Post on 13-Feb-2017
transcript
Aus der
Chirurgischen Klinik, Abteilung für Unfallchirurgie
des Knappschaftskrankenhauses- Universitätsklinik
der Ruhr- Universität Bochum
leitender Abteilungsarzt: Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala
Die distale Radiusfraktur- ein klinischer Vergleich von Behandlungskonzepten
Inaugural- Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr Universität Bochum
vorgelegt von
Edda Heisler
aus Detmold
2005
Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala
Koreferent: PD. Dr. med. Rüdiger Horstmann
Tag der mündlichen Prüfung: 14.07.2005
Widmung:
Für meinen lieben Lebensgefährten Herrn Jörg Schröder und meine Eltern,
Manfred und Sieglinde Heisler.
1
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Fragestellung 3
2 Entstehung und Einteilung der Frakturen 3
2.1 Unfallmechanismus 3
2.2 Fraktureinteilung anhand der AO- Klassifikation,
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese 3
3 Begleitverletzungen und Folgeschäden 9
4 Behandlung distaler Radiusfrakturen 12
4.1 Konservative Behandlung distaler Radiusfrakturen 13
4.2 Operative Therapie und Zugangswege zum
distalen Radius 15
4.2.1 Die Kirschner- Drahtosteosynthese, klassisch
und nach Kapandji 16
4.2.2 Der Fixateur externe 18
4.2.3 Die Schrauben- und Plattenosteosynthese 19
4.2.4 Die Spongiosaplastik und andere augmentierende
Verfahren 20
5 Patienten und Methodik 21
6 Ergebnisse 28
6.1 Klassifikation der Frakturen 28
6.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung 28
6.2.2 Frakturtyp und Alterstruktur 28
6.3 Ergebnisse nach Äthiologie 29
6.4 Röntgenbefundung 29
6.5 Begleitverletzungen und Verletzungen der gegen-
seitigen Hand 31
6.6 Primärversorgung 31
6.7 Anästhesieverfahren 32
6.8 Operationsverfahren und Implantat 32
6.9 Postoperative Nachbehandlung 33
6.9.1 Nachbehandlung der K- Draht- Osteosynthesen 33
6.9.2 Nachbehandlung der Fixateure 34
6.9.3 Nachbehandlung der Plattenosteosynthesen 34
2
6.10 Komplikationen 35
6.10.1 Infektionen 35
6.10.2 Nervenaffektionen 35
6.10.3 Redislokationen 35
6.10.4 Pseudarthrose, Materiallockerung,
Karpaltunnelsyndrom, Sehnenaffektion 36
6.10.5 Zusammenfassung Komplikationen 36
6.11 Kosmetik, Deformität 37
6.12 Klinische Funktions- und Bewegungsausmaße 38
6.13 Subjektive Bewertung des Heilungsergebnisses 42
6.14 Funktionsgriffe 44
6.15 Objektive Handkraftmessung 44
6.16 Lidström Score 46
6.17 Gartland und Werley Score 47
7 Diskussion 48
8 Zusammenfassung 59
9 Literaturverzeichnis 60
Danksagung 70
Lebenslauf 71
3
1 Einleitung und Fragestellung
Die distale Radiusfraktur stellt mit 17% die häufigste Fraktur des menschlichen
Skeletts dar (73, 75). Dabei ist die dünne Kompakta der distalen Radiusmeta-
epiphyse biomechanisch als Prädilektionsstelle für diese Fraktur anzusehen
(48). Bei biphasischem Verlauf der Frakturhäufigkeit handelt es sich im
jüngeren Lebensalter vorwiegend um Patienten mit Arbeits- oder Sportunfällen
und im höheren Alter dominiert, der Bevölkerungsstruktur entsprechend, das
weibliche Geschlecht, wobei der Osteoporose bei der Frakturgenese eine
wesentliche Bedeutung zukommt (41, 79). Die von Pouteau 1783 und Colles
1814 erstmalig beschriebene Extensionsfraktur des distalen Radius wird im
allgemeinen Sprachgebrauch inzwischen `fractura loco typico sive classico`
genannt (18). Die seltenere Flexionsfraktur des distalen Radius wurde erstmalig
1847 von Smith beschrieben. Die Behandlungsmethoden der distalen
Radiusfraktur umfassen alle Möglichkeiten der Frakturversorgung, beginnend
bei der konservativen Therapie über perkutane Drahtfixierung unterschiedlicher
Techniken, Plattenosteosynthese, Fixateur externe bis hin zu kombinierten
operativen Verfahren. Bei hohem Anspruch von Patient und Behandler an das
funktionelle Ergebnis werden, auch in Hinblick auf straffe Entgeldsysteme,
primär gute Behandlungsergebnisse mit niedrigen Komplikationsraten
angestrebt. Bei der Entscheidung für ein angemessenes Therapieverfahren hat
sich im deutsprachigen Raum die Einteilung der handgelenksnahen
Unterarmfrakturen anhand der AO- Klassifikation durchgesetzt (90).
Zurückblickend wies bereits Rehn 1965 auf schlechte Behandlungsergebnisse
bei fast 40 % der Patienten hin, wenn verbleibende Fehlstellungen die
Funktionalität des Handgelenkes erheblich einschränken. Auch heute
erscheinen viele Verläufe noch unbefriedigend. Langenberg spricht 1989 von
47,6%, Kording berichtet 1993 über Literaturangaben von 15- 20%
unbefriedigender Ergebnisse bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur (46,
54).
Mit der vorliegenden Arbeit soll das therapeutische Gesamtkonzept und das
resultierende Behandlungsergebnis der distalen Radiusfraktur in der
4
chirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum Langendreer,
Ruhruniversität Bochum, für die Jahre 1999 bis 2001 analysiert und mit der
aktuellen Therapiediskussion verglichen werden. Lassen sich
Therapieempfehlungen erarbeiten?
2 Entstehung und Einteilung der Frakturen
2.1 Unfallmechanismus
Als Entstehungsmechanismus kommt in erster Linie ein Sturz auf das
überstreckte Handgelenk in Frage. Ist bei älteren Menschen meist eine
Abstützreaktion bei Sturzgeschehen multipler Genese ursächlich, führt bei
jüngeren Patienten zunehmende Geschwindigkeit in Verkehr und Sport zu
Anprall oder Abstütztraumen. Neben der Stellung des Handgelenkes beim
Auftreffen der einwirkenden Gewalt sind die Größe der Kraft, der individuelle
Bau des Knochens sowie dessen Festigkeit von entscheidender Bedeutung (7).
Eine distale Radiusextensionsfraktur entsteht nach Kuner bei einem
Extensionswinkel zwischen 40° und 90 °, wobei sich die Frakturstellen
typischerweise etwa 1,5- 2 cm proximal der Radiusgelenkfläche befinden (49).
Die distale Flexionsfraktur entsteht durch den Sturz auf den flektierten
Handrücken mit resultierender palmarer Fragmentabsprengung. Für die weitere
Diagnostik und Beurteilung der Fraktur in Bezug auf Stabilität,
Gelenkbeteiligung und Ausdehnung ist ein Röntgenbild in 2 Ebenen nötig. Bei
nicht sicher auszuschließender Gelenkbeteiligung können Schrägaufnahmen
durchgeführt werden (61). Das weitere therapeutische Procedere sollte
entscheidend von der vorgefundenen Frakturart geprägt sein. Zu diesem Zweck
sind eine Vielzahl von Einteilungsmöglichkeiten eingeführt worden. Nach
Wittner (109) sollte eine Frakturklassifikation umfassend, eindeutig, anwendbar
und überschaubar sein. Die therapeutische Konsequenz sollte sich hieraus
ebenso herleiten lassen wie eine prognostische Aussage.
5
2.2 Fraktureinteilung nach der AO- Klassifikation, Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthese
Die AO Klassifikation besitzt den Vorteil einer direkten Umsetzbarkeit der
Frakturklassifikation in therapeutisches Vorgehen (66). Sie versieht jeden
langen Röhrenknochen (oder Röhrenknochenpaar) mit einer Ziffer. Jeder
Knochen wird in 3 Segmente unterteilt (proximal, diaphysär, distal), wobei das
Zentrum der Fraktur für die Zuordnung entscheidend ist. Für den distalen
Unterarm ergibt sich hierbei die Knochensegmentzahl 23. Die Frakturen werden
noch in die Typen A, B und C aufgeteilt. Jeder Typ besteht aus 3 Gruppen mit
jeweils 3 Untergruppen. So kommt man insgesamt auf 27 Frakturtypen des
distalen Unterarms. Die interessierenden Frakturen des distalen Radius
betragen nur 24 Typen, da die Gruppe A1 isolierte Ulnafrakturen beschreibt und
nicht Gegenstand dieser Arbeit ist. Die Typen entsprechen einem
zunehmenden Schweregrad, ebenso die Gruppen und Untergruppen. Auf einen
Abriss des Proc. Styloideus ulnae geht die AO- Klassifikation erst in
nachfolgenden Subgruppen ein. Die Gruppe A2 teilt einfache extraartikuläre
Frakturen ohne Trümmerzone, und die Gruppe A3 die mit Trümmerzone ein.
Zur Gruppe A2 gehören auch die einfachen Frakturen nach Pouteau- Colles
und Goyrand- Smith.
A2.1: ohne Disloktation
A2.2: dorsale Disloktation
(Pouteau- Colles)
A2.3: palmare Disloktiation
(Goyrand-Smith)
Abb.1: AO- Untergruppen 23-A2.1- 23-A2.3
einfache und eingestauchte Radisufrakturen, extraartikulär
A2.1 A2.2 A2.3
6
A3.1: Verkürzung ohne
Dislokation
A3.2: Verkürzung mit dor-
saler oder palmarer
Dislokation
A3.3: Verkürzung mit
ausgedehnter dor-
Abb.2: AO- Untergruppen 23-A3.1- 23-A3.3 saler oder palmarer
Radiusmehrfragmentfraktur, extraartikulär Dislokation
Die Gruppe B1 teilt partiell artikuläre Frakturen mit sagittaler Frakturlinie, die
Gruppe B2 mit dorsaler Kante (Bartonsche Fraktur) und die Gruppe B3 die mit
palmarer Kante (reverse Barton) ein.
B1.1: einfache laterale
Fraktur (Proc.
styloideus radii)
B1.2: laterale Mehr-
fragmentfraktur
B1.3: einfache mediale
Fraktur
Abb 3: AO- Untergruppen 23-B1.1- 23-B1.3
Radiusgelenkfläche partiell frakturiert, in sagittaler Richtung
A3.1 A3.2 A3.3
B1.1 B1.2 B1.3
7
B2.1: einfacher dorsaler
Kantenabriß
B2.2: Kantenfragment in
sich frakturiert
B2.3: dorsale Luxation
der Handwurzel
Abb.4: AO- Untergruppen 23-B2.1- 23-B2.3
Radiusgelenkfläche in frontaler Richtung dorsal frakturiert (Barton)
B3.1: einfach, mit kleinem
Fragment
B3.2: einfach, mit großem
Fragment
B3.3: Mehrfragment-
fraktur
Abb. 5: AO- Untergruppen 23-B3.1- 23-B3.3
Radiusgelenkfläche in frontaler Richtung, palmar frakturiert (reverse Barton)
Der Typ C teilt die vollständig artikulären Frakturen ein. Die Gruppe C1
beinhaltet Frakturen mit einfacher und metaphysärer Beteiligung. Die Gruppe
C2 teilt die artikulär einfachen und metaphysär mehrfragmentären Frakturen
ein. Die Gruppe C3 beinhaltet artikuläre sowie metaphysäre
Mehrfragmentfrakturen.
B2.1 B2.2 B2.3
B3.1 B3.2 B3.3
8
C1.1: dorso- mediales
Fragment
C1.2: Frakturlinie in
sagittaler Richtung
C1.3: Frakturlinie in
frontaler Richtung
Abb.6: AO- Untergruppen 23-C1.1- 23-C1.3
artikuläre Fraktur, einfach artikulär, einfach metaphysär
C2.1: Frakturlinie in
sagittaler Richtung
C2.2: Frakturlinie in
frontaler Richtung
C2.3: Trümmerzone in
die Diaphyse
reichend
Abb.7: AO- Untergruppen 23-C2.1- 23-C2.3
artikuläre Frakturen, einfach artikulär, mehrfach metaphysär
C3.1: metaphysär einfach
C3.2: metaphysär
mehrfragmentär
C3.3: Trümmerzone in
die Diaphyse
reichend
Abb.8: AO- Untergruppen 23-C3.1- 23-C3.3
Gelenkmehrfragmentfrakturen
C1.1 C1.2 C1.3
C2.1 C2.2 C2.3
C3.1 C3.2 C3.1
9
Die Untergruppen können bei zusätzlichen Verletzungen der Ulna jeweils noch
in 6 Subgruppen eingeteilt werden.
Die AO- Klassifikation erlaubt die eindeutige Zuordnung einer Fraktur zum
Frakturtyp anhand von Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, woraus sich die
Differentialindikationen zu weiteren Therapien ableiten und, eine adäquate
Therapie vorausgesetzt, die Prognose einer Fraktur beschrieben werden kann.
Die Frakturen der Gruppen A2 und A3 bleiben im Wesentlichen eine Domäne
der konservativen Therapie, ggf. auch ergänzt durch die Kirschner- Draht-
Osteosynthese. Für die Frakturen des Typs B kommen vornehmlich
Abstützplatten und für die Fraktur Typ C der Fixateur externe in Betracht.
Wittner (109) bemängelt lediglich, dass die AO Klassifikation die ligamentären
Begleitverletzungen beim Frakturtyp A nicht erfasst und bei der Gruppe C nicht
ausreichend auf die Dislokation der Fragmente eingegangen wird. Bei
Begleitfrakturen der Ulna kann je nach Fraktursegment eine Weiterunterteilung
in Subgruppen erfolgen.
3 Begleitverletzungen und Folgeschäden
So multipel wie die Unfallverläufe sind auch die daraus resultierenden primären
Verletzungsformen und Begleitverletzungen. Einfache Röntgenuntersuchungen
des Handgelenkes in 2 Ebenen (unter Berücksichtigung einer exakten
Stellung), sowie Klinik und Anamneseerhebung und Kenntnis der
Handwurzelknochen reichen zur Differenzierung der Verletzungsmuster aus
(82). Einige der seltenen aber therapeutisch relevanten Begleitverletzungen
sind: Skaphoidfrakturen, perilunäre Luxationsfrakturen, skapholunäre
Dissoziation, Schädigungen des N. medianus und Weichteilverletzungen. Zur
Röntgendiagnostik empfiehlt Reill (82) die Lagerung des Armes auf dem
Röntgentisch in Schulterhöhe bei rechtwinklig abduziertem Arm. Die Achse des
III. Mittelhandknochens steht in der Verlängerung der Radiusachse. Der
Zentralstrahl wird auf das Os lunatum gerichtet. Bei der streng seitlichen
Aufnahme ist ebenfalls auf die Achse Metakarpale- III- Radius, sowie auf eine
Nullstellung zwischen Pro- und Supination zu achten. Die seitliche Aufnahme
10
gibt insbesondere über die Stellung des Os scaphoideum Auskunft, auch lässt
sich zwischen einer volaren und dorsalen Lunatumdislokation unterscheiden.
Von erheblicher Bedeutung sind die oben bereits genannten, selteneren
Rupturen des Scapho-lunären (SL) Bandes, die insbesondere bei B1 und C
Frakturen des Radius beobachtet werden, da sie zur Instabilität und
zunehmenden Kollaps der ersten Handwurzelreihe mit Schmerzhaftigkeit und
Bewegungseinschränkung führen können (28). Die Röntgendiagnose kann
nichtinvasiv durch Faustschlussaufnahmen in Radial- und Ulnarduktion oder
durch MRT gesichert werden.
Die häufigste Begleitverletzung der distalen Radiusfraktur stellt die Abrissfraktur
des Processus styloideus ulnae dar. Die Ausheilung erfolgt zumeist in Form
einer Pseudarthrose. Über die Bedeutung des Processus styloideus ulnae
besteht in der Literatur keine Einigkeit. Einige Autoren messen dieser Fraktur
keine entscheidende Bedeutung bei, während andere im Processus styloideus
ulnae eine Insertionsstelle wesentlicher Anteile des triangulären
fibrokartilaginären Komplexes sehen und die Fraktur deshalb mit einer
erhöhten Instabiltiät aufgrund ligamentärer Insuffizienz einhergehen soll, die zur
Pseudarthrose in diesem Gelenk führen kann (19, 52, 56, 107). Fehlstellungen
im Handgelenk nach distaler Radiusfraktur können zu Schmerzsyndromen,
Einschränkung der Unterarmbeweglichkeit, Osteoarthrosen und Instabiltität
führen. Wenn nach distalen Radiusfrakturen durch Dorsalkippung und
Sinterung der Fraktur eine signifikante Radiusverkürzung bestehen bleibt,
kommt es zu relativer Verlängerung der Ulna und damit zu einer schmerzhaften
Kollision der Ulna mit der Handwurzel (95). Fehlstellungen im distalen
Radioulnargelenk, mit Verziehung der Membrana interossea, bedingen eine
schmerzhafte Instabilität bei Umwendebewegungen und führen über Jahre zu
Osteoarthrosen mit weiterem Funktionsverlust (8, 107). Bei einem
Extensionstrauma kommt es aufgrund seiner anatomischen Lage nicht selten
zu einer Schädigung des N. medianus. Peterson konnte durch
Druckmessungen im Karpaltunnel zeigen, dass es auch bei geringer
Ödembildung bereits zu starken Druckerhöhungen kommt, insbesondere
während oder kurz nach der Reposition sowie vor Spaltung des
Unterarmgipses (78). Diese Druckerhöhungen halten 8 bis 12 Stunden an.
11
Patienten, die im Verlauf eine Sudeck- Dystrophie ausbilden, wiesen
überdurchnittliche Druckwerte auf. Die ersten klinischen Zeichen gehen jedoch
zunächst in der allgemeinen Schmerzsymptomatik der Fraktur unter.
Therapeutisch kann eine Spaltung des Retinakulum flexorum durchgeführt
werden. Bei der operativen Versorgung einer distalen Radiusfraktur mittels
Platte wird eine routinemäßige Dekompression de N. medianus durch Spaltung
des Retinakulum flexorum empfohlen (21, 78).
Bis heute sind Ursachen und Äthiologie der zur 19. Jahrhundertwende von Paul
H. Sudeck beschriebenen Dystrophie weitgehend ungeklärt. Diskutiert werden
Mechanismen, die über eine Veränderung der afferenten Impulse zu einer
Sympatikusdysregulation mit gestörter efferenter Aktivität führen. Diese
efferenten Signale verursachen in der Peripherie die bekannten Symptome mit
trophischen Störungen und veränderter kapillärer Perfusion. Ein Versuch der
Quantifizierung und Objektivierung wurde mit der computertomographischen
Untersuchung des betroffenen Knochens durchgeführt. Hierbei konnten
deutliche Dichteunterschiede, gemessen in Hounsfield- Einheiten, zur
gesunden Seite gefunden werden. Diese treten wesentlich früher auf als die
entsprechenden Veränderungen im Nativröntgenbild. Darüber hinaus kommt
es zu keinen einschränkenden Störeffekten durch den Gipsverband (47, 88).
Wir unterscheiden drei Stadien der Erkrankung:
1. Die akut entzündliche Phase oder Denervationsphase mit Spontan-,
Bewegungs- und Belastungsschmerz. Die Haut ist hierbei hyperämisch
verfärbt oder ödematös erwärmt. Es besteht eine Hyperpathie und
Hyperhydrosis. Dieses Stadium ist reversibel.
2. Die eigentliche dystrophie- hypersensitive Phase mit zunehmenden
Belastungs- und Bewegungsschmerzen. Die Haut ist trocken und bläulich-
livide, sie glänzt und ist kälteempfindlich. Röntgenologisch stellt sich die
typische fleckige Entkalkung des Knochens dar.
3. Die Endatrophie mit bleibenden Defekten und Bewegungseinschränkungen
bei nachlassendem Schmerz. Die Haut ist blass und ständig
kälteempfindlich. Röntgenologisch zeigt sich in dieser Phase eine diffuse,
osteoporotische Entkalkung.
12
Die möglichst früh einsetzende Therapie besteht nach Müller in kurzfristiger
Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes zur Schmerzausschaltung und in
nachfolgend antiphlogistischen und durchblutungsfördernden Maßnahmen
(65). Ab Stadium zwei sollte vorsichtige aktive Beübung der angrenzenden
Gelenke durchgeführt werden. Antiphlogistische Therapie z. B. mittels NSAR,
rheologische Maßnahmen z. B. mittels Sympatholytika/ Stellatumblockaden,
Trental, ß- Mimetika, Lokalanästhetika und ferner erweiterte Schmerztherapie
mittels Neuroleptika, Sedativa und Calcitonin.
4 Die Behandlung der distalen Radiusfraktur
Zahlreiche Untersuchungen demonstrieren, dass trotz sachgerechter
konservativer Behandlung der distalen Radiusfraktur in einem relativ hohen
Prozentsatz mit Folgeschäden gerechnet werden muss. Von besonderer
Bedeutung ist dies in Anbetracht der zunehmenden Anforderungen im
Berufsleben an manuellen Fertigkeiten und dem Erhalt der Selbständigkeit bei
der Eigenversorgung älterer Menschen. Die hohe Erwartungshaltung dem
Traumatologen gegenüber führt zu einer kritischen Bewertung seiner
Ergebnisse. Bei der komplizierten distalen Radiusfraktur sollte man sich immer
folgende Ziele vor Augen halten (32, 55, 76, 78, 94, 102). Neben
Wiederherstellung der Gelenkmechanik und Rekonstruktion der Gelenkflächen
stehen die Beseitigung von Achsenfehlstellung und Ulnarvorschub mit
dauerhafter Fixierung des Repositionsergebnisses im Vordergrund. Die
Handgelenksfunktion soll rasch und uneingeschränkt wieder hergestellt werden.
Nach Weller (106) kann dies jedoch nicht durch kritiklose Stellung der OP-
Indiktation, wo keine besteht, erreicht werden, sondern in einer sorgfältigen
Beurteilung des Verletzungsausmaßes. Insbesondere die stabilen,
extraartikulären Frakturen Typ A2 eignen sich zur konservativen Behandlung
(10, 28, 78). Andere Autoren hingegen sehen die Indikation zur konservativen
Frakturbehandlung nur noch bei nicht dislozierten Frakturen, da die
Redislokation nahezu die Regel sei, und die Gipsretention hierbei ein äußerst
unsicheres Verfahren ist. Nur die operative Stabilisierung dislozierter Frakturen
ermögliche eine exakte anatomische Reposition. Auch stelle das Alter nur
selten eine Einschränkung zur Anwendung operativer Verfahren dar. Ein gutes
13
funktionelles Ergebnis kann nur durch eine exakte Reposition und Retention
erreicht werden, während eine Ausheilung in geringfügiger Fehlstellung kein
optimales funktionelles Ergebnis ermöglicht (2, 32, 43, 102, 103, 107). Kaps
(41) widerspricht dieser Auffassung. Seiner Meinung nach muss die exakte
anatomische Reposition, insbesondere im höheren Alter, nicht unbedingt
gefordert werden. Er sieht die distale Radiusfraktur weiterhin als Domäne der
konservativen Therapie an. Eine Studie von Solgaard (97) mit
Nachuntersuchungen über 6 Monaten, zeigt keine signifikanten funktionellen
Unterschiede bei der Ruhigstellung im dorsalen Gipsverband, der externen
Fixierung und einer funktionellen Fehlstellung in Supination mittels Brace. Die
günstigere anatomische Stellung durch Reposition mit einem Fixateur externe
werde über eine höhere Rate an Komplikationen erkauft, ohne dass sie einen
Einfluss auf das funktionelle Endresultat habe. Zur Beurteilung einer
Operationsindikation werden Instabilitätskriterien von Poigenfürst (81) definiert,
die an den Standardröntgenaufnahmen erkannt werden können.
1. Dorsalabkippung des distalen Fragmentes um mehr als 20 Grad
2. Palmarabkippung des distalen Fragmentes bei schrägem Frakturlinienverlauf
3. Abbruch der palmaren Gelenklippe
4. dorsale oder palmare dislozierte Kantenfragmente
5. Trümmerzonen mit Radiusverkürzung um mehr als 4mm
6. Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae
Einig sind sich die Autoren darüber, dass instabile Frakturen immer operativ zu
versorgen sind (7, 13, 32, 54, 72). Die Abrissfraktur des Processus styloideus
ulnae stellt für viele Autoren ein nicht zu vernachlässigender Instabilitätsfaktor
dar, während andere ihr keine Bedeutung beimessen (19, 49, 51).
4.1 Die konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur
In geeigneten Fällen, besonders zu nennen sind hier die stabilen,
extraartikulären A2 Frakturen, führt die sachgerechte konservative Behandlung
zu komplikationslosen Heilungsverläufen mit guten funktionellen und
anatomischen Ergebnissen. Voraussetzung für eine gute konservative
Reposition und Retention ist eine ausreichende Analgesie. Neben der
Allgemeinnarkose findet der axilläre Block als Leitungsanästhesie mit
14
muskelrelaxierendem Effekt Anwendung, auch eine Bruchspaltanästhesie ist
möglich. Die Traktion während der Reposition kann aktiv durch den Operateur
oder passiv durch Aufhängung der Hand in einem sogenannten Mädchenfänger
erfolgen. In beiden Fällen liegt der Patient auf dem Rücken mit abduziertem
Arm und Beugung von 90 °. Der Zug erfolgt am Daumen sowie an dem 2. + 3.
Finger und sollte ungestört 5 bis 10 Minuten bei 3 bis 5 kg Extensionsgewicht
wirken, der Gegenzug erfolgt am Ellenbogen (7). Die Retention erfolgt zunächst
mit einer von dorsal angelegten Gipsschiene oder mit einem komplett
gespaltenen Unterarmgipsverband. Hierbei sollte im Handgelenk eine
Hyperextension vermieden werden, um einer Medianuskompression im
Karpaltunnel vorzubeugen. Die Gipsschiene reicht auf der ulnaren Seite bis zur
Beugeseite der Handkante und auf der radialen Seite über den
Metakarpalknochen bis zum Daumenballen. Die Bewegung der
Fingergrundgelenke und des Ellenbogens bleibt frei. Gegipst wird in
Funktionsstellung des Handgelenkes, d. h. 10° Ulnarduktion und 5° Extension
(95). Die Gipsschiene sollte mit einer Mullbinde fixiert werden, die nach dem
Aushärten, ebenso wie Gips und Polsterwatte, bis auf die letzte Faser
gespalten wird. Anschließend wird diese durch eine elastische Binde ersetzt.
Das Repositionsergebnis wird durch Röntgenaufnahmen streng seitlich und p.a.
dokumentiert. Weiterhin erfolgt die regelmäßige Kontrolle von Durchblutung,
Sensibilität und Motorik der Finger. Die Patienten werden angewiesen den Arm
erhöht zu lagern und zu tragen und über die Notwendigkeit von selbständigen
Bewegungsübungen der freien Gelenke informiert um funktionelle Defizite und
eine Reflexdystrophie zu vermeiden. Vom Tragen von Dreieckstüchern und
anderen Haltevorrichtungen wird aus diesem Grund abgeraten. Der
Gipsschluss nach Abschwellen sollte nach zwei bis fünf Tagen stattfinden,
entweder durch Verschluss der primär angelegten Schiene (95, 102, 103) oder
durch einen neuen zirkulären Gips unter Extension des Armes. Kommt es
trotzdem zu einer Dislokation, empfiehlt sich die Nachreposition mittels eines
stabilisierenden Verfahrens, um die Entstehung eines M. Sudeck nach
mehrmaligen Repositionsmanövern zu vermeiden. Wird die Dislokation nach
mehr als 10 Tagen festgestellt, erfolgt der Korrektureingriff zu einem späteren
Zeitpunkt (5, 105, 109). Die knöcherne Heilungszeit beträgt 4- 6 Wochen, die
Gipsabnahme erfolgt in diesem zeitlichen Rahmen. Vorschläge zur Abfolge von
15
Röntgenkontrollen und Funktionskontrollen werden nach Böhler an den Tagen
0, 1, 7, 14, 21, 28 und ggf. 35 vorgeschlagen (10). Das Hauptproblem nach
Reposition stellt das Halten des Repositionsergebnisses bis zur vollständigen
Ausheilung dar, ursächlich kommen hier Nachsinterungen bei
Spongiosedefekten und Trümmerzonen insbesondere nach Entfernung des
Retentionsverfahrens in Frage (19, 43). Die darüber hinaus bestehenden
ligamentären Verletzungen ermöglichen eine Dislokationtendenz nach ulnar.
Eine große Rolle für die Prävention von Sekundärdislokationen spielt daher die
richtige Primärbeurteilung der Fraktur und die dadurch eingeleitete Therapie.
4.2 Die operative Therapie und Zugangswege zum distalen Radius
Die Osteosynthese distaler Radiusfrakturen mit der Kirschner- Draht-
Osteosynthese stellt ein Bindeglied zwischen der konservativen und der
operativen Behandlungsmethode wie Platte oder Fixateur externe dar und
bietet sich bei distalen Monoblockfrakturen mit Dislokation nach dorsal ohne
wesentliche Gelenkbeteiligung an (33). Bei offenen Frakturen, A3 Frakturen mit
ausgedehnter dorsaler Trümmerzone, intraartikulärern Frakturen C2 und C3
und infizierten Frakturen kommt der Fixateur externe, manchmal komplementär
mit Drahtspickungen, zum Einsatz (69). Die Plattenosteosynthesen von dorsal
bleibt nur wenigen C2 und C3 Frakturen vorbehalten (96), während die palmare
Plattenosteosynthese bei Flexionsfrakturen, auch bei höhergradiger Instabilität,
angewandt wird (74). Möglichkeiten der augmentierenden Verfahren sind neben
den Kirschner- Drähten auch Schrauben sowie Knochen und
Knochenersatzstoffe (autologe Spongiosa aus dem Beckenkamm, organische
oder synthetisierte Knochenersatzstoffe), wenn ein alleiniges Verfahren
überfordert ist (89).
Operationen am distalen Unterarm sollten, sofern es die Weichteilverhältnisse
zulassen, in einer Oberarmblutsperre durchgeführt werden. Die Lagerung
erfolgt auf dem Armtisch in Abduktionsstellung. Der distale Radius kann über 3
Zugangswege erreicht werden: von seitlich radial, dorsal oder von palmar.
Hinzu kommt noch eine ulnare Inzision, um die distale Ulna inspizieren zu
können. Über den seitlich radialen Zugang kann die Osteosynthese von
16
Frakturen des Proc. styloideus radii erfolgen (B1.1). Die Inzision erfolgt auf
Höhe der Tabatiere, die zwischen den Sehnen der Mm. Abductor pollicis
longus, extensor pollicis brevis und extensor pollicis longus liegt. Um eine
Verletzung der sensiblen Äste des N. radialis und der V. Cephalica zu
vermeiden, werden die Weichteile stumpf mit einer Klemme gespreizt. Auch die
A. radialis liegt im Bereich dieser Grube. Auf die zu tastende Spitze des Proc.
styloideus radii kann ein Kirschnerdraht oder die Bohrbuchse für eine
Zugschraube aufgesetzt werden (33). Für den dorsalen Zugang wird, in
Pronationsstellung, eine geschwungene Längsinzision über dem distalen
Unterarm bis zur Basis des 2. Mittelhandknochens gesetzt. Es wird das
Retinakulum extensorum zwischen den Fächern der Mm. Extensor carpi radialis
brevis et longus sowie dem M. extensor pollicis longus gespalten, wonach der
Radius sichtbar wird. Nach Anbringen des Osteosynthesematerials wird das
Retinakulum darüber verschlossen, um Sehnenrupturen durch Sehnen- Metall-
Kontakt zu vermeiden. Der palmare Zugang gestaltet sich technisch einfacher,
da er keine Schwierigkeiten bei der Frakturdarstellung bietet. Die Operation
wird in Supinationsstellung durchgeführt. Der Hautschnitt verläuft von der
Thenarfalte zur Ulnarseite des Unterarms. Der Karpaltunnel wird eröffnet, um
eine Einengung des N. Medianus zu verhindern. Schonung gebührt der A.
radialis und dem sensiblen Thenarast des Nerven. Der M. pronator quadratus
wird radialseitig inzidiert und nach ulnar weggedrängt, wodurch die Fraktur
sichtbar wird. Zur Inspektion der Gelenkfäche kann die Gelenkkapsel quer
eröffnet werden. Sie sollte danach readaptiert werden.
4.2.1 Die Kirschner- Drahtosteosynthese, klassisch und nach Kapandji
Die Kirschner- Draht- Osteosynthese ist ein einfaches, halboffenes Verfahren
zur Stabilisierung instabiler Frakturen. Sie wurde 1952 von De Palma und 1959
von Willenegger entwickelt und 1976 durch Kapandji modifiziert. Die Indikation
zur Versorgung mittels Kirschner- Drähten stellt sich nach Hotz bei distalen
Monoblockfrakturen mit Dislokation nach dorsal und ohne wesentliche
Gelenkbeteiligung (33). Die Hauptgruppen umfassen junge Patienten mit nach
dorsal dislozierten Frakturen, ältere Patienten mit Osteoporose und
entsprechenden dorsalen Trümmerzonen sowie bei schwierigen
17
Weichteilsituationen. Eine Kombination mit anderen Verfahren, z. B. dem
Fixateur externe ist möglich. Die Kirschner- Drahtspickung sollte in
Plexusanästhesie oder Allgemeinnarkose erfolgen, da durch die
Bruchspaltanästhesie keine ausreichende Schmerzausschaltung vom Periost
erreicht werden kann. Zunächst wird die Fraktur unblutig reponiert. Das
Repositionsergebnis wird mit dem Daumenballen der einen Hand fixiert, indem
das distale Fragment über die eigenen Finger als Hypomochlion gedrückt wird,
auch die Verwendung einer Tuchrolle zu diesem Zweck ist möglich. Bei der
klassischen K- Draht- Osteosynthese erfolgt die Implantation über einen
kleinen Hautschnitt über der Tabatiere- durch den Proc.styloideus radii- zur
Radiusgegenkortikalis in einem Winkel von ca. 25- 30 ° zur Unterarmachse,
hierbei sollten die Drähte kreuzen, Abb. 9.b.
Abb.9. a Kirschner- Draht- Osteosynthese nach Kapandji
b Klassische Kirschner- Draht- Osteosynthese
Die von Kapandji propagierte Methode, Abb.9.a. unterscheidet sich von der
klassischen Technik darin, dass durch das Einbringen der Kirschner- Drähte
a
b
18
durch den Bruchspalt dieser sich an beiden Kortikales abstützen kann, was
Sekundärdislokationen verhindern hilft. Hierbei erfolgen Hautinzisionen von der
Höhe des Bruchspaltes nach distal über eine Strecke von etwa 10mm,
anschließend wird stumpf bis auf den Bruchspalt präpariert. Das Erreichen des
Bruchspaltes kann ertastet werden, häufig tritt Frakturhämatom vermischt mit
Fettaugen aus. Je nach Frakturverlauf wird zuerst durch die mittlere Inzision
unter Aufspreizen der Weichteile (Moskitoklemme) ein erster Draht rechtwinklig
zum Radiusschaft in den Frakturspalt eingeführt, das distale Frakturfragment
aufgehebelt und anschließend der Draht in einem Winkel von ca 45° zur
Radiusschaftachse bis in die Gegenkortikalis verankert. Analog wird ein
zweiter Draht radial und ein dritter Draht ulnar eingebracht und jeweils die
Fraktur, soweit nötig, zusätzlich nochmals aufgehebelt (33). Nach Versenken
der Drahtenden unter Hautniveau, Kontrolle der Blutstillung, Verschluß der
Hautinzisionen und feuchtem Wundverband wird eine radiale Gipsschiene oder
eine Handgelenksmanschette mit Klett angelegt. Diese Osteosyntheseart ist im
Handgelenk nicht übungsstabil, die Langfinger können ergotherapeutisch beübt
werden. Bei radiologisch dokumentierter Frakturkonsolidierung erfolgt die
Spickdrahtentfernung nach 8 Wochen, meist in Lokalanästhesie. Die Draht-
Osteosynthese ist minimal invasiv, einfach, billig und schnell (33).
4.2.3 Der Fixateur externe
Die Fixateur- externe- Osteosynthese ist nach Oestern indiziert bei offenen
Frakturen, A3 Frakturen mit ausgedehnter dorsaler Trümmerzone,
intraartikuläre Frakturen C2 und C3 und infizierten Frakturen, z. B. nach
vorausgegangener K- Draht- Osteosynthese (69). Das biomechanische Prinzip
beruht nach Vidal auf der Ligamentotaxis (105). Hierbei wird eine
transartikuläre Distraktion, bei intakten kapsulären und ligamentären Strukturen,
durch Kraftüberbrückung durch den Fixateur erreicht. Auch andere Fixateur
Instrumentationen (interne), z. B. bei Wirbelfrakturen, beruhen auf demselben
Prinzip. Operationstechnisch unterscheidet man bei den Fixateuren
unterschiedliche Verankerungstypen (2- 4 Pins pro Ebene). Bei dem Fixateur
nach Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Ostosynthese werden je 2 Pins
proximal und je 2 Pins distal der Fraktur eingebracht. Zunächst erfolgt die
19
Platzierung eines Pins im Os metakarpale II, möglichst weit distal, und die eines
weiteren Pins im Radius, proximal der Fraktur, in einem 45° Winkel zur
Frontalebene und einem Neigungswinkel von 30 ° in der Sagittalebene. Dann
wird das Verbindungsrohr mit 4 Kupplungsbacken angebracht, die Fraktur
reponiert und die Backen angezogen. Die freien Kupplungsbacken dienen als
Zielgerät für die beiden verbliebenen Pins, von denen je einer im Os
metakarpale II und einer im Radius verankert wird, so dass sich ein Winkel zum
korrespondierenden Pin von 60 ° ergibt. Der gelenküberbrückende Fixateur
sollte nicht länger als 3- 4 Wochen belassen werden, da eine zu starke
Distraktion die Gefahr der Gelenkeinsteifung und der sympatischen
Reflexdystrophie mit sich bringt. K- Drähte gewährleisten dann genügend
Stabilität bis zur Ausheilung. Um die fehlende Beweglichkeit durch einen
transartikulären Fixateur zu vermeiden gibt es mehrere Möglichkeiten: Die
Platzierung der Schanzschrauben kann im distalen Fragment, z. B. bei A3-
Frakturen erfolgen (69), oder man verwendet Bewegungsfixateure, eingeführt
von Clyburn 1987 (17), die mittlerweile in verschiedenen Versionen vorliegen
(1, 77). Als Zusatz und Begleitmaßnahmen sind, wie oben bereits aufgeführt,
Kirschner- Drähte zu empfehlen. Auto-, homologe Spongiosaplastik sowie
Knochenersatzstoffe sind zur Auffüllung des dorsalen Defektbereiches in
gleicher Weise geeignet. Die wesentlichen Komplikationen sind Irritationen des
N. radialis superficialis, Pininfektionen und die sympatische Reflexdystrophie.
Die Indikation zum Verfahrenswechsel besteht bei Weichteilinfektion, nicht
reponierbarem Kantenfragment, Spongiosadefekt, nicht ausgeglichener
Dorsalabkippung, Stufenbildung im Radiokarpalgelenk oder Radioulnargelenk
(63).
4.2.3 Die Schrauben und Plattenosteosynthese
Die Schraubenosteosynthese ist eine technisch einfache Methode zur
Versorgung von Abrissfrakturen des Proc. styloideus radii (B1). Man nimmt eine
kleine Inzision über dem 1. Strecksehnenfach vor und verbreitert den Kanal
stumpf. Danach wird eine Spongiosaschraube (3,5mm) als Zugschraube
eingebracht (111). Zur Erholung der Weichteile kann eine Unterarmgipsschiene
für 2 Wochen angelegt werden, andere Autoren halten eine Ruhigstellung nicht
20
für erforderlich (32). Die dorsale Plattenosteosynthese ist nach Siebert eher
Einzelfällen vorbehalten (C2, C3 Frakturen mit disloziertem dorsoulnaren
Kantenfragment). Der operative Zugangsweg dorsal erfordert die Eröffnung des
3. und 4. Strecksehnenfaches. Ferner wurde ein erhöhtes Risiko für
Wundheilungstörungen und Sehnenirritationen beschrieben (96).
Die wesentlich häufigeren Extensionsfrakturen finden in jüngster Zeit durch die
Verwendung neuartiger Osteosyntheseplatten mit der Möglichkeit der
winkelstabilen Verankerung von Bolzen oder Schrauben und durch
Formanpassung an den distalen Radius Therapieansätze (100, 104). Vorteile
gegenüber einer Fixateurbehandlung ist hier eine zeitnahe Übungstabilität und
ein komfortabler palmarer Zugang (74). Die Materialentfernung bei jüngeren
Patienten kann nach 6- 12 Monaten erfolgen und ist bei älteren Patienten nicht
unbedingt erforderlich. Die Plattenosteosynthese erlaubt in der Regel auch eine
frühfunktionelle Behandlung, was zur Vermeidung einer sympathischen
Reflexdystrophie, Vermeidung von Kalksalzminderung nach Ruhigstellung und
Vermeidung einer resultierenden Bewegungseinschränkung sinnvoll ist (74).
Die palmare Plattenosteosynthese stellt die Methode der Wahl bei
Flexionsfrakturen dar. Der radio- palmare Zugang zum distalen Radius ist
komplikationsarm. Der operative Zugang kann einerseits radial der Sehne des
M. flexor carpi radialis mit Abschieben der Finger Beugesehnen nach ulnar
erfolgen, hierbei werden der N. medianus inklusive des Ramus palmaris nervi
radialis geschont, das Kreuzen der Handgelenksbeugefalte wird vermieden
(74). Alternativ wird von einigen Autoren der klassische palmare Zugang mit
primärer Eröffnung des Karpaltunnels und Eingehen radial der Sehne des M.
flexor carpi ulnaris favorisiert. Dieser Zugang besitzt jedoch aufgrund des
Ausmaßes der Inzision mit Kreuzung der Handbeugefalte und der Retinakula
flexorum lediglich eingeschränkte Bedeutung.
4.2.4 Die Spongiosaplastik und andere augmentierende Verfahren
Die Spongiosaplastik ist heute noch immer der Goldstandard bei der
Augmentation von Knochendefekten am distalen Radius. Sie wird allein
stehend oder in Kombination mit anderen Osteosyntheseverfahren
angewendet, z. B. mit Drähte und Schrauben. Man unterscheidet zwischen
21
autologer Spongiosa, die mittels Zweiteingriff meist aus dem Beckenkamm
gewonnen wird und organischen oder synthetisierten Knochenersatzstoffen. Die
meisten Autoren ziehen die autologe Spongiosa als körpereigen und schnell
integrativ vor (4, 14, 89).
5 Patienten und Methodik
Eingang in diese Arbeit fanden klinische und radiologische Ergebnisse von
Erwachsenen mit operativ versorgten distalen Radiusfrakturen in der
unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum
Langendreer, Universitätsklinik Bochum. Untersucht wurden die Jahrgänge
1997- 2001. Die Auswahl erfolgte über eine kontinuierlich geführte
Dokumentationsdatei sämtlicher operativer Eingriffe in der unfallchirurgischen
Abteilung. Die Patienten werden dort in der Reihenfolge des Operationsdatums
aufgeführt. Ferner enthielt die Datei neben Name, Geschlecht und
Geburtsdatum auch Verletzungs- und Operationsart. So konnten die Daten der
oben aufgeführten Patientengruppe rasch erfasst werden und die
korrespondierenden Krankenblätter und Röntgenbilder aus dem Archiv sortiert
werden. Da die Unterlagen bereits verstorbener Patienten meist aus dem Archiv
ausgegliedert aufbewahrt werden, wurden diese Daten von vorneherein nicht
betrachtet. Ebenso waren einige Patientenakten und Röntgenbilder an externe
Stellen längerfristig verliehen, z. B. an die Berufsgenossenschaft oder nicht
auffindbar, so dass auch diese Patienten in die Befundung nicht mit einfließen
konnten. 95 von insgesamt 141 Behandlungsfällen konnten letztendlich
nachuntersucht werden.
Mittels eines neu entworfenen Datenerhebungsbogens, s. Abb. 11, konnten aus
den vorliegenden Krankenblättern folgende Daten übersichtlich erfasst werden:
Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Beruf, Unfalltag, Operationstag, Händigkeit,
Unfallmechanismus, Begleitverletzungen, Verletzungen der Gegenhand,
Primärversorgung, Anästhesie, Operationsverfahren/ Implantat, Form des
Knochenersatzstoffes, Nachbehandlung, Metallentfernung und Datum der
Nachuntersuchung. Aus den vorliegenden Röntgenbildern wurden die
Unfallbilder nach der internationalen AO- Klassifikation unterteilt (66).
22
Name: Geburtsdatum:
Geschlecht: männl. weibl. Beruf:
Unfalltag:
Unfallmechanismus:
Begleitverletzungen:
Verletzungen der gegenseitigen Hand: ja nein
Primärversorgung:
Anästhesie: OP-Tag:
Verfahren/Implantat:
Form Knochenersatzstoff:
Nachbehandlung:
Datum der Nachuntersuchung:
Röntgenkontrolle:
Ulnarvorschub
(mm)
Dorsalkippung
in °
Gelenkwinkel
ap in °
Subluxation Arthrose* Pr. Styl. Ulnae
Direkt n. OP
Aktuell
G0 : keine; G1 : leicht Gelenkspaltverschmälerung; G2 : deutliche Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten;
G3 : Aufhebung des Gelenkspaltes, Osteophyten, Geröllzysten (Knirk, Jupiter 1986)
Klinik:
Extension Flexion Ulnarduktion Radialduktion Pronation Supination Faustschluss
Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li
Funktionseinschränkung Keine Starke Beanspruchung Ja
Schmerzen
Keine
Geringe
Bei endgradiger Bewegung
In Ruhe
Arbeitskraft/
Beeinträchtigung
Keine
Geringe
Wechsel
Leichte
Arbeit
Arbeitslos
Keine Arbeit wg.
Schmerzen
Lebensweise /
Beeinträchtigung*
Keine
Geringe
Ja
* Erledigung Haushalt, Anziehen, persönliche Hygiene, Hobbys
Kraft: Jamar, (kg)
Henkelgriff
Rechts Links
Spitzgriff
Rechts Links
Schlüsselgriff
Rechts Links
1.
2.
3.
∅
Kosmetik: Narbe: Deformität: prominenter Proc. Styl. Ulnae
Kippung dors./volar
Radialdeviation der Hand
Komplikationen:
Sudeck: SL-Dissoziation: CTS: Sehnenaffektion:
Infektion: Redislokation:
Nervenaffektion:
Abb.11. Datenerhebungsbogen
23
Für die Erfassung der speziellen Datenerhebung, wie im Weiteren beschrieben,
wurde ein Nachuntersuchungszeitraum von durchschnittlich 17 Monaten
festgelegt (6- 37 Monate) und die Patienten hierfür postalisch und telefonisch
einbestellt.
Schwerpunktmäßig wurde am Nachuntersuchungstag das klinische Ergebnis
mit Funktions- und Bewegungseinschränkung im Seitenvergleich (Extension/
Flexion, Ulnarduktion/ Radialduktion, Pronation/ Supination, Faustschluß,
Henkelgriff, Spitzgriff, Schlüsselgriff, Schmerzen und Beeinträchtigung in Alltags
und Arbeitswelt, postoperative lokale Kompliktationen (Infektion,
Nervenaffektion, Pseudarhtrose, M. Sudeck, Materiallockerung, SL-
Dissosziation, KTS, Redislokation, Sehnenaffektion) und der radiologische
Verlauf dokumentiert. Zum radiologischen Verlauf wurden unmittelbar
postoperative Röntgenbilder mit Ausheilungsbildern, wenn möglich nach
Metallentfernung, verglichen. Dazu wurde der Winkel des radiocarpalen
Gelenkes seitlich und dorsoventral gemessen und der Ulnarvorschub ermittelt.
Postoperative Arthrosebildung wurde radiologisch nach Knirk und Jupiter (45)
von G0- G3 klassifiziert und ein eventueller Abriss des Porcessus styloideus
ulnae als mögliches Instabilitätskriterium erfasst. Subjektive
Schmerzeinschätzungen, Einschränkungen im Alltag und in der Arbeitswelt und
der kosmetische Aspekt wurden berücksichtigt.
Zur vergleichenden Handkraftmessung wurde ein Jamar- Handdynamometer
verwendet (JAMAR hydraulic hand dynamometer, Firma Sammsons Preston),
welches als bewährtes Standardgerät die Handkraft mittels Griffstärke in
Kilogramm anzeigt, s. Abb. 12. Dieses Standardgerät wird seit über 35 Jahren
zur Handkraftmessung, auch in Schadensfällen, benutzt. Die von der Firma
dem Gerät beigefügten Normwerttabellen bezüglich der Griffstärken in
Kilogramm von Männern und Frauen sind für den Altersabschnitt von 20- 70
Jahren definierten Percentilen von 10, 25, 50, 75 und 90 zugeordnet. Um für
unsere Patientengruppe eigene Daten zu erheben vergliche man die Griffstärke
der operierten Hand mit der Gegenhand und differenzierte weiter nach
frakturierter dominanter und nicht dominanter Hand. Anschließend wurden die
Ergebnisse der Handkraftmessung dem erfolgten Operationsverfahren
zugeordnet.
24
Abb.12. JAMAR- Handdynamometer
Abschließend wurden die resultierenden Daten statistisch erfasst und unter
Zuhilfenahme der oben aufgeführten Daten in klinische und radiologische
Scores gegliedert und zwar zum einen nach dem modifizierten Lidström Score
(58, Tabelle 3) und zum anderen nach dem Score von Gartland und Werley (29,
Tabelle 4).
Der modifizierte Score nach Lidström bewertet das funktionelle, radiologische
und kosmetische Resultat nach distaler Radiusfraktur, bezogen auf Frakturtyp.
Die einzelnen Bewertungskriterien ergeben jeweils das Resultat sehr gut, gut,
ausreichend oder schlecht und sind im Einzelnen nachfolgend aufgeführt.
1. Funktion:
- sehr gut: keine Funktionsbeeinträchtigung, keine subjektiven Symptome,
keine Deformität, Bewegungseinschränkung Dorsal- Palmarflexion< 15° im
Vergleich zur Gegenseite
- gut: keine Funktionsbeeinträchtigung, geringfügige subjektive Symptome,
Deformität- nur wenn sie keine subjektiven Symptome hervorruft
- ausreichend: Funktionsbeeinträchtigung- bei extremer Beanspruchung,
gewohnte Aktivität wie vor Unfall möglich, Einschränkung des
Bewegungsausmaßes- nur wenn es keine subjektiven Symptome hervorruft
25
- schlecht: dauerhafter Schmerz, Arbeitskapazität vermindert, Einschränkung
bei gewohnter Alltagsaktivität
2. anatomische und radiologische Bewertung:
- sehr gut: keine oder unwesentliche Deformität, keine Dorsalabkippung
(seitlich nicht >90°) oder Verkürzung weniger als 3mm
- gut: leichte Deformität, Dorsalkippung 91- 100°, Verkürzung 3-6mm
- ausreichend: mäßige Deformität, Dorsalkippung 102- 114 °, Verkürzung 7-
11mm
- schlecht: schwere Deformität, Dorsalkippung > 115°, Verkürzung >12mm
3. kosmetische Bewertung:
- sehr gut: normale Erscheinung
- gut: normal, bis auf prominenten Processus styloideus ulnae
- ausreichend: leichte Radialdeviation
- schlecht: Radialdeviation, Gabelstellung
Tabelle 3: Modifizierter Score nach Lidström, Resultat nach funktioneller,
radiologischer und kosmetischer Bewertung bezogen auf Frakturtyp nach
distaler Radiusfraktur.
C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2
sehr gut 4 14 6 1 1 8 5
gut 11 13 9 - 2 4 4
ausreichend 5 6 - - - 1 1
schlecht - - - - - - -
n = 95 20 33 15 1 3 13 10
Der Score nach Gartland und Werley ist ein klinischer und radiologischer Score
der objektive und subjektive Einschätzung bei Radiusfrakturen zu 30%/ 70%
berücksichtigt. Bei einer Kriteriengewichtung in Prozent von 37 Punkten
entfallen 16,2% auf resultierende Deformität, derselbe Anteil (16,2%) auf
26
subjektive Patientenbewertung, 3,78% auf die Untersuchung (objektive
Einschätzung) und 2,9% auf Komplikationen. Die Summe der Punktergebnisse
aus diesen 4 Beurteilungskriterien ergibt folgende Endbeurteilungen:
sehr gut : 0- 2 Punkte
gut: 3- 8 Punkte
ausreichend: 9- 20 Punkte
schlecht : >20 Punkte
Die Beurteilungskriterien im Einzelnen:
1. resultierende Deformität
- Processus styloideus ulnae prominent 1
- Dorsalabkippung der Gelenkfläche 2
- Radialdeviation 2- 3
2. subjektive Einschätzung:
- sehr gut: kein Schmerz, keine Funktionseinschränkung, keine
Bewegungseinschränkung: 0
- gut: gelegentlich Schmerz, keine Funktionseinschränkung, leichte
Bewegungseinschränkung: 2
- ausreichend: gelegentlich Schmerz, leichte Funktionsbeeinträchtigung bei
starker Beanspruchung, Kraftlosigkeit im Handgelenk, leichte
Bewegungseinschränkung: 4
-schlecht: Schmerz, Bewegungseinschränkung, Behinderung, deutliche
Funktionseinschränkung: 6
3. objektive Einschätzung:
- Verlust Dorsalflexion 5
- Verlust Ulnardeviation 3
- Verlust Supination 2
- Verlust Palmarflexion 1
- Verlust Radialdeviation 1
- Verlust Zirkumdiktion 1
- Schmerz im radial- ulnarem Spiel 1
27
hierbei wurde als Minimum der normalen Funktion eine Dorsalflexion von 45°,
eine Palmarflexion von 30°, eine Radialdeviation von 15°, eine Ulnardeviation
von 15°, Pronation und Supination von jeweils mindestens 50° angenommen.
4. Komplikationen:
- Arthrosegrad:
minimal 1
minimal+ Schmerz 3
mittel 2
mittel+ Schmerz 4
deutlich 3
deutlich+ Schmerz 5
- Nervenläsion 1- 3
- eingeschränkte Funktionsgriffe 1-3
durch Gipsruhigstellung
Tabelle 4: Score nach Gartland und Werley, Resultat von klinischer,
radiologischer, objektiver und subjektiver Beurteilung bezogen auf Frakturtyp
nach distaler Radiusfraktur
C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2
sehr gut 4 15 4 1 - 9 7
gut 11 13 11 - 3 4 2
ausreichend 5 5 - - - - 1
schlecht - - - - - - -
n = 95 20 33 15 1 3 13 10
6 Ergebnisse
Aus dem Zeitraum von November 1997 bis Juni 2001 konnten 95 Patientinnen
und Patienten einer klinischen Nachuntersuchung bei Zn. operativer
Versorgung einer distalen Radiusfraktur zugeführt werden.
28
6.1 Klassifikation der Frakturen
Die Klassifikation nach den Prinzipien der Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthese konnte bei allen 95 Frakturen angewandt werden. Die Gruppe
A1 wurde nicht in die Untersuchung miteinbezogen, da es sich um isolierte
Ulnafrakturen handelt. Der Gruppe A2 wurden 10 Frakturen zugeordnet, in die
Gruppe A3 wurden 13 Frakturen eingeteilt. Während B1 keine Frakturen
zugeordnet werden konnten, lagen 3 B2 und 1 B3 Fraktur vor. Auf den
Frakturtyp C1 entfielen 15 Frakturen. Die stärkste Frakturgruppe war Typ C2
mit 33 Fällen und schließlich C3 mit 20 Frakturen.
6.2.1 Alters und Geschlechtsverteilung
Es waren 65 Frauen (68,42%) und 30 Männer (31,6%) betroffen. Bei 43
Patienten (45%) war die dominante Hand betroffen, 86 Patienten sind
Rechtshänder, 9 Linkshänder. Der älteste Patient war zum Unfallzeitpunkt 87
Jahre alt, die Jüngste 17 Jahre. Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren. 58
Patienten waren Rentner (61%), 11 Hausfrauen (11,6%), 26 berufstätig
(27,4%).
6.2.2 Frakturtyp und Altersstruktur
Das Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt betrug bei den A2 Frakturen im
Mittelwert 59 Jahre, bei A3 64 Jahre, bei B2 59 Jahre und bei B3 64 Jahre.
Patienten mit C1 Frakturen waren in der Versuchsgruppe durchschnittlich 56
Jahre alt, in der größten Gruppe, der C2 Gruppe, 60 Jahre alt und in der C3
Gruppe 65 Jahre alt.
6. 3 Ergebnisse nach Äthiologie
Die Äthiologie wurde nach Art des Unfalls und der Art des Unfallmechanismus
ausgewertet. Der Unfall wurde den Bereichen
1. Arbeitsunfall
29
2. Verkehrsunfall
3. Sportunfall
4. und sonstige Unfälle zugeordnet.
Bei Mehrfachkombinationen entscheidet der Mechanismus, so wurden z.B.
Wegeunfälle den Verkehrsunfällen zugeordnet und nicht den Arbeitsunfällen.
Es überwiegen die Unfälle des täglichen Lebens. 78 von 95 ( 82%) Unfällen
fanden im häuslichen Milieu oder bei der nicht- sportlichen Freizeitaktivität statt.
10 Patienten (10,5%) erlitten Verkehrsunfälle, Sportunfälle 4 (4,1%) und
Arbeitsunfälle 3 (3,1%).
6.4 Röntgenbefundung
Von allen 95 Frakturen konnten Röntgenverläufe dokumentiert und
nachbefundet werden. Hierbei wurden schwerpunktmäßig die Unfallbilder, dann
die direkt postoperative Röntgenkontrolle und Heilungsbilder zum
Nachuntersuchungszeitpunkt, möglichst ohne Metall, befundet. Bei 26
Patienten mit Plattenosteosynthesen war zum Nachuntersuchungstermin das
Metall in situ. Bei 5 Patienten wurden zur Röntgenverlaufskontrolle die
Röntgenbilder direkt vor Metallentfernung verwendet.
Bei den direkt postoperativ angefertigten Röntgenbildern des Handgelenkes im
dorsoventralen oder ventrodorsalen Strahlengang lag der Radiusschaft-
Radiusgelenkwinkel bei 39 Patienten (41%) im Bereich von 20- 30°. Im
Winkelbereich zwischen 0- 20° lagen 53 Meßwerte (55,8%). Im Winkelbereich >
30° 3 Meßwerte (3,1%). Somit ergibt sich ein Mittelwert von 18,55° direkt
postoperativ für den Radiusschaft/ Radiusgelenkwinkel. Dem seitlichen
Radiokarpalwinkel von cirka 10 °(+-5°) entsprachen direkt postoperativ 18
Patienten (18,9%). Im Winkelbereich zwischen 0- 5°, direkt postoperativ, lag die
größte Gruppe mit 61 Fällen (64%), im Winkelbereich < 0° 16 Patienten (6,8%).
Dies ergibt einen Mittelwert von 2,15°.
Dies bedeutet, dass direkt postoperativ bei 56 Patienten (58,9%) ein
Gelenkwinkel im dorsoventralen Strahlengang von <20° oder >30°vorlag und
bei 77 Patienten (81%) ein Winkel von <5° oder> 15° im seitlichen
Strahlengang auffiel.
30
Ein Ulnarvorschub ließ sich postoperativ bei 36 Patienten (37,9%) verzeichnen
und betrug zwischen 1-7mm, dies ergibt einen mittleren Wert von 2,8mm.
Im Ausheilungsbild lag der Radius ap Winkel bei 37 Patienten (38,9%)
zwischen 20- 30 °. Im Winkelbereich zwischen 0- 20 ° lag wiederum die Größte
Gruppe mit 56 Patienten (58,9%). Winkel >30° wiesen 2 Patienten auf (2,1%).
Dies ergibt einen mittleren Wert für den ap- Winkel von 18,5°. Im seitlichen
Strahlengang entsprachen 19 Patienten (20 %) dem Bereich von 10 °, +-5°.
Zwischen 0- 5° Grad lagen 60 Messwerte (63%). Der Gruppe >0° waren, wie
direkt postoperativ, 16 Patienten (6,8%) zuzuordnen. Hierbei ergibt sich ein
mittlerer Wert von 1,8°. Dies bedeutet, dass 58 Patienten (61%) im
Ausheilungsbild einen Gelenkwinkel im dorsoventralen Strahlengang von <20°
oder >30° aufwiesen und 76 Patienten (80%) einen Winkel von <5° oder >15°
im seitlichen Strahlengang zeigten. Hieraus ergibt sich insgesamt eine
Abweichung im Heilungsverlauf um 2% in der ap Ebene und um 1% in der
seitlichen Ebene.
Ein Ulnavorschub ließ sich bei den Ausheilungsbildern bei 47 Patienten
feststellen (49,5%). Dieser betrug zwischen 1- 20 mm, im Mittel 2,8mm. 18
Patienten (18,9%) zeigten im Ausheilungsbild eine Zunahme des
Ulnavorschubes um 1-15mm, durchschnittlich 2,6mm. Es handelte sich hierbei
um 6 C3, 7 C2, 2 C1, 1 B2 und 2 A3 Frakturen. 4 Patienten waren mittels K-
Draht- Osteosynthese, 5 mittels Fixateur externe, 8 mit dorsalen
Plattenosteosynthesen und ein Patient mit einer palmaren Platte versorgt
worden. Eine Subluxation ließ sich direkt postoperativ bei keinem Patienten
feststellen, in den Ausheilungsbildern kamen 2 Subluxationen zum Vorschein,
die später im Ergebnisteil unter Komplikationen beschrieben werden.
Direkt postoperativ wiesen 48 Patienten (50,5%) keine Handgelenksarthrose
auf, 43 (45,3%) Patienten wurden der Gruppe G1, 4 Patienten (4,2%) der
Gruppe G2 und kein Patient der Gruppe G3 zugeordnet. Die Auswertung der
Ausheilungsbilder zeigte 31 Patienten (31,6%) arthrosefrei, die Gruppe G1
hatte 54 Patienten (56,8%), G2 7 Patienten (7,4%) und nunmehr 3 Patienten
(3,1%) mit Arthrosegrad G3. Dies bedeutet, dass sich bei insgesamt 34
Patienten (35,8%), zumindest radiologisch, eine Verschlechterung des
Arthrosegrades, bzw. die Ausbildung einer Handgelenksarthrose in der
Ausheilungszeit nach Fraktur ergeben hat. Direkt postoperativ lag bei 61
31
Patienten (4,2%) eine Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae vor. In den
Ausheilungsbildern nur noch in 48 Fällen (50,5%). Bei 3 Patienten trat
anscheinend nach Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae eine
Resorbtion auf. Dies entspricht einer Anheilungsrate von 13,7 %.
6.5 Begleitverletzungen und Verletzungen der gegenseitigen Hand
Bei 65 Patienten (68%) kam es im Rahmen des Unfallgeschehens zu keinen
Begleit- oder gegenseitigen Handverletzungen. Bei 5 Patienten (primär C1, C2,
C3, B2, A3) kam es zur distalen Radiusfraktur auch der Gegenseite, 2
Patienten (primär C1, C3) erlitten eine komplette Unterarmfraktur der
Gegenseite. Weitere Handverletzungen der Unfallseite zogen sich 3 Patienten
zu. Zwei davon erlitten eine zusätzliche Kahnbeinfraktur (primär C2, C3), bei
einem anderen war eine radioulnare Dissoziation der Unfallhand nachweisbar
(C2). Eine Patientin erlitt eine Fraktur des I. Grundgliedes der Unfallhand (A2).
Weitere Begleitverletzungen waren Prellungen (Rippen, Steiß), Platzwunden,
Schädelhirntraumen, Nasenbeinfrakturen, eine Oberarmschaftfraktur, eine
Hüftgelenksluxation, eine Knöchelfraktur, eine Mittelfußfraktur. Ferner waren 2
Patienten polytraumatisiert und erlitten in diesem Rahmen die Radiusfrakturen.
6.6 Primärversorgung
69 Patienten (72,6%) erhielten als primäre Versorgung einen Aushang,
Reposition und Gipsschienung. 20 Patienten (21%) wurden mittels alleiniger
Schienung primärversorgt, bevor die operative Therapie erfolgte. 5 Patienten
wurden direkt der definitiven Operation zugeführt und eine Patientin erhielt
extern einen Rundgips- wobei nachfolgend, wegen Frakturdislokation, ein
Verfahrenswechsel erforderlich wurde. Die durchschnittliche Dauer zwischen
Unfallgeschehen und definitiver operativer Therapie lag bei 3 Tagen.
6.7 Anästhesieverfahren
Bei insgesamt 48 Narkosen (50,5 %) wurde eine Allgemeinanästhesie in Form
der Intubationsnarkose oder einer Larynxmaskennarkose durchgeführt.
32
Regionalanästhesie in Form einer Plexusnarkose wurde 43 mal (45,2%)
angewandt. In insgesamt 4 Fällen wurde eine primäre Plexusanästhesie in eine
Allgemeinnarkose überführt.
6.8 Operationsverfahren und Implantat
Von den 95 operativ versorgten distalen Radiusfrakturen wurden 37 Patienten
mit K- Draht- Osteosynthesen versorgt. Dazu waren 15 mal 2 K-Drähte, 18mal
3 K- Drähte und 1mal 4 K- Drähte erforderlich. 3mal wurde zusätzlich eine
Biobon Unterfütterung vorgenommen (2 C2, 1 A3- jeweils 2 KD), 2mal wurde
zusätzlich mit Endobon unterfüttert (C2, C3)
Die größte Gruppe der mit K- Draht- Osteosynthese versorgten Frakturtypen
waren A3 Frakturen (12), gefolgt von A2 Frakturen (11), die Gruppen C1 und
C2 waren mit jeweils 7 Fällen repräsentiert. 14 Frakturen wurden mittels
Fixateur externe operiert, als komplementäres Verfahren wurden hier K- Draht-
Osteosynthesen 13mal angewandt (11x 2 K- Drähte, 2x 3 K- Drähte). In einem
Fall wurde ergänzend eine Plattenosteosynthese mit Endobon Unterfütterung
ulnar durchgeführt. In dieser Gruppe befanden sich je 5 C3 und C2 Frakturen, 2
C1 und 2 B2 Frakturen. Dorsale Plattenosteosynthesen wurden 34mal
angewandt, 15mal in Kombination mit einer K-Draht- Osteosynthese (10x 2 K-
Drähte, 4x 3 K-Drähte, 1x 1 K- Draht). Eine Endobon Unterfütterung wurde in
allen 34 Fällen begleitend durchgeführt. Auf diese Weise wurden 16 C2
Frakturen, 13 C3 Frakturen, und 5 C1 Frakturen versorgt. Die palmare
Plattenversorgung kam 10mal zum Einsatz, in 6 Fällen wurde komplementär mit
Endobon unterfüttert und 3mal eine komplementäre K- Draht- Osteosynthese
durchgeführt. Die größte Gruppe waren hier die C2 Frakturen mit 6 Patienten,
dann C1, C3, B2 und B3 mit jeweils einem Patienten.
33
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
K- Draht-Osteosynthese,
n = 37
Fixateur externe,n = 14
dorsale Platte, n = 34
palmare Platte,n = 10
An
zah
l Op
erat
ion
sver
fah
ren
C3
C2
C1
B3
B2
A3
A2
Abb. 13: Anzahl Operationsverfahren in Abhängigkeit vom Frakturtyp
6. 9 Postoperative Nachbehandlung
6. 9. 1. Nachbehandlung der K- Draht- Osteosynthesen
Den 37 Patienten (38.9%) mit K- Draht- Osteosynthesen wurde nach Anlage
eines feuchten Wundverbandes eine Gipsschiene angepasst. Bei
Handschwellung und Weichteilschwellungen erhielten sie Kryotherapie. Zeitnah
wurde bei allen Patienten mit einer krankengymnastischen Beübung der
Langfinger und Feinmotoriktraining begonnen. Der Wechsel auf Rundgips und
die abschließende Metallentfernung fand im poststationären, ambulanten,
fachchirurgischen Versorgungsbereich statt, so dass eine exakte
Datenerhebung schwierig erscheint. Allerdings war für die gesamte
Patientengruppe eine Datenerhebung bezüglich des Metallentfernungsdatums
möglich, so dass wir festhalten können, dass 23 Patienten die Spickdrähte nach
einer 8 wöchigen Retentionszeit entfernt wurden. Bei 3 Patienten erfolgte die
Entfernung bereits nach 7 Wochen, bei 10 Patienten sogar schon nach 6
Wochen. Ein jüngerer Patient erhielt seine Metallentfernung erst nach 4
Monaten, was aber seinem Verletzungsmuster nach Polytrauma anzuschulden
ist, welches andere Therapieprioritäten erforderte.
34
6.9.2 Nachbehandlung der Fixateure
Alle Fixateurpatienten erhielten eine feuchte Wundnachbehandlung bis zur
Wundheilung. 12 der 14 Fixateurpatienten behielten ihren Fixateur für 4-5
Wochen, danach wurde die termingerechte Entfernung vorgenommen. 2-3
Wochen später wurden auch die verbliebenen K- Drähte entfernt und die Hand
krankengymnastisch beübt. Bei einer Patientin wurde nach 12 Tagen der
Fixateur bei Wundinfektion komplett entfernt. Ein Fixateur verblieb für 7
Wochen, danach wurde noch 2 Wochen Gips getragen. Das komplementäre
Plattenmaterial wurde nicht entfernt.
6.9.3 Nachbehandlung der Platten- Osteosynthesen
Bei den dorsalen Plattenosteosynthesen überwog nach feuchtem
Wundverband die 3 wöchige Gipsschienenretention bei 32 der 34 Patienten.
Ein Patient wurde direkt frühfunktionell behandelt. Ein anderer Patient musste 4
Wochen Gipsretetion erdulden, hier wurden dann erst die komplementären
Spickdrähte entfernt. Von den 34 Plattenosteosynthesen verblieben 21 in situ. 4
Osteosynthesen wurden nach einem Zeitraum >12 Monaten entfernt. Je 2
Metallentfernungen erfolgten nach 8, 10 und 11 Monaten und eine nach 9
Monaten bei guter Frakturheilung. Einer Patientin wurde die Platte bereits nach
5 Monaten entfernt, Komplikationen waren hier nicht ursächlich. In einem Fall
war bei lokaler Weichteilreizung nach 2 Monaten eine Teilentfernung
vorgenommen worden. Die palmaren Plattenosteosynthesen wurden in 7 von
10 Fällen ebenfalls 3 Wochen gipsretiniert. 2 Patienten konnten frühfunktionell
behandelt werden. Eine Patientin musste 6 Wochen Rundgips erdulden, da
aufgrund von einschränkenden Begleitverletzungen eine Überbelastung der
operierten Hand vermutet werden konnte. Von den 10 palmaren
Plattenosteosynthesen erhielten 4 Patienten nach einem Zeitraum von 12- 14
Monaten eine Metallentfernung, sie waren zum Unfallzeitpunkt zwischen 47 und
71 Jahre alt.
35
6.10 Komplikationen
6.10.1 Infektionen
Lokalinfektionen waren postoperativ bei 4 Patienten zu verzeichnen. Einmal
handelte es sich um eine Wundinfektion nach dorsaler Plattenosteosynthese.
Ein anderer Patient hatte eine Infektion der Pin Eintrittstelle beim Fixateur
externe, ein weiterer nach K- Draht Spickung. In diesen 3 Fällen konnte lokal
mit PVJ- Salbe behandelt werden. Eine Fixateur Infektion, die zu einer
vorzeitigen Metallentfernung führte, trat bei einer Patienten auf (s. Fixateur
Behandlungsgruppe). Somit traten in 4,2% Wund oder Metallinfektionen auf.
6.10.2 Nervenaffektionen
Eine Affektion des Ramus superficialis des N. radialis war die am häufigsten zu
beobachtende Komplikation, von ihr waren 12 Patienten (11,6%) betroffen.
Hierbei war Taubheit des radialen Daumens, der Daumenspitze oder des I+ II
Strahls dorsal 9mal beschrieben worden, zweimal waren die Dysästhesien nur
von passagerer Natur. 3 Patienten hatten eine Kribbeldysästhesie, die in einem
Fall dauerhaft blieb. Bezogen auf die Operationsart war die Affektion des
Ramus superficialis N. radialis nach K- Draht- Osteosynthesen am häufigsten
zu verzeichnen (6mal), bei Fixateur externe versorgten Patienten 3mal, wobei
diese Patienten komplementär auch mittels K- Draht- Osteosynthese gespickt
worden waren. Dorsale Plattenosteosynthesen fielen 2mal, die palmare
Plattenosteosynthese einmal durch die beschriebenen Nervenaffekton auf. Ein
Patient beschrieb eine Kribbelparästhesie im III. + IV. Strahl dorsal-
Medianusgebiet- (palmare Plattenosteosynthese), und bei einem Patienten war
die Narbenregion proximal taub geblieben (palmare Plattenosteosynthese).
6.10.3 Redislokationen
Diese Komplikation war insgesamt 2mal zu verzeichnen. Eine Patientin war in
einer externen Klinik mittels geschlossener Reposition und Rundgips
konservativ behandelt worden. Die Röntgenkontrolle am Wohnort ergab dann 3
Tage später eine Dislokation der C1 Fraktur, so dass eine operative
Versorgung, hier mittels K- Draht- Osteosynthese erforderlich wurde. Der zweite
36
Fall einer Dislokation fiel relativ spät im Heilungsverlauf einer mittels Fixateur
externe und K- Draht- Osteosynthese behandelten C2 Fraktur auf. Direkt nach
Fixateurentfernung hat die Patientin die operierte Hand im Alltag voll eingesetzt
und bereits nach einigen Tagen eine Deformation des Handgelenkes
gleichmütig hingenommen. Bei der externen K- Drahtentfernung wollte sich die
Patientin keiner erneuten operativen Therapie mehr unterziehen.
6.10.4 Morbus Sudeck, Materiallockerung, KTS, Sehnenaffektion
Bei einer Patientin ergab sich klinisch der Verdacht auf einen Morbus Sudeck
im klinischen Stadium II. Es handelte sich um eine C2 Fraktur die mittels
alleiniger K- Draht- Osteosynthese versorgt worden war. Die Weichteilsituation
war blaß- livide und neben hochgradiger Funktionsbeeinträchtigung bestanden
Ruhe und Belastungsschmerz, im Ausheilungsbild war eine typische fleckige
Kalksalzminderung auszumachen. Materiallockerungen, Karpaltunnelsyndrome
und Sehnenaffektionen traten in keinem Behandlungsverlauf auf.
6.10.5 Zusammenfassung Komplikationen
Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Anzahl der Komplikationen
bezogen auf den Frakturtyp (Abb. 14) und die Anzahl der Komplikationen n=18
in Prozent bezogen auf die Operationsart (Abb.15).
0
1
2
3
4
5
6
C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2
Frakturtyp
An
zah
l der
Ko
mp
likat
ion
en
Nervenaffektion
Infektion
M. Sudeck
Redislokation
Abb. 14: Komplikationen bezogen auf Frakturtyp
37
0
5
10
15
20
25
30
35
K-Draht-Osteosynthese
=37
Fixateur extern =14
dorsale Platte =34
palmare Platte =10
Gips =1
Operationstechnik
Ko
mp
likat
ion
en in
%
Nervenaffektion
Infektion
M.Sudeck
Redislokation
Abb. 15: Komplikationen in % von insgesamt 18 Fällen bezogen auf
Operationsart
6.11 Kosmetik, Deformität
Bei dem äußeren Erscheinungsbild der Operationsnarben imponierten 3
Keloidbildungen (1 K- Draht- Osteosynthese, 1 Fixateur externe, 1 dorsale
Plattenosteosynthese), 2 leicht wulstige Narben (Fixateur externe, K- Draht-
Osteosynthese) und eine Handgelenksschwellung (dorsale
Plattenosteosynthese). In 16 Fällen war ein prominenter Processus styloideus
ulnae zu verzeichnen, davon waren 11 dorsale Plattenosteosynthesen, 1
palmare Plattenosteosynthese, 3 Fixateure externe und eine K-Draht-
Ostosynthese. Eine Kippung des Handgelenkes nach dorsal oder palmar trat in
5 Fällen auf (3- dorsale Plattenosteosynthesen, 1 K- Drahtosteosynthese, 1
Fixateur externe). Zwölf Patienten zeigten im operierten Handgelenk eine
Radialdeviation (8 dorsale – Plattenosteosynthesen, 1 palmare
Plattenosteosynthese, 1 Fixateur externe und 2 K- Draht- Osteosynthesen. Eine
Patientin nach Fixateur externe wies eine ulnare Deviation auf.
38
6.12 Klinisches Funktions- und Bewegungsergebnis
Die Bewegungsausmaße des operierten und gesunden Handgelenkes wurden
vergleichend untersucht. Um eine übersichtliche Darstellung der Ergebnisse zu
bieten, wurden die einzelnen Winkelmessungen bei Extension und Flexion,
Radialduktion und Ulnarduktion sowie Pronation und Supination in
Normalfunktionsbereiche nach Gartland und Werley beurteilt, die auch zur
späteren Score Beurteilung relevant sind (29). Als normale Funktion wurden
eine Dorsalflexion von 45°, eine Palmarflexion von 30°, eine Radialduktion von
15°, die Ulnarduktion von 15°, eine Pronation von 50° und eine Supination von
50° angesehen. In einem Fall war ein späterer Seitenvergleich des aktiven
Bewegungsausmaßes der Extremitäten nicht möglich weil eine periphere
Armparese der Gegenseite nach Plexusschaden vorlag (vermutlich indirekt
unfallbedingt), so dass hier nur die operierte Seite berücksichtigt wurde. Die
Untersuchung zunächst der Unfallseite ergab folgende Ergebnisse:
Eine Dorsalflexion von mindestens 45° wurde in 13 Fällen (13,7%) nicht
erzielt. 4 Patienten mit C3 Frakturen (2 dorsale T- Plattenosteosynthesen, 1
dorsale T- Plattenosteosynthese+ Fixateur externe, 1 Fixateur externe+ K-
Drahtosteosynthese) erreichten lediglich Werte zwischen 23°- 40 °. Die
Palmarflexion von mindestens 30 ° wurde von 91 Patienten (95,8%) erreicht. 2
C3 Frakturen, eine A3 und eine A2 Fraktur wiesen Flexionswerte zwischen 15°
-25 ° auf (2 K- Drahtosteosynthesen, 1 dorsale T- Plattenosteosynthese und
eine weitere dorsale T- Plattenosteosynthese kombiniert mit K-
Drahtoseosynthese). Eine Radialduktion von mindestens 15° wurde von 84
Patienten (88,4%) erzielt. 11 Patienten, 3 C3 Frakturen, 5 C2 Frakturen, 1 C1
Fraktur, 1 A3 Fraktur und 1 A2 Fraktur) erreichten 0°-10° Radialduktion (5 K-
Drahtoseosynthesen, 3 dorsale Plattenoseosynthesen, 2 palmare
Plattenosetosynthesen und 1 Fixateur externe+ K- Drahtosteosynthese). Die
Ulnarduktion von 15 ° wurde von 90 Patienten (94,7%) erzielt. 5 Patienten
schafften lediglich 0- 10°, hiervon 1 C3, 1 C2, 2 C1 und eine A2 Fraktur (3 K-
Drahtosetosynthesen, 1 palmare Plattenosteosynthese und eine dorsale T-
Plattenoseosynthese). Bei der Pronation wurden die 50° Mindestanforderung
von 91 Patienten (95,8%) nachgewiesen. 4 Patienten schafften 35°- 40°, 2 C3
und 2 C4 Frakturen (1 K- Drahtosteosynthese, 1 palmare T-
Plattenosteosynthese und 2 dorsale T- Plattenosetosynthese mit K-
39
Drahtoseosynthesen). Auch die Supination von mindestens 50 ° demonstrierten
92 Patienten (96,8%). Nur 40° Supination erzielten 1 C3 und 2 C2 Frakturen (1
K- Drahtosteosynthese, 1 palmare Plattenosteosynthese und eine dorsale T-
Plattenosteosynthese kombiniert mit K- Drahtoseteosynthese und Fixateur
externe). Zusammenfassend lässt sich demnach feststellen, dass die von
Gartland und Werley beschriebenen Normalfunktionsbereiche in 93 Prozent
am ehemals operierten Handgelenk nach distaler Radiusfraktur nachgewiesen
wurden. Durchschnittliche Bewegungsausmaße unserer gesamten
Patientengruppe (beide Seiten) waren für die Dorsalextension/ Palmarflexion
60,2/ 55,6°, Ulnarduktion/ Radialduktion 30,9/ 24,95° und für die Pronation/
Supination 79,7/ 78,8°.
Zieht man nun den Vergleich der jeweiligen Frakturgruppen zur Gegenseite
ergeben sich folgende Ergebnisse: In der C3 Gruppe bestand in 17 von 20
Fällen (85 %) eine normale Extensionfähigkeit. In drei Fällen wurden nur 30- 40
° erreicht, es handelte sich um 2 dorsale T- Plattenosteosynthesen und einen
Fixateur externe mir ergänzender K- Draht- Osteosynthese. Bei der
Flexionsfähigkeit kam es bei zwei dorsalen Plattenosteosynthesen zu einer
deutlichen Verminderung auf nur 15-20 °, bei 18 Patienten (90 %) war die
Flexionsfähigkeit normal. Die Ulnardukton war in einem Fall (dorsale T- Platte)
fast gänzlich aufgehoben, die Radialduktion bei 3 Patienten deutlich vermindert.
Es handelte sich hier ebenfalls um dorsale T- Platten. Die Pronation und die
Supinationsfähigkeit war bei jeweils einem Patienten leicht vermindert, es
handelte sich um eine dorsale T- Plattenosteosynthese mit einer ergänzenden
K- Draht- Osteosynthese und um eine dorsale T- Plattenosteosynthese mit 2
ergänzenden K- Drähten. Im Vergleich zur Gegenseite ergibt sich in der C3
Gruppe eine Abweichung der Beweglichkeit um 7,1%, wobei ein mitfrakturierter
gegenseitiger Radius in die Berechnung miteinbezogen wurde. Die
Extensionsfähigkeit der C2 Gruppe war in 30 von 33 Fällen (90,9%) normal,
davon 6mal deutlich über der Mindestanforderung. In 3 Fällen wurde die
Mindestanforderung knapp nicht erreicht, es handelte sich zweimal um dorsale
Plattenosteosynthesen mit ergänzenden K- Draht- Osteosynthesen und um
eine K- Draht- Osteosynthese. Bei der Flexionsfähigkeit lagen keine Defizite
vor. Die Ulnarduktion war bei einem Patienten (K- Draht- Osteosynthese) mit
40
nur 5° deutlich vermindert – auch die Radialduktion betrug hier nur 5 °. Die
übrige Patientengruppe lag mit 96,9% im Normalbereich. Die Radialduktion war
noch bei 3 anderen Patienten knapp vermindert (2 dorsale Platten und eine K-
Draht- Osteosynthese, ansonsten bestand bei 29 Patienten (87,8%) normale
Beweglichkeit nach radial. Pro- und Supination waren in der C2 Gruppe in 31
Fällen normal (93,9%), nur in 2 Fällen leicht vermindert, es handelte sich um
eine Patientin mit palmarer Platte und eine Patientin nach Fixateur- externe und
K- Draht- Osteosynthese.
Im Vergleich zur Gegenseite besteht insgesamt nur eine Verminderung des
Bewegungsausmaßes von 6,1%, obwohl berücksichtigt wurde, dass in 2 Fällen
die Gegenseite mitfrakturiert war (eine distale Radiusfraktur und eine
Unterarmfraktur). Von den 15 C1 Frakturen ließ sich bei 13 Patienten (86,6%)
eine normale Extensionsfähigkeit verzeichnen. Bei 2 Patienten, (eine K- Draht-
Spickung und ein Fixateur externe), lag eine leichtgradige Verminderung vor.
Die Flexionsfähigkeit lag bei allen C1 Frakturen im Normalbereich. Die
Radialduktion war zweimal leicht vermindert (auf 10°), es handelte sich um eine
K- Draht- Osteoynthese und um eine palmare Plattenosteosynthese. Letztere
schnitt auch in der Ulnarduktion als einzige leicht vermindert ab. Pro- und
Supination waren in keinem Fall unter den Normbereich vermindert.
Vergleichend zur Gegenseite lassen sich also nur bei der Extension und bei der
Ulnar- und Radialduktion eine geringfügige Verminderung beschreiben, wobei
ein prozentualer Vergleich unterbleibt, da ein Arm zur Vergleichsmessung
wegen Parese nicht herangezogen werden kann (s. o.) und eine weiter
Patientin eine Fraktur der Radiusgegenseite aufwies ( B2) .
Die einzige B3 Fraktur (palmare Plattenosteosynthese) zeigt durchweg normale
Bewegungsfähigkeit in allen beschriebenen Ebenen, wobei in der Extension,
Flexion, Pro- und Supination weit hochnormale Werte erreicht wurden.
Gleiches gilt erfreulicherweise auch für die 3 B2 Frakturen (2 Fixateure+ K-
Draht- Ostosynthesen und eine palmare Platte). Die Extensionsfähigkeit bei
den 13 A3 Frakturen war in 11 Fällen normal (84,6%), bei 2 Patienten (K-
Draht- Osteosynthesen) leicht vermindert. Die Flexionsfähigkeit ist nur bei
einem Patienten nach K- Draht- Ostosynthese und Biobon Unterfütterung leicht
vermindert. Ulnarduktion, Radialduktion, Pro- und Supination lagen bei den A3
Frakturen im Normalbereich. Hier ergibt sich eine Abweichung der
41
Beweglichkeit im Vergleich zur gesunden Gegenseite von nur 5,1%. In der A2
Gruppe wiesen 3 von 10 Patienten eine Verminderung der Extensionsfähigkeit
auf (um etwa 20%), es handelte sich um 3 K- Draht- Osteosynthesen. Eine
davon findet sich als einziger Fall auch mit einer verminderten Flexionsfähigkeit
wieder. Bei den übrigen 9 Patienten war die Flexionsfähigkeit normal (90%).
Radial- und Ulnarduktion waren bis auf eine 87 jährige Patientin mit K- Draht
Osteosynthese normal. Pronation und Supination waren in der Gesamtgruppe
normwertig. Im Vergleich zur gesunden Seite ergibt sich eine
Gesamtabweichung von 10 %.
Zusammenfassend ergibt sich eine maximale Abweichung zur gesunden
Gegenseite von 7,1% in der C3 Gruppe, von 6,1% in der C2 Gruppe, 5,1% in
der A3 Gruppe und 10% A2 Gruppe. Die C1 Gruppe konnte vergleichend nicht
beurteilt werden, in der B3 und B2 Gruppe ergaben sich keine Abweichungen
im Vergleich zur Gegenseite.
Eine Verminderung des resultierenden Bewegungsausmaßes bezogen auf die
Operationsart ergeben sich bei 37 K- Draht- Osteosynthesen in 13 Fällen
(35%). Die Extension war 6 mal, die Radialduktion 2 mal, die Ulnarduktion 3
mal und Pro- und Supination je 1 mal betroffen. In der Fixateur- Gruppe waren
3 von 14 Patienten (21,4%) eingeschränkt, 2 davon bei der Extension, einer bei
der Radialduktion. In der Osteosynthesegruppe mit dorsalen Platten (34
Patienten) fielen 13 Patienten (38%) mit einem verminderten postoperativen
Bewegungsausmaß auf, hiervon war die Extension 5 mal, die Flexion 2 mal, die
Radialduktion 2 mal, die Ulnarduktion 1 mal, die Pronation 2 mal und die
Supination 1 mal betroffen. Nach palmarer Plattenosteosynthese erreichten 3
von 10 (30%) Patienten die Bewegungsnorm nicht, je einmal waren
Radialduktion, Pro- und Supination betroffen.
In den nachfolgenden Abbildungen ist das Bewegungsausmaß (Prozent der
Normalbeweglichkeit) bezogen auf den Frakturtyp (Abb.16) und das
Bewegungsausmaß (Prozent der Normalbeweglickeit) nach Operationsart
(Abb.17) verdeutlicht.
42
85
90
95
100
105
1,00 €Frakturtyp
No
rmal
bew
gli
chke
it i
n P
roze
nt C3 n = 20
C2 n = 33
C1 n = 15
B3 n = 1
B2 n = 3
A3 n = 13
A2 n = 10
Abb. 16. Erzielte Beweglichkeit in Prozent der Norm nach Frakturtyp
0
20
40
60
80
100
1,00 €Operationsverfahren
no
rmal
es B
eweg
un
gsa
usm
aß
in P
roze
nt
K-Draht-Osteosynthese n = 37Fixateur extern n = 14
dorsale Platte n = 34palmare Platte n = 10
Abb. 17. Erzielte Normalbeweglichkeit in Prozent nach Operationsverfahren
6.13 Subjektive Bewertung des Heilungsergebnisses
Da die Beurteilung des Behandlungserfolges in den von uns ausgewählten
Scores nach Lidström sowie Gartland und Werley entscheidend von der
subjektiven Einschätzung durch den Patienten abhängt, wurden dazu relevante
Kriterien gezielt abgefragt. Eine Zuordnung der Beschwerden zu den einzelnen
Frakturtypen unterbleibt an dieser Stelle, da diese Daten in die Scores
eingehen. Eine im Alltag bestehende Funktionsbeeinträchtigung der operierten
43
Hand wurde von 63 von 95 Patienten verneint (66,3%). 32 (33,7%) Patienten
beantworteten diesen Aspekt mit `ja`, insbesondere bei starker Beanspruchung.
Keinerlei Schmerzen der betroffenen Hand hatten 52 (54,8%), manchmal
Schmerzen gaben 34 Patienten an (35,8%), bei endgradiger Bewegung 7
Patienten (7,4%). Über Ruheschmerzen klagten 2 Patienten (2,1%).
Eine Beeinträchtigung der Arbeitskraft verneinten 41 Patienten (43,1%),
geringradige Beeinträchtigung wurde dagegen von 21 Patienten (22,1%)
angegeben. Einen Wechsel auf leichte Arbeit wurde bei 2 jungen Patienten
verzeichnet, was allerdings an dem insgesamten Verletzungsmuster
(Polytraumata) und den daraus resultierenden Behinderungen lag und nicht an
dem Funktionsergebnis der operierten Hand. Eine Beeinträchtigung der
Lebensweise, vor allem im privaten Bereich, lag bei 73 Patienten (76,8%) nicht
vor, bei 18 Patienten gering (18,9%). Eine einschneidende Beeinträchtigung der
Lebensweise durch die distale Radiusfraktur nach Heilung gaben insgesamt 4
Patienten an (4,2%).
Bezieht man die subjektive Bewertung auf die Operationsart ergeben sich
folgende Ergebnisse: Aus der Gruppe der K- Draht- Osteosynthesen (37
Patienten) wurden 10 Funktionseinschränkungen unter starker Beanspruchung
registriert, insgesamt 14 mal Schmerzzustände, 11mal Beeinträchtigung der
Arbeitskraft geäußert und 10 Einschränkungen der Lebensweise benannt. In
der Fixateur -Gruppe (14 Patienten) ergaben sich 3 Nennungen zur
Funktionsbeeinträchtigung, 6 zu Schmerzen 5 zur Verminderung der
Arbeitskraft und 3 zur Beeinträchtigung der Lebensweise. Bei den dorsalen
Plattenosetosynthesen (34 Patienten) wurde 16mal Funktionseinschränkung,
17mal Schmerz, 2mal verminderte Arbeitskraft und 7mal Beeinträchtigung der
Arbeitskraft registriert. Bei den palmaren Plattenosteosynthesen (10 Patienten)
fiel 3mal Funktionsbeeinträchtigung, 6 mal Schmerzen, 3 mal Verminderung der
Arbeitskraft und 2 Beeinträchtigungen der Lebensweise auf. Zusammenfassend
ergeben sich hierbei aus der Gruppe der palmaren T- Platten die meisten
negativen Registrierungen zur subjektiven Beeinträchtigung, dicht gefolgt von
der Fixateur externe Gruppe. Die Einschätzung der K- Draht- Gruppe und der
dorsalen Platten verläuft in etwa gleich.
44
6.14 Funktionsgriffe
Der Faustschluß war bei 88 Patienten (92,6%) möglich, bei 3 (4,2%) Patienten
war der Faustschluß inkomplett, in 4 Fällen gar nicht möglich. Es handelte sich
hierbei um 3 K-Draht- Osteosynthese nach A2, C2 und C1 Fraktur, und um
eine Fixateur – Osteosynthese nach C2 Fraktur. Von den weiteren
Funktionsgriffen war der Henkel- und Spitzgriff in 2 Fällen nicht möglich
(Fixateur- externe nach C2 und K- Draht- Osteosynthese nach C1 Fraktur). Der
Schlüsselgriff machte insgesamt 5 Patienten Probleme- einer davon war
eingeschränkt/ inkomplett möglich (palmare Platten- Osteosynthese nach C1
Fraktur). Bei den anderen 4 Patienten war der Schlüsselgriff im Seitenvergleich
nicht möglich (1 Fixateur externe nach C2 und 3 K- Draht- Osteosynthesen
nach A2, A3, C1 Fraktur). Die Abbildung 18 gibt den Anteil vollständiger
Funktionsgriffe in Prozent in Bezug auf die Operationsart wieder.
75
80
85
90
95
100
105
K-Draht-Osteosynthese
n = 37
Fixateur extern n = 14
dorsale Platte n = 34
palmare Platte n = 10
Operationsverfahren
Pro
zen
t n
orm
aler
F
un
ktio
nsg
riff
e
Faustschluß
Henkelgriff
Spitzgriff
Schlüsselgriff
Abb. 18: Normaler Funktionsgriffe in Prozent nach Operationsverfahren
6.15 Objektive Handkraftmessung
Jeder der 95 Patienten wurde einer Handkraftmessung mittels Jamar-
Handkraftdynamometer zugeführt. Hierbei mussten die Patienten aufrecht
sitzen und der zu untersuchende Arm im Ellenbogen wurde in 90° Stellung
angewinkelt, Unterarm und Handgelenk mit der Innenseite Richtung Körper. Die
Messergebnisse wurden nach der Kilogramm- Skala abgelesen und ein
45
Durchschnittswert von 3 Versuchen ermittelt. Neben Alter und Geschlecht
bestimmen Händigkeit und Körperbau die Resultate der Griffstärke. Da
Normbereiche mit absoluten Zahlen für die von uns untersuchte Altersgruppe
nicht vorhanden sind (nur bis 70 Jahre), wurde zur Beurteilung der
Messergebnisse ein Vergleich zu den Messwerten der Gegenhand gezogen.
Da bei einem Patienten durch Parese der Gegenseite kein Vergleich gezogen
werden konnte gingen nur die Griffstärken von 94 Patienten in diese
Untersuchung mit ein. 4 Patienten erlitten eine Mitfraktur der Gegenhand, die
als Einzelwerte in dieser Untersuchung berücksichtigt sind. Die Griffstärke
variierte zwischen 9 kg bis maximal 60 kg. Im Vergleich der Unfallhand zur
Gegenseite wurde insgesamt 88% erzielt. Unterteilt man zwischen frakturierter
dominanter und nicht dominanter Hand, so war die dominante Hand in 43
Fällen (45,3%) betroffen und der Kraftgrad betrug vergleichend 92%. Die
frakturierte nicht dominante Hand (51, 54,3%) erreichte vergleichend 85% des
Kraftgrades. Bezogen auf die Operationsart ergaben sich in der K- Draht-
Gruppe 91,8%, bei der Fixateur- Gruppe 92,3%, bei den dorsalen
Plattenosteosynthesen 83,5% und bei den palmaren Plattenosteosynthesen
86% im Vergleich zur Gegenseite. Diese Ergebnisse sind in Abbildung 19
dargestellt.
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
1,00 €Operationsverfahren
Kra
ftg
rad
in
% z
ur
Geg
ense
ite
K- Draht- Osteosynthese
Fixateur externe
dorsale Plattenosteo-synthesepalmare Plattenosteo-synthese
Abb.19: Kraftgrad bezogen auf Operationsverfahren
46
6.16 Lidstroem Score
Von den 37K- Draht- Osteosynthesen wurden 18 als sehr gut bewertet, es
handelte sich hierbei um eine C2, 3 C1, 9 A3 und 5 A2 Frakturen. Als gut
wurden 15 Patienten bewertet, davon eine C3, 3 C2, 4 C1 und 3 A3 und 4 A2
Frakturen. Nur ausreichend erhielten 4 Patienten, 2 C2, eine A3 und eine A2
Fraktur. Schlecht schnitt kein Patient aus der K- Draht- Gruppe ab.
Bei den 14 Fixateur Patienten wurde 6mal die Note sehr gut vergeben, 2 C3, 2
C2, und je eine C1 und B2 Fraktur. Als gut wurden 7 Patienten bewertet, davon
3 C3, 2 C2, eine C1 und eine B2 Fraktur. Nur ausreichend war eine C2 Fraktur.
Bei den 34 Patienten mit dorsalen Plattenosteosynthesen erhielten 13
Patienten die Bewertung sehr gut, davon eine C3, 10 C2 und 2 C1 Frakturen,
14 Patienten gut, 6 C3, 5 C2 und 3 C1 Frakturen. Ausreichend bekamen 7
Patienten, 5 C3 und 2 C2 Frakturen. Sehr gut schnitten bei den palmaren
Plattenosteosynthesen (10) 3 Fälle ab, 2 C2 und eine B2 Fraktur. Gut wurde
6mal vergeben, hiervon waren 1 C3, 3 C2, 1 C1 und eine B3 Fraktur. Eine
Bewertung mit ausreichend erhielt eine C2 Fraktur.
0
5
10
15
20
K- Draht-Osteosynthese
n = 37
Fixateur externe n = 14
dorsale Platten-osteosynthese
n = 34
palmare Platten-osteosynthese
n = 10
Operationsverfahren
An
zah
l bew
erte
ter
Pat
ien
ten
sehr gut
gut
ausreichend
schlecht
Abb. 20: Operationsverfahren bewertet im Lidstroem Score
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei allen angewandten
Osteosynthesearten die Bewertungen sehr gut und gut überwiegen, eine
schlechte Bewertung wurde keinmal vergeben. Bezogen auf die K- Draht-
Osteosynthesen heben sich die A3 und A2 Frakturen mit deutlich mehr sehr
guten Bewertungen hervor als die C1- C3 Frakturen, jedoch lagen bei ihnen die
47
Hauptbewertungen insgesamt bei gut am Häufigsten. In der Fixateur- Gruppe
überwiegen die Bewertungen mit gut und sehr gut im C3 und C2 Bereich. Bei
den dorsalen Plattenosteosynthesen überwiegen die sehr guten Bewertungen
bei den C2 Frakturen, dicht gefolgt von gut in den C2 und C3 Gruppen.
Auffallend hier 5 nur ausreichende Bewertungen in der C3 Gruppe. Die
palmaren Plattenosteosynthesen wurden in der C2 Gruppe am häufigsten mit
gut oder sehr gut bewertet.
6.17 Gartland und Werley Score
Von den 37 K- Draht- Osteosynthesen wurden 18 als sehr gut bewertet, hiervon
2 C1, 9 A3 und 7 A2 Frakturen. Die Bewertung gut erhielten 17 Patienten, eine
C3 Fraktur, je 5 C2 und C1 Frakturen, 4 A3 und 2 A2 Frakturen. Ausreichend
erhielten jeweils eine C2 und eine A2 Fraktur. Schlecht im Sinne des Scores
schnitt niemand ab. Bei den 14 Fixateur- Osteosynthesen wurde die Bewertung
sehr gut insgesamt 4mal festgestellt, 2 C3 und je eine C2 und B2 Fraktur. Als
gut wurden 3 C3, 3 C2, 2 C1 und eine B2 Fraktur bewertet. Ausreichend erhielt
eine C1 Fraktur. Auch in der Fixateur Gruppe wurde die Bewertung schlecht
nicht vergeben. Die 34 dorsalen Plattenosteosynthesen erhielten in der
Mehrzahl (15) sehr gute Beurteilungen, hierbei 2 C3, 11 C2 und 2 C1 Frakturen.
13mal gut schnitten 6 C3, 4 C2 und 3 C1 Frakturen ab. Ausreichend wurden 5
C3 und eine C2 Fraktur bewertet. Bei den 10 palmaren Plattenosteosynthesen
erhielten 3 C2 Frakturen sehr gut. Die Note gut wurde 7mal vergeben, davon 1
C3, 3 C2, 1 C1, 1 B3 und eine B2 Fraktur. Ausreichende oder schlechte
Beurteilungen gab es in dieser Gruppe nicht.
48
0
5
10
15
20
K- Draht-Osteosynthese
n = 37
Fixateur externe n = 14
dorsale Platten-osteosynthese
n = 34
palmare Platten-osteosynthese
n = 10
Operationsverfahren
An
zah
l bew
erte
ter
Pat
ien
ten
sehr gut
gut
ausreichend
schlecht
Abb. 21: Operationsverfahren bewertet im Gartland und Werley Score
Zusammenfassend ergibt sich nach dem Score von Gartland und Werley in der
K- Draht- Osteosynthesegruppe die beste Gesamtbeurteilung für A3 und A2
Frakturen, in der Fixateur- Gruppe für C3 und C2 Frakturen und bei den
dorsalen Plattenosteosynthesen für C2 und C3 Frakturen. Die palmaren Platten
ergaben nach C2 Frakturen, gefolgt von C1, C3, B3 und B2 Frakturen zu
gleichen Teilen die besten Gesamtbeurteilungen.
7 Diskussion
Bei der Suche nach dem optimalen Behandlungskonzept der distalen
Radiusfraktur zeichnet sich mit Beginn der 90ziger Jahre ein Trend zur
differenzierten operativen Therapie deutlich ab (36, 51, 69, 85).
Unbefriedigende funktionelle Ergebnisse, die je nach Literaturangabe zwischen
15 bis 47 Prozent variieren (46, 54, 29), könnten durch eine stadiengerechte
Therapie vermieden werden (80) und setzen eine Frakturklassifikation nach
den Kriterien der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen voraus (66).
Aus den Jahren 1997- 2001 konnten 95 von 141 Behandlungsfällen mit operativ
versorgten distalen Radiusfrakturen der unfallchirurgischen Klinik des
Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer, Ruhruniversität Bochum,
einer Verlaufsdokumentation und klinischen Untersuchung nach
49
durchschnittlich 17 Monaten zugeführt werden. Die Ergebnisse werden in
diesem Kapitel mit Daten aus der Literatur verglichen und diskutiert.
Die am häufigsten operativ versorgten Frakturgruppen waren C2 und C3
Frakturen mit 34,7 und 21 Prozent. 68,42% der betroffenen Patienten waren
weiblich, 31,6% männlich. Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren. Diese
Patientencharakteristik entspricht der in der neuesten Literatur beschriebenen
maximalen Frakturhäufigkeit im 6. und 7. Dezennium mit Betonung des
weiblichen Geschlechts, entsprechend der heutigen Bevölkerungsstruktur und
somit der Bedeutung der Osteoporose bei der Frakturgenese (12, 25, 41, 79).
Die Analyse des Frakturtyps bezogen auf die Alterstruktur ergab unterstützend,
dass der Altersdurchschnitt bei den komplexesten Frakturen am höchsten war
und dass Alltagsunfälle im häuslichen Milieu überwogen.
Bei der Röntgenbefundung der direkt postoperativ angefertigten Röntgenbilder
betrug der mittlere Wert des Radiusschaft- Radiusgelenkwinkels ap 18,6°, der
seitliche Radiokarpalwinkel im Mittel 2,2° und der Ulnavoschub im Mittel
2,8mm. Eine Arthrosebildung der Gruppe G1 und G2 (45) lag in 49,4% vor, die
Gruppe G3 war nicht vertreten. Der Processus styloideus ulnae war bei 64,2%
einer Abrissfraktur erlegen.
Gartland (29) beschreibt in seiner Verlaufsuntersuchung von 1951 60 Fälle von
konservativ behandelten Radiusfrakturen, bei denen eine beachtliche
Radiusverkürzung/ Ulnavorschub von 2-4mm Differenz im Mittel zwischen
postoperativem Röntgenbild und Heilungsbild die Regel war. Brug (12) erzielt
bei einer Untersuchung an 284 Patienten mit Radiusfrakturen aller AO-
Gruppen und sämtlicher OP Verfahren einen ap- Winkel von 18,6°+-5,2°, einen
seitlichen Winkel von 2,3°+-7,5° und einen Ulnavorschub von 3,14mm+-
1,49mm. Studien, die betont den Verlauf von Fixateur- Osteosynthesen
untersuchen (44, 49), erzielten ap Winkel von 13- 23°, seitliche Winkel von -15-
+5° und einen Ulnavorschub von +2mm im Mittel. Plattenosteosynthesen (25,
38, 25) waren im Verlauf ähnlich mit ap- Winkeln von 20-22°, seitlichen Winkeln
von 2-8° und einem Ulnavorschub von mittleren +1-3°. Vergleichend damit
erzielte unsere abschließende radiologische Verlaufskontrolle des
Ausheilungsbildes mittlere Werte für den Radiusschaft- Radiusgelenkwinkel
von 18,5°, für den seitlichen Radiokarpalwinkel 1,8° und einen mittleren
50
Ulnavorschub von 2,8mm. Dies ergibt einen mittleren Korrekturverlust von 0,05°
für den Radiusschaft- Radiusgelenkwinkel, 0,7° für den seitlichen
Radiokarpalwinkel und keine Progredienz des Ulnarvoschubs. Somit finden sich
die eigenen Ergebnisse in der vergleichenden Literatur weitgehend wieder,
ohne dass sich ein wesentlicher radiologischer Repositionsverlust darstellt.
Das posttraumatische Arthrosegrading zeigte in 35,8% eine Zunahme des
Arthrosegrades, wobei 3 Patienten G3 zugeordnet werden mussten. Es
handelte sich um 2 C3 und eine C2 Fraktur die mittels dorsaler T- Platte,
kombiniert mit K- Draht- Ostoesynthese in 2 Fällen, versorgt worden waren.
Knirk fiel in seiner Arbeit sogar eine Neuausbildung, bzw. ein Voranschreiten
des Arthrosegradings bei 65% seiner Fälle auf, obwohl die Winkelverhältnisse
der Gelenkflächen weitgehend wiederhergestellt waren (45). Bemerkenswert
ist, dass bei den Patienten mit Arthrosegrad 3 auch die funktionellen und
subjektiven Ergebnisse nur als ausreichend bewertet worden waren. In der
Literatur findet man dagegen nicht immer eine deutliche Entsprechung
zwischen radiologisch- klinischem Ergebnis und subjektiver Einschätzung.
Langenberg (54) beschreibt eine Diskrepanz zwischen den funktionellen und
anatomischen Ergebnissen und der subjektiven Einschätzung durch den
Patienten, welche deutlich besser ausfiel. Der Processus styloideus ulnae war
in 13,7 % wieder angeheilt und schien in 3,2% resorbiert worden zu sein.
Andere Autoren berichten von Anheilungsraten von bis zu 23% (48). Obwohl
mehrere Autoren der Verletzung des Processus styloideus ulnae als
Instabilitätskriterium und Prädilektion zur Ausbildung einer Pseudarthrose und
somit einer ligamentären Insuffizienz große Bedeutung beimessen (19, 52, 56,
107), konnte in unserer Arbeit kein eindeutiger Zusammenhang zwischen
Verletzung des Processus styloideus ulnae und funktioneller Bewertung
gesehen werden.
Abschließend bleibt zu sagen, dass bei der eigenen Untersuchungsgruppe im
Ausheilungsbild keine schlechteren Winkelverhältnisse herrschen als bei
Vergleichsgruppen in der älteren und neuen Literatur. Die Bewertung des
Voranschreitens einer Handgelenksarthrose war bei den Plattenosteosynthesen
nach C2 und C3 Fraktur etwas häufiger gesehen worden.
51
Bei den unfallbedingten Begleitverletzungen sind in erster Linie distale
Radiusfrakturen in 5,3% und komplette Unterarmfrakturen der Gegenseite in
2,1% zu nennen. Seltene Begleitverletzungen der Unfallhand waren in 2,1%
Kahnbeinfrakturen und eine radioulnare Dissoziation. Die beschriebenen
Begleitverletzungen in der Literatur sind etwas häufiger, zum Beispiel fand
Felderhoff (25) in einer Arbeit mit 213 komplexen, allesamt höhergradigen
distalen Radiusfrakturen eine skapholunäre Dissoziationsrate von 4,8% im
präoperativen Röntgen. Intraoperativ erhöhte sich diese Rate sogar auf 13,8%.
Der Ruptur des skapholunären Bandes, welche insbesondere bei B1 und C
Frakturen beobachtet wird, kommt biomechanisch eine besondere Bedeutung
bei der Stabilität der ersten Handwurzelreihe zum Tragen. Ein Übersehen
dieser Verletzung kann in Schmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung
münden (28, 25). Bei keinem unserer Patienten konnte diese schwerwiegende
Begleitverletzung klinisch, radiologisch oder intraoperativ festgestellt werden.
In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass die definitive- operative
Therapie der distalen Radiusfraktur nicht an der Verfügbarkeit eines erfahrenen
Operateurs kranken darf. Man empfiehlt nach primärer Reposition und
Gipsretention abschwellende Maßnahmen, bis die elektive, adäquate operative
Therapie möglich ist (25, 57, 100). Hierbei soll sich eine Zeitspanne zwischen
3- bis maximal 14 Tagen nicht nachteilig auswirken. Nur primär offene
Frakturen müssen sofort operativ versorgt werden. Bei unserem Patientengut
lag die durchschnittliche Zeitspanne vom Unfallgeschehen bis zur operativen
Therapie bei 3 Tagen. Entsprechend der Literaturempfehlung wurde auch bei
der eigenen Untersuchungsgruppe die Gipsschienung, meist nach erfolgreicher
Reposition, in insgesamt 93,6% durchgeführt.
Bei den Anästhesieverfahren überwogen mit 50,5% die Allgemeinnarkosen, die
Plexusanästhesie kam in 45,2% zum Einsatz und in 4,2% wurden inkomplette
Regionalnarkosen in Vollnarkosen überführt.
Einhellige Meinung der neuesten Literatur ist, dass die rein konservative
Therapie der distalen Radiusfraktur nur noch bei stabilen, extraartikulären
Frakturen vom AO- Typ A2 indiziert ist (80, 95). Klassische Indikationen zur K-
52
Draht- Osteosynthese sind nach Pilz (80) die A2, A3, B1 und B2 Frakturen
sowie C2 Frakturen als Ausnahmeindikationen, während B3 und C3 Frakturen
durch palmare Plattenosteosynthesen oder Anlage eines Fixateur externs
stabilisiert werden sollten. Auch Hotz (33) empfiehlt die K- Draht –
Osteosynthese vorwiegend für instabile distale Radiusfrakturen, extraartikulär
oder intraartikulär mit nur einer Bruchlinie oder bei problematischen
Weichteilsituationen. Er empfiehlt ferner ausdrücklich die Kombination mit
anderen Verfahren wie mit dem Fixateur externe. Kontraindikationen bestehen
vor allem bei Dislokation nach palmar, bei intraartikulärer Impression sowie
ausgedehnten Trümmerfrakturen. Nach Östern (69) und Winkler (108) ist die
Domaine der Fixateur externe Versorgung die offene oder infizierte Fraktur,
intraartikuläre C2 und C3 Frakturen sowie ausgedehnte dorsale
Trümmerzonen, z. B bei A3 Frakturen. Kuner und Pilz (48, 80) schließen sich
dieser Empfehlung an. Der Einsatz von palmaren und dorsalen
Plattenosteosynthesen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Siebert (96)
beschreibt eine hohe Morbidität gerade nach dorsalen Plattensosteoynthesen
(Arrosion des Extensorenapparates) und empfiehlt diese nur für C2 und C3
Frakturen mit ulnarem Kantenfragment. Dieser Meinung schließt sich Dumont
(22) an und postuliert einen Trend von dorsal nach palmar. Zettl (112) dagegen
widerspricht diesem Trend und beschreibt eine geringere postoperative
Morbidität beim dorsalen Zugangsweg. Felderhoff (25) zitiert neben eigenen
sehr guten Resultaten Studien von Zimmermann, Hove und Letsch, in denen
unter Einsatz von Plattenosteosynthesen bei instabilen distalen Radiusfrakturen
in über 70 % sehr gute Ergebnisse erzielt wurden (34, 57, 113). Auch die
neuen, winkelstabilen Plattenosteosynthesen von palmar zeigen sehr gute
Endergebnisse, betont auch bei der Versorgung von osteoporotischen
Frakturen und dem Vorteil einer frühfunktionellen Behandlung (92)
Im eigenen Patientengut lag bei den 37 K- Draht Osteosynthesen in 65,7% eine
A3 oder A2 Fraktur vor, in 37,8 Prozent eine C1 oder C2 Fraktur. Die Fixateur
externe Versorgung kam vorrangig bei C3, C2 und C1 Frakturen zum Einsatz
(85,7%). Bis auf eine ergänzende Plattenosteosynthese und Endobon
Unterfütterung wurde in allen übrigen Fällen komplementär K- Draht- gespickt.
Ausschließlich C1, C2 und C3 Frakturen wurden mittels dorsaler Platte versorgt
53
und in allen Fällen begleitend Endobon unterfüttert. Palmare Platten kamen bei
B2 und B3 Typen, sowie bei sämtlichen C Frakturtypen, meist mit Endobon
unterfüttert, zum Einsatz. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass
abweichend von der Literaturempfehlung auch bei komplizierteren Frakturtypen
etwas häufiger die Drahtosteosynthese vorgenommen wurde und die Indikation
zur palmaren und besonders zur dorsalen Plattenosteosynthese verbunden mit
Komplementärverfahren großzügiger gestellt wurde. Zeichnet sich dies bei den
postoperativen Komplikationen ab?
Das Nachbehandlungsprocedere der K- Draht- Osteosynthesen richtete sich
nach dem Verlauf der Knochenheilung und die Drahtentfernung wurde, wie in
der Literatur beschrieben, nach Heilungskontrolle ab der 6. postoperativen
Woche in Lokalanästhesie vorgenommen (33, 39). Bei den mit Fixateur
versorgten Frakturen wurde, wie in der Literatur empfohlen (69), der
gelenkübergreifende Teil frühzeitig nach 4- 5 Wochen entfernt und die
komplementären Spickungen nach weiteren 2-3 Wochen gezogen, abgesehen
von einem Wundinfektionsproblem. Die Plattenosteosynthesen wurden,
konform zu Literaturempfehlungen, nur relativ kurz (3 Wochen) gipsretiniert und
in einigen Fällen (3 waren übungsstabil) frühfunktionell behandelt. Von den
dorsalen Platten wurden 21 von 34 in situ belassen, die anderen meist im
ersten Jahr entfernt. Auch die palmaren Platten wurden in 6 von 10 Fällen in
situ belassen. Eine Plattenentfernung ist laut Literatur nicht unbedingt
erforderlich, kann aber meist nach 8- 12 Monaten nach Operation erfolgen (25).
Die in der eigenen Untersuchung aufgetretenen 4,2% an Wund- oder
Metallinfektionen liegen deutlich unter der in der Literatur beschriebenen
Infektionsrate. Gerade bei Fixateuren ist ein Infektionsrate zwischen 5,3% und
26% beschrieben worden (23, 48). Infektionen bei Plattenosteosynthesen, in
der Literatur immerhin bei 4,7% (70, 25) waren bei uns in keinem Fall zu
verzeichnen.
Nervenaffektionen, insbesondere die Störung des sensiblen Hautastes des N.
radialis superficialis, fanden sich als häufigste Komplikation mit insgesamt
11,6%, betont bei den K- Draht- Osteosynthesen und der Fixateur Gruppe. Ein
Vergleich der Literaturangaben zeigt eine enorme Schwankungsbreite, je nach
54
Gewichtung der jeweiligen Symptome, wobei sowohl bei K- Draht-
Osteosynthesen, als auch bei Fixateur Anlagen die häufigsten Affektionen des
N. radialis beschrieben wurden, etwa Knirk mit 16% (45), Brug mit 11% (12),
oder Kuners Fixateure mit 16% (48).
Mit nur einer postoperativen Redislokation nach Fixateur Anlage, die noch dazu
eindeutig durch grobe Überbeanspruchung der Hand durch die Patientin
hervorgerufen wurde, liegt der eigene Redisokationsanteil unter dem in der
Literatur, welcher für Fixateure mit 2,6% (48) und für Plattenosteosynthesen mit
2,3- 5,9% angegeben wird (25, 70, 90).
Als ebenfalls sehr positiv zu bewerten ist die Tatsache, dass in der
Untersuchungsgruppe nur ein Fall von Sudeck`scher Dystrophie auftrat (1,1%),
bei diesem war eine C2 Fraktur mittels K- Draht- Osteosynthese versorgt
worden. Ursächlich ist vielleicht anzuführen, dass bei der multimorbiden 80
jährigen Patientin vielleicht ein Versorgungsschwerpunkt auf die zeitgleich
bestehende Knöchelfraktur gelegt wurde. In der Literatur wird der M. Sudeck
mit einer Häufigkeit von 10,5% nach Fixateuren (48) und mit 4% nach
Plattenosteosynthesen gewertet (25, 70, 100). Einige Autoren wie Schlosser
und Wondrak (88, 110), die sich speziell mit der Entstehung des M. Sudeck
beschäftigt haben, sprechen sogar von Raten von bis zu 90%. Die Rate an
Morbus Sudeck Fällen ist vielleicht deshalb so niedrig, weil aufgrund effektiver
Retentionsverfahren nur bei einem externen Fall, die Patientin war nicht
stadiengerecht mit Gips versorgt worden und die Fraktur früh disloziert, ein
erneutes Repositionsmanöver erforderlich war. Karpaltunnelsyndrome und
Sehnenaffektionen traten in keinem Fall auf, was sich deutlich von der
Literaturangabe abhebt.
Bezogen auf den Frakturtyp führten die C2 Frakturen am häufigsten zu
Nervenaffektionen. Bezogen auf die Operationsart stehen die K- Draht-
Osteosynthesen und Fixateure mit Nervenaffektionen und Wund- sowie
Pininfektionen an erster Stelle.
Die resultierende Beurteilung des Heilungsergebnisses bezüglich
kosmetischem, äußeren Erscheinungsbild ist fester Bestandteil der
55
angewandten Scores und findet in nahezu allen neueren und älteren Arbeiten
Eingang in die Endbeurteilungen (12, 29, 31, 38, 48, 80, 100). Allerdings
erscheint die Gewichtung dieser Kriterien wohl zu gering, als dass sie im
Einzelnen aufgeführt würden. Deshalb ist ein direkter Vergleich nicht möglich.
Allerdings beschreibt Felderhoff (25) nach 213 Plattenosteosynthesen volarer
und dorsaler Art eine Keloidbildung von 1,9% sowie lokale
Druckschmerzhaftigkeiten je nach Lokalisation radiokarpal, ulnokarpal oder
radioulnar mit 17%, 9% und 12%. Die Keloidbildung im untersuchten
Patientengut betrug 3,2%. Ein prominenter Processus styloideus ulnae lag in
16,8% vor. Eine klinische dorsale oder palmare Kippung lag in 5,3%, eine
Radialabweichung in 12,6% und eine Ulnaabweichung in 1% vor. Diese
Aspekte gehen auch in die Bewertung der Scores mit ein und bewirken eine
differente Beurteilung der Endresultate ein und desselben Patienten in dem
Gartland und Werley Score zum einen und den Lidström Score zum anderen
und werden in diesem Kapitel einzeln diskutiert.
Die in den Score nach Gartland und Werley (29) eingehenden
Bewegungsausmaße des operierten Handgelenkes erfüllten in der eigenen
Untersuchung zu 93% die definierten Normbereiche. Hierbei lagen die meisten
Defizite in der Dorsalflexion. Knirk (45) beschreibt 75 Fälle, bei denen zu
81,3% die Bewegungsmindestmaße nach Gartland erreicht wurden, auch hier
war die Dorsalflexion, gefolgt von einem Supinationsdefizit, am häufigsten.
Die gemittelten Bewegungsausmaße lagen insgesamt den Ergebnissen einer
neueren Untersuchung, die alle Frakturarten und Behandlungsstrategien mit
einschlossen (12), sehr nah. Im Vergleich zur Gegenseite finden sich in der
Literatur je nach Operationsart und Frakturtyp unterschiedliche Ergebnisse.
Bei palmaren Plattenosteosynthesen beschreibt Thielke (100) eine
Gesamtabweichung von 16,2 %, ausgenommen von Pro und Supination, die im
Seitenvergleich nicht schlechter abschnitten. Bei dorsalen
Plattenosteosynthesen beschreibt Felderhoff (25) 13% Gesamtabweichung zur
Gegenseite für Flexion und Extension, während es für Pronation, Supination,
Radialduktion und Ulnaduktion in seiner Arbeit keine Abweichungen gab. In
unserer Patientengruppe wurde eine Gesamtabweichung von nur 7,1% zur
Gegenseite festgestellt, wobei bezogen auf die Frakturtypen die C3 und A2
56
Frakturen die größten Abweichungen und bezogen auf die Operationsart die K-
Draht- Osteosynthesen und die dorsalen Plattenosteosynthesen die größten
Abweichungen von der Normalbweglichkeit zeigten. Interessant ist hier, dass
von den 3 Patienten mit Arthrosegrad G3 nur ein Patient mit einem
ausgesprochen Bewegungsdefizit auffällt. Also differierte unter diesem
Einzelaspekt das radiologische Ergebnis mit dem funktionellen. Bezüglich einer
Arbeit von Herron (31) wird zutreffend moniert, dass bei der Gartland
Bewertung die Beschwerden im DRUG außer Acht gelassen werden, obwohl
sie laut mehrerer Autoren für die Handgelenksfunktion betont wichtig zu sein
scheinen. Inwieweit decken sich nun die objektiven Bewegunsausmaße mit der
subjektiven Bewertung des Heilungsergebnisses?
Die in der Literatur am häufigsten zu diesem Thema verwendeten Scores sind
der Gartland und Werley Score (29) und der DASH- Score (disability of arm-
shoulder- hand) (30). Im Allgemeinen ist die Frage nach Schmerzen in 35%-
48,3% mit `ja` beantwortet worden (25, 48, 80), wobei die Maximalvariante
Ruheschmerz höchstens mit 6,6% beschrieben ist (48).
Subjektive Kraftminderung wird zwischen 30%- 35% angegeben (48, 80).
Unsere Ergebnisse decken sich weitgehend mit denen der Literatur,
Schmerzangabe `ja` lag bei 45,2%, Ruheschmerz bei 2,1%, Beeinträchtigung
der Lebensweise bei 23,2%, einschneidend 4,2%. Während einige Autoren eine
eindeutige Betonung der schlechten subjektiven Ergebnisse bei intraartikulären
Frakturen sehen (80), was ja auch erwartungsgemäß so wäre, streiten andere
Autoren diesen Aspekt ab (49). Auch der Einfluss eines mitfrakturierten
Processus styloideus ulnae erfährt in der Literaturdiskussion zu dieser
Fragestellung keine eindeutige Bewertung. Wir stellten fest, dass Patienten
nach palmaren Plattenosteosynthesen die meisten schlechteren Bewertungen
hervorbrachten, dicht gefolgt von der mittels Fixateur versorgten Gruppe. Eine
Relevanz dieser Daten ist anhand der kleinen Fallzahl jedoch sicherlich
anzuzweifeln und deshalb folgt zur Klärung dieses Sachverhaltes die
Diskussion der noch verbliebenen objektiven Daten wie Funktionsgriffe und
Handkraftmessung.
57
Die Angaben über komplette Faustschlussfähigkeit differieren in der Literatur
enorm und reichen je nach Untersuchungskollektiv von 0%-30% (12, 29, 22). In
der eigenen Untersuchung war in 7,8% der Faustschluss nicht möglich oder
inkomplett, der Henkel – und der Spitzgriff in je 2,1% inkomplett und der
Schlüsselgriff in 5,2% vermindert. Insgesamt waren die Funktionsgriffe bei den
Patienten nach palmaren Plattenosteosynthesen am häufigsten inkomplett. Ein
direkter Literaturvergleich fällt schwer, da die Einzelergebnisse in den Scores
repräsentiert sind und auch dort diskutiert werden.
Die objektive Handkraftmessung mit einem Jamar- Handkraftdynamometer
findet in der Literatur vielfach Anwendung. Mit 88% der Griffstärke im Vergleich
von Unfallarm und gesundem Arm liegt die eigene Untersuchungsgruppe etwas
über den in der Literatur beschriebenen 80% (20, 25, 86), wobei 85 % bei
Fraktur der nicht dominanten und 92% der Griffstärke bei Fraktur der
dominanten Hand vorlagen. Bezogen auf die einzelnen Operationsarten liegen
die K- Draht- Osteosynthesen mit 91,8% der Griffstärke über den Ergebnissen
vergleichbarer Studien in der Literatur (25), ebenso die Fixateur Gruppe mit
92,3% (44). Dorsale und palmare Plattenosteosynthesen erreichen im
Seitenvergleich 56%- 80,8% (25, 83), bei uns 83% -86%. Abschließend lässt
sich also sagen, dass die größte Handkraftminderung, konform mit der Literatur,
vor allem bei den dorsalen Plattenosteosynthesen vorlag.
Der in vielen Arbeiten zur objektiven Bewertung herangezogene Score von
Gartland und Werley ergab in unserer Untersuchung für ein gemischtes
Fraktur- und Behandlungskollektiv insgesamt 90,5% sehr gute und gute
Bewertungen. In einer vergleichbaren Untersuchung von Brug (12) in 92 Fällen
von Frakturtypen A- C und allen Osteosyntheseverfahren gab es 74% sehr
gute und gute Bewertungen. Betrachtet man speziell die Bewertung von C-
Frakturen in der Literatur so werden bei alleinigen K- Draht- Spickungen nur
57% sehr gute und gute Ergebnisse erziehlt (101). Bei alleinigen Fixateur –
Osteosynthesen beträgt die Rate 75%- 84% (37, 99) und bei
Plattenosteosynthesen werden 80% erreicht (26). Kombinierte Verfahren, zum
Beispiel Fixateur externe+ K-Draht Osteosynthese, erzielten sogar 90% (32,
43). Dorsale und palmare Plattenosteosynthesen kombiniert mit K- Draht-
58
Osteosynthesen (31, 100) erbrachten 85%- 96%, die Kombination von
palmaren Plattenosteosynthesen kombiniert mit Kalziumphosphat- bone 80%
(38). Die primären K- Draht- Osteosynthesen lagen bei uns bei 94%, Fixateur
externe bei 92,9%, dorsale Platten bei 82,35% und palmare Platten bei 100%.
Somit zeigt sich, trotz Konformität mit den vergleichenden Ergebnissen, ein
besonders gutes Ergebnis für die palmaren Plattenosteosynthesen bei C2 und
C3 Frakturen. Interessant ist diesbezüglich auch eine Untersuchung von Doi
und Hattori (20) die zeigte, dass bei C Frakturen die arthroskopisch unterstüzte
Frakturreposition mit anschließender palmarer Plattenosteosynthese noch
bessere Bewertungen im obigen Score erzielte.
Das in aktuellen Studien seltener angewandte Bewertungsschema nach
Lidström ergibt bei uns ebenso 86,3% sehr gut und gute Ergebnisse, auch hier
stehen die palmaren Platten mit 90% am Besten da. Den im Ergebnisteil
beschriebenen, betont positiven Bewertungen für C2 und C3 Frakturen nach
Plattenosteosynthesen oder nach Fixateuren stehen dem eindeutigen Vorteil
von K- Drahtosteosynthesen bei der A2 und A3 Versorgung in der
Endbeurteilung gegenüber. Schupp (93) beschreibt in seiner prospektiven
Studie bei 33 Nachuntersuchten Patienten der Frakturtypen A3- C3 im
funktionellen Bewertungsteil des Lidström Scores 84,74% sehr gute und gute
Ergebnisse, wobei 26 palmare Plattenosteosynthesen angewandt wurden. Im
radiologischen Bewertungsteil nach Lidström wurden ebenfalls 84,7% sehr gute
und gute Ergebnisse erzielt.
59
8 Zusammenfassung
Problem: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des menschlichen
Skeletts und somit von hoher sozioökonomischer Bedeutung. Als operative
Verfahren kommen die Kirschner- Draht- Osteosynthese mit Gipsretention, der
Fixateur externe, die Plattenosteosynthese sowie kombinierte operative
Verfahren in Frage. Es wurde untersucht, welche Behandlungsform für welchen
Frakturtyp die besten Heilungsergebnisse erzielt.
Methode: Anhand einer Nachuntersuchung von 95 von 141 Erwachsenen mit
operativ versorgten distalen Radiusfrakturen der AO- Klassifikationen A2- C3 in
der unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum-
Langendreer, Universitätsklinik Bochum, von 1997- 2001 wurde nach einer
durchschnittlichen Heilungszeit von 17 Monaten anhand eines selbst
entworfenen Datenerhebungsbogens der klinische und radiologische Befund
erhoben und mittels Verwendung zweier Score Systeme (Gartland und Werley,
Lidström) ausgewertet. Im Rahmen der vergleichenden Handkraftmessung kam
ein Jamar- Handkraftdynamometer zum Einsatz.
Ergebnis: Im Lidstroem Score zeigten sich, bezogen auf alle angewandten
Operationsarten, zu 86,3% sehr gute und gute und zu 13,7% ausreichende
Bewertungen. Ähnlich im Gartland und Werley Score, wo sich zu 90,5% sehr
gute und gute und zu 9,5% ausreichende Bewertungen ermitteln ließen.
Schlecht im Sinne des Scores schnitt niemand ab. Bezogen auf den Frakturtyp
ergaben sich in beiden Score- Systemen einheitlich die besten
Endbeurteilungen für K- Draht- Osteosynthesen bei A2 und A3 Frakturen, für
die Fixateur externe Anwendung mit komplementären K- Draht- Spickungen
bei C2 und C3 Frakturen, für dorsale Plattenosteosynthesen mit Endobone-
Unterfütterung bei C1- C3 Frakturen und für palmare Plattenosteosynthesen mit
Endobone- Unterfütterung bei B2, B3 und C1- C3 Frakturen.
Diskussion: Schlussfolgernd sollte sich die Auswahl des Therapiekonzeptes an
der AO- Frakturklassifikation orientieren und ist die Kombination von
Osteosyntheseverfahren bei höhergradigen Frakturtypen von Vorteil. Unter
Berücksichtigung der diskutierten Ergebnisse kann von einem adäquaten
Therapiekonzept bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur in der
unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum-
Langendreer, Universitätsklinik Bochum, ausgegangen werden.
60
9 Literaturverzeichnis
(1) Asche, G. (1995) Die Behandlung von Speichenbrüchen mit einem neu entwickelten dynamischen Bewegungsfixateur Z Chir. 120, 952- 958
(2) Asche, G. (September 1994) Fixateur externe am Handgelenk Symposium dynamische Osteosynthese Leipzig
(3) Banwart, J. C., Asher, M. A., Hassanein, R. S. (1995) Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity. A statistical evaluation. Orthopedic Surgery 20, 1055- 1060
(4) Barberi, C. H., Mazzer, N., Aranda, C. A., Pinto, M. M. (1997) Use of a bone block graft from the iliac crest with rigid fixation to correct diaphyseal defects of the radius and ulna J Hand Surg 22 (3), 395- 401
(5) Barisani, G. R. (1989) Die distale Radiusfraktur- Indikation und Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie Wien klin. Wochenschr., 101, 631- 633
(6) Bartens, J., Wöhler, U., Müller, K. H. (Oktober 1994) Der dislozierte handgelenksnahe Speichenbruch und Osteoporose- Osteotaxis durch Fixateur externe mit oder ohne Bohrdrahtretention Standortbestimmung der externen Frakturfixation, Münster
(7) Baszotta, H., Helperdorfer, W., Sauer, G. (1991) Zur Operationsindikation bei der distalen Radiusfraktur Unfallchirurg 94, 417- 423
(8) Behrens, S., Mickley, V. (1987) Korrekturosteotomie am distalen Unterarm Unfallchirurg 90, 6- 13
(9) Blatter, G., Papp, P., Magerl, F. (1994) Ein Vergleich zu zwei Gipsfixationsmethoden bei der Behandlung der Radiusfraktur loco classico Unfallchirurg 97, 534- 540
(10) Böhler, L. (1957) Die Technik der Knochenbruchbehandlung Maudrich, Wien
(11) Bray, T. J. (1993) Osteosynthese- Arbeitsbuch und Atlas VCH Verlagsgesellschaft, Weinheim
(12) Brug, E., Joosten, U., Püllen, M. (2000) Zum Thema: Frakturtherapie im hohen Alter, Brüche am distalen Unterarm. Welche Therapie ist wann indiziert? Der Orthopäde 29, 318- 326
61
(13) Brunner, U., Habermeyer, P., Schweiberer, L. (1989) Frakturen des distalen Radiusendes Orthopäde 18, 214- 224
(14) Cannegieter, D. M., Juttmann, J. W. (1997) Cancellous grafting and external fixation for unstable Colles fractures J Bone Joint Surg ( British) 79, 428- 432
(16) Cassidy,C., Jupiter, J. B., Cohen, M., Delli- Santi, M., Fennell, C., Leinberry, C., Husband, J., Ladd, A., Seitz, W. R., Contanz, B. (2003) Norian SRS cement compared with conventional fixation in distal radial fractures. J Bone Jt Surg (American) 85, 2127- 2137
(17) Clyburn, T. A. (1987) Dynamic external fixation for comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius J Bone Jt Surg ( American) 69, 248
(18) Colles, A. (1970) Historical paper on the fracture of the carpal extremity of the radius Injury 2, 48- 50
(19) Dee, W., Klein, W. (0ktober 1994) Die externe Fixation der instabilen distalen Radiusfraktur, Standortbestimmung der externen Frakturfixation Münster
(20) Doi, K., Hattori, Y., Otsuka, K., Yukio, A., Yamamoto, H. (1999) Intra- articular fractures of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation J Bone Jt Surg (American) 81, 1093- 1110
(21) Dresing, U., Peterson, T, Schmidt- Neuenburg, K. P. (1994) Compartement pressure in the carpal tunnel in distal fractures of the radius, a prospective study Arch Orthop Trauma Surg 113, 285- 289
(22) Dumont, C., Fuchs, M., Folwaczny, E. K., Heuermann, C., Stürmer, K. M. (2003) Ergebnisse der palmaren Plattenosteosynthese bei instabilen distalen Radiusfrakturen Chirurg 74, 827- 833
(23) Edwards, G. S. (1991) Intraarticular fracture of the distal part of the radius treated with the small AO external fixator J Bone Jt Surg ( American) 73, 1241- 1250
(25) Felderhoff, J., Wiemer, P., Dronsella, J., Weber, U. (1999) Operative Versorgung der distalen , instabilen Radiusfraktur mit der dorsalen/ palmaren Abstützplatte Der Orthopäde 28, 853- 863 Springer Verlag
62
(26) Fitoussi, F., Ip, WY, Chow, S. P. (1997) Treatment of displaced intra- articular fractures of the distal end of the radius with plates J Bone Jt Surg (American) 79, 1303- 1312
(27) Franck, W. M., Dahlen, C., Amlang, M., Friese, F., Zwipp, H. (2000) Distale Radiusfraktur- Ist der nicht- gelenküberbrückende Fixateur externe eine therapeutische Alternative? Der Unfallchirurg 103, 826- 833
(28) Frank, J., Pralke, H., Marzi, I. (2003) Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Handgelenkes und distalen Radioulnargelenkes OP- Journal 19, 4- 9 Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York
(29) Gartland, J. J., Werley, C. W. (1951) Evaluation of healed Colles fractures J Bone J Surg ( American) 33, 895- 907
(30) Germann, G., Wind, G., Harth, A. (1999) Der DASH- Fragebogen- ein neues Instrument zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen an der oberen Extremität Handchir Mikrochir Plast Chir 31
(31) Herron, M., Farraj, A., Caraigen, M. A. C. (2003) Dorsal plating for displaced intra articular fractures of the distal radius Injury, Int. I. Care Injured 34, 497- 502
(32) Hoffmann, T. F., Ruppert, R., Renneker, P. (1994) Operative Therapie distaler Radiusfrakturen, Behandlungskonzepte und Ergebnisse Chirurgische Praxis 84, 445- 460
(33) Hotz, K. (2003) Osteosynthese distaler Radiusfrakturen mit der Kirschner- Draht- Osteosynthese OP Journal 19, 21- 27 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York
(34) Hove, L. M., Nilson, P. T., Furnes, O. (1997) Open reduction and internal fixation of displaced intraartikular fractures of the distal radius Acta Orth Scand 68, 59- 63
(35) Jahna, H., Wittich, H. (Wien 1985) Konservative Methoden der Frakturbehandlung Urban und Schwarzenberg
(36) Jansky, W., Laminger , K., Iqbal, M., Seeger, T. (1994) Klinische und radiologische Ergebnisse von handgelenksnahen Speichenbrüchen. Unfallchirurgie 20, 197- 202
63
(37) Joosten, U., Joist, A., Frebel, T., Rieger, H. (1999) Die Behandlung distaler Radiusfrakturen mit einem transarticulären Fixateur externe. Ergebnisse einer Langzeitbeobachtung. Chirurg 70, 1315- 1322
(38) Kamano, M., Yoschindo, M., Kazuki, K., Jasuda, M. (2003) Palmar plating with calcium phosphate bone cement for unstable colles fractures Clinical Orhtopaedics and related research 416: 285-290
(39) Kapandji, A. (1976) L`osteosynthese par double embrochade intra- focale Ann Chir 30 (11-12), 903- 908
(41) Kaps, H.- P. (1994) Wann konservativ, wann operativ, wie akut, wie langfristig behandlen? Krankenhausarzt 67, 405- 414
(42) Klein ,W., Dee, W., Rieger, H., Neumann, H., Joosten, U. (2000) Results of transarticular application in the distal radius fractures Injury 31, 71- 77
(43) Klein, W. (Oktober 1994) Substanzdefekt durch Impaktierung- schleichende Sinterung Standortbestimmung der externen Frakturfixation Münster
(44) Klein, W., Dee, W. (1992) Erste Erfahrungen mit einem neuen Handgelenksfixateur zur Behandlung distaler Radiusfrakturen Handchirurg Mikrochirurg Plast Chir 24, 202- 209
(45) Knirk, J. L., Jupiter, J. B. (1986) Intraarticular fractures of the radial end of the radius in young adults J Bone Jt Surg 68( 5), 647- 659
(46) Kording, J., Lessing, U., Thaiss, St. (1993) Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit dem Fixateur externe Chirurgische Praxis 46, 79- 88
(47) Krawzak, H.- W., Lindecken, K. D., Beyer, H. K., Mayer, M. (1989) Quantifizierung von Mineralisationsprozessenen bei posttraumatischer Algodysthrophie mittels computertomographischer Densitrometrie Z. Orthop. 127, 202- 206
(48) Kuner, E. H., Mellios, K., Berwart, H. (2002) Behandlung der komplizierten distalen Radiusfraktur mit dem fixateur externe Unfallchirurg 105, 199- 207
64
(49) Kuner, E. H., Schlosser, V. (1988) Traumatologie Georg Thieme Verlag Stuttgart, 4. Auflage
(50) Kwasny, O., Schabus, R., Fuchs, M. (1991) Die Korrekturosteotomie zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms bei in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfrakturen Unfallchirurg 94, 478- 481
(51) Langenberg, R. (1991) Die differenzierte Behandlung von distalen Radiusfrakturen Unfallchirurg 94, 482- 485
(52) Langenberg, R. (1989) Der Abbruch des Processus styloideus ulnae- sein Einfluß auf die Handgelenksfunktion bei distalen Radiusfrakturen Zentralblatt Chirurgie 114, 1006- 1011
(54) Langenberg, R. (1989) Die konservative Behandlung von distalen Radiusfrakturen Unfallchirurg 92, 1- 5
(55) Lemel, N. P. (1987) The prevention and treatment of complications from fractures of the distal radius and ulna Hand Clinics 3, 1- 11
(56) Letsch, R. (1990) Distale Radiusfrakturen- Kirschner- Draht- Osteosynthese Bericht über die unfallmedizinische Tagung der Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften Heft 73, 209- 222
(57) Letsch, R., Schmidt- Neuerburg, K. P., Towfight, H. (1984) Indikation und Ergebnisse der Plattenosteosynthese des distalen Radius Langenbecks Arch Chir 364, 363- 368
(58) Lidstroem, A. (1959) Fractures of the distal end of the radius. A clinical and statistical study of end results Acta Orthop Scand Suppl. 41
(59) Lindemann- Sperfeld, L., Pilz, F., Marintschev, I., Otto, W. (2003) Der distale Speichenbruch Der Chirurg 74, 1000-1008
(60) Linhart, W., Briem, D., Schmitz, N. D., Priemel, M., Lehmann, W., Rueger, J. M. (2003) Therapie des metaphysären Substanzdefektes nach distaler Radiusfraktur Unfallchirurg 106, 618- 624
(61) Lutz, K.- C. (1992) Einstelltechnik in der Traumatologie Georg Thieme Verlag Stuttgart
65
(62) Mathiowetz, V., Dove, M., Kashman, N., Rogus, S., Volland , G. (1984) Reliability and validity of grip and pinch strength The Journal of Hand Surgery ( American) 9, 22-26
(63) Matschke, S., Heppat, V., Winkler, H., Wentzensen, A. Der Verfahrenswechsel als Behandlungskonzept bei distalen Radiustrümmerfrakturen In: Winkler, K. H., Schmidt, J. (1999) Der Stellenwert des externen Fixateurs bei der Behandlung der distalen Radiustrümmerfraktur . 59- 62, Thieme Verlag Stuttgart- New York
(64) Melik, N., Togninalli, D., Biegger, P. (1994) Retrospektive Analyse konsekutiv behandelter distaler Radiusfrakturen mit Fixateur externe Unfallchirurg 97, 645- 648
(65) Müller, M. (1994) Chirurgie für Studium und Praxis 2. Auflage, 283- 284 Breisach/ Rh; Medizinische Verlags- und Informationsdienste
(66) Müller, M. E.(1992) Manual der Osteosynthese Springer Verlag, 3. Auflage
(67) Nutz, V., Uexküll- Güldenband, V. von (1986) Computertomographie beim Sudeck- Syndrom Unfallchirurg 89, 68- 73
(69) Oestern, H. J. (2003) Osteosynthese mit Fixateur externe OP- Journal 19, 28- 32 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York
(70) Orbay, J. L., Fernandez, D. L. (2002) Volar fixation for dorsally displaced fracures of the distal radius, a premilinary report J Hand Surg 27, 205- 215
(72) Oskam, J., Kingma, J., Klasen, H. J. (1993) Ulnar- shortening osteotomy after fractures of the distal radius Arch Orth Trauma Surg 122, 198- 200
(73) Owen, R. A., Melton, L. J., Johnson, U. A. (1982) Incidence of Colles fractures in a North American community Am J Public Health 72, 605- 606
(74) Pabst, T., Uzdil, T., Winker, K. H. (2003) Die palmare Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur- Indikation und Technik OP- Journal 19, 42- 50 Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York
(75) Palmer, A. K. (1988) Fractures of the distal radius Green D. Operative Hand Surgery, 991- 1026 Churchill- Livingstone, New York
66
(76) Pechlaner, S. (1993) Distale intraartikuläre Radiusfraktur- Indikation und Technik der offenen Reposition und Plattenosteosynthese Orthopäde 22, 46- 51
(77) Penning, D. (1993) Dynamic external fixation of distal radius fractures Hand clinics 9, 587- 602
(78) Peterson, T., Dresing, K., Schmidt, G. (1993) Druckmessung im Karpalkanal bei distaler Radiusfraktur Unfallchirurg 96, 217- 223
(79) Petracic, B. (1993) Die Behandlung der distalen Mehrfragmentfraktur des Radius Der Chirurg 64, 894- 898
(80) Pilz, F., Lindemann- Sperrfell, L, Winter, S., Otto, W. (2000) Distale Radiusfrakturen, Behandlungskonzept und Erfahrungen Trauma Berufskrankheiten 2, 313- 319 Springer Verlag
(81) Poigenfürst, J., Tuchmann, A. (1978) Bedeutung der ulnaren Bandverletzung beim Speichenbruch an typischer Stelle Handchirurg 10, 121- 125
(82) Reill, P., Kraft, St. (1993) Diagnostik und Behandlung der Begleitverletzungen und Folgeschäden bei distalen Radiusfrakturen Der Chirurg 64, 899- 906
(83) Ring, D., Jupiter, J. B., Brennwald, J., Buschler, K., Hastings, H. (1997) Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures J Hand Surg (American) 22, 777- 784
(84) Rueger, M. J., Linhart, W., Sommerfeldt, D. W. (2002) Wann Versorgung mittels Fixateur externe am Handgelenk? MedReview , 18-19
(85) Rueger, J. M., Linhardt, W., Sommerfeld, D. W. (1998) Differentialindikation zur Behandlung der distalen Radiusfraktur Trauma Berufskrankheiten 1, 6-14
(86) Sakhaii, M., Groenewold, U., Klonz, A., Reilmann, H. (2003) Ergebnisse nach palmarer Plattenosteosynthese mit der winkelstabilen T- Platte bei 100 distalen Radiusfrakturen Unfallchirurg 106, 272- 280
(87) Sarmianto, A., Pratt, G. W., Berry, N. C., Sinclair, W. F. (1975) Colles fractures J Bone Jt Surg 57,311-317
(88) Schlosser, D. (1973) Sudeck´sche Dystrophie nach Verletzung des distalen Radiusendes und der Handwurzel Langenbecks Arch Chir 334, 203- 209
67
(89) Schmidt, J., Schrorr, W. (2003) Die Rolle der Spongiosaplastik und anderer augmentierender Verfahren OP- Journal 19, 52- 55 Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York
(90) Schmidt, S., Heinz, T., David, A. (2003) Häufigkeit, Entstehung und Klassifikation der distalen Radiusfraktur OP- Journal 19, 10-15 Georg Thieme Verlag, Stuttgart- New York
(91) Schütz, L., Schiefer, D., Josten, C. (November 2003) Der intraartikuläre Speichenbruch II 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
(92) Schütz, M., Kolbeck, S., Spranger, A., Arndt- Kolbeck, M., Haas, N. P. (2003) Die winkelstabile palmare Plattenosteosynthese bei der dislozierten distalen Radiusfraktur- Anwendung und erste klinische Erfahrungen Zentralblatt Chir 128, 997- 1002 J. A. Barth in Georg Thieme Verlag KG
(93)
Schupp, A., Tuttlies, C., Möhling, T., Siebert, H. R. (2003) Winkelstabile Osteosynthese mit 2,4mm Formplatten. Ist der Aufwand gerechtfertigt? Chirurg 74,1009- 1017
(94) Schwabe, G., Petzholdt, W., Tonner, P. (1984) Die distale Radiusfraktur Chirurgische Praxis 33, 149- 156
(95) Schwarz, N. (2003) Die distale Radiusfraktur, konservative Behandlung OP- Journal 19, 16- 20
(96) Siebert, H. S. (2003) Plattenosteosynthese von dorsal OP- Journal 19, 34- 40 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York
(97) Solgaard, S., Bünger, C.,Solund, U. (1989) Displaced distal radius fractures Arch Orthop Trauma Surg 109, 34- 38
(98) St. John, T. A., Vaccaro, A. R., Sah, A. P., Schaefer, M., Berta, S. C., Albert, T., Hilibrand, A. (2003) Physical and monetary costs associatet with autogenous bone graft harvesting The American Journal Of Orthopedics 32, 18- 23
(99) Steffen, T., Eugster, T., Jakob, R. P. (1994) Twelve year follow- up of fractures of the distal radius treated with the AO external fixateur Injury 25, 44- 54
68
(100) Thielke, K. H., Wagner, T., Barth, S., Echtermeyer, V. (2003) Winkelstabile volare Plattensosteosynthesen komplexer artikulärer Frakturen am distalen Radius Der Chirurg 74, 1057- 1063
(101) Thielke, K. H., Wagner, T., Giers, R., Echtermeyer, V. (2001) Ambulante KD- Drahtstiftung distaler Radiusfrakturen, Outcome- Beurteilung im Vergleich verschiedener Score Systeme Akt Traumatol 31, 256- 260 Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York
(102) Tscherne, H., Jähe, J. (1990) Aktueller Stand der Therapie der distalen Radiusfraktur Unfallchirurg 93, 157- 164
(103) Tscherne, H., Wippermann, B. W. (1990) Konservative Frakturbehandlung der oberen Extremität Chirurg 61, 758- 759
(104) Uzdil, T., Neumann, W., Bauschke, A., Winker, K. H. (2001) Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese bei Radiusextensionfrakturen Akt Traumatol 31, 141-148 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart- New York
(105) Vidal, J., Buscayret, C., Paran, M. (1983) Ligamentotaxis, external skeletal fixation Baltimore 493 Williams & Williams
(106) Weller, S. (1990) Die konservative Behandlung Bericht über die unfallchirurgische Tagung im ICC 1990, Unfallmedizinische Tagung der Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften Heft 73, 201- 208
(107) Williams, C. S., Jupiter, J. B. (1993) Das schmerzhafte Ulnokarpalgelenk- Diagnostik und Therapie Orthopäde 22, 36- 45
(108) Winkler, H., Wentzensen, A. (Oktober 1994) Der Stellenwert des Fixateur externe im Behandlungskonzept der distalen Radiusfraktur, Standortbestimmung externer Frakturfixation Münster
(109) Wittner, B., Holz, K. (1993) Allgemeine Klassifikation der distalen Radiusfrakturen und Behandlung der extraartikulären distalen Radiusfrakturen (Typ A2- A3) Der Chirurg 64, 880- 888
(110) Wondrak, E. (1981) Zur Problematik der Sudeck`schen Dystrophie am Handgelenk Zentralbl Chir 106, 641- 648
69
(111) Wüster- Hoffmann, M., Hoffmann A. K., Kinzl, L. (1993) Behandlung der einfachen intraartikulären Radiusfraktur (Typ B1- B3) Der Chirurg 64, 889- 883
(112) Zettl, R. P., Ruchholtz, S., Taeger, G., Obertacke, U., Nast- Kolb, D. (2001) Postoperative Morbidität der operativ behandelten distalen Radiusextensionsfraktur Unfallchirurg 104, 710- 715 Springer Verlag
(113)
Zimmermann, R., Gabel, M., Pechlaner, S. (1990) Distale, metaphysäre Kompressionsfraktur des Radius Unfallchirurg 101, 762- 768
70
Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala danke ich herzlich für die Überlassung
des Themas und Herrn PD Dr. med. Müller– Mai für seine wertvolle
Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit und Korrektur des
Manuskriptes.
Ebenso danke ich dem geduldigen und freundlichen Team der Ambulanz des
Knappschaftskrankenhauses Bochum- Langendreer, die mir die
Nachuntersuchungen räumlich und zeitlich ermöglichten.
Meinem lieben Lebensgefährten, Herrn Jörg Schröder, danke ich für die immer
präsente Unterstützung am Computer und die tägliche Energie.
Besonders danken möchte ich meinen Eltern, Manfred und Sieglinde Heisler,
die mir Beruf und Studium ermöglichten und mich in allen Lebenslagen und bei
allen Lebensfragen vorbehaltlos unterstützen.
71
Lebenslauf
Name: Edda Heisler
Geburtstag: 09.12.1968
Geburtsort: Detmold
Familienstand: Lebensgemeinschaft
Adresse: Wittkampstr. 25b, 44892 Bochum
Telefon: 0234/ 472874
Schulbildung: 1975- 1979
Georg- Weerth Grundschule, Detmold
1979- 1988
Grabbe- Gymnasium, Detmold, Abitur
Studium: 1988- 1990
Vorklinik, Ruhruniversität Bochum, Physikum
1990- 1993
Klinischer Studienabschnitt
Ruhruniversität Bochum
I. Staatsexamen 29. 08. 1991
II. Staatsexamen 10. 09.1993
Ärztliche Prüfung 18.10.1994
Assistenzärztinnenzeit:
November 1994- März 1995
Ärztin im Praktikum, Chirurgie
Ev. Krankenhaus Elsey, Hagen
April 1995- Mai 1996
Ärztin im Praktikum, Chirurgie
Marienhospital, Witten
Juli 1996- Juni1997
Innere/ Onkologie
Rose Klinik, Bad Meinberg
72
Juli 1997- Januar 1998
Orthopädie
Rose Klinik, Bad Meinberg
Februar 1998- August 1998
Innere, Praxis Dr. Piel, Bochum
August 1998- Februar 1999
Allgemeinmedizin, Praxis Dr. Häntjes, Bochum
20. 03.1999
Facharztprüfung Allgemeinmedizin, Münster
März 1999- Juni 2001
Innere, Praxis Dr. Piel, Bochum
ab 01. 07. 2001
Gemeinschaftspraxis Dr. Piel & Heisler, Bochum
Innere Medizin, Hausärztliche Versorgung, Akupunktur
Fachkunden: Strahlenschutz
Rettungsdienst
Sonographie ( Schilddrüse, Abdomen- und Retroperitoneum,
ableitende Harnwege)
Diabetologie- DMP
Weiterbildungsermächtigung Allgemeinmedizin 1,5 J
Fremdsprachen: Englisch, Französisch
Italienisch, Spanisch