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Arbeitsbereich Bewegung und Gesundheit Prof. Dr. Klaus Pfeifer
Die Bedeutung der ICF für die Rehabilitations- und
Bewegungswissenschaft
Klaus Pfeifer, Gorden Sudeck Silke Brüggemann, Gerhard Huber
AG Bewegungstherapie
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V.
„Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und verordnete Bewegung, die von Fachtherapeuten/Fachtherapeutinnen geplant und dosiert, gemeinsam mit dem/der Arzt/Ärztin kontrolliert und mit dem/der Patienten/in einzeln oder in der Gruppe durchgeführt wird.“
Verständnis von Bewegungstherapie
(aus: Arbeitsgruppe „ Bewegungstherapie“. Rehabilitation 2009; 48: S. 253)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Dermatologie Gastroenterologie Kardiologie Neurologie Onkologie Orthopädie Pneumologie Psychosomatik
Anteil Bewegungstherapie in der Rehabilitation
Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie, Rekreationstherapie gem. KTL 2007
• Anteil an allen Leistungen: 59,8% (40,4% - 75,4%) • Durchschnittliche Dauer/Woche: 9,4 Stunden
(Brüggemann & Sewöster 2010 )
Ziele der Bewegungstherapie • Wiederherstellung der physischen Belastbarkeit und
Leistungsfähigkeit (Funktionen/Strukturen) • Aufbau von Bewegungskompetenz und Hinführung zu
körperlich aktiven Lebensstilen (Aktivitäten/Partizipation) • Unterstützung der Beibehaltung und Wiederaufnahme
von Berufstätigkeit, Alltags- und sozialen Aktivitäten (Aktivitäten, Partizipation).
Ziele von Bewegungstherapie
kurzfristig (Rehaeinrichtung)
I
II
Funktion/Aktivität (physisch/mental)
Stärkung physischer und psychosozialer
Ressourcen
mittelfristig
Aktivität/Teilhabe
Bindung an körperliche Aktivität
langfristig
Lebensqualität Wohlbefinden
Ziele von Bewegungstherapie
Bewegungstherapie für chronisch Kranke
Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2006). Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. [Review]. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 16(SUPPL. 1), 3-63.
Pisters et al. (2010). Exercise Adherence Improving Long-Term Patient Outcome in Patients With Osteoarthritis of the Hip and/or Knee. Arthritis Care & Research 62(8):1087–1094
Interventionsperiode (Wochen/Monate)
Selbstgesteuerte körperliche Aktivität (Wochen, Monate, Jahre)
Aktivitätsdosis (min/Woche x
Intensität x Typ)
Adaptation an kA
(biopsychosozial)
Hoch adaptiert (gesundheits-
bezogene Fitness)
Normalbereich
Dekonditioniert (sedentär)
A
B
C
Qualität der Bewegungstherapie
• Große Bedeutung in der Praxis der Rehabilitation
• Gute Evidenz für die grundlegenden Adaptationsmechanismen des Organismus bei physischen Belastungen
Notwendig sind evidenzgesicherte Interventionskonzepte und Ergebnisse
– formativ: konzeptuelle Struktur (Zielsetzungen, Inhalte, Methoden)
– summativ: nachhaltige Wirkungen von Bewegungstherapie?
– Bindung an körperliche Aktivität als Primärziel!
AG Bewegungstherapie
ICF-kompatible Zieltaxonomie
AG Bewegungstherapie
Indikationsspezifische Merkmale (Beeinträchtigung)
Übergreifende Ressourcen bzw. pKF
Spezifische Determinanten körperlich-sportlicher Aktivität
psycho-physisch psychisch psycho-sozial
Körperfunktionen/Ressourcen bzw. pKF
kardio-vaskuläres
System
Funktionen Körper-gewicht
hämato-logisches
und Immun- System
Stoffwechsel- und endokrines System
motorische Fähigkeiten
motorische Fertigkeiten
Energetisch-determinierte (konditionelle) Fähigkeiten
Verbesserung der aeroben Kapazität [b455]
Förderung Kraftfähigkeit [b730]
Informationsorientierte
(koordinative) Fähigkeiten Förderung Koordination
[b760]
Beweglichkeit Förderung Beweglichkeit
[b710]
Körperstrukturen
Verbesserung Herz-
funktionen [b410]
Normal-isierung
Blutgefäß-funktionen
[b420]
Normal-isierung
Blutdruck-funktionen
[b415]
Gewichts-reduktion
[b530]
Gewichts-stabilisierung
[b530]
medizinisch-trainingswissenschaftliche Perspektive
bewegungswissenschaftlich-trainingswissenschaftliche
Perspektive
Basisfertigkeiten Verbesserung Gehfähigkeit [b770/d450]
Komplexfertigkeiten
feinmotorischer Handgebrauch
krankheitsangepasste Ausübung von
Alltagsaktivitäten (fertigkeitsbezogen)
Sportmotorische
Fertigkeiten (Bekanntmachung)
Körperfunktionen/Ressourcen/pKF
Verbesserung neuro-
muskuläre Funktionen [b730, b740,
b760 etc.]
Neuro-muskulo-skeletale
und bewegungsbezogene
Funktionen
Risiko-senkung
Thrombose-neigung [b430]
physisch
Allgemeine Stoffwechselfunktion
[b540]
−glykämische Kontrolle −Nüchternblutzucker −postprandialer Zucker −oxidative Funktion −Verstoffwechselung
Fette −etc.
Basisinflam-mation [b439]
Physisches Wohl-
befinden und Miss-befinden
Körper-wahr-
nehmung
Belastungs-empfinden
kognitive Leistungs-merkmale
Emotionen/Affekte
kognitiv-motivationale Handlungseigenschaften und
Bewertungsdispositionen
selbst-bezogene
Kognitionen
Förderung Entspannungs-
fähigkeit
integrative Perspektiven (psychosomatisch, psychomotorisch)
psychologisch-pädagogische Perspektive
Freude an Bewegung
Bewegungs-erleben
Steigerung psychische Energie und Antrieb [b130]
Positivierung psychisches
Selbstkonzept
Wissen KSA Motivation KSA
Volition KSA
Selbst-wirksamkeit
KSA (Trainings-steuerung)
emotionale Einstellung
KSA
affektives Wohlbefinden
Stimmungs-management
Stimmungs-manage-
ment:
Mattigkeit,
Vitalität Psychische Stabilität
Persön-lichkeits-
merkmale
Indikationsspezifisch
übergreifend
spezifische Determinanten körperlich-sportlicher Aktivität
Minderung Angst und
Depressivität [b152]
Emotionale und rationale Akzeptanz der Krankheit
psycho-physisch psychisch psycho-sozial
Körperfunktionen/Ressourcen bzw. pKF
Positivierung physisches
Selbstkonzept Fertigkeiten
-Selbstkontrolle - adäquate Reaktionen Notfall
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
LG, Klaus
bedeutende Lebensbereiche
auf seine Gesundheit achten [d570]:
- körperlich aktiver Lebensstil
- Fitness handhaben
«Aktivitäten des täglichen Lebens»
interpersonelle Interaktionen und
Beziehungen
Aktivitäten und Partizipation
Erziehung/Bildung
Arbeit und Beschäftigung
Selbstversorgung
Häusliches Leben Erholung und Freizeit
Mobilität
Gehen und Fortbewegung [d450 – d469]
mit Stress und anderen
psychischen Anforderungen
umgehen
Gemeinschaftsleben
wirtschaftliches Leben
Lernen und Wissens-
anwendung
soziale Integration
sozialen Kompetenz (Fähigkeit Kontakt-
aufnahme, Kooperations- und Kommunikations-
fähigkeit)
Laufen [d4552] Schwimmen [d4554] Klettern [d4551] Springen [d4553] etc.
Haushaltstätigkeiten [d630-d649]
Basis für Konzeptualisierung und Evaluation von Bewegungsprogrammen!
Besondere Rolle der Kontextfaktoren?
• Welche Kontextfaktoren sind valide Determinanten für
Behinderung bei muskuloskelettalen Erkrankungen? – Welche Umweltfaktoren? – Welche Personenbezogene Faktoren ?
• Literaturrecherche 1991-2006, Fokus: Reviews • Kriterien für potenzielle Kandidaten:
– Umweltfaktoren, die in mindestens vier der fünf ICF-Core Sets für MSK (RA, OP, OA, LBP, CWP)
– pKF, die von mehr als 50% der Experten in Delphi-Studien der Arbeitsgruppe für mindestens zwei der fünf MSK als relevant erachtet wurden
Weigl et al. (2008). Determinants of disability in chronic muskuloskeletal health conditions: a literature review. Eur J Phys Rehab Med 44:67-79
Few studies, predominant biomedical model, further research needed…
Aus: Weigl et al. (2008), S. 74)
• Optimale Gesundheitsversorgung benötigt Informationen, die über die ICF-Kategorien Körperunktion/-struktur, Aktivität und Partizipation hinausgehen: – aktuelle Erfahrungen und Erfahrungen in der Vergangenheit – Bewältigungsstile – Selbstwirksamkeit – Einstellungen – Werte – Präferenzen – Wissen – Alter, Geschlecht, etc.
Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102
• Systematisches Review zur Konzeptualisierung von personbezogene Kontextfaktoren nach ICF – Definition
• 353 Quellen 79 eligibel und analysiert 538 kodierte Nennungen der pKF 238 potenzielle Nennungen, die nicht in der ICF genannt werden
• Häufigste Nennung: Selbstwirksamkeit (n=13) Vielfalt weiterer ähnlicher Nennungen (n≈63) , die verhaltensrelevante Aspekte beinhalten (Einstellungen, Beliefs, Motivation etc.)
Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102
• pKF spielen wichtige Rolle für – Interventionsziel – Diagnostik/Assessment – Basis für „tailoring“ und Steuerung von Interventionen – Faktoren, die den Interventionserfolg beeinflussen
• besseres Verständnis der pKF als Determinante, Moderator, Mediator, Zielgröße etc. notwendig!
Geyh et al. (2011). The personal factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature – a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation 33(13-14):1089-1102
• Ausgangspunkt: Förderung körperlich-aktiver Lebensstile hat hohe Bedeutung für Menschen mit neurologischen Störungen – Dekonditionierung, Depressivität, Schmerz
• Problem: Mobilitätseinschränkungen verhindern mehr Aktivität im Alltag (Treppe etc.)
• Teilnahme an speziellen Angeboten empfohlen • Nur 25% der Erwachsenen mit Behinderung erfüllen
die Empfehlungen für körperliche Aktivität (Boslaugh & Anderson 2006)
Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265
• Welches sind personenbezogene und umweltbezogene Barrieren? Systematisches Review – disability, cerebral palsy, multiple sclerosis, spinal cord injury,
brain injury, head injury, Parkinson’s disease, stroke, cerebral vascular accident
– determinants, barriers, hindrances, correlates, constraints, access, influence
– physical activity, recreation, sport, exercise, training, fitness
• 2.352 Artikel 291 Duplikate Barrieren nicht untersucht in 2.032 29 Artikel analysiert
Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265
Aus: Mulligan et al. (2012)., S. 259
Body functions and structures o Symptoms of condition o Length of time with condition o Presence of secondary conditions
(3, 5, 7, 9, 10, 14-27)
Activity o Decreased mobility/dependence for
activities of daily living
(5, 10, 13, 15, 17, 21)
Participation o Disappointment/embarrassment in
participation
(10, 19, 20)
Personal factors Personal attributes:
o Increasing age o Unemployment
(11, 15, 23, 27) Personal beliefs:
o Lack of belief or interest in exercise o Decreased self-efficacy for exercise o Lack of time, other responsibilities o Misunderstanding of what constitutes beneficial
exercise (3, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 20, 22-27)
Environmental factors Physical:
o Difficult access or support to an exercise environment
o Lack of (accessible) transport o Difficult access to services within recreational
facilities o Limited suitable or convenient programmes o Lack of knowledge of programmes o Cost of programmes o Lack of suitable equipment or training
(1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 18, 19, 20, 22, 25, 26, 28)
Social: o Lack of expectations from others to be active o Insufficient support from facility staff o Poor social attitude from others o Lack of encouragement from healthcare
professionals (2, 3, 5, 9, 12, 13, 18, 19, 20, 22, 23, 26, 27, 28)
Health conditions (n = number of studies)
Mixed neurological (n = 11) Stroke (n = 3) Cerebral Palsy (n = 1) Spinal Cord Injury (n = 5) Multiple Sclerosis (n = 8)
Figure 2 - Barriers to physical activity participation categorized into the International Classification of Functioning, Disability and Health framework
Barrieren N Studienqualität
Lack of self-efficacy 8 B, B, A, B, A, A, B, B
Fear, concerns (leaving home, exacerbating symptoms, exercise with changed fct./physiol. capacity, injury)
7 B, B, B, B, B, A, B
Not knowing how/where to exercise, unknown physical ability, exercise too difficult
7 A, B, A, A, B, A, B
Lack of beliefs about benefits 5 A, B, A, B, B
Lack of advice/information 5 B, B, B, C, B
Lack of motivation, lack of energy 4 B, A, B, B
Embarrassment 4 B, B, C
Frustration about comparison to able-bodied sport
1 B
Lack of enjoyment 1 B
Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265
• Barrieren sind eher „universell“ als behinderungsspezifisch • Wahrnehmung funktioneller/physiologischer
Einschränkungen • Persönliche Überzeugungen, Selbstwirksamkeit • Kosten
• Umweltfaktoren
– Soziales Umfeld: Niedrige Erwartung für kA – Geringe Unterstützung im Gesundheitssystem nach Entlassung aus
Reha
Mulligan et al. (2012). Barriers to Physical Activity for People with long-term neurological Conditions: A Review Study. Adapted Physical Activity Quarterly, 29: 243-265
Interventionsperiode (Wochen/Monate)
Selbstgesteuerte körperliche Aktivität (Wochen, Monate, Jahre)
Aktivitätsdosis (min/Woche x
Intensität x Typ)
Adaptation an kA
(biopsychosozial)
Hoch adaptiert (gesundheits-
bezogene Fitness)
Normalbereich
Dekonditioniert (sedentär)
A
B
C
Personbezogene Kontextfaktoren adressieren!
Rehabilitation, 51(2012): 259-268
AG Bewegungstherapie
Steigerung der Motivation
• Risikowahrnehmung/ Problembewusstsein fördern
• Nutzen vs. Kosten abwägen • Förderung von
Selbstwirksamkeitserwartungen • Einsatz von Feedback • Genaue Beschreibung des zu
ändernden Verhaltens • Spezifische Bewegungsempfehlung • Zielsetzungstraining / Verträge • Wissensvermittlung • Bekanntmachung mit vielfältiger KA
Steigerung der Volition
• Handlungspläne („Was-Wann-Wo-Wie“)
• Antizipation von Barrieren und Hindernissen
• Bewältigungspläne/Gegenstrategien • Selbstbeobachtung (Tagebuch)
(Conn et al. 2008, Dunbar-Jacob et al. 2007, Marks et al. 2005a,b)
Bindung an körperliche Aktivität
Motivation Volition
(Bluemke et al., 2010)
“Exercise might be good for me, but I don´t feel good about it: Do automatic associations predict exercise behavior?”
Regression: „HAPA“ vs. „HAPA + affektive Einstellung“
Abb.: Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens /Health Action Process Approach (HAPA)
Abb. aus http://www.leitbegriffe.bzga.de/bot_angebote_idx-181.html
Affektive Bewertung?
Studiendesign der KASPADI-Studie
T1: Rehabeginn T2: Rehaende T3: 3 Monate T4: 6 Monate
Körperliche Aktivität und Sport bei Menschen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes
Finanzielle Förderung:
10-12/2010 1-12/2011
Rekrutierung 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Follow-up
Stichprobe: 91 Erwachsene (18-65 J.) mit einer Hauptdiagnose Adipositas (E65, E66.-) und/oder nicht primär insulinabhängigem Diabetes mellitus ( E11.- ) und Beginn einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Frankenland-Klinik Bad Windsheim.
Logistische Regressionsmodelle
Varianzaufklärung für körperliche Aktivität T3 (Nagelkerkes R2)
HAPA T2 HAPAT2 + AffektT2
Alle Personen 0,22 0,24
Nur diejenigen mit niedriger körperlicher
Aktivität zu T1 0,43 0,68
Determinante Wert Sig.
1 Affektive Einstellung 3,36 ,067
2 Selbstwirksamkeit Aufnahme 0,90 ,343
3 Handlungsergebniserwartung 1,92 ,166
4 Risikowahrnehmung 0,55 ,815
5 Handlungsabsicht 0,761 ,383
6 Selbstwirksamkeit Beibehaltung 2,51 ,113
7 Handlungsplanung 0,74 ,388
8 Selbstwirksamkeit Wiederaufnahme 0,16 ,686
Gesamtstatistik 15,26 ,054
Steigerung der Motivation
• Wissen • Risikowahrnehmung • Konsequenzerfahrung und -erwartung • Selbstwirksamkeit • Selbstkonkordanz
Steigerung der Volition
• Handlungspläne • Bewältigungspläne/Gegenstrategien • Handlungskontrolle
Affektiv-emotionale Komponente
Bewegungstherapierelevante pKF n. Grotkamp et al. 2012? – i 210 Faktoren des Körperbaus
• I2101 Körperzusammensetzung
– i 220 andere physische Faktoren • Bewegungsbezogene Faktoren (i 2200) • Faktoren der Funktion von Herz, Kreislauf und Atmung (i 2201) • Faktoren des Stoffwechsels (i 2202)
– i 416 Einstellung zu Gesundheit und Krankheit – i 436 Selbstkompetenz – i 439 Handlungskompetenz – i 456 Bewegungsgewohnheiten – - …
?
• Theoretische Fundierung und ICF-Bezug hohe Strukturqualität
• Basis für die Evaluation von Bewegungstherapie: − Wirkfaktoren? Dosis-Wirkungs-Beziehungen? − Indikationsbezogen vs. indikationsübergreifend? − Ausgangszustand: Motivation/Volition, Erwartungen, Fitness,
Schweregrad der Erkrankung? − Interventionszeiträume? Etc.
• Assessmentverfahren, Therapiepfade
• Interdisziplinäre Einbindung
• Gender-, alters-, indikations-, setting- und arbeitsplatzspezifische Aspekte
Perspektiven für die Forschung und Praxis
AG Bewegungstherapie
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V.
Danke! Mensch, tut das wieder gut!
ICF – Definition der personbezogenen Kontextfaktoren: „Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen und umfassen Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder -zustands sind. Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigungsstile, sozialer Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen (vergangene oder gegenwärtige Ereignisse), allgemeine Verhaltensmuster und Charakter, individuelles psychisches Leistungsvermögen und andere Merkmale umfassen, die in ihrer Gesamtheit oder einzeln bei Behinderung auf jeder Ebene eine Rolle spielen können.“ (DIMDI, ICF-Endfassung 2005)