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Kinetische Therapie desakuten Lungenversagensevidenzbasierte Ergebnisse
Andreas TremmlFachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege
Chirurgische Klinik und Klinik für Anaesthesiologie
Andreas Tremml - 2012
Kinetische Therapie
kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT)
Bauchlagerung(komplett/inkomplett)
Andreas Tremml - 2012
kontinuierliche laterale Rotationstherapie
Schellongowski P et al. (2007): Prolonged lateral steep position impairs respiratory mechanics during
continuous lateral rotation therapy in respiratory failure; Intensive Care Med; 33:625-631
Andreas Tremml - 2012
kontinuierliche laterale Rotationstherapie
Die KLRT kann bei Patienten mit ALI / ARDS und nicht lebens-
bedrohlicher Hypoxämie zur Verbesserung der Oxygenierung
erwogen werden (Empfehlung Grad 0).
Der Aussagewert der Oxygenierung als Surrogat-Parameter für
das Outcome ist jedoch bei diesen Patienten nicht gesichert.
KLRT wird nicht empfohlen bei Patienten mit ARDS und lebens-
bedrohlicher Hypoxämie - es sei denn, es besteht eine Kontra-
indikation zur Bauchlage (Empfehlung Grad A).
Leitlinie der DGAI (2008): Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen
Funktionsstörungen; Anästh Intensivmed; 49:1-24
Relevanz
Quelle: Jahresbericht 2008, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
3% aller beatmeter Patienten
11,6 Patienten pro Monat
Andreas Tremml - 2012
Relevanz
Quelle: Jahresbericht 2010, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
Andreas Tremml - 2012
Relevanz
180° 135° KLRT
50%
18%
25%
n = 702 (40,4%)
Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen;
Der Anaesthesist; 56:226-231 Andreas Tremml - 2012
Indikationen
Rescue Prophylaxe
95%
75,7%
Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen;
Der Anaesthesist; 56:226-231
n = 702 (40,4%)
Andreas Tremml - 2012
PRO
geringe Kosten
besserer Effekt als KLRT
einfach durchzuführen
Verbesserung der
Oxygenierung
CONTRA
Komplikationen
hoher Personalaufwand
geringer Effekt
keine Auswirkung
auf Outcome
Andreas Tremml - 2012
Daten- und Studienlage� Mechanismen
� Effekte
� Auswirkungen auf Outcome
� Indikationen/Entscheidungskriterien
� Vergleich 135°- vs. 180°-Lagerung
� Kontraindikationen
� Lagerungsdauer
� Ernährung in Bauchlage
� Auswirkungen auf andere Organsysteme
� Bauchlagerung als prophylaktische Maßnahme
� Komplikationen
Andreas Tremml - 2012
Auswirkung auf Outcome
Alsaghir AH, Martin CM (2008): Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress
syndrome: A meta-analysis; Crit Care Med, 36: 603-609 Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
� Homogenisierung der Atemgasverteilung
� Homogenisierung der pulmonalen Perfusion
� Eröffnung von Atelektasen
� Recruitment von Gasaustauschfläche
� Reduktion des intrapulmonalen Shunt
� Reduktion der VA/Q-Fehlverteilung
� Veränderung der diaphragmalen Geometrie
� Reduktion des Pleuradruckgradienten
� Erhöhung des transpulmonalen Drucks
� Drainage tracheobronchialen Sekrets
Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Diseased
Recruitable
Healthy
Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute respiratory failure;
NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in
Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;
Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;
Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in Experimental Acute Lung Injury;
Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 480–487, 2005 Andreas Tremml - 2012
� Eigengewicht der Lunge (EVLWI ↑ - wet lung)
� Herz
� Pleuraergüsse
� Adipositas
� erhöhte intraabdominelle Drücke
� Phrenikusparese/Zwerchfellhochstand
Pleuradruckgradient
Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in
Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487 Andreas Tremml - 2012
Mechanismen
Richter et al. (2005): Effect of Prone Position on Regional Shunt, Aeration and Perfusion in
Experimental Acute Lung Injury; Am J Respir Crit Care Med; 172:480–487 Andreas Tremml - 2012
Effekt
Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute
respiratory failure; NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012
Effekte
Fernandez R et al. (2008): Prone positioning in acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized
clinical trial; Intensive Care Med; 34:1487-1491Andreas Tremml - 2012
Effekte
Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute
respiratory distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012
Effekte
Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory
distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for
research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012
Effekte
Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2010): Prone ventilation reduces mortality in patients with acute
respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis;
Intensive Care Med; 36:585-599 Andreas Tremml - 2012
Effekte
Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory
distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012
Auswirkung auf Outcome
Gattinoni L et al. (2001): Effect of prone positioning on the survival of patient with acute
respiratory failure; NEJM; 345:568-573 Andreas Tremml - 2012
Auswirkung auf Outcome
Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute
respiratory distress syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239 Andreas Tremml - 2012
n = 136
Auswirkung auf Outcome
Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory
distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for
research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012
Auswirkung auf Outcome
Flaatten H et al. (2003): Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunktion in other
vital organs than on the severity of the respiratory failure; Crit Care; 7:R71-R77Andreas Tremml - 2012
Indikationen/Entscheidungskriterien
Verlauf akuter Beginn akuter Beginn
Kriterien ALI Kriterien ARDS
Oxygenierung PaO2/FiO2 < 300 mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg
(PEEP nicht berücksichtigt) (PEEP nicht berücksichtigt)
Röntgen Thorax bilaterale Infiltrate bilaterale Infiltrate
Pulmonalkapillärer < 18 mmHg, wenn gemessen < 18 mmHg, wenn gemessen
Druck PC oder kein klinischer Hinweis oder kein klinischer Hinweis
(Wedge-Pressure) auf linksventrikuläre auf linksventrikuläre
Funktionseinschränkung Funktionseinschränkung
Bernard G, Artigas A, Brigham K, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall J, Morris A, Spragg R (1994): The
American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical
trial coordination; Am J Respir Crit Care Med; 149:818-824 Andreas Tremml - 2012
Indikationen/Entscheidungskriterien
The ARDS Definition Task Force (2012): The Berlin Definition of ARDS; JAMA; 307 (23): 2527-2533
Andreas Tremml - 2012
Vergleich 135° vs. 180°
Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical
outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ,
178:1153-1161
CPPIPP
Andreas Tremml - 2012
Vergleich 135° vs. 180° - Oxygenierung
Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren
akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060
135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz
Oxygenierungsresponder
Alle Patienten 19/27 (70,3%) 21/25 (84,0%) p <0,05
Moderates ARDS (LIS ≤2,5) 11/13 (84,6%) 10/13 (76,7%) p=0,33
Schweres ARDS (LIS >2,5) 8/14 (57,1%) 11/12 (91,6%) p <0,05
Andreas Tremml - 2012
Vergleich 135° vs. 180° - Oxygenierung
Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren
akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060
135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz
Oxygenierungsresponder
Alle Patienten 19/27 (70,3%) 21/25 (84,0%) p <0,05
Moderates ARDS (LIS ≤2,5) 11/13 (84,6%) 10/13 (76,7%) p=0,33
Schweres ARDS (LIS >2,5) 8/14 (57,1%) 11/12 (91,6%) p <0,05
Andreas Tremml - 2012
Vergleich 135° vs. 180° - Ventilation
Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren
akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060
135-BL Anzahl (%) 180-BL Anzahl (%) Signifikanz
paCO2-Responder
Alle Patienten 8/27 (29,6%) 11/25 (44,0%) p=0,08
Schweres ARDS (LIS >2.5) 7/14 (50,0%) 6/12 (50,0%) p=0,317
Andreas Tremml - 2012
Vergleich 135° vs. 180° - Komplikationen
Bein T et al. (2004): Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter (180°) Bauchlagerung beim schweren
akuten Lungenversagen; Anaesthesist; 53:1054-1060
Alle Patienten 135°-BL 180°-BL Signifikanz(n=52) (n=27) (n=25)
Druckstellen Grad I(gerötete Areale, Haut intakt) 4/52 (7,7%) 1/27 (3,7%) 3/25 (12%) p=0,266
Druckstellen Grad II(oberflächliche Abschürfung,
Blase, oberflächlicher Krater) 3/52 (5,8%) 1/27 (3,7%) 2/25 (8%) p=0,157
Gesichtsödem 36/52 (69,2%) 16/27 (59,2%) 20/25 (80,0%) p<0,05
Andreas Tremml - 2012
Lagerungsdauer
McAuley DF et al. (2002): What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute
lung injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care Med; 28:414-418 Andreas Tremml - 2012
Lagerungsdauer
Andreas Tremml - 2012
Mancebo J et al. (2006): A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress
syndrome; Am J Resp Crit Care Med; 173:1233-1239
n = 136
Andreas Tremml - 2011
Ernährung in Bauchlage
gastrales Restvolumen (ml)
Tag Rückenlage (n = 37) Bauchlage (n = 34) p
1 10 (0 – 50) 30 (10 – 100) 0,01
2 10 (0 – 53) 45 (4 – 152) 0,01
3 10 (0 – 70) 20 (0 – 97) n.s.
4 13 (0 – 50) 30 (5 – 148) < 0,01
5 10 (0 – 70) 13 (0 – 100) n.s.
Reignier J et al (2004): Early enteral nutrition in mechanically ventilated Patients in the prone position;
Crit Care Med; 32:94-99
Kontraindikationen
relativ� maligne Arrhythmien
� Schock
� ausgedehnter abdominaler Eingriff
� offenes Abdomen
absolut� erhöhter intrakranieller Druck (ICP)
� instabile Wirbelsäulenverletzung
Bernard G, Artigas A, Brigham K, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall J, Morris A, Spragg R (1994): The American-European Consensus
Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 149: 818-824
Andreas Tremml - 2012
Auswirkungen auf andere Organsysteme
� hämodynamische Instabilität
(Katecholamine KEINE Kontraindikation)
� Anstieg intraabdomineller Druck (CAVE: venöser Rückfluss)
� keine nennenswerte Beeinträchtigung von renaler oder
hepatischer Perfusion nachgewiesen
(gemessen an Diurese, GFR, Na-Ausscheidung, IGDR)
Hering R, Vorwerk R, Wrigge H, Zinserling J, Schröder S, von Spiegel T, Hoeft A, Putensen C (2002): Prone
positioning, systemic hemodynamics, hepatic indocyanine green kinetics, and gastric intramucosal energy
balance in patients with acute lung injury; Intensive Care Med; 28:53-58
Matejovic M et al. (2002): Effect of prone position on hepato-splanchnic hemodynamics in acute
lung injury; Intensiv Care Med; 28:1750-1755Andreas Tremml - 2012
Bauchlage als prophylaktische Maßnahme
Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the
prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory
failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ; 178:1153-1161 Andreas Tremml - 2012
Komplikationen
Instabilität Katheterdislokation Intoleranz
73,6%
18%25%
n = 702 (40,4%)
Bein T (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen.
Der Anaesthesist, 56:226-231
Nur 8,6% der Befragten sehen dieMaßnahme als komplikationsfrei an
Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - Druckulzera
Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NKJ (2008): Effect of mechanical ventilation in the
prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory
failure: a systematic review and meta-analysis; CMAJ; 178:1153-1161 Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - Druckulzera
Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette
Bauchlage beim akuten Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74 Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - Druckulzera
52 beobachtete Patienten
� 7,7% Dekubitus Grad I
� 5,8% Dekubitus Grad II
inkomplette Bauchlage komplette Bauchlage
Grad I 3,7% 12%
Grad II 3,7% 8%
Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette Bauchlage beim akuten
Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74
Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - ÖdemeAnzahl Patienten
Lagerungsart IPP CPP
Patienten gesamt 16 20
Ödeme gesamt 22 27
Lokalisation
Augen 5 8
Cornealödem 2 1
Augenlid(er) 3 5
Gesicht 5 4
Lippen 5 6
Stirn 1 0
Zunge 0 1
Ohren 0 1
Hände 1 1
Sabel K, Bein T, Scherer A, Csilla PJ, Dubb R (2004): komplette und inkomplette Bauchlage
beim akuten Lungenversagen; Intensiv; 12:68-74 Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - Tubusdislokation
14 pädiatrische Patienten(2 Monate bis 18 Jahre)
Dislokation des Endotrachealtubus bei Bauchlagerung
in ALLEN Fällen!!!
10% bis 57% der Länge der Trachea (Mittelwert 34% ± 16%)
Marcano BV, Silver P, Sagy M (2003): Cephalad movement of endotracheal tubes caused by prone
positioning pediatric patients with acute respiratory distress syndrome; Pediatr Crit Care Med; 4:186-189
Andreas Tremml - 2012
Komplikationen - Tubusdislokationen
Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L (2008): The effect of prone positioning in acute respiratory
distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for
research; Intensive Care; 34:1002-1011 Andreas Tremml - 2012
Lösungsansätze
Bein T, Ritzka M, Schmidt F, Taeger K (2007): Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen
Intensivstationen - Ergebnisse einer Umfrage; Der Anaesthesist; 56:226-231
„Die Formulierung klarer Leitlinien und praktischer Algorithmen kann zu mehr Routine, sicherer Anwendungspraxis und der Reduktion von Komplikationen führen.“
Andreas Tremml - 2012
Trends und was noch zu klären wäre
� Dauer der Bauchlagerung > 20 Stunden?
� frühzeitige Durchführung der kinetischen Therapie
� best PEEP?
� Lungenprotektive Beatmung
� Stellenwert der elektrischen Impedanztomographie (EIT)?
� partielle Flüssigkeitsbeatmung (liquid ventilation)
� hochfrequenz-oszillations-Ventilation (HFOV)
� Oberkörperhoch- oder Oberkörpertieflagerung?
� Bauchlagerung als prophylaktische Maßnahme?
� frühzeitiger Einsatz extrakorporaler Verfahren (ECMO/pECLA)
� Algorithmen und Konzepte
Andreas Tremml - 2012
Andreas Tremml - 2012
Zusammenfassung
� Verbesserung Outcome bei schwerem ARDS
� Verbesserung der Oxygenierung vielfach bewiesen
� Mechanismen experimentell nachgewiesen
� Frühzeitige Indikationsstellung und Durchführung
� Dauer 12 bis 20 Stunden
� Geringer Vorteil 180°- vs. 135°-Lagerung
� Komplikationen bei 180°-Lagerung häufiger
� Nur wenige absolute Kontraindikationen
� Enterale Ernährung möglich
� Konzepte zur Reduktion von Komplikationen sinnvoll