Post on 08-Apr-2019
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Das akute Leberversagen (ALV)-
Epidemiologie und Therapiekonzepte
Alexander DechêneKlinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und
Ernährungsmedizin
Adventssymposium 2018
15.12.2018
Akutes Leberversagen
ALV –Klinische Manifestation einer
akuten und schwerwiegenden Leberschädigung
IkterusGerinnungsstörungHepatische Enzephalopathie
Plötzlicher Verlust der Leberfunktion ohne vorbestehende Leberschädigung
O´Grady et al. J Lancet 1993
Hepatische Enzephalopathie
Conn et al Gastroenterology 1977
Minimale HE / HE I°: Zahlenverbindungstest „animal-naming“-Test
Der akute LeberschadenDefinitionen
Amino-transferasenakut erhöht
INR > 1.5 Hepatische Enzephalopathie
Multiorgan-dysfunktion
Diagnose
x Akute Hepatitis
x x Schwere akute Hepatitis
x x x (Primäres) akutes Leberversagen
x x x x (Sekundäres) akutes Leberversagen
?
ALV
N
ASTALT
PT (Factors
I,II,V,VII,X)
Albumin ChE
GSStd.-Tage
Synthese ?
Gerinnung ?
HRS ?
HE ?
Hepatozyt
Akutes Leberversagen
Akutes Leberversagen
ALV
Intoxikationen(akut)
Paracetamol,
Amanita
Ecstasy
(Idiosynkrasie)
Virushepatiden
Hepatitis A,B,C,D,E
(B+D)
HSV
EBV
CMV
Immunologisch
Autoimmun-
hepatitis ,
GvHD
Metabolisch
Morbus
Wilson,
Alpha-1
Antitrypsin-
mangel
Schwanger-
schafts- assoziiert:
Fettleber
HELLP-
Syndrom
Kardio-vaskuläre
Genese:Budd-Chiari-
Syndrom,
Ischämie
Veno-occlusive
disease
Anamnese + Untersuchung:mentaler Status, chronische Lebererkrankungen, Ikterus,
Leberpalpatation: vergrößert akute virale Hepatitis, Tumor, Budd-Chiari-Syndrom
verkleinert Leberzirrhose (kein ALV!)
Labordiagnostik
Blutzucker, Elektrolyte, großes Blutbild, Blutgase,
Gerinnungsparameter, Leberenzyme
( GOT, GPT GLDH, , LDH 9)), Lipase, LDL, Bilirubin, Ammoniak,
Laktat, Gesamteiweiß, Albumin, CRP, PCT,
Nierenretentionswerte, Urinstatus und Urinelektrolyte,
Blutgruppe,
Serologie ( HAV, HBV, HEV, EBV, CMV, HSV, VZV, HIV )
Urinkupfer, Coeruloplasmin, Ferritin,
Immunglobuline, Auto-Antikörper ( ANA, LKM, SLA, SMA )
Bei Verdacht: Toxikologie aus Serum und Urin
Apparative DiagnostikSonographie mit Farbdoppler des Abdomen
Röntgen-Thorax
Laparoskopie mit Leberbiopsie
Lebergewebeelastizitätsmessung (Fibroscan)
CCT ( ab Enzephalopathie III bzw. bei Verdacht auf
Hirnödem)
Angio-CT ( bei V. a. Budd-Chiari-Syndrom )
Echokardiographie ( bei kardiologischen Symptomen /
Anamnese, V. a. pulmonale Hypertonie)
Elektroenzephalogramm
Ggf. invasive Hirndruckmessung
Potentielle Ursachen des ALV
1% 2%
15%
44%
38%
Indien 1989-1996 (n=180)
2% 7%
20%
60%
11%
Pakistan 2003-2005 (n=45)
46%
12%
14%
3%
25%
USA 1998-2007 (n=1147)
36%
6%
4%10%
44%
Australien 1988-2001 (n=80)
8%
22%
5%65%
Sudan 2003-2004 (n=37)
Acetaminophen toxisch HAV HBV HEV Andere
9%7%
42%
42%
Japan 1998 -2003 (n=643)
Ätiologien Global
Khuroo et al. J Viral Hepat 2003
Lee et al. Hepatology 2008
Fujiwara et al. Hepatology Research 2015
Leberversagen Deutschlandweit(11 Zentren; 2008-2009; n=272)
Ätiologie ALV in Deutschland
Canbay et al. Z Gastro 2009
ALVÜberlebenswahrscheinlichkeit
Bernal et al. J Hepat 2013
Akutes LeberversagenCharakteristika nach Ätiologie
N=2000 Patienten (multizentrisch-retrospektiv, USA) 1998 - 2014
Bernal et al. J Hepat 2015
Bernal J Hepatol 2015
Akutes LeberversagenHirnödem
Canbay Hepatology 2017
Ein/Ausfuhr,HCO3,Lactat,Nephrotox. Med. > CVVHD
BZ-Überwachung (Hypoglykämie,Kont. Gabe von G20%)
Invasive RR-Messung (Ziel MAP>65mmHg), Kristalloide, Noradrenalin (Terlipressin), HF, Pulsoxymetrie
HE, III/IV Intubation (Propofol), Laktulose, Antibiotika (Neomycin, Rifaximin), 30° OK-Hochlagerung
Temp. 36°C
Intensivstation (IMC)
ALV Intensivtherapie
ALV – spezifische Therapie
Spezifische Therapien des ALV
Knollenblätterpilz
Silibinin:
20-50 mg/kg/Tag
Paracetamolvergiftung
N-Acetylcystein:
600 mg/kg/72h Gesamtdosis
Std 1: 150mg/kg
Std 2-5: 12,5mg/kg
Std. 6-72: 6,25mg/kg
Hepatitis B
Entecavir:
0,5-1,0 mg/Tag
oder
Tenofovir
245 mg/Tag
HELLP/AFLP
Entbindung/Sectio
Autoimmunhepatitis
Prednison
1-2 mg/kg/Tag
Budd-Chiari-Syndrom
TIPSS/
Chirurgischer Shunt
High-volume Plasma Exchange bei ALVZiel: Limitation inflammatorischer Kaskaden
Prospectives RCT (1998-2009) Standardtherapie n = 90 HVP n = 92 High-volume PE (10 L/d) für 3 Tage
Überleben bis Entlassung(90 d follow-up):
HVP 59% vs. ST 48% (p=0.008)Kein Effekt vor LTX (p=0.75)
Larsen et al. J Hepatol 2016
ALV: Entscheidungsfindung LTX Scoring-System Ätiologietyp Prognosefaktoren
King´s College - Kriterien Paracetamol-Intoxikation
art. pH <7,25oder 2 von 3:INR >6,5Kreatinin >3,4mg/dlHepat. Enzephalopathie Grad 3 - 4
Andere Ätiologie INR >6,5 oder 3 von 5:Alter <10 oder >40 JahreÄtiologie unklar oder DILIIkterus bis Enzephalopathie >7dINR > 3,5Bilirubin >17,5 mg/dl
Clichy - Kriterien alle Hepatische Enzephalopathie Grad 3-4undFaktor V <20% (Alter <30 Jahre)Faktor 5 < 30% (Alter >30 Jahre)
MELD Alle Bilirubin / INR / Kreatinin(Dialyse)
Minilaparoskopie
endoskopisches Verfahren zur Leberdiagnostik
durchführbar auch bei Gerinnungseinschränkung
Gesunde Leber Leberzirrhose Kapselfibrose bei ALV
ALV: Entscheidungsfindung LTX
Minilaparoskopie (n=39 Patienten mit ALV)
Biochemische Untersuchung von Biopsaten
Korrelation mit serologischen Daten
M30: Zelltod-Marker
Differenzierung zwischen spontaner Erholung und Progress nur aus Leberbiopsaten, nicht serologisch möglich
Hilfe bei der Indikation zur Lebertransplantation
LeberSerum
ALV: Entscheidungsfindung LTX
Dechene et al. Digestion 2014
Unklare Ätiologie / Prognose?
ML-Biopsie
Management-Algorithmus
Interdisz. Intensivmedizin
LTX-Zentrum
Transplantations-Chirurgie
ErstkontaktKoagulopathie, Ikterus, Hohe Transaminasen, Hepatische Enzephalopathie
Ursache?
Klinische Einschätzung
Prognose-Scores (KKC, Clichy-K; MELD)
Konservative,
spezifische TherapieLTx
Hepatologie
Überweisung an
Beobachtung / Feststellung
Ursache ermitteln
DifferenzierungALV vs. AOC vs. ACLF
Akutes Leberversagen(ALV)
Acute-on-chronic(AOC)
Acute-on-cirrhosis(ACLF)
ohne Vorschaden mit Vorschaden ohne Zirrhose
mit Zirrhose
Jahre
Leb
erfu
nkt
ion
ALVAOC
100%
Kritische
funktionsfähige
Leberzellmasse
Kritische Zellmasse ALV / AOC
Prognosegruppen ACLF
Subgruppen28-Tages-Mortalität
90-Tages-Mortalität
Kein ACLF
- Kein Organversagen- Einzelnes Organversagen außer Niere
(Serumkreatinin < 1,5 mg/dl, keine HE)
- Zerebrales Versagen (Serumkreatinin< 1,5 mg/dl)
4,7 % 14 %
ACLF Grad 1
- Isoliertes Nierenversagen- Isoliertes Versagen des Kreislaufs o.
der Atmung (Serumkreatinin 1,5 – 1,9 mg/dl +/- milde bis moderate HE)
- Isoliertes zerebrales Versagen (Serumkreatinin 1,5 – 1,9 mg/dl)
22,1 % 40,7 %
ACLF Grad 2 - 2 Organversagen 32,0 % 52,3 %
ACLF Grad 3 - ≥ 3 Organversagen 76,7 % 79,1 %
Zusammenfassung
Zur den Kriterien des ALV gehören Ikterus, Koagulationsdefekt und Enzephalopathie
Akut-auf-chronische Verläufe sind (oft schwierig) abzugrenzen
Medikamenten-induzierte Verläufe sind häufigste Ursache in D
Neben spezifischen Ätiologien sind kryptogene Ursachen nicht selten
Für einige spezifische Ursachen existieren wirksame Therapien
Im Zweifelsfall ist eine frühe Verlegung an ein Transplantationszentrum sinnvoll