Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012

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Chirurgie der Gallenwege

Ernst HanischKlinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie

Asklepios Klinik Langen

Akademisches LehrkrankenhausGoethe-Universität

• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres

Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus

Diagnostik der CholedocholithiasisHohe Wahrscheinlichkeit

• Erweiterter Gallengang (>7-10 mm) +Hyperbilirubinämie + erhöhte y-GT/ALT

• Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine+ Koliken

• Direkter sonografischer Steinnachweis imGallengang

• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der Gallengangssteinebei cholecystektomierten Patienten

Endoskopische Steinextraktion nachPapillotomie (EPT).

• Altersgrenzen lassen sich nicht

begründen.• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der GallengangssteineGleichzeitige Gallenblasen- und

Gallengangssteine

Therapeutisches Splitting• Laparoskopische Cholecystektomie mit

laparoskopischer Choledochusrevision –

hohe Expertise erforderlich!• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der Gallengangssteine

• Nach erfolgreicher Gallengangssanierungsollte bei Cholecystolithiasis möglichstinnerhalb von 6 Wochencholezystektomiert werden.

• Eine funktionstüchtige steinfreieGallenblase muss nicht entfernt werden.

• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres

Verletzungen des Gallengangs Häufigkeit - QS Nordrhein-Westfalen 2004

Offen-chirurgisch

laparoskopisch

Periphere

Gallengangs-

verletzung

24/4036

140/34602

Okklusion/

Durchtrennung9/4036

69/34602

Verletzungen des GallengangsHäufigkeit

Giger et al, BritJSurg 2011

No of patients(n=31838)

IOCYes

36.6 % (11642)

63.4 % (20196)

Incidence of BDI

IOCNo IOC 40 of 11642 (0.3%)61 of 20196 (0.3%)

BDI missed at surgery

No IOC

4 of 40 (10%)

5 of 61(8%)

GallengangsverletzungUrsachen

GallengangsverletzungenUrsachen

Überzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von

GallengangsverletzungenErfahrung, Wissen und technische

Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend,um diese Komplikation zu verhindern

Way et al, Ann Surg 2003

Gallengangsverletzung Intraoperative Cholangiografie

Ford et al, BritJSurg 2011

There is no robost evidence to support orabandon the use of IOC to preventretained CBD stones or bile duct injury.

Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Diagnosestellung

• 90 % nicht während des chirurgischenEingriffs

• Verzögerte Diagnosestellung im Median

1-2 Wochen

Gallengangsverletzung Klinik

• Gelbsucht

• Biliom

Sepsis• Biliäre Peritonitis

• Gallefistel

Gallengangsverletzung Diagnostik

• Labor

• Sonografie

ERCP• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen

bei 26-32% der Patienten!)

Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Intervention

• So früh wie möglich

Rekonstruktion auch bei Peritonitis

GallengangsverletzungKlassifikationssysteme

• Bismuth 1982

• Strasberg 1995

Keulemans 1998• Neuhaus 2000

• Csendes 2001

• Stewert 2004

GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ A PeriphereGalleleckage

(Cysticus,Gallenblasenbett)

Papillotomie, Stent

Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ B Occlusion desDHC ohne Verletzung

(zB Clips)

• Clipentfernung,Stenteinlage für eineJahr

GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale

Verletzung des DHC(Kontinuität erhalten)

• Papillotomie, Stent

• Übernähung, T-

Drainage ;postopAustausch gegenStent

Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ D KompletteDurchtrennung des

DHC (oder einesrechten Gallengangs)mit und ohne Defekt

• Hepaticojejunostomie

R l P ä i

Regeln zur Prävention vonGallengangsverletzungen

• Initiale Schritte

Orientierung am Calot-Dreieck

Lateralisierung des Infundibulums zumÖffnen des Calot-Dreieck

Der D Cysticus muß exakt bis zur

Einmündung in die Gallenblase verfolgtwerden können (Infundibulumtechnik)

• Faktoren, die nahe legen, daß der Dcholedochus an Stelle des D cysticus präpariertwird

Der Gang kann nicht mit einem Standardclipumfaßt werden

Unerwartete weitere tubuläre Strukturen

Eine große Arterie dorsal des Ganges –

dierechte Leberarterie verläuft dorsal des Dcholedochus

Der Gebrauch von mehr als acht Clips(Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit

einer Konversion in Betracht ziehen lassen

Konversion, wenn Entzündung und Blutung

die Anatomie unklar läßt

Arzthaftung beiGallengangsverletzung nach LCH

• Aktuelle Rechtssprechung – behandlungsimmanentes Risiko

• IOC nicht zwingend notwendig• Infundibulumtechnik allgemein akzeptiert

• Fellmer et al, Chirurg 2011

• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres

B i G ll t ikt

Benigne Gallengangsstrikturen Einteilung, Behandlung (Strasberg,

Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,ringförmig (<5 mm)

• Typ B Langstreckig(>5 mm)

• Typ C Hepaticusgabel

• Typ D RechterHauptgallengang/Segmentgallengang

• Dilatation, Stent

Resektion,Hepaticojejunostomie

• Hemihepatektomierechts mit

Hepaticojejunostomieam linken Hepaticus

Klatskin-Tumor Hiläres Cholangiozelluläres Karzinom

Gallengangstumore

Dilemma der präoperativen Diagnostik • Kernspin

• PET

• ERC

• EUS

Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)

GallengangstumoreTherapie

• Resektionsquote 50 %

• R1-Situation 20-40 %

Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs10% (2 Jahresüberlebensrate)

• 5-Jahresüberlebensrate 28 %

Palliative Galleableitung (Stent)

Klatskin-Tumor

GallengangscystenEinteilung nach Todani

Mirizzi-Syndrom

Gallensteinileus

Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012

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