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Antikoagulation bei Vorhofflimmern
und (rhythmuserhaltende) Therapie
des Vorhofflimmerns
Georg Grossmann Stiftungsklinik Weißenhorn
Update Kardiologie
Was gibt es Neues beim Vorhofflimmern?
• Neue orale Antikoagulantien (NOAKs)
• Antiarrhythmika (versus Katheterablation)
• Katheterablation
Update Kardiologie
Neue orale Antikoagulantien - Gerinnungsschema
Update Kardiologie
Dabigatran
Direkter Thrombin-Inhibitor
Faktor VIIa Tissue Factor Phospholipide
Ca++
Faktor IXa Faktor VIIIa
Phospholipide Ca++
Faktor IX Faktor IXa
Faktor X
Faktor Xa
Phospholipide Faktor Va – Faktor Xa
Ca++
Rivaroxaban, Apixaban
Direkte Faktor Xa-Inhibitoren
Thrombin (Faktor IIa)
Prothrombin
Fibrinogen Fibrin
Antithrombin
Prothrombinase- komplex
Neue orale Antikoagulatien
N Eng J Med 2009 - 2011
Neue orale Antikoagulatien vs Warfarin bei Vorhofflimmern (Phase III Studien: Rely, Rocket-AF, Aristotle)
Nonvalv. Vorhofflimmern +
≥ 1/2 kardiovaskuläre RF
Kardiovaskuläre RF:
Apoplex/TIA
LVEF < 40% NYHA ≥ 2
Alter > 65/75 Jahre
D.m./AHT/KHK 14 000 - 18 000 Patienten
Warfarin
(INR 2-3)
Dabigatran 2 x 110 oder 150 mg/Tag
Rivaroxaban 1 x 20 mg/Tag
Apixaban 2 x 5 mg/Tag
Primärer Endpunkt: Schlaganfall/system. Embolie
Sicherheitsendpunkt: Klinisch relevante Blutung
Randomisierung
FU: 1,5 – 2 Jahre
NOAKs vs Warfarin
Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie
Neue orale Antikoagulatien
NOAKs vs Warfarin
Primärer Sicherheits-Endpunkt: relevante Blutungen
Neue orale Antikoagulatien
• Kein direkter Vergleich der NOAKs vorhanden
• Indirekter Vergleich ohne wesentliche praktisch
relevante Unterschiede
Wirksamkeit der neuen oralen Antikoagulantien
Neue orale Antikoagulatien
Lip et al. J Am Coll Cardiol 2012
Eikelboom et al. N Eng J Med 2013
RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II)
Patienten N=252
Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate)
• Alter 5610 Jahre
• Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFl 24%)
• NYHA ≥ II bei 36%
• EF 40% bei 6%
Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1
Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.)
Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen
P = .002
Neue orale Antikoagulatien
Erste Thromboembolie
Tage
Ere
ign
isfr
eih
eit
Eikelboom et al. N Eng J Med 2013
RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II)
Patienten N=252
Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate)
• Alter 5610 Jahre
• Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFli 24%)
• NYHA ≥ II bei 36%
• EF 40% bei 6%
Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1
Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.)
Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen
P = .002
Neue orale Antikoagulatien
Erste Blutung
Tage
Ere
ign
isfr
eih
eit
Neue orale Antikoagulatien
Neue orale Antikoagulantien - Leitlinien
Europace 2013
European Heart Journal 2012
Wer sollte die neuen oralen
Antikoagulantien nehmen?
Wie sollte er die neuen oralen
Antikoagulantien nehmen?
ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012
Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist und ein Vit.K-
Antagonist bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht eingesetzt
werden kann, ist ein neues orales Antikoagulans empfohlen
(Empfehlungsgrad I, Evidenz B)
Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist, sollte ein neues
orales Antikoagulans eher als ein Vit.K-Antagonist bei den meisten
Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern erwogen werden
(Empfehlungsgrad IIA, Evidenz A)
Neue orale Antikoagulantien - Indikationen
ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012
Neue orale Antikoagulantien - Indikationen
CHA2DS2-VASc Score
Neue orale Antikoagulantien – Fragen in der Praxis
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
• Dosierungen
• Kontraindikationen
• Pharmakokinetik und Medikamenteninteraktionen
• Messung des antikoagulatorischen Effekts
• Behandlung von Blutungskomplikationen
• Maßnahmen/Unterbrechung bei chirurgischen Eingriffen
• Wechsel zwischen den Antikoagulantien
• Maßnahmen bei Start und im Follow-up bei Patienten mit NOAKs
• ………..
Neue orale Antikoagulatien
Neue orale Antikoagulantien – Dosierung
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Reguläre Dosierung
2 x 150 mg 1 x 20 mg 2 x 5 mg
Reduzierte Dosierung
2 x 110 mg
>80J.
Verapamil
75-80J., Krea, Komedikation
1 x 15 mg
Krea-Cl 15-49 ml/min
2 x 2,5 mg
>80J., <60kg, Krea>1,5mg/dl (2 von 3 Kriterien)
oder
Krea-Cl 15-29 ml/min
Hinweis Einnahme unabhängig vom Essen
Kapseln nicht öffnen
Einnahme mit dem Essen
Einnahme unabhängig vom Essen
Neue orale Antikoagulantien – Kontraindikationen
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Akute, relevante Blutung
Lebererkrankungen mit Koagulopathie
Risikofaktoren für schwere Blutungen
Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulantien
Krea-Cl < 30 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min
Patienten mit Herzklappenprothesen
Patienten mit Herzklappenprothesen
Patienten mit Herzklappenprothesen
Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft und Stillzeit
Neue orale Antikoagulantien – Arzneimittelinteraktionen
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Interaktion Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Verapamil P-Glykoprotein
(Cyp 450 3A4) Dosis Dosis n.a.
Digoxin P-Glykoprotein Dosis Dosis Dosis
Dronedaron P-Glykoprotein
Cyp 450 3A4 KI n.a. n.a.
Amiodaron P-Glykoprotein (Dosis ) Dosis n.a.
Makrolide P-Glykoprotein
Cyp 450 3A4 (Dosis ) (Dosis ) n.a.
Antimykotika (Azole außer Fluconazol)
P-Glykoprotein
Cyp 450 3A4 KI KI KI
Antacida, PPI Dosis Dosis Dosis
Neue orale Antikoagulantien – Gerinnungskontrollen
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Allgemein Keine Laborkontrollen zur Therapieführung nötig (und möglich)
Gerinnungskontrollen nur in Ausnahmefällen/Notfällen
Messungen erfolgen i.d.R. im Talspiegel
INR unbrauchbar unbrauchbar unbrauchbar
aPTT >80s: Blutungsrisiko
Normal: Aktivität
unbrauchbar unbrauchbar
Hemoclot (Wirk)spiegelmessung unbrauchbar unbrauchbar
Kalibrierter
Anti-Xa-Test
unbrauchbar (Wirk)spiegelmessung
(unkalib.: Ausschluss)
(Wirk)spiegelmessung
(unkalib.: Ausschluss)
Neue orale Antikoagulantien – Blutungen
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Dabigatran Rivaroxaban/Apixaban
Normalisierung der Gerinnung nach 12-24 Std. (normale Nierenfunktion)
Nicht-lebensbedrohliche Blutungen
Unterbrechung der Therapie
Lokale Blutstillung
Volumengabe
Gfs. Ery-Konzentrate
Gfs. Tranexamsäure 10-15 mg/kg KG
Forcierte Diurese
Gfs. Hämodialyse
(Evt. akut Aktivkohle 30-50 g)
Unterbrechung der Therapie
Lokale Blutstillung
Volumengabe
Gfs. Ery-Konzentrate
Gfs. Tranexamsäure 10-15 mg/kg KG
(Evt. akut Aktivkohle 30-50 g)
Lebensbedrohliche Blutungen
Zusätzlich:
PPSB 2000 IE (evt wiederholen)
FEIBA 50 IE/kg KG
rFVIIa 90µg/kg KG
Zusätzlich:
PPSB 2000 IE (evt wiederholen)
FEIBA 50 IE/kg KG
rFVIIa 90µg/kg KG
Es gibt kein spezifisches Antidot!
Neue orale Antikoagulantien – perioperative Gabe
EHRA-Leitlinien NOAKs 2013
Neue orale Antikoagulatien
Niedriges Blutungsrisiko
Endoskopie
Prostatabiopsie
EPU
Angiographie
PM/ICD Implantation
Hohes Blutungsrisiko
Thoraxchirurgie
Abdominalchirugie
Leber-/Nierenbiopsie
Spinale Anästhesie
Prostataresektion
………..
NOAK stoppen
NOAK stoppen
24 Std.
48 Std.
NOAK starten
NOAK starten
6-8 Std. nach Blutstillung
Abwägen
48-72 Std. ?
Stellenwert von Antiarrhythmika zum Erhalt
des Sinusrhythmus
• Antiarrhythmika haben eine moderate Wirksamkeit
(43-67% Rezidive nach 1 Jahr)
• Antiarrhythmika erhöhen die Rate unerwünschter Ereignisse
(z.B. Proarrhythmien)
• Disopyramid, Chinidin und Sotalol erhöhen die Gesamtmortalität
• Es ist unklar, ob die Nutzen von Antiarrhythmika deren Risiken
ausgleichen
Antiarrhythmika
Lafuente-Lafuente et al. The Cochrane Library 2012
Stellenwert von Antiarrhythmika bei Erhalt des Sinusrhythmus
Antiarrhythmika
ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012
Nielsen et al. N Eng J Med 2012
MANTRA-PAF Studie (randomisiert, prospektiv)
Patienten N=294
Paroxysmales Vorhofflimmern
Keine Vortherapie mit AA
• Alter 5510 Jahre • Strukt. Herzerkrankung (KHK 3%, AHT 32%) • NYHA I oder II • EF > 60% bei 81%
Randomisierung HF-Abl. : Kl. I/III AA
Follow-up 2 Jahre
Antiarrhythmika vs HF-Ablation bei
paroxysmalem Vorhofflimmern
Antiarrhythmika
Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus
Katheterablation
Ganesan et al. J Am Heart Assoc 2013
Meta-Analyse
Patienten N=6167
Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern
19 Studien (Verlauf ≥ 3 Jahre)
Hochfrequenzablation
Ablationserfolg
Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus
Katheterablation
Ganesan et al. J Am Heart Assoc 2013
Meta-Analyse
Patienten N=6167
Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern
19 Studien (Verlauf ≥ 3 Jahre)
Hochfrequenzablation
Ablationserfolg
Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus
Katheterablation
Neumann et al. Europace 2013
Pulmonalvenenisolation
(1 x Cryoballon)
Patienten N=163
Paroxysmales Vorhofflimmern
• Alter 58 (50-64) Jahre • Strukt. Herzerkrankung (KHK 7%, AHT 62%) • EF 62%
Follow-up bis 5 Jahre
Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus
Katheterablation
ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012
Katheterablation: Technische Aspekte
• Ablationsstrategien, die die Lungenvenen einbeziehen, sind die
Grundlage der meisten Ablationsprozeduren
• Das Ziel dieser Strategien ist die elektrische Isolation der
Lungenvenen
• Ablationen in den Lungenvenen sollten vermieden werden
• Bei Ablation von lange persistierendem Vorhofflimmern sollten
eine zusätzliche Ablation fraktionierter Potentiale oder Anlage
linearer Läsionen erwogen werden
EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012
Katheterablation
Katheterablation: Antikoagulation vor Ablation
• Dauer des Vorhofflimmerns > 48 Std. oder unklar vor Ablation
→ therapeutische Antikoagulation für 3 Wochen
→ Alternative TEE (Nachweis Thrombus = Kontraind. für Ablation!)
• Dauer des Vorhofflimmerns < 48 Std. oder aktuell Sinusrhythmus
→ TEE möglich, aber nicht obligat
• Durchführung der Ablation unter Marcumar sollte erwogen werden
(Alternative zum Umsetzen auf NM-Heparin vor Intervention)
Katheterablation
EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012
Katheterablation: Antikoagulation nach Ablation
• Heparin bis zur erneuten therapeutischen oralen Antikoagulation
(NM-Heparin, evt. in halber therapeutischer Dosierung)
• Neue orale Antikoagulantien sind eine Alternative zu Marcumar
(Anmerkung: Daten für Dabigatran und Rivaroxaban)
• Orale Antikoagulation für mindestens 2 Monate
• Absetzen der oralen Antikoagulation wird bei Patienten mit hohem
Risiko für eine Embolie (CHA2DS2VASc-Score) nicht empfohlen
Katheterablation
EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
Update Kardiologie