat ?
kein etwas viel Einfluß Einfluß Einfluß [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 51. Wie groß ist Ihrer Meinung nach der Einfluß, den der Stationsarzt im
Krankenhaus auf Ihr Schlaf-Apnoe-Syndrom hat ?
kein etwas viel Einfluß Einfluß Einfluß [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 52. Wie groß ist Ihrer Meinung nach der Einfluß, den Ihr CPAP-Gerät auf Ihr
SchlafApnoe-Syndrom hat ? kein etwas viel Einfluß Einfluß Einfluß [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 53. Hat sich Ihre Partnerschaft seit dem Beginn der CPAP-Therapie
verändert ? stark keine stark verschlechtert verschlechtert Änderung verbessert verbessert [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 98
54. Gibt es Probleme mit Ihrem Partner/Partnerin aufgrund Ihres Schlaf-Apnoe-Syndroms ?
nie selten gelegentlich oft immer [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 55. Gibt es Probleme mit Ihrem Partner / Partnerin aufgrund Ihres
CPAP-Gerätes im Schlafbreich ? nie selten gelegentlich oft immer [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 56.Wie häufig in der Woche (7Tage) haben Sie Ihr CPAP Gerät verwendet? 1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 Tage 5 Tage 6 Tage 7 Tage [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 57.Wie lange haben Sie nachts Ihr CPAP Gerät verwendet (Std= Stunden)? gar nicht 1 Std 2 Std 3 Std 4 Std 5 Std 6 Std 7Std ges. Schlafdauer [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kein manchmal ein ein ernstes Problem Problem Problem Problem
58.CPAP ist zu unbequem zur Benutzung [ ] [ ] [ ] [ ]
59.Die CPAP-Maske stört im Gesicht [ ] [ ] [ ] [ ]
60.Ich kann wegen des Geräusches nicht schlafen [ ] [ ] [ ] [ ]
61.Ich habe häufig entzündete Augen mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
62.Ich habe Brustschmerzen mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
63.Es ist mir peinlich, CPAP zu verwenden [ ] [ ] [ ] [ ]
64.Ich habe Nasenbluten mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
65.Ich habe Schwierigkeiten, mit der Gerätehandhabung [ ] [ ] [ ] [ ]
66.Ich habe Schwierigkeiten, die Maske aufzusetzen [ ] [ ] [ ] [ ]
67.Ich habe Druckstellen von der CPAP-Maske [ ] [ ] [ ] [ ]
68.CPAP stört meinen Schlaf [ ] [ ] [ ] [ ]
69.CPAP verursacht bei mir Kopfschmerzen [ ] [ ] [ ] [ ]
70.Ich habe eine trockene Nase mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
71.Ich schlafe unruhiger mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
72.Ich schlafe weniger mit CPAP [ ] [ ] [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 99
kein manchmal ein ein ernstes Problem Problem Problem Problem
73.CPAP ist zu teuer [ ] [ ] [ ] [ ]
74.Meinen Partner stört das Geräusch [ ] [ ] [ ] [ ] 75. Wenn Sie noch weitere Anmerkungen haben, so tragen Sie diese bitte hier ein: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 100
II. Lebensqualität In den nächsten fünf Fragen sollen Sie die Antwort ankreuzen, die am ehesten zur Aussage in der Fragestellung paßt. Bitte kreuzen Sie pro Frage nur eine Antwort an. 1. Während der letzten Woche vor meiner stationären Aufnahme habe ich... [ ] ganztags oder überwiegend in meinem Beruf / Haushalt oder anderen
freiwilligen Aktivitäten (ob berentet oder nicht) gearbeitet. [ ] in meinem Beruf / Haushalt / freiwilligen Aktivitäten gearbeitet, jedoch war
größere Hilfe nötig oder die Arbeitszeit mußte gekürzt werden. [ ] nicht arbeiten oder meinen Haushalt führen können. 2. Während der letzten Woche vor meiner stationären Aufnahme habe ich... [ ] mich selbst waschen, anziehen, mich selbst mit Nahrung versorgen, den
eigenen Wagen fahren oder öffentliche Verkehrsmittel benutzen können. [ ] mit spezieller Hilfe (andere Personen / spezielle Ausrüstungen) meine
täglichen Aktivitäten bewerkstelligen können. [ ] mich nicht selbst versorgen oder leichte Aufgaben übernehmen oder die
Wohnung verlassen können. 3. Während der letzten Woche vor meiner stationären Aufnahme habe ich... [ ] mich überwiegend „sehr gut“ gefühlt. [ ] keine Energie gehabt und mich überwiegend „nicht so gut“ gefühlt und
zwar häufiger als nur gelegentlich. [ ] mich sehr krank gefühlt. Ich war überwiegend schwach und hinfällig oder
war bewußtseinsgetrübt 4. Während der letzten Woche vor meiner stationären Aufnahme habe ich... [ ] gut zu anderen Kontakt aufgenommen und zumindest mit einem
Familienmitglied und/oder Freund regelmäßig Kontakt aufrecht erhalten. [ ] eingeschränkten Kontakt zu Familie und/oder Freunden gehabt oder der
Kontakt war wegen meines Zustandes nur beschränkt möglich. [ ] selten oder nur, wenn es absolut notwendig war, Kontakt zu Familie
und/oder Freunden gehabt. 5. Während der letzten Woche vor meiner stationären Aufnahme war ich... [ ] in ruhiger und positiver Gemütsverfassung und akzeptierte und
beherrschte persönliche Umstände. [ ] manchmal betrübt, weil ich meine persönlichen Umstände nicht
akzeptierte oder ich hatte eine Periode von Angst und Depression. [ ] erheblich verwirrt oder sehr angstvoll, depressiv oder bewußtlos.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 101
III. NHP Im folgenden finden Sie eine Liste von Problemen, die man im Alltag haben kann. Bitte gehen Sie die Liste sorgfältig durch und kreuzen Sie bei jeder Aussage an, ob diese zur Zeit für Sie zutrifft (JA) oder nicht (NEIN). Bitte beantworten Sie jede Frage. Wenn Sie nicht sicher sind, ob Sie mit JA oder NEIN antworten sollen, kreuzen
Sie die Antwort an, die am ehesten zutrifft. JA NEIN
1. Ich bin dauernd müde. [ ] [ ]
2. Ich habe nachts Schmerzen. [ ] [ ]
3. Ich fühle mich niedergeschlagen. [ ] [ ]
4. Ich habe unerträgliche Schmerzen. [ ] [ ]
5. Ich nehme Tabletten um schlafen zu können. [ ] [ ]
6. Ich habe vergessen, wie es ist, Freude zu empfinden. [ ] [ ]
7. Ich fühle mich gereizt. [ ] [ ]
8. Ich finde es schmerzhaft, meine Körperposition
zu verändern. [ ] [ ] 9. Ich fühle mich einsam. [ ] [ ]
10. Ich kann mich nur innerhalb des Hauses bewegen. [ ] [ ]
11. Es fällt mir schwer, mich zu bücken. [ ] [ ]
12. Alles strengt mich an. [ ] [ ]
13. Ich werde in den Morgenstunden vorzeitig wach. [ ] [ ]
14. Ich kann überhaupt nicht gehen. [ ] [ ]
15. Es fällt mir schwer, zu anderen Menschen
Kontakt aufzunehmen. [ ] [ ]
16. Die Tage ziehen sich hin. [ ] [ ]
17. Ich habe Schwierigkeiten, Treppen
oder Stufen hinauf- und hinunterzugehen. [ ] [ ] 18. Es fällt mir schwer, mich zu strecken und
nach Gegenständen zu greifen. [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 102
NHP II Bitte denken Sie daran: Wenn Sie nicht sicher sind, ob Sie mit JA oder NEIN antworten sollen, kreuzen Sie die Antwort an, die am ehesten zutrifft.
JA NEIN 19. Ich habe Schmerzen beim Gehen. [ ] [ ]
20. Mir reißt in letzter Zeit oft der Gedultsfaden [ ] [ ]
21. Ich fühle, daß ich niemandem nahestehe. [ ] [ ]
22. Ich liege nachts die meiste Zeit wach. [ ] [ ]
23. Ich habe das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. [ ] [ ]
24. Ich habe Schmerzen, wenn ich stehe. [ ] [ ]
25. Es fällt mir schwer, mich selbst anzuziehen. [ ] [ ]
26. Meine Energie läßt schnell nach. [ ] [ ]
27. Es fällt mir schwer, lange zu stehen. [ ] [ ]
(z.B. am Spülbecken, an der Bushaltestelle)
28. Ich habe ständig Schmerzen. [ ] [ ]
29. Ich brauche lange zum Einschlafen. [ ] [ ]
30. Ich habe das Gefühl, für andere Menschen
eine Last zu sein. [ ] [ ]
31. Sorgen halten mich nachts wach. [ ] [ ]
32. Ich fühle, daß das Leben nicht lebenswert ist. [ ] [ ]
33. Ich schlafe nachts schlecht. [ ] [ ]
34. Es fällt mir schwer, mit anderen Menschen
auszukommen. [ ] [ ] 35. Ich brauche Hilfe, wenn ich mich außer Haus bewegen will.
(z.B. einen Stock oder jemanden, der mich stützt) [ ] [ ] 36. Ich habe Schmerzen, wenn ich die Treppen oder Stufen
hinauf- und hinabgehe. [ ] [ ] 37. Ich wache deprimiert auf. [ ] [ ]
38. Ich habe Schmerzen, wenn ich sitze. [ ] [ ]
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 103
IV. STAI X1 Im folgenden Fragebogen finden Sie eine Reihe von Feststellungen, mit denen man sich selbst beschreiben kann. Bitte lesen Sie jede Feststellung durch und wählen Sie aus den vier Antworten diejenige aus, die angibt, wie Sie sich jetzt, d.h. in diesem Moment, fühlen. Kreuzen Sie bitte bei jeder Feststellung die Zahl unter der von Ihnen gewählten Antwort an. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Überlegen Sie nicht lange und denken Sie daran, diejenige Antwort auszuwählen, die Ihren augenblicklichen Gefühlszustand beschreibt. überhaupt ein
nicht wenig ziemlich sehr 1. Ich bin ruhig. 2. Ich fühle mich geborgen. 3. Ich fühle mich angespannt. 4. Ich bin bekümmert. 5. Ich bin gelöst. 6. Ich bin aufgeregt. 7.Ich bin besorgt, daß etwas schiefgehen könnte. 8. Ich fühle mich ausgeruht. 9. Ich bin beunruhigt. 10. Ich fühle mich wohl. 11. Ich fühle mich selbstsicher. 12. Ich bin nervös. 13. Ich bin zappelig. 14. Ich bin verkrampft. 15. Ich bin entspannt. 16. Ich bin zufrieden. 17. Ich bin besorgt. 18. Ich bin überreizt. 19. Ich bin froh. 20. Ich bin vergnügt.
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Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 104
STAI X2 Im folgenden finden Sie eine Reihe von Feststellungen, mit denen man sich selbst beschreiben kann. Bitte wählen Sie aus den vier Antworten diejenige aus, die angibt, wie Sie sich im allgemeinen fühlen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Überlegen Sie nicht lange und denken Sie daran, diejenige Antwort auszuwählen, die am besten beschreibt, wie Sie sich im allgemeinen fühlen. fast nie manchmal oft fast immer 21. Ich bin vergnügt. 22. Ich werde schnell müde. 23. Mir ist zum Weinen zumute. 24. Ich glaube, mir geht es schlechter als anderen Leuten. 25. Ich verpasse günstige Gelegenheiten, weil ich mich nicht schnell genug entscheiden kann. 26. Ich fühle mich ausgeruht. 27. Ich bin ruhig und gelassen. 28. Ich glaube, daß mir meine Schwierigkeiten über den Kopf wachsen. 29. Ich mache mir zuviel Gedanken über unwichtige Dinge. 30. Ich bin glücklich. 31. Ich neige dazu, alles schwer zu nehmen. 32. Mir fehlt es an Selbstvertrauen. 33. Ich fühle mich geborgen. 34. Ich mache mir Sorgen über mögliches Mißgeschick. 35. Ich fühle mich niedergeschlagen. 36. Ich bin zufrieden. 37. Unwichtige Dinge gehen mir durch den Kopf und bedrücken mich. 38. Enttäuschungen nehme ich so schwer, daß ich sie nicht vergessen kann. 39. Ich bin ausgeglichen. 40. Ich werde nervös und unruhig, wenn ich an meine derzeitigen Angelegenheiten denke.
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Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 105
V. IPC Auf den folgenden Seiten werden Sie gebeten, zu einigen Aussagen Stellung zu nehmen. Sie haben die Möglichkeit, jeder Aussage stark, mittel oder schwach zuzustimmen oder sie schwach, mittel oder stark abzulehnen. Kreuzen Sie bitte jeweils das Kästchen an, das Ihrer persönlichen Meinung am besten entspricht. Diese Aussage ist: sehr sehr falsch richtig 1. Es hängt von mir und meinen
Fähigkeiten ab, ob ich in einer Gruppe eine Führungsposition innehabe oder nicht.
2. Zufällige Geschehnisse bestimmen
zum großen Teil mein Leben. 3. Ich habe das Gefühl, daß das
meiste, was in meinem Leben passiert, von anderen Leuten abhängt.
4. Ob ich mit dem Auto einen Unfall
habe oder nicht, hängt vor allem von meinem fahrerischen Können ab.
5. Wenn ich Pläne schmiede, bin ich
sicher, daß das Geplante auch Wirklichkeit wird.
6. Ich habe oft einfach keine
Möglichkeit, mich vor Pech zu schützen.
7. Wenn ich bekomme, was ich will, so
geschieht das meist durch Glück. 8. Obwohl ich dazu fähig bin, bekomme
ich nur selten Führungsaufgaben übertragen.
9. Die Zahl meiner Freunde hängt vor
allem von mir und meinem Verhalten ab.
10. Ich habe schon oft festgestellt, daß
das, was passieren soll, auch eintritt.
11.Mein Leben wird hauptsächlich von
mächtigeren Leuten kontrolliert. 12. Ob ich einen Autounfall habe oder
nicht, ist vor allem Glückssache.
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Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 106
IPC II Diese Aussage ist: sehr sehr falsch richtig 13.Menschen wie ich haben nur
geringe Möglichkeiten, ihre Interessen gegen andere durchzusetzten.
14. Es ist für mich nicht gut, weit im
voraus zu planen, da häufig das Schicksal dazwischenkommt.
15. Um das zu bekommen, was ich
gerne hätte, muß ich zu anderen freundlich sein.
16. Ob ich ein Gruppenleiter werde
oder nicht, hängt vor allem davon ab, daß ich zur rechten Zeit an der richtigen Stelle bin.
17. Ich würde bestimmt nicht viele
Freunde finden, wenn mich wichtige Leute nicht sympathisch finden würden.
18. Ich kann ziemlich viel von dem,
was in meinem Leben passiert, selbst bestimmen.
19. Gewöhnlich kann ich meine
eigenen Interessen selbst vertreten.
20. Ob ich einen Autounfall habe oder
nicht, hängt vor allem von den anderen Autofahrern ab.
21. Wenn ich bekomme, was ich will,
so ist das meistens das Ergebnis harter Arbeit.
22. Damit meine Pläne eine Chance
haben, richte ich mich beim Planen auch nach den Wünschen wichtiger Leute.
23. Mein Leben wird von meinem
Verhalten bestimmt. 24. Es ist eine Frage des Schicksals,
ob ich wenige oder viele Freunde habe.
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Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 107
VI. D-S Lesen Sie bitte die folgenden Sätze. Entscheiden Sie bei jeder Feststellung, ob Sie für Sie zutrifft oder nicht. Machen Sie ein Kreuz in eines der vier Kästchen rechts entsprechend der Stärke Ihrer Zustimmung bzw. Ablehnung. Füllen Sie den Bogen sorgfältig und möglichst schnell selbständig aus. Lassen Sie keinen Satz aus. 3= trifft ausgesprochen zu 2= trifft überwiegend zu 1= trifft etwas zu 0= trifft gar nicht zu 1. Ich habe Freude an den verschiedenen Spielen und Freizeitbeschäftigungen. 2. Kritik verletzt mich stärker als früher. 3. In der letzten Zeit bin ich sehr ängstlich und schreckhaft. 4. Ich weine leicht. 5. Ich habe Angst, den Verstand zu verlieren. 6. Ich fühle mich niedergeschlagen und schwermütig. 7. Ich kann das, was ich lese, nicht mehr so gut verstehen wie früher. 8. Am liebsten würde ich mir das Leben nehmen. 9. Morgens fühle ich mich besonders schlecht. 10. Ich habe zu anderen Menschen keine innere Beziehung mehr. 11. Ich fühle, daß ich nahe daran bin zusammenzubrechen. 12. Ich habe ständig Angst, daß ich etwas Falsches sagen oder tun könnte. 13. Ich bin jetzt viel weniger am Liebesleben interessiert. 14. Oft fühle ich mich einfach miserabel. 15. Ich komme beim besten Willen nicht mit den kleinsten Gedankenschritten voran. 16. Ich habe kein Gefühl mehr.
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VIII. ESS Wie wahrscheinlich würden Sie einschlafen in den nachfolgend beschriebenen Situationen ? beim Sitzen und Lesen: beim Fernsehen: beim Besuch öffentlicher Veranstaltungen (Kino, Theater): als Beifahrer im Auto: beim Hinlegen nach dem Mittagessen: während einer Unterhaltung im Sitzen: beim gemütlichen Sitzen nach dem Essen: während einer Autofahrt und kurzem Halt, z.B. vor einer Ampel:
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
nie oft schon eher selten
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VII. LQ-AS Wie schätzen Sie Ihre derzeitige Lebensqualität im Vergleich zur schönsten bzw. schlimmsten Zeit Ihres Lebens ein ? Markieren Sie bitte mit einem Querstrich ( _______ ) auf der folgenden Verbindungslinie zwischen „schönste Zeit“ und „schlimmste Zeit“ Ihre Einschätzung, wobei die Lokalisation aufgrund seiner Nähe zu dem einen oder anderen Pol (schönste Zeit / schlimmste Zeit) die Ausgeprägtheit Ihrer augenblicklichen Lebensqualität widerspiegeln soll.
schlimmste Zeit
schönste Zeit
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 110
Danksagung
Mein Dank gilt all den Menschen, die mich in der Zeit meiner Dissertation in so
vielfältiger Weise unterstützt haben, insbesondere dem gesamten Team des
Schlaflabors der Kliniken Bergmannsheil, Bochum.
Nicht genug danken kann ich Herrn Dr. med. J. DeZeeuw, ohne dessen
außerordentliches Engagement und Betreuung die vorliegende Arbeit nicht
zustande gekommen wäre.
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 111
LEBENSLAUF von Daniela Jennifer Kempkens Geburtstag: 12. Februar 1975 Geburtsort: Köln Eltern: Ulrich Kempkens, Dipl.-Kaufmann Felicitas Kempkens, Dipl.-Volkswirtin Geschwister: Sebastian Kempkens, Student
SCHULE UND STUDIUM
1994, Juni Abitur, Elisabeth-von-Thüringen Gymnasium Köln 1991-1992 Senior Year, Ferris Highschool, Spokane, WA, USA 1995/96, WS Universität zu Köln, Medizin 1996-2003 Medizinstudium, Private Universität Witten/ Herdecke 1998, März Ärztliche Vorprüfung 1998-2001 Berufsbegleitender Studiengang in Traditioneller
Chinesischer Medizin, Universität Witten/Herdecke 1999, März Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 1999-2000 Einjähriger Studiengang „Diploma in Health Services
Administration“ an der Dalhousie University, Halifax, Kanada
1998 -2001 insgesamt 4 Monate Famulatur in den Bereichen Pädiatrie
und Innere Medizin 2002, März Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 2002/2003 Praktisches Jahr, u.a. in USA und Großbritannien
BERUFSERFAHRUNG/PRAKTIKA 1994 -1995 Chile, Praktikum in verschiedenen Rehabilitationszentren
für körperlich behinderte Kinder in den Bereichen Krankenpflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Erziehung, Public Health
1995/96 Sekretariatsarbeit , Anwaltskanzelei, Köln 1997, Juli Praktikum in der Klinischen Forschung, Klinik für
Neurochirurgische Rehabilitation, Hattingen
Veränderung der Lebensqualität von Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie 112
ab 1997 Arbeit als Hosteß auf Messen und Kongressen 2001, Mai-Sept. Wissenschaftliche Hilfskraft in der Abteilung für
Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, BG Kliniken Bergmannsheil, Universität Bochum
SOZIALE AKTIVITÄTEN 1996 Gründungsmitglied der Fachschaft Medizin der Privaten
Universität Witten/Herdecke 1998 Mitglied des Organisationsteams für die Fachtagung
Medizin 1998/99 Vorsitzende der Arbeitsgruppe „Internationale Kontakte“
der Fachschaft Medizin, Universität Witten/Herdecke 1999/2000 Jugendarbeit, Rotary Club Halifax Harbourside, Halifax,
Kanada 2000-2002 Tutorin im Rahmen des Problem Orientierten Lernens
(POL) für Studenten des 1./2./6.Semesters, Universität Witten/Herdecke
AUSZEICHNUNGEN, STIPENDIEN 1998 Academic Year Ambassadorial Scholarship der Rotary
Foundation für das Studienjahr 1999/2000, Halifax, Kanada 2000, November Teilnahme an „Motion“, Career Workshop,
McKinsey&Company, Sevilla, Spanien 2002, März Stipendium der Daniela und Jürgen Westphal-Stiftung zur
Förderung eines Auslandsaufenthaltes im Rahmen des Praktischen Jahrs
2002, Juli Stipendium des Konrad-Schily Stipendienfonds
SPRACHEN
Deutsch: Muttersprache
Englisch: Verhandlungssicher in Wort und Schrift
Spanisch: Sehr flüssige Sprachkenntnisse
Französisch: 5 Jahre Schulkenntnisse