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AllgemeineChirurgie
ZahnmedizinMünster
II
1teAuflage-2017
III
Zusammenfassung:AllgemeineChirurgieInhaltsverzeichnisZusammenfassung:AllgemeineChirurgie................................................................................................I
Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................................III
PRÄ-UNDPOSTOPERATIVEPHASE.........................................................................................................1
Präoperativ..........................................................................................................................................1
Anamnese........................................................................................................................................1
Indizes.............................................................................................................................................5
Indikationsstellung..........................................................................................................................7
AmbulantvsstationäreOP..............................................................................................................8
Aufklärung.......................................................................................................................................8
OperativesManagement.....................................................................................................................9
OperationsspezifischeRisiken.........................................................................................................9
PostoperativesManagement............................................................................................................10
BeurteilungderKlinik....................................................................................................................11
CHIRURGISCHETECHNIKEN...................................................................................................................14
Grundlagen........................................................................................................................................14
ChirurgischeSchnittführung..............................................................................................................16
Anastomosierung..............................................................................................................................22
WUNDEN,CHIRURGISCHEINFEKTIONEN..............................................................................................26
Grundlagen........................................................................................................................................26
Wundinfektionen/Entzündungen......................................................................................................27
Erkrankungen....................................................................................................................................31
Wunden.............................................................................................................................................33
BAUCHTRAUMA....................................................................................................................................36
Schockraum.......................................................................................................................................37
Lebertrauma......................................................................................................................................38
Milztrauma........................................................................................................................................40
Pankreastrauma................................................................................................................................41
Zwerchfellrupturen...........................................................................................................................42
Dünndarm/Dickdarm........................................................................................................................42
Nierenverletzungen...........................................................................................................................43
RetroperitonealeBlutung/Hämatom................................................................................................43
IV
AKUTESABDOMEN................................................................................................................................44
LeitsymptomSchmerz.......................................................................................................................46
Differentialdiagnosen........................................................................................................................47
RechterOberbauch.......................................................................................................................47
LinkerOberbauch..........................................................................................................................47
LinkerUnterbauch.........................................................................................................................48
RechterUnterbauch......................................................................................................................48
GesamtesAbdomen......................................................................................................................49
ExtraabdominelleUrsachen..........................................................................................................49
Appendizitis.......................................................................................................................................49
MINIMALINVASIVECHIRURGIE=MIC...................................................................................................51
KLAUSURTIPPS.......................................................................................................................................55
1
PRÄ-UNDPOSTOPERATIVEPHASEQuelleVlUnterlagen
• PerioperativesManagementgliedertsichin3Phaseno Präoperativ
§ Anamnese§ Risiko-Evaluation§ Indikationsstellung
o Operativ§ Risiko§ Risiko-Minimierung
o Postoperativ§ Monitoring§ Komplikationen§ Behandlungspfade
Präoperativ
Anamnese
• Leitsymptomeo Schmerz
§ Viszeral§ somatisch
o Blutung§ ObererGI-Blutung§ UntereGIBlutung
o Funktionsstörung§ Objektiv§ Subjektiv
• PersönlicheAnamnese• RisikoAnamnese(Allergien,Vorerkrankungen)• MedizinischeAnamnese(Herz,Lunge,Niere,Leber)• SozialeAnamnese(Beruf,Belastbarkeit)
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LeitsymptomSchmerz
• Unterscheidungvonviszeralem,somatischemundübertragenemSchmerzo ViszeralerSchmerz:
§ Eristdumpf,tiefliegend,eherdiffus,häufigkrampfartig,dasheißtinderIntensitätzu-undabnehmend,undoftschlechtlokalisierbar.
§ DerviszeraleSchmerzistbedingtdurchDehnungderHohlorgane,durchMuskelkontraktionen,Spasmen,durchschmerzhafteHyperperistaltikdesDarmsoderdurchabrupteAnspannungvonOrgankapseln(zumBeispielUreterkolik,Gallenkolik,Leberkapselspannungsschmerz).
o SomatischerSchmerz§ Eristscharf,brennendundmeistgutzulokalisieren.§ DersomatischeSchmerzistFolgevonEntzündung(zumBeispiel
Appendizitis),VerletzungoderEmbolie
Viszeral somatisch übertragenAuslöser DruckimHohlorgan
KapselspannungLokaleReizungEntzündungTumorinfiltration
AfferentevegetativeundsomatischeFasern
Merkmal VegetativeFasernPeritoneumviscerale
+BegleitsymptomeDiffuserSchmerzKolik,Milzhämatom
PeritoneumparietaleGutlokalisierbarBewegungsschmerz
Head‘scheZonen
LeitsymptomBlutung
• Unterscheidungvono ObereGastrointestinaleBlutung(oberGI-Blutung)
§ Blutung,dievomoberenGastrointestinaltrakt,d.h.demAbschnittzwischenÖsophagusundderFlexuraduodenojejunalis,ausgeht.DieseFormderBlutungmachtetwa90%dergastrointestinalenBlutungenaus.
§ ZudenhäufigstenUrsachenfüreineoberegastrointestinaleBlutunggehören:• Ulcusduodeni• Ulcusventriculi• Ösophagusvarizen• Erosionen• Gastritis• Mallory-Weiss-Syndrom
§ UlkusblutungenwerdenoftdurchMedikamenteverursacht.ZudentypischenulzerogenenSubstanzengehörenu.a.ASS,Diclofenac,IbuprofenundGlukokortikoide.
§ EineoberegastrointestinaleBlutungimponiertdurchdasErbrechenvonhellrotemBlut(Hämatemesis)oderkaffeesatzartigemBlut.Teerstühle(Meläna)sindmanchmaldaseinzigeSymptomeineroberengastrointestinalenBlutungundtretenerstmitzeitlicherVerzögerungauf.EinestarkeBlutungkannzueinemhypovolämischenSchockmitTachykardieundBlutdruckabfallführen.
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o UntereGastrointestinaleBlutung(untereGI-Blutung)§ Blutung,dieindenDarmabschnittendistalderFlexuraduodenojejunalisbishin
zumAnusauftritt.DieunterengastrointestinalenBlutungenmachennurca.10%allerBlutungenimGastrointestinaltraktaus
§ Diemit80%häufigsteUrsacheeinerunterengastrointestinalenBlutungsindHämorrhoiden
§ DieunteregastrointestinaleBlutungimponiertdurchdasAbsetzenvonStuhlmithellroterBlutauflagerung,wasauchalsHämatocheziebezeichnetwird.Teerstühle(Meläna)findetmanvorallembeideroberengastrointestinalenBlutung,siekönnenjedochbeiverlängerterDarmpassagezeitauchimRahmeneinerunterengastrointestinalenBlutungauftreten.
• Hämatemesis:ErbrechenfrischrotoderbraunemBlut(braunesBlut=Blut,dassinKontaktmitMagensäuregekommenist)
o Definition§ AlsHämatemesisbezeichnetmandasErbrechenvonBlutoderBlutbestandteilen.
o Pathophysiologie§ BeilangerVerweildauerdeserbrochenenBlutesimMagenentstehtdurchKontaktmitder
MagensäureHämatin.DasErbrochenehateineschwarz-braunekaffeesatzartigeErscheinung-deshalbsprichtmanauchvonKaffeesatzerbrechen.
§ BeischnellerPassagedurchdenMagenoderweiteroralwärtslokalisiertenBlutungenistdasErbrochenehingegenrot.
o Ursachen§ UrsachenfüreineHämatemesissindinderRegelobereGastrointestinalblutungen
unterschiedlicherÄtiologie.§ ErosionenundUlzerationendesÖsophagus§ GastroduodenaleUlkuskrankheit§ Mallory-Weiss-Syndrom§ Boerhaave-Syndrom§ ÖsophaguskarzinomeundMagenkarzinome§ Ösophagusvarizen§ Fundusvarizen
o Diagnostik§ EineHämatemesisgiltalsmedizinischerNotfall.EinediagnostischeKlärungistimmer
erforderlich.§ DerBlutverlustmussstetsabgeschätztwerden(Schock-Index,Blutbild,bereitschronische
Anämie?).EinedringlicheGastroskopieistzurAbklärungderBlutungsquelleanzustreben.§ ZurStabilisierungdesPatientenkönnenInfusionstherapienundBluttransfusionennotwendig
werden.
• Meläna:peranalschwarzo Definition
§ AlsMelänawirdeindurchBlutbeimengungenabnormalschwarzgefärbter,meistauchübelriechenderundglänzenderStuhlbezeichnet.
§ AbzugrenzenisthiervondieHämatochezie,beideressichumeinesichtbareroteBlutbeimengungimStuhlhandelt.
o Pathophysiologie§ DieschwarzeVerfärbungdesStuhlswirddurchdenGehaltanHämatinverursacht.Hämatin
entsteht,wennHämoglobinmitMagensäureinVerbindungkommt.DasEisenimHämoglobinwirdhierbeioxidiertundeskommtzueinerFarbänderung.
§ DieBlutungsquelleistbeieinerMelänaentsprechendamehestenoberhalbderPapilladuodenimajoranzunehmen,beispielsweiseUlcusventriculi.SeltenerkannHämatinauchbeiBlutungenimDünndarmundoberenDickdarmauftreten,wennHämatindurchbakterielleZersetzungdesHämoglobinsentsteht.
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o Ursachen§ TeerstühleentstehendurchBlutungenimoberenGastrointestinaltrakt(OGIB),meistim
MagenoderimDuodenum.SeltenereUrsachensindBlutungsquellenimDünndarmoderimColonascendens.
o Diagnostik§ BeiMelänasolltedurcheinedigitalrektaleUntersuchungodereinenpositivenHämoccult-
TestdasVorhandenseinvonBlutüberprüftwerden.o Differentialdiagnosen
§ EineSchwarzfärbungdesStuhlskannauchandereUrsachenhaben.Dazuzählen:§ Medikamente(Eisen-undWismutpräparate,Kohletabletten)§ Nahrungsmittel(z.B.RoteBeete,Blaubeeren)
• Hämatochezie:peranalfrischesBlut(ursächlichz.B.Hämorrhoiden)o AlsHämatocheziebezeichnetmandasAuftretenvonfrischemBlutimStuhl.DieHämatochezieisteine
FormdergastrointestinalenBlutung(GIB)undtypischesZeicheneinerunterenGI-Blutung.o ImRahmeneinermassivenoberenGIBkannesaufgrunddergroßenBlutmengeauchzueiner
Hämatocheziekommen.o VonderHämatochezieunterschiedenwirdderdunkleTeerstuhl(Meläna),beidemdasBlutdurch
Verdauungsprozesseverändertist.
• OkkulteBlutung:indirekterklinischer(Anämie)oderdirekterchemischerNachweis(Hämoccult;verfälschtbeiKonsumvonFleisch)
o EineokkulteBlutungisteineBlutung,dieklinischnichtsichtbarist,sondernnurdurchchemischeTests(z.B.denGuajak-Test)nachgewiesenwerdenkann.
LeitsymptomFunktionsstörung
• Objektivo WillkürlichesSystem(Körperhaltung)o VegetativesSystem(Dysphagie,Gewicht)
• Subjektivo Leistungsverlusto Antriebsminderungo Angsto (Diagnostiksomatischvsnicht-somatisch)
àEvaluationdesProblems
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Indizes
• Karnofski-Index• ASA-Klassifikation• NYHA-klassifikation• àEvaluationdesProblemsundEinschätzungderOperabilität
KarnofskiIndex
• DerKarnofsky-IndexisteineSkalazurEinschätzungderAktivitätvonPatienten;erwurde1948u.a.vomamerikanischenOnkologenDavidA.Karnofskyentwickelt.ErwirdauchPerformanceStatus(vereinfachtECOGmit5statt10Punkten),KarnofskyPerformanceIndexoderKarnofsky-Aktivitäts-Skalagenannt
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ASA-Klassifikation
• Definitiono DieASA-RisikoklassifikationisteinefürdiemeistenanästhesiologischenKliniken
gängigeKlassifikationzurAbschätzungdesperioperativenRisikos.• ASA-Klassen
o DieASA-KlassifikationgehtaufdieEmpfehlungenderAmericanSocietyofAnaesthesiologists(ASA)zurück.DasperioperativeRisikowirdinsechsSchweregradeeingeteilt:
o ASA1:GesunderPatiento ASA2:PatientmitgeringfügigerErkrankungohneEinschränkungeno ASA3:PatientmitErkrankungmitdeutlicherBeeinträchtigungo ASA4:PatientmitlebensbedrohlicherErkrankungo ASA5:MoribunderPatient,derohneOperationwahrscheinlichnichtüberlebenwirdo ASA6:gestorbenerPatientmitfestgestelltemHirntod,Organspender
• DieASA-EinstufungwirdvompräoperativbetreuendenAnästhesistenimRahmenderPrämedikationvorgenommen.
NYHA-Klassifikation
• Definition:DieNYHA-KlassifikationisteinSchemazurEinteilungderHerzinsuffizienzinbestimmteStadiennachklardefiniertenKriterien.ÜblicherweiseorientiertsichdieTherapiederHerzinsuffizienzanderNYHA-Klassifikation.
• NYHAKlasseno NYHA-KlasseI
§ KeineEinschränkungderBelastbarkeit.VollständigesFehlenvonSymptomenoderBeschwerdenbeiBelastungbeidiagnostizierterHerzkrankheit.
o NYHA-KlasseII§ LeichteEinschränkungderBelastbarkeit.BeschwerdefreiheitinRuheundbei
leichterAnstrengung,AuftretenvonSymptomenbeistärkererBelastung.o NYHA-KlasseIII
§ StarkeEinschränkungderBelastbarkeit.BeschwerdefreiheitinRuhe,AuftretenvonSymptomenbereitsbeileichterBelastung.
o NYHA-KlasseIV§ DauerhafteSymptomatik,auchinRuhe.
• DiezurBeurteilungderStadienherangezogenenSymptomebeinhaltenAtemnot(Dyspnoe),häufigesnächtlichesWasserlassen(Nykturie),Zyanose,allgemeineSchwächeundMüdigkeit,AnginapectorisoderkalteExtremitäten,Ödeme.
• Kliniko DiemedikamentöseTherapiederHerzinsuffizienzistvonderNYHA-Gradeinstufung
abhängig.JenachStadiumgibtmanPräparatefolgenderMedikamentenklassen:o ACE-Hemmer:GradI-IV,beiUnverträglichkeitaufAT1-Antagonistenumsteigen.o Betablocker:GradII-IV.BeiVorliegenvonHypertonieund/oderZ.n.Herzinfarktauch
GradI.LangsamesEinschleichenbeistabilenPatientenunterengmaschigerKontrolle.
o Diuretika:GradIII-IV.BeivorliegenderFlüssigkeitsretentionauchschonbeiGradII.o Aldosteronantagonisten:GradII-IV,Cave:Kalium
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o Ivabradin:GradII-IVbeiunzureichenderWirksamkeitderStandardmedikationundSinusrythmus>75/min.
o Herzglykosidev.a.Digitalis:GradIII-IV,stadienunabhängigbeiVorliegeneinerTachyarrythmiebeiVorhofflimmern.
o HerzglykosideundDiuretikawirkennichtdirektprognoseverbessernd,sondernsymptomatischunterstützend.
Indikationsstellung
• Müssenwiroperieren?/Müssenwirsofortoperieren?• àDieIndikationzurOperationwirdimmerdurchdenArztgestellt• Indikationsformen
o NachDringlichkeit§ Sofort(ohneAufschub,vitaleBedrohung)
• z.b:Leberriss§ Dringlich(innerhalbvonStunden)
• Z.B:MechanischerIleus• Z.B.Transplantation
o KalteIschämiezeitistzubeachten§ Elektiv
• Z.B:StenosenbeiMorbusCrohn• Z.B:MR-Selink
o NachtherapeutischenAlternativen
§ § Absolut(keineAlternative)§ Relativ(konservativeTherapiemöglich)§ Sozial§ Prophylaktisch§ Diagnostisch
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AmbulantvsstationäreOP
• Definition:ambulant=biszu1Übernachtungstag• AmbulantesPotential
o Leistenhernieo Hämorrhoideno Marisken,Fibrome,Fissureno Hauttumoreo Prot-Implantationeno DiagnostischeLaparoskopie
• VoraussetzungfürambulanteOperationo AmbulanteDurchführbarkeito UnauffälligeVoruntersuchungeno KeineInfektion,keineMalignitäto KeineTransplantationo EinverständnisdesPatienteno PostoperativeBetreuungzuHauseo KeinestationäreÜberwachungerforderlicho PrämedikationimVorfelderledigt
Aufklärung
• Selbstbestimmungs-undAutonomieprinzipdesPatienten• InformedConsent• BeinotfälligenEingriffen:MutmaßlicherWilledesPatienten
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OperativesManagement
OperationsspezifischeRisiken
• OperationsspezifischeRisikeno LokalisationdesEingriffs(GefährdungbenachbarterOrganeundStrukturen)o MöglichkeitenderSterilität(anal,vaginal)o LagerungdesPatienten(Göpel,Knie-Ellenbogen-Lage)o EingriffsspezifischeMaßnahmen(Regionalanästhesie,Blutleere,Einlungenbeatmung)o DauerdesEingriffso Begleitmaßnahmen(z.B:Blasenkatheter,Striktur,Viafalsa)
• Risikominimierungo Asepsis/Sterilitäto Antibiotikaprophylaxe(„singleshot“)o Antibiotikatherapieo Thromboembolieprophylaxe(Heparine)o OptimierungdesWasser-undElektrolythaushalteso KardialeProphylaxe(Betablocker)o FrühmobilisationnachOP(VermeidungPneumonie,Thrombosen…)o Atem-undSchmerztherapie(PDA,PCA)
Antibiotika
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Sterilität
• z.B:PräoperativeDarmspülungo Linksseitige Koloneingriffe, Rektum (mit evt. Transanaler Stapler-Anastomose):
orthogradeSpülung§ Begründung:
• NurbeistuhlfreiemRektsigmoiddurchführbar• KlysmaApplikationamOPTagzuunsicher• ProtektiverEffekteinesIleostomasbeianteriorerRektumsektionnur
fürgespültenDarmgezeigto RestlicheKolonresektion:keineDarmvorbereitungo Ausnahme:intraoperativeKoloskopie(kleinerTumor)o TEM:orthogradeSpülungo ProktologischeEingriffe:KlysmaamOP-Tag
PostoperativesManagement
• Normalstation
o • Observationsstation
o • Intensivstation
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