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Regionalanästhesie für den Hüftgelenkersatz:
Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade?
Prof.Dr.Saffet KaracaKlinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaşa Medizinische Fakultät, Istanbul Universität
DAC 2009, Leipzig 10 Mai 2009
Die Alternativen des Anästhesisten für den Hüftgelenkersatz
AllgemeinanästhesieNeuro-axiale Blockade
– Spinal – Epidural– CSE
Regionalanästhesie hat mehrere Vorteile gegenüber Allgemeinanästhesie
Verringerung folgender Risiken :ThrombosenPulmonalembolienBulttransfusionenPneumonien
Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracturesurgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4.
Anästhesisten bevorzugen üblicherweise
neuroaxiale Blockaden bei Hüftgelenkersatz
Immer erste Wahl????
Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!?
Neuroaxiale Blockaden für den Hüftgelenkersatz
Spinal Anästhesie
Epidural Anästhesie
Kombinierte Spinal und Epidural Anästhesie (CSE)
The perfect epidural puncture ?!?
Risiken neuroaxialer Blockaden
Epiduralhämatom aufgrund Thromboseprophylaxe
Hypotonie aufgrund beidseitiger Sympathikusblockade
dennoch verwenden Anästhesisten üblicherweise neuroaxiale
Blockaden bei Hüftendoprothese
Alternative Regionalanästhesietechnik
Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität
Periphere Nervenblockaden vs neuroaxiale Blockaden
Periphere Blockaden
Neuroaxiale Blockaden
Hypotonie gering +
postspinale Kopfschmerzen
Ø +
Blasenentleerungsstörung Ø +
Meningitis Ø +
epidurales/spinales Hämatom
Ø +
Warum benutzen wir periphere Nervenblockaden der unteren Extremität
so selten?
Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade Möglichlichkeit der Toxizität der Lokalanästhetika Risiko der Nervenschädigung keine Fortbildungen für Assistenzärzte keine Motivation zur Durchführung
Innervation der unteren Extremität
Die sensible, motorische und sympathische Innervation des Beines erfolgt über den Plexus lumbosacralis (Th 12/L1–S3/4).
Der Plexus lumbosacralis bildet den Ursprung der großen Beinnerven:
N. genitofemoralis (L1–L2), N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3), N. femoralis (L1/2–L4), N. obturatorius (L2–L4), N. ischiadicus (L4/5–S3),
Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty
Fallstudien Patientenzahl: 10 Operation: Hüfttotalendoprothese Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade
und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Sedierung: Propofol (50-200 µg/kg/min), Fentanyl
25-50 µg bei Bedarf Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø
Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM.J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502.
Unsere Erfahrungen- I
● Patientenzahl: 8
● Operation: Hüfttotalendoprothese
● Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter
Durchführung der neuroaxialen Blockade
Unsere Erfahrungen- II
● Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15
ml Bupivacain (0.5%) Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10
ml Bupivacain (0.5%) N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml
Lidocain (2%)
Unsere Erfahrungen- III
● Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf
● Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø
Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four
patients with severe heart failure
Fallstudien Patientenzahl: 4
Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und vorausgegangenem Myokardinfarkt
Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung
Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und Mehrgefässkoronarerkrankung
Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und Herzklappenerkrankung
Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52
Anästhesie Verfahren
Lumbaleplexusblockade: “Widerstandsverlusttechnik” – mit 12 ml Bupivacain (0.25%)
Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4 Patienten angewendet – mit 8 ml Bupivacain (0.25%)
Leichtsedierung: Propofol
Combined paravertebral lumbar plexus andparasacral sciatic nerve block for reduction of hipfracture in a patient with severe aortic stenosis
Fallbericht 87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose Kombinierte Lumbalplexusblockade und
Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5% Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5% Sedierung: Propofol (8 µg/kg/min) Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 µg/min
Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50.
Unsere Preliminary Studie
In unserer Studie erhielten 92 Hochrisikopatienten (67-96 Jahre, ASA III-IV), die aufgrund einer Hüftfraktur operiert werden mussten, eine kombinierte Lumbal-Ischiadicus-Blockade und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
Demographische Daten der Patienten
Anzahl 92
Geschlecht (m:f) 23:69
Alter (J) 81.5±8.27
Gewicht (kg) 62.7 ± 11.9
Gröβe (cm) 160 ± 6.7
Operationsdauer (min) 91.45 ± 44.03
ASA (III:IV) 79:13
Die Vorbereitung
I.V. ZugangEKGBPSpO2
Nerven stimulatorMidazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200µg
Material
Sterile Kompressen
20 ml Spritzen mit LA
Sterile Handschuhe, ein Makierungsstift und eine Elektrode
25G Nadel für lokale Anästhesie
eine 10 cm isolierte short bevel Nadel zur Stimulation
Peripherer Nerven Stimulator
Der Zugang
Lumbalplexusblock:– Posterior approach
(Capdevila)
N. Ischiadicus- Block:– Posterior approach
(Labat)
Neurostimmulationstechnik
Lumbalplexusblock:– Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris
(Patellar Dance!) bei der Stromstärke von 0.3-0.5 mA
N. İschiadicus- Block:– Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar
flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der Stromstärke von 0.2-0.5 mA
Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv aus den Wurzeln L2 und L3 des Plexus lumbalis. Er verlässt schon früh den Plexus lumbalis am lateralen Psoasrand und zieht ungefähr 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter das Leisten band und die Fascia lata
Leitstruktur
Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS)
Durchführung
Der NCFL wurde 2 cm kaudal und 2 cm medial der SIAS blockiert
LA: 10 ml Lidocain (2%)
Die Dosierung der LA
● Lumbale Nervenblockaden: 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5%
● Sciatic Nervenblokaden: 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5%
● Blockade des N. cutaneus femoris lateralis: 10 ml Lidocain 2%
Die Eigenschaften der Blockaden
Anschlagzeit (min) 22.16 ±10.35
Dauer der sensorischen Blockade (Std)
12.5 ± 5.02
Dauer der motorischen
Blockade (Std)
11.24 ± 6.41
Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 ± 1.32
Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 ± 1.25
Der Erfolg der Blockaden
In drei Patienten, bei denen wir nicht genügend Analgesie leisten konnten, wurde die Operation unter allgemeiner Anästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt
Bei 89 Patienten wurde genügend Analgesie mit Sedierung erreicht
Intraoperative Sedation
Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf
Komplikationen
Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst
2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr über Maske
Danach wurde die Operation komplikationslos
durchgefürt
Postoperativer Verlauf
● Analgesiedauer (Std): 12.5 ± 5.02
● Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden!
● Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%)● Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%)
Schlussfolgerung
Wir sind davon überzeugt, dass periphere Nervenblockaden für
Hüftoperationen gute Alternativen sind