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29/11/2011 © 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT
Antibiotikaprophylaxe bei vorzeitigem Blasensprung
Volker Briese
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Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM) < 31 SSW
� Subklinische Chorioamnionitis relativ häufig
� Ungefähr ⅓ aller Plazenten bei Frühgeburten weisen histologische Zeichen einer Chorioamnionitis auf.
� Komplikationen häufiger → „Latenzphase“ > 7 Tage, Oligohydramnion, Nulliparität, männlicher Fetus (Melamed et al. 2011); kontroverse Diskussionen
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NICHD-MFMU-Studie(National Institute of Child Health and Human Development-Maternal Fetal Medicine Units)
� Iv-Antibiose für 48 h
� Ampizillin 2g 6stdl. Plus Erythromycin 250 mg 6stdl.
� Switch: Amoxicillin 250 mg 8stdl. Plus Erythromycin 333 mg 8stdl. über 5
Tage
� Kontrollgruppe: keine Antibiose
� Ergebnis: Prolongation und Verminderung der neonatalen Morbidität
(Mercer et al., JAMA 1997)
PPROM
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Antibiotika
� Penicilline (Amoxicillin, Mezlocillin)
� Cephalosporine
� Clavulansäure plus Amoxicillin = Augmentan®, Amoxiclav
� Sulbactam plus Ampicillin = Unacid®
� Tacobactam plus Piperacillin (i.v.)
� Erythromycin
� Clindamycin
Erythromycin 250mg plus Co-Amoxiclav 325mg: ORACLE; Erythromycin (+); Co-Amoxiclav (NEC)
(Kenyon et al. 2002)
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Clindamycin
� Clindamycin wird bei oraler Aufnahme zu etwa 90 % resorbiert
� Plazentapassage
� NW: pseudomembranöse Colitis
� Keine Anw. mit Phenytoin
� Patienten, die allergisch auf Antibiotika aus der Gruppe der Penicilline oder der
Cephalosporine reagieren, können Clindamycin als Ersatz anwenden.
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Clindamycin
Clindamycin ist gut wirksam gegen
� Grampositive Kokken: Clindamycin wirkt sehr gut gegen Staphylokokken und auch gegen Streptokokken.
� Anaerobier
� Corynebacterium diphteriae
Clindamycin ist nicht oder wenig wirksam gegen
� Aerobe gramnegative Stäbchen
� Haemophilus-Arten
� Enterokokken
� Neisserien
� Mykoplasmen
� Clostridium difficile
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Fragestellung
� Generelle Prophylaxe, weitere bakteriologische Kontrollen, Labor
(Il6, CRP;)
� Prophylaxe, wie lange? weitere bakteriologische Kontrollen, Labor
(Il6, CRP)
� Therapie aufgrund Il6, CRP
� Therapie aufgrund Bakteriologie
� Vorgehen bei höchstem Risiko: Als besonders kritisch sind
Patientinnen mit Entbindung nach 23 – 26 SSW mit vorzeitigem
Blasensprung und einer Latenzzeit von <24 Stunden
einzuschätzen.
PPROM → ca. 40 % der FG; 3 % aller Schwangerschaften
Early onset GBS ↑, wenn ROM > 18 h
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N = 53
25 % I 74 %
PPROM < 31 SSW
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Bei 77% der Patientinnen beträgt die Latenzzeit > 24 Stunden.
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Reduktion maternaler Infektionen nachgewiesen
� „Bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung reduziert eine
prophylaktische Antibiotikagabe die maternale und fetale (?)
Wahrscheinlichkeit einer Infektion und kann zur Verlängerung der
Schwangerschaftsdauer führen.“
� → u.a. Mezlozillin, Piperacillin, Clindamycin, Ampicillin, Erythromycin
� „Welches Antibiotikum oder welche Antibiotika-Kombinationen am
besten geeignet sind und wie lange die Prophylaxe durchgeführt werden
soll, kann z.Zt. nicht mit abschließender Sicherheit gesagt werden.“
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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.; Leitlinien, Empfehlungen,Stellungnahmen
� VBS < 36 SSW; hämolysierende Streptokokken der Gruppe B nachgewiesen; baldige Geburt → Penicillin G i.v. 5 Mio E, danach 4-stdl. 2,5 Mio E
→ alternativ: Ampicillin, Cefazolin
� VBS < 36 SSW; GBS-Status unbekannt
→ AB-Prophylaxe, wenn baldige Geburt nicht auszuschließen
→ GBS-Abstrich positiv → GBS-Prophylaxe für ca. 48 h
� VBS ab 36 SSW
→ AB-Prophylaxe bei BS > 18 h; bei T der Mütter > 38°C; bei vorausgegangener
→ NG-Sepsis durch GBS; bei GBS-Bakteriurie in aktueller Schwangerschaft; bei
→ positivem präpartalen GBS-Screening; bei Zeichen eines AIS
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Penicillin G (PCN-G) nach Wehenbeginn 4stdl. beipositivem präpartalen GBS Screening
� GBS-Reduktion schon nach 2 h; optimal nach 8 h
● 1 h neonatale Kolonisation 46 %
● 2 h neonatale Kolonisation 28 %
● 4 h neonatale Kolonisation 1-3 %
(Alxarez et al., AJOG 2007)
GBS
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GBS – Alternativen
� Ampicillin, 500mg 6-stündlich
� Mezlozillin, 2g 8-stündlich
� Piperacillin, 2g 8-stündlich
� Cefazolin, 500mg 8-stündlich
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Bei Penicillinallergie empfohlen:
� Cefazolin, 500mg 8-stündlich
� Erythromycin, 500mg 8-stündlich
� Vancomycin, 500mg 8-stündlich
� Clindamycin, 300mg 8-stündlich
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PPROM
� Im Falle eines vorzeitigen Blasensprunges vor 32
vollendeten SSW wird mit dem Primärziel einer
Prolongation folgende Therapie eingeleitet: Bettruhe,
intravenöse Tokolyse, Antibiose sowie Lungenreife-
Induktion.
� Als antibiotische Therapie wird seit dem 30.05.2006
zwischen 23 vollendeten und 36 vollendeten SSW die
sofortige Therapie mit Mezlocillin (Baypen®) 3x2 g
intravenös begonnen.Vor dem 30.05.2006 wurde durch
intravenöse antibiotische Behandlung mit Ampicillin +
Sulbactam (Unacid®) 4x1,5 g therapiert.
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Gruppe I : < 20 SSWII : 20 – 23 SSWIII : 24 – 33 SSWIV : > 34 SSW
� Gruppe I
● Keine ausreichenden Daten
� Gruppe II
● „Die Indikation ist nicht wissenschaftlich belegt, wird aber nachExpertenmeinung befürwortet.“
● AIS → Entbindung, Antibiotika
� Gruppe III
● GBS-Prophylaxe, z.B. Mezlozillin
● AIS → Entbindung, Antibiotika
� Gruppe IV
● 34 – 36 SSW: GBS-Prophylaxe, z.B. Mezlozillin
● > 37 SSW: nicht generell AB-Prophylaxe
PPROM und AB - Prophylaxe
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„Geburtshilfe: Antibiotika als Ursache der Zerebralparese“(!) (?)→ neonatale Morbidität/Mortalität gesenkt (ORACLE 1 u.2)Erythromycin +/- Amoxicillin/Clavulansäure(Lancet 2001; 357: 989-994)
(Lancet 2008; cloi: 10. 1016/S0140-6736(08) 61248-9)
� → Zunahme der Erythromycin-Resistenzen von GBS; GBS Prävalenz verdoppelt von
(6,6 % auf 11,2 %
(Steer PJ; Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61248-9)
� → Nachuntersuchungen der Kinder nach 7 Jahren ohne Vorteil für AB-Prophylaxe
(Lancet 2008; clio: 10.1016/S0140-6736(08) 61202-7)
� → Antibiotika ohne VBS bei DFG → (↑) Risiko für Zerebralparese
(Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61203-9)
PPROM und AB - Prophylaxe
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Vorläufiges FAZIT; keine Empfehlung
� Indikation im Vordergrund (++)
� Dosierung adäquat → Vermeidung der
kindlichen Infektion (++)
� Mezlozillin 5g Einmaldosis plus Clindamycin 300mg nach Bakteriologie
(prospektive Studie), z.B. vs. Mezlozillin 2g initial; Erythromycin 250mg
� Atopium vaginae?
PPROM
Cousens S, Blencowe H, Gravett M, Lawn JE: Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of
membranes: prevention of neonatal deaths due to complications of pre-term birth and infection. Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i134-43.
PPROM : Antibiotika reduzieren Komplikationen,
sowhl im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit
als auch mit postnataler Infektion. Evidenz nur für
Frühmorbidität.
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Keine Prävention des PPROM duch Antibiotika
� Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit nicht indiziert. In der ORACLE-
II-Studie wurde in der Antibiotika- Gruppe durch Erythromycin eine
vermehrte funktionelle Einschränkung im Vergleich zur Placebo- Gruppe
festgestellt → eine zerebrale Parese war bei beiden Antibiotika-Gruppen
(Erythromycin und Amoxicillin/ Clavulansäure) leicht häufiger.
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Antibiotikatherapie bei vorzeitigem Blasensprung
Volker Briese
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Danke
für
Ihre
Aufmerksamkeit
Foto: Eschenburg 1997