Post on 17-Sep-2018
transcript
Andreas Vychytil, 2017
Das kardiorenale Syndrom –
Volumenmanagement und Nierenersatztherapie
Andreas Vychytil
Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Medizinische Universität Wien
36. Fachfortbildung , ÖANPT, Steinschaler Dörfl,
26.04. – 28.04.2018
Venöse Stauung
„Rückwärtsversagen“
Aktivierung des
neuro-humoralen
Systems
z.B. SNS
RAAS
(Abkürzungen: SNS = sympathisches Nervensystem, RAAS = Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, GFR = glomeruläre Filtrationsrate)
Arterielle Hypovolämie
„Vorwärtsversagen“
Renal-interstitieller
Druck
Renale Hypoperfusion
Salz/Wasserexkretion
GFR
Kardiales
Schlagvolumen
Renal-venöser Druck Intraabdomineller Druck
Negativ-inotrope Urämietoxine/Zytokine?
Aggressiver
Flüssigkeitsentzug
Inflammation/
Oxidativer Stress
Pathophysiologie des kardiorenalen Syndroms
100
Ve
rsch
lech
teru
ng
der
Nie
ren
fun
kti
on
(%
)
ZVD
< 8
mmHg
Kr=1.6±0.9
mg/dL
80
60
40
20
0 ZVD
8-16
mmHg
Kr=1.6±0.8
mg/dL
ZVD
16-24
mmHg
Kr=1.7±0.8
mg/dL
ZVD
> 24
mmHg
Kr=2.1±1.1
mg/dL
Mullens et al, J Am Coll Cardiol 53: 589-96, 2009
ZVD = zentralvenöser Druck; Kr = Kreatinin
Häufigkeit einer Nierenfunktionsverschlechterung bei
stationär behandelten Patienten mit kardialer Dekompensation
Andreas Vychytil, 2017
FE
Na,
%
20
2
18
16
14
12
10
8
0
6
4
0.01 0.1 10 100 1
[Furosemid], µg/ml
Reduzierter
maximaler
Effekt Sekretorischer
Defekt
Normal
CNI
CHI
Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001
Dosis-Wirkungskurve für Schleifendiuretika bei gesunden
Personen, Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI)
und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI)
Andreas Vychytil, 2017
Neye H, Niedersächsisches Ärzteblatt 2005
Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001
Einfluss verschiedener Diuretika
auf die Harnausscheidung
Andreas Vychytil, 2017
univariat
HR (95% CI) P
multivariat
HR (95% CI) P
Hochdosierte diuretische Therapie
3.83
(1.72-8.54) 0.001
1.53
(0.58-4.03) 0.38
Stabilität der Erkrankung
0.20
(0.09-0.45) <0.001
0.19
(0.07-0.49) 0.001
Mielniczuk LM et al, J Card Fail 14: 388-393, 2008
Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001
Einfluss der Diuretika-Dosis und der Stabilität der
Herzerkrankung auf das Risiko für kardiale Ereignisse
Patienten mit instabilerer Herzerkrankung haben sowohl ein erhöhtes kardiales Risiko als auch eine höhere Diuretikadosis daher (wahrscheinlich) kein direkter
Einfluss der Diuretikadosis auf klinische Ereignisse
Testani JM et al, Circ Heart Fail 7: 261-270, 2014
Weniger die Diuretika-Dosis sondern eher die Diuretika-
Effektivität beeinflusst das Überleben
(A=Penn - Kohorte, B=ESCAPE - Kohorte)
Low dose/high efficiency
High dose/high efficiency
Low dose/low efficiency
High dose/low efficiency
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
UF?
Schleifendiuretikum wechseln
Patientenkooperation (Füssigkeits- und Salzrestriktion optimieren)
NSAR absetzen (ACE-Hemmer?)
Schleifendiuretikum (Optimierung der Dosierung/des Dosierungsintervalls)
z.B. Furosemid Torasemid
Teer Maaten JM et al, Nat Rev Cardiol 12: 184-192, 2015
Diuretische Therapie von Patienten mit akuter/dekompensierter Herzinsuffizienz
Schleifendiuretikum intravenös
Kombination Schleifendiuretikum mit:
Thiazid und/oder Mineralokortikoidantagonist in ausreichender Dosierung
Von einer Diuretikaresistenz soll gesprochen werden, wenn keine adäquate
Negativbilanz trotz Ausschöpfung folgender 4 therapeutischer Optionen erzielt
werden kann:
• Höchstdosis intravenöser Schleifendiuretika (z.B. Furosemid ≥ 500 mg/Tag)
• Sequenzielle Nephronblockade (z.B. zusätzlich Hydrochlorothiazid ≥ 25 mg/Tag)
• Mineralokortikoidantagonisten, sofern von den Serum-Kaliumwerten toleriert
(z.B. Spironolacton ≥ 25 mg/Tag)
• Trinkmengenbeschränkung (<1,5 L/Tag, ggf. weniger) + Kochsalzrestriktion (≤ 6g/Tag)
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft “Herz-Niere” der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen
Gesellschaft für Nephrologie
Schwenger V et al, Der Kardiologe 2014
Inadäquater klinischer Effekt
der medikamentösen
Therapie
- Diuretika-Resistenz
Akute kardiale
Dekompensation
kardiorenale Dysfunktion
kardiorenales Syndrom
„Frequent Flyer“
Stationäre Aufnahme
≥ 2x/6 Mo
≥ 3x/Jahr
Extrakorporale Ultrafiltration?
Peritonealdialyse?
Klinische Bilder bei
fortgeschrittener Herzinsuffizienz
• Juli 2015: stationäre Aufnahme mit schwerer kardialer Dekompensation (hatte
Torasemid 20 mg 1-0-1/2, massive Ödeme, Gewicht 121 kg, Kreatinin 2,01 mg/dl,
QoL-Score 3 von 10, NYHA IV
Herr M. W., 68 a, schwere ischämische CMP
• 13.8. 2015: subjektiv viel besser, Gewicht 105,5 kg (nach Aszitespunktion +
intensivierter iv-Schleifendiuretikatherapie), Harnmenge steigend, noch leichte
Beinödeme, mit Furosemid 80 mg 1-1-0 + Xipamid 40 mg 1-0-0 + Spironolacton 50 mg
1-0-0 entlassen
• 20.8. 2015: subjektiv gut, QoL-Score 7-8 von 10, NYHA II, nur leichte Beinödeme,
Gewicht 104,9 kg, Kreatinin 2,9 mg/dl, Xipamid wegen beginnender Hyponatriämie auf
20 mg/Tag reduziert, sonst diuretische Therapie unverändert, ging auf Rehabilitation
• Rehabilitation wg kardialer Dekompensation abgebrochen (hat Diuretika tagsüber nicht genommen!), stationäre Aufnahme, unter iv Diuretika-Therapie Gewicht von 116 kg auf 108 kg, Kreatinin 1,75 mg/dl, bei Entlassung QoL-Score 7-8 von 10, Furosemid 80 mg 1-1/2-0 + Spironolacton 50 mg 1-0-0 + Thiaziddiuretikum 25 mg/Tag
Herr M. W., 68 a, schwere ischämische CMP
• Aufnahme am 20.12. 2015 im kardiogenen Schock mit massiver Überwässerung und akutem Nierenversagen, Katecholamintherapie, unter Hämofiltration hämodynamische Instabilität, Beginn APD
• 14.1. 2016: Entlassung mit subjektivem Wohlbefinden, Gewicht 98,8 kg (!), Kreatinin 1,5 mg/dl, Entlassungstherapie Furosemid 80 mg 1-1-0 + Spironolacton 50 mg 1/2-0-0, weiter APD (allerdings nur 1x/Woche)
• 24.2. 2016: Gewichtsanstieg auf 101 kg, hat nur 1x 40 mg Furosemid/Tag genommen, dafür mehr getrunken (!!!) „……es ist schwierig, tagsüber Furosemid zu nehmen, wenn man unterwegs ist…..“
• Unregelmäßige Einnahme der Diuretika • Zu geringe Dosis der Diuretika
• Nicht optimierte Salz- und Wasserbilanz
• Entlassung im nur teilweise rekompensierten Zustand
• Zu lange Intervalle zwischen den Kontrolluntersuchungen
• Rezidivierende kardiale Dekompensationen trotz optimierter
diuretischer Therapie, Salz und Wasserbilanz (der "echte" frequent flyer?)
„frequent flyer“ – ein iatrogenes Problem?
• Rascher Flüssigkeitsentzug
• Bessere Natriumelimination (isotones Ultrafiltrat bei extrakorporaler
Ultrafiltration vs hypotoner Urin!)
• Geringeres Risiko für Elektrolytentgleisungen
• Verminderte Stimulation gegenregulatorischer Mechanismen (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Sympathikusaktivierung) im Vergleich zu diuretischer Therapie?
• Elimination pro-inflammatorischer Zytokine und anderer negativ-inotroper Substanzen
Vorteile der Ultrafiltration vs diuretische Therapie bei
Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz
Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 49: 675-683, 2007
Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz:
Ultrafiltration besser als diuretische Therapie
Durchschnittliche tägliche
Furosemid (äquivalenz) dosis 181 ± 121 mg
Bart BA et al, N Engl J Med 367: 2296-2304, 2012
Serious adverse events UF vs diuretic group (follow-up 60 days): 72% vs 57%, p=0.03
CARRESS-HF: Patienten mit akuter dekompensierter
Herzinsuffizienz: Ultrafiltration vs intensivierte
diuretische Therapie
Mit UF signifikant besser: • Risiko für akute Verschlechterung • Erfolgreiche Dekongestion
• Volums- und Gewichtsverlust Nicht signifikant unterschiedlich:
• Rehospitalisierung, Wiederaufnahme in der Notfallambulanz
• Mortalität
Ultrafiltration vs Diuretika bei akut dekompensierter
Herzinsuffizienz – eine Metaanalyse
Kabach M et al, Acta Cardiol 72: 132-141, 2017
all
without renal function recovery
with renal function recovery
Medianes Überleben 95 Tage 1-Jahres-Überleben 30%
n=46
Alter 66.2 ± 9.2 Jahre
Männlich 80.4%
Diabetes 34.8%
Ischämische CMP 95%
Wien Klin Wochenschr 121: 391-397, 2009
McIntyre CW et al, Clin J Am Soc Nephrol 3: 19-26, 2008
Myokardialer Blutfluss während einer Hämodialysebehandlung
Burton JO et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1925-1931, 2009
Selby NM et al Perit Dial Int 31: 27-33, 2011
N=30 N=10
Hämodialyse Peritonealdialyse
Ja (%)
Nein (%)
48.7%
5%
Myocardial stunning (Entwicklung von myokardialen Wandbewegungsstörungen) bei Dialysepatienten
Mullens W et al, J Am Coll Cardiol 51: 300-306, 2008
Zusammenhang zwischen Änderungen des intraabdominellen
Druckes und Änderungen der Nierenfunktion bei Therapie
Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz
Reduktion des intraabdominellen Druckes Rückgang des Serum-
Kreatinins
A. Vychytil - Medizinische Universität Wien
Movilli E et al, Am J Kidney Dis 55: 682-689, 2010
AVF closure patients Controls
Verschluss der Dialysefistel: Langzeiteffekte
auf die Linksventrikelfunktion
0
2
4
6
8
10
12
14
16
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
vorher
nachher
P< 0.0001
Kurita N et al, Ther Apher Dial 15: 195-202, 2011
Effekt der Shuntligatur bei Hämodialysepatienten mit therapierefraktäerer Herzinsuffizienz
Lee T et al, Am J Kidney Dis 46: 501-508, 2005
Risiko einer Katheter-assoziierten Bakteriämie bei Hämodialysepatienten mit Zentralvenenkatheter
• Bessere hämodynamische Stabilität und geringeres myokardiales Stunning
• Der Aszites bei Rechtsherzinsuffizienz ist an der PD leichter mobilisierbar als an der
intermittierenden Hämodialyse
• Es ist weder eine Dialysefistel (zusätzliche hämodynamische Belastung) noch ein
Zentralvenenkatheter (Bakteriämiegefahr) notwendig
• Keine Immobilisierung während der Therapie notwendig, Peritonealdialyse ermöglicht
kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration zu Hause (allerdings benötigt ein Teil der
Patienten Assistenz bei Durchführung der PD)
• Intensivere medikamentöse Therapie (RAAS-Blockade) möglich, da geringere
Hyperkaliämie-Neigung
• Zufuhr von Kalorien (intraperitoneal) bei kardialer Kachexie
Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit
therapierefraktärer Herzinsuffizienz
Die Anfänge der Peritonealdialyse bei herzinsuffizienten Patienten
Arch Intern Med 147: 1031-1034 , 1987
Am J Med Sci 218: 76-79, 1949
• Gewichtsverlust 8 kg, 9,5 kg und 11 kg innerhalb von 3 Wochen • Besserung der Vitalkapazität bei 2 Patienten • Deutlicher Rückgang der Ödeme und der Dyspnoe, Zunahme der Mobilität
• Rückgang der Diurese: 625 ml 125 ml, 1390 275 ml, 1245 ml 816 ml • Heim-PD unmöglich (Polymorbidität der Patienten, soziale Situation) • Therapieabbruch wegen rezidivierender Peritonitis nach 3, 5 und 6 Monaten (alle Patienten innerhalb von 2 Wochen nach Therapie-Ende gestorben)
Patienten mit dilatativer CMP, massiven peripheren Ödemen und Aszites (n=3), Beginn CAPD (mindestens ein Dialysatwechsel mit 4,25% Glukose/Tag)
Robson M et al, Perit Dial Bull 1983, 133-134
CAPD bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Parameter Prä-PD Post-PD P
Körpergewicht (kg) 73.37 69.71 0.0006
Diuretika (mg/Tag) 246.28 252.60 0.7387
GFR (ml/min) 29.93 24.90 0.0118
GFR ohne CKD5D (ml/min) 24.89 21.88 0.1065
Linksventrikuläre Auswurffraktion (%) 34.78 38.86 0.0013
NYHA 3.53 2.17 0.0000
Spitalstage/Jahr 6.30 1.22 0.0001
Lu R et al, Cardiorenal Med 5: 145-156, 2015
Peritonealdialyse bei Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz:
Zusammenfassung verschiedener Studien
Sánchez JE et al, Nephrol Dial Transplant 25: 605-610, 2010
Peritoneal dialysis in patients with heart failure initially treatment with extracorporeal UF, thereafter:
nocturnal icodextrin exchange: n=13, CAPD 2 exchanges: n=2, CAPD 3 exchanges: n=2
Life expectancy:
12 months: 82%
18 months: 70%
24 months: 56%
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Cost (€)
Conservative
PD
Total health care costs
• Aszitesdrainage
• Ein nächtlicher Dialysatwechsel mit Icodextrin
(Extraneal)
• Kombination von extrakorporalen und
intrakorporalen Verfahren
Gibt es Alternativen zur "Voll-Dosis"-PD bei Patienten mit Herzinsuffizienz?
Cnossen TT et al, Nephrol Dial Transplant 27: 2794-2799, 2012
Prospective observational non-randomized study
HD
PD
n.s.
Survival of peritoneal dialysis (n=12) versus
hemodialysis (n=11) patients with treatment-resistant
congestive heart failure
Fröhlich H et al, Clin Kidney J 8: 219-225, 2015
Peritoneale Ultrafiltration bei Patienten mit
terminalem Herzversagen (n=39) vs Kontrollgruppe gematched für Alter, NYHA-Klasse und GFR
1-Jahresmortalität 33%
1-Jahresmortalität 23%
Alter, Jahre 64,4 ± 11,1
Geschlecht F/M, n 10/30
Diabetes mellitus, n (%) 17 (42,5%)
Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2) 13,1 ± 10.7
Ischäm. CMP/Dilatative CMP/andere (n) 20/16/4
Rechtsherzinsuffizienz, n (%) 40 (100%)
Patienten mit EF <35% , n (%) 35 (87,5%)
Diastolische Funktionsstörung, n (%) 29 (72,5%)
CRT/ICD, n 14/21
Aszitesdrainage/Single Icodextrin/APD, n 14/7/19
Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz –
Patíentencharakteristika (n=40, Baseline)
Klinische Ergebnisse nach 2 Jahren Patientenzahl
Lebend an der PD 12
Left ventricular assist device, lebend 2
Left ventricular assist device, verstorben 2
Herztransplantation 2
An der PD verstorben
- innerhalb einer Woche
- innerhalb eines Jahres
- nach > 1 Jahr aber < 2 Jahren
22
4
12
6
Patientenüberleben: 57,5% (1 Jahr), 37,5% (2 Jahre)
Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse/peritoneale Ultrafiltration bei
therapierefraktärer Herzinsuffizienz
Spitals
tage
Einfluss der Peritonealdialyse/peritonealen Ultrafiltration auf die Zahl der Spitalstage
P=0.002
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline Monat 6 Monat 12
QoL (Minnesota Score)
QoL (MinnesotaScore)
Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse/peritoneale Ultrafiltration bei
therapierefraktärer Herzinsuffizienz
P=0,0001 P=0,0001
Nicht erfolgreich
erfolgreich P-Wert
Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2)
8,8 ± 7,2 17,8 ± 12,0 0,021
Harnvolumen (ml/24 h) 980 ± 707 1753 ± 893 0,010
Serum-Natrium (mmol/L) 135,3 ± 4,1 137,5 ± 2,7 0,095
Serum-Albumin (g/l) 35,5 ± 5,2 39,2 ± 4,9 0,025
Initiales Aszitesdrainagevolumen (ml) 952 ± 1086 2204 ± 2115 0,023
Schwere Trikuspidalinsuffizienz 52,4% 83,3% 0,027
Assistenz für PD notwendig (%) 71,4 10,5 0,0001
Vergleich der Parameter bei abhängig vom Behandlungserfolg
Erfolgreiche Therapie: Herztransplantation oder Überleben ≥ 1 Jahr + Verbesserung der Lebensqualität ≥ 30% u/o Rückgang der Hospitalisierung
• Patienten mit oft fortgeschrittenem Alter und hoher Co-Morbidität viele
Zusatzprobleme (z.B. pAVK, Depression, COPD) und schwierige Schulungen (oft
Abweichung vom Schulungsstandard und/oder Angehörigenschulung notwendig)
• Häufiger postoperative Probleme nach Katheterimplantation (z.B. Leaks)
• Häufigere und oft ungeplante Ambulanzbesuche, oft insuffizientes soziales
Netzwerk
• Oft schlechte Venensituation, aber häufiger Blutabnahmen und Infusionen
• Anderes medizinisches Spektrum (z.B. Andialyse wegen Überwässerung bei
noch relativ guter Nierenfunktion, Andialyse bei Aszites)
• Hohe Mortalität (etwa 50% sterben im ersten Behandlungsjahr)
Welche Punkte sind aus pflegerischer Sicht bei Patienten mit Herzinsuffizienz wichtig?