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Heinz Burgmann
Das nicht-infektiöse Fieber
Heinz BurgmannMedizinische Universität Wien
www.infektionsnetz.at
Heinz Burgmann
FIEBERANTWORT
Heinz Burgmann
Ab wann spricht man von Fieber?
Heinz Burgmann
Körpertemperatur
Heinz Burgmann
Körpertemperatur
Heinz Burgmann
Fieber: Definition
Wunderlich CA, 1871> 38oC
Brengelmann GL. Textbook of Physiology1989
> 38oC
Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 1991
> 37.2oC
Guyton AC. Textbook of medical physiology, 1991
> 37.1oC
Steadman‘s medical dictionary 1991> 37oC
Heinz Burgmann
Klassisches FUO
• > 38.0 C• > 3 Wochen Fieberdauer• 3 Tage Durchuntersuchung oder 3 ambulante Besuche• Infektionen, maligne Erkrankungen, Drug fever,...
Heinz Burgmann
Verteilung der Diagnosen in größeren Studien zum FUO (mindestens
100 Patienten, die die Petersdorf- und Beeson-Kriterien [13] erfüllen).
Heinz Burgmann
Entzündliche nicht-infektiöse Erkrankungen
SorkoidoseM. Crohn
Idiopathischegranulomatöse Hepatitis
Arteriitis temporalisPolymyalgia rheumatica
Polyarteriitis nodosa
Takayasu AortitisWegener Granulomatose
Morbus Behcet
Churg-Strauss-Syndrom
Adultes Still-SyndromSLE
Dermato/Polymyositis
Rheumatoide ArthritisBOOP
Mischkollagenosen
Exogen-allergische Alveolitis
GranulamatöseErkrankungen
VaskulitidenBindegewebs-erkrankungen
Heinz Burgmann
Maligne Erkrankungen als mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese
Nierenzellkarzinom
KleinzelligesBronchialkarzinom
Adenokarzinom der Lunge
MammakarzinomSchilddrüsenkarzinome
Melanom
Sarkom
Kolonkarzinom
Pankreaskarzinom
HepatozelluläresKarzinomGallenblasen-undGallengangskarzinomeNeuroendokrine Tu
Non-Hodgkin-Lymphom
Hodkin-Lymphom
LeukämieMyeloproliferativeErkrankungen
Andere TuGastroinestinale TuHämatologische Erkrankungen
Heinz Burgmann
Andere mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese
HämatomeAortendissektionDrug-feverGichtanfallFettleberhepatitis HämolytischeErkrankungen Ischämien (Herzinfarkt), rezidivierendeLungenembolien Thyreoiditis (de Quervain)
Peripher:HyperthyreosePhäochromo-zytomFactitiaHabituelle Hyperthermie
Zentral:HirntumoreEnzephalitisHirntraumaHirndurchblutungsstörungen
Hereditäres Mittelmeerfieber, M. Fabry, Tumor-Nekrosefaktor-1-assoziiertes periodisches Syndrom
Vorhofmyxom
andereThermoregulatorische StörungenHereditäre metabolischeErkrankungen
Gutartige Tu
Heinz Burgmann
Ergebnisse einer Analyse von erwachsenen Patienten mit zunächst unklarem Fieber
50Habituelle Hyperthermie
2823Keine Diagnose
1910Verschiedene*
61Künstliches Fieber
51Drug fever
384Systemerkrankungen
122Tumore
414Infektionen
Persistierendes Fieber (n=154)Rezidivierendes Fieber (n = 45)Diagnosen
*M.Crohn, Mittelmeerfieber, EAA,..
Heinz Burgmann
Diagnosen zur Erklärung von Fieber bei 12 Patienten, bei denen bei erster stationärer Untersuchung keine Diagnose
gefunden wurde
• Lungenabszess• Cimetidin- bzw. Phenytoin-induziertes Fieber (2 Patienten)• Toxoplasmose• Tuberkulöse Meningitits• Paraspinaler Abszess• VOGT-KOYANAGI-HARADA Syndrom
– Posteriore Uveitis, Beteiligung Meningen, Ohr; Ätiologie unbekannt
• CASTLEMAN-Erkrankung– Benigne lymphoproliferative Erkrankung
• M. BECHTEREW• Silikonembolien• Künstliches Fieber• HIV-Infektion
Heinz Burgmann
Diagnosen bei pädiatrischen Patienten mit zunächst unklarem Fieber
12.5%12.8%Ohne Diagnose
12.5%24.5%Verschiedene
5.0%11.7%Bösartige Erkrankungen
6.3%6.8%Rheumatische Erkrankungen
7.5%-Immundefekt
58.8%44.2%Infektionen
COGULU et al.(n=80)
CIFTCI et al.(n=102)
Diagnosen
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FUOAlte vs. junge Patienten
Alte (%) Junge (%)
Infektion 25 21
Tumor 12 5
Systemerkr. 31 17
Medikamind. 6 1
Keine Diagnose
12 29
Heinz Burgmann
Wie unterscheide ich infektiös von nicht-infektiös?
Heinz Burgmann
„Akute-Phase Proteine“
C-reaktives Protein (CRP)
Heinz Burgmann
Symptome, die auf Infektion hinweisen
• Abrupter Beginn• Hohes Fieber (38.9-40.6) mit oder ohne Schüttelfrost• Respirationstraktsymptome (Halsschmerzen, Schnupfen, Husten)• Schwere Abgeschlagenheit• Nausea, Erbrechen, Diarrhoe• Akute Lymphknoten- oder Milzvergrösserung• Meningeale Symptome• Leukos > 12000 oder < 5000/mm3• Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz
Heinz Burgmann
Fieber-Labor
� Blutbild mit Differentialblutbild
� Blutsenkungsgeschwindigkeit
� Akute-Phase-Parameter wie C-reaktives Protein
� „Chemie“ mit Leber-, Nierenwerten
� Harnuntersuchungen: Harnstreiferl, Sediment (Infektion, Nephritis,...), Kultur
� Blutkultur: Endokarditis, Bakteriämie
� Serologien: oft diagnostisch (EBV, CMV, Amöben, Mykoplasmen, Brucellose, Leptospirose, Tularämie...), oft wertlos (Borrelien, Chlamydien,...)
� Tumor-Marker?
� Immunologie: Antinukleäre Antikörper (ANA), ANCA, Komplement, spezielle Autoantikörper
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Erweiterte Methoden bei der Abklärung von FUO
• Transösophageale Sonographie
• CT/MR
• PET
• Knochenscan
• Histologie
• Coloskopie
• Beckenkamm (Knochenmark)
• Galliumscan (selten durchgeführt)
• Leukozytenscan
Heinz Burgmann
Tumor-Fieber
•zum Teil hohe CRP-Werte! manchmal schwer von Infektions-assoziiertem Fieber zu unterscheiden
•Beim M. Hodgkin (evtl. undulierender Pel-Ebstein-Fiebertyp) und bei den Non-Hodgkin Lymphomen wird von einer B-Symptomatikgesprochen, wenn Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweißund Gewichtsverlust auftreten
•Proxen-Test: Gabe von Naproxen (stark fiebersenkendes NSAIR) über 3 Tage unterdrückt Tumor/Lymphom-Fieber, infektiös-bedingtes Fieber „bricht durch“
Heinz BurgmannZell JA, Support Care Cancer 2005;13:870
Heinz Burgmann
TAZONAMVANCOMYCIN
abgesetzt
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Drug fever
Definition:• Auftreten von Fieber während der Verabreichung von
Medikamenten, das verschwindet nach Beendigung der Medikation und wenn keine andere Ursache evaluiert werden kann
Heinz Burgmann
Drug fever
• Exklusionsdiagnose• Exanthem• Fieberbeginn: Median 8 Tage [24h-Monate]• 20% Leukozytose mit Eosinophilie
• Absetzen der Medikamente → 72-96h bis zum Abfiebern
Heinz Burgmann
Drug feverMechanismen
• Hypersensitivität– Häufigste Form
• Veränderte thermoregulatorische Mechanismen– Medikamente mit anticholinerger Wirkung (Atropin, Antihistaminika,
Phenothiazine)• Direkt nach Verabreichung
– Pyrogenhaltige Infusionen, Amphotericin• Fieber als überschießende Reaktion
– Jarisch-Herxheimer Reaktion• Idiosynkratische Reaktion
– Maligne Hyperthermie, maligne Neuroleptikasyndrom
Heinz Burgmann
Drug feverHypersensitivität
• Antikonvulsiva• Minocyclin• Andere Antiinfektiva
– ß-Laktame, Sulfonamide, Nitrofurantoin…
• Allopurinol• Heparin
Heinz Burgmann
Familiäres Mittelmeerfieber
• Autosomal rezessiv vererbt• Mittelmeerraum (Türken, Araber, Armenier,..)• Periodisch auftretende Fieberschübe, verbunden mit
Serositiden (Peritonitis, Arthritis, Pleuritis)• Diagnose: Klinik, Anamnese, Nachweis von
heterozygoten oder homozygoten Mutationen• Therapie: Colchizin (vermindert Attacken),
symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirrheumatika
Heinz Burgmann
Periodisches FieberFamiliäres Mittelmeerfieber
Tage
Heinz Burgmann
Münchhausen Syndrom
• Künstlich erzeugtes Fieber• Münchhausen by Proxy Syndrom = Kinder werden durch
ihre Eltern künstlich krank gemacht• Abzugrenzen von artefiziell erzeugtem Fieber• Oft schwierig zu diagnostizieren
Heinz Burgmann
Artefizielles FieberHinweise
• Komplizierte Anamnese, multiple Spitalsaufenthalte• Kein Gewichtsverlust• Ungereimtheiten in der Anamnese• Gesundes Aussehen• Temp. > 41oC, rasches Abfiebern ohne Schweiß• Kalte Haut, nur Morgenfieber, • Kein Ansprechen auf Antipyretika• Bedside Thermometer• Polymikrobielle Bakteriämie ohne Quelle
Heinz Burgmann
Artefizielles FieberDiagnose
• Berührung der Haut• Anwesenheit bei Temperaturmessung, an mehreren
Lokalisationen, im Schlaf• Vergleich der Temp. von frischem Harn und rektaler
Temperatur
Heinz Burgmann
ZusammenfassungNicht-infektiöses Fieber
• große diagnostische Herausforderung• Ursachen:
– Tumor– Kollagenerkrankung
• Diagnosegang abhängig– Alter– Nosokomial/community– Immunstatus
• Am häufigsten werden in Europa entzündliche nicht-infektiöse Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen als Ursache für das FUO gefunden, die einer differenzierten Therapie zugeführt werden müssen