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M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Aktuelle Standards der ReanimationModul 1.1 – Kurs Notfälle und erste ärztliche Hilfe
M. RoesslerZentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und IntensivmedizinGeorg-August-Universität Göttingen
M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation
• International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR)• American Heart Association (AHA)• European Resuscitation Council (ERC)
> Advanced Life Support Working Group of the ERC• Deutscher Rat für Wiederbelebung der
Bundesärztekammer(German Resuscitation Council)
M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Entstehungsgeschichte der Wiederbelebungs-Leitlinien
1966
1973/74
´80 er1983199219921997
1998
2000
2005
Erste Konferenz über kardiopulmonale WiederbelebungNAS Empfehlungen zur standartisierten AusbildungAHA guidelines schließen Laienausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung miteinAusbreitung der Wiederbelebungs-Leitlinien in verschiedenen LändernLeitlinien für Neugeborene und KinderPublikation einer Übereinkunft für Leitlinien in Europa durch den ERC Gründung der ILCOREmpfehlungen der ILCOR; erste „universelle“ Leitlinien. Durch UK in dieser Form
übernommen.ERC veröffentlicht die übernommenen ILCOR Empfehlungen mit kleinen
Anpassungen an die Situation im UK Erste Internationale Leitlinien Konferenz; weitreichende Leitlinien mit
umfangreichem evidenzbasiertem BezugLeitlinien Konferenz in Dallas
NAS, National Academy of Science; UK, United Kingdom
Leitlinien des European Resuscitation Council 2000
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Klassifizierung von Empfehlungen
Klasse Evidenz Empfehlung Kommentar
I exzellent definitiv empfohlen Defibrillation bei Kammerflimmern
II a gut bis sehr gut Intervention der Wahl Mund-zu-Mund Beatmung
II b mäßig bis gut alternative Intervention Vasopressin bei Kammerflimmern
X unbestimmt neutral „phone fast – phone first“
III nicht akzeptabel nicht empfohlen Lifestick CPR
A consensus on science, Circulation (2000)
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Internationale Leitlinien zurkardiopulmonalen Reanimation
2005 ?
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Kardiopulmonale Reanimation
• Basismaßnahmen(Basic Life Support = BLS)
• Erweiterte Maßnahmen(Advanced Life Support = ALS)
• Algorithmen für Erwachsene (ab 8 Jahre!)
• Algorithmen für Kinder-, Säuglinge- & Neugeborene
M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Die Rettungskette
n. W. Ahnefeld & P. Safar
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Phone first, Phone fast
• Empfehlung der Klasse X
• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach kardialerst Einleitung der Rettungskette, dann CPR-> phone first
- Erwachsene
• Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach ein Problem der Atmung erst CPR für 1 Minute, dann Einleitung der Rettungskette -> phone fast
- Trauma, Ertrinken, Ersticken,Drogen-/Alkoholintoxikation, Säugling/Kind
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Phone first, Phone fast
• Bundesärztekammer:
„Phone Fast“ wird nur für Säuglinge und Kleinkinder empfohlen.(Nicht für Trauma, Intoxikation, Ertrinken, Ersticken)
• „Phone Fast“ wird ansonsten als kontraproduktiv in der Laienausbildung angesehen.
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Basismaßnahmen (BLS)
Hilferuf Notruf
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Einfluss der Ersthelferaktivität
Asystolie Kammerflimmern Einlieferung Entlassung arbeitsfähig0
10
20
30
40
50
60
70
80
ohne Ersthelfermit Ersthelfer
*
*
*
*
*
* = p<0,05
[%]
n = 429
Bahr J, Selbstverlag (1994)
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung
• Bei einer FiO2 >0,46-7ml/kg KG (400-600 ml)
• Bei einer FiO2 <0,410-15ml/kg KG (700-1000 ml)
• Gilt ebenso bei dem Einsatz vonalternativen Beatmungshilfen:
- Larynxmaske- Combitubus
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Reichen auch geringere AZV ?
Ob die empfohlenen AZV bei dem auf10-20% reduzierten HZV notwendig sindist unklar .
Idris AH et al.,Effect of ventilation on acid-base balanceand oxygenation in low blood-flow states
Crit Care Med 1997; 25: 733-36
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Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung
Bei prolongierten Wiederbelebungsmassnahmensinkt der untere Ösophagussphinkterdruck
konsekutive MagenbeatmungBowman et al.(1995) Ann Emer Med 26: 216-9
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Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung
"Etablierung des Larynxtubus LT® zur initialenBeatmung während präklinischer Reanimation
im Rettungsdienst der Stadt Göttingen" Barwing, Heuer, Neumann, Roessler
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Reanimation „oben ohne“ ?
Thoraxkompressionen ohne Beatmung sind derstandardmäßigen Reanimation derzeit in keinemFall überlegen und können nur in sehr speziellenSzenarien gleichwertig sein.
Markstaller et al.(2004) Anaesthesist 53: 927-936
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Basismaßnahmen (BLS)
Suche nach Zeichen des Lebens:Atmung, Husten, BewegungenNicht länger als 10 sec.
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Pulscheck durch Rettungspersonal
Wirklicher Pulsstatusdes Patienten
Diagnose desRetters
Kein Puls Puls vorhanden
Kein Puls 53/59
Sensitivität 90%
66/147
Typ-I-Fehler
Puls vorhanden 6/59
Typ-II-Fehler
81/147
Spezifität 55%
Eberle et al., Resuscitation (1996)
> 10% keine CPR begonnen, obwohl kein Puls> 45% CPR begonnen, obwohl Puls
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Primäres Vorgehen für den Laien (?)
• Kein Pulscheck
• Suche nach indirekten Zeichen einer bestehenden Zirkulation:
− „Normale“ Atmung
− Husten
− Spontanbewegung
• Beginn CPR, 15:2
• Keine Anwendung von Methodenzur Fremdkörperentfernung
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RufAnReanimation unter fernmündlicher Anleitung
Forschungsprojekt
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- undIntensivmedizin der Uniklinik Göttingen
in Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr Göttingen
gefördert durch Deutsche Herzstiftung
Schnappatmung als Zeichendes Lebens fehlinterpretiert
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Thoraxkompressionen während der CPR
Koronarer Perfusionsdruck nach 15 Kompressionenhöher als nach 5 Kompressionen.
Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188
Ergebnisse bei einer Reanimation um so günstiger,je mehr Kompressionen durchgeführt werden, auch wenn seltener beatmet wird.
Van Hoeyweghen et al. (1993) Resuscitation 26: 47-52Kern et al.(1998) Resuscitation 39: 179-188
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Immer 15:2 ?
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Herzdruckmassage
Unabhängig, ob Einhelfer- oder Zweihelfermethode:
Herzdruckmassage : Beatmung
Erwachsene 15 : 2 20:2 30:1 ? ?
Frequenz 100/min.
Empfehlung der Klasse II B„Easy to teach, easy to remember, easy to practice“
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Präkordialer Faustschlag
ca. 20 Joule ! Indikation:
Kreislaufstillstandbeobachtetoder Patientam Monitor
Kann bei den erweiterten Maßnahmen der Reanimation weiter empfohlen werden
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DefibrillationEmpfehlung Klasse I
Bei Kammerflimmern sinkt die Überlebenschancemit jeder Minute therapiefreien Intervalls um 10%
ZielIntervall Kollaps – Defibrillation
im Krankenhaus ca. 3 minim Rettungsdienst ca. 5 min
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Was bewirkt die Defibrillation?
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Membranpotentiale bei monophasischer Defibrillation
Excitable cells
Zellen am Ende ihrerRefraktärzeit(UNSTABIL)
Excited cells (REFRACTORY)
ExcitationWavefront
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
monophasischerSchock Membran
Potential
Restladungen, die beim ihrem Abfliessen die Zellen im unstabilen Zustand erregen und neues Flimmern auslösen
A. Cansell, Schiller Medical
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Biphasische Defibrillation
Bei einem biphasischen Schock ist das Ziel der zweiten
(negativen) Phase, die von der ersten Phase aufgebauten
elektrischen Ladungen auf der Zelle schnell wieder
abzubauen, damit sie nicht eine Refibrillation verursachen.
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Biphasischer Impuls MEDICAL
1
2
Strom in die eine Richtung Strom in die andere Richtung
1
2
ERSTE PHASE (+) ZWEITE PHASE (-)
A. Cansell, Schiller Medical
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ES
EZ
200 J
200 J
200 J
FÄHIG zu defibrillieren:Erregungsdauer eingehalten und Erregungsschwelle überschritten
NICHT FÄHIG zu defibrillieren(Erregungsschwelle nicht erreicht)
NICHT FÄHIG zu defibrillieren(Erregungszeit nicht eingehalten)
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Biphasische Defibrillation
Schneider T. Circulation 2000;102:1780-1787
0
20
40
60
80
100
1 Sch
ock
1-2 Sc
hock
1-3 Sc
hock
s
MonophasischBiphasisch
Def
ibril
latio
nser
folg
in %
Monophasisch 200- 360JBiphasisch 150 J
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Präklinische ErgebnisseORCA Trial (n=115)
Defibrillation mit 200-360 J monophasisch imVergleich zu 150 J biphasisch bei prähospitalemKreislaufstillstand.Primarer Endpunkt: Defibrillation mit ≤3 DefibrillationenZeit von Kollaps bis erste Defibrillation: 8.9 minutes
Outcome Monophasic Biphasic
Erster Defibrillation erfolgreich p<0.0001p<0.0001
36/61 (59%) 52/54 (96%)Dritte Defibrillation erfolgreich 42/61 (69%) 53/54 (98%)Defibrillationserfolg 49/58 (84%) 54/54 (100%) p = 0.003
Sekundäres Überleben 19/61 (31%) 15/54 (28%) p = ns
Gutes Neurologisches Ergebnis 87% p = 0.0453%
Schneider et al. Circulation. 2000; 102:1780-1787.
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Defibrillation – Änderungen der Leitlinien ?
• Keine endgültige Empfehlung für die zu wählendeEnergie für ersten und nachfolgende Schocks
• 150 – 200 J für den initialen und 150 – 360 J für dienachfolgenden Defibrillationsimpulse sind effektiv undsicher
• Es kann keine Empfehlung für gleich bleibende odereskalierende Energielevel gegeben werden
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„Hands-off“ Zeit bei der Defibrillation
Je kürzer die „Hands-off“ time, desto höher
scheint die Wahrscheinlichkeit zu sein, einen
Spontankreislauf wieder herstellen zu können.Efestol et al; Circulation 2002; 105: 220-73
Alle Studien zeigen:
Die Länge der Unterbrechung für eine Rhythmusanalyse
beeinflusst das Überleben negativ.
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Anzahl der Defibrillationen
In Zukunft Klasse I Empfehlung ?
Eine einzelne Defibrillation scheint genauso geeignet,
sicher und effektiv zu sein, wie eine Salve von bis zu
drei Defibrillationen.
Dadurch kürzere Unterbrechung einer Herzdruckmassage.
(Insbesondere bei AED ?)
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Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model
• Elektrische Phase 0 – 4 Minuten− 4 Minuten vom Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes− Sofortige Defibrillation Maßnahme der Wahl
• Zirkulatorische Phase bis 4 – 10 Minuten− Sauerstoffversorgung durch Reanimation vorrangig
• Metabolische Phase− Endotoxin- und Zytokin-induzierte Störungen
myokardialer Funktion− Behandlung / Korrketur metabolischer Störungen
Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288: 3035 - 3038
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Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model
Elektrische Phase - Defibrillation zuerst
Zirkulatorische Phase - Reanimation zuerst
Metabolische Phase - ALS zuerst
Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288: 3035 - 3038
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Einsatz mechnischer Hilfsmittel zur Reanimatiom
- Aktive Kompressions-Dekompressions (ACD)-CPR
- Interponierte abdominale Kompressions (IAC)-CPR
- Westen (Vest) CPR
- Mechanische (Piston) CPR
- Direkte Herzmassage
- Impedanz-Ventil-CPR (Impedanz threshold valve CPR)
Alle Hilfsmittel sind bewährte AlternativenEmpfehlung II BDatenlage insgesamt unzureichend
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Atemwegsmanagement
Endotracheale Intubation ist die optimale Technik zur Atemwegssicherung.
Larynxmaske und Kombitubus sind akzeptable Alternativen.(Empfehlung II A)
Larynxtubus kann bei der Reanimation derzeit noch nicht bewertet werden (Klasse X)
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Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Empfehlung II B, da in der Literatur erhebliche Fallzahlen für unerkannte Fehlintubationen beschrieben sind:>16% Vincent, BMJ (1989)16% Katz et al., Acad Emerg Med (1998)8,4% Gausche et al., JAMA (2000)
• Verifizierung der endotrachealen Intubation durch:− Qualitative oder quantitative Kapnometrie
(mit perfundierendem Rhythmus) − Ösophagusdetektor
(mit und ohne perfundierendem Rhythmus)
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Verifizierung der endotrachealenIntubation
ÖsophagusdetektorAmbu® Tube check
Empfehlung II B
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Qualitätsmanagement
Für Rettungsdienste wird empfohlen, dass für
die Anwender die Anzahl der durchgeführten
Intubationen, die Erfolgsrate und die
Komplikationen dokumentiert werden !
Empfehlung der Klasse II b
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Die (unerkannte) Fehlintubation ist ein
unentschuldbarerKunstfehler
... daher nie mehr ohne !!!
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Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
M. Roessler, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000
Die wichtigsten Änderungen:
• Einleitung der Rettungskette
• AZV ohne 02 700-1000 ml, bei FiO2 >0,4 400-600 ml
• Kein Pulscheck für Laien
• Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2
• Defibrillation biphasisch statt monophasisch
• Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR
• Verifizierung der endotrachealen Intubation
• Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin
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Vasopressin vs. Adrenalin
Medikament Aufnahme in die Klinik
24-h-Überleben
Entlassung aus der Klinik
GCS
Adrenalin 7/20 (35%) 4/20 (20%) 3/20 (15%) 11 ± 4
Vasopressin 14/20 (70%) 12/20 (60%) 8/20 (40%) 12 ± 2
p-Wert 0,06 0,02 0,16 0,78
Lindner et al., Lancet (1997)
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Vasopressin
• Bei Asystolie ist Vasopressin besser wirksam als Epinephrin.
• Bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärerTachykardie sind 40 IE i.v. Vasopressin sind gleich effektiv wie Epinephrin 1 mg i.v.
Vasopressin gefolgt von Epinephrin könnte zu besseren Ergebnissen führen als Epinephrin alleine
Wenzel et al. (2004), NEJM 850: 105-113
? Neurologisches Outcome ?
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Vasopressin – mögliche Empfehlungen
• Asystolie – Empfehlung Klasse II a
Sollte als initiale Substanz gegeben werden,könnte Epinephrin überlegen sein.
• PEA – Empfehlung Klasse II b
Könnte als initiale Substanz gegeben werden,als Alternative zum Epinephrin möglich.
• Kammerflimmern – II a, II b
Sollte als Alternative zum Epinephrin bedacht werden (Klasse II a).
Könnte dem Epinephrin überlegen sein. (Klasse II b)
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Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand
ILCOR Advisory Statement• Bewusstlose Patienten mit Spontankreislauf nach
prähospitaler Reanimation sollten für 12 bis 24 Stunden auf 32 – 34 °C gekühlt werden, wenn der erste Rhythmus Kammerflimmern war.
• Die Kühlung kann auch von Nutzen sein wenn ein Kreislaufstillstand bei einem anderen Rhythmus vorlag oder sich der Kreislaufstillstand innerklinisch ereignet hat.
ALS Task Force der ILCOR Oktober 2002
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Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand
So früh wie möglich Kühlen !
• 30 ml / kg 4° C kaltes NaCl 0,9% i. v.
• Physikalische Kühlung
• Intravenöse Kühlsysteme Cool-Guard®
• Muskelzittern verhindern> Analgosedierung, ggf. Relaxierung
• Hyperthermie strikt vermeiden
• Passive, langsame Wiedererwärmung> 0,25 – 0,5 ° C / Stunde
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Einhaltung von Standards
Monate
0 5 10 15 20 25 300
20
40
60
80[%]
* *
* = p<0,05
Bahr J, Selbstverlag (1994)
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Zusammenfassung
Das Überleben nach einem Kreislaufstillstand wird günstig beeineinflusst durch:
• Ersthelfermaßnahmen
• Möglichst kontinuierliche Herzdruckmassage
• Kurze „Hands-off“ Zeit
• Biphasische Defibrillation
• Defibrillation innerhalb der ersten 4 Minuten
• Hypothermie nach primär erfolgreichen Reanimation
Änderungen der Empfehlungen 2005 ?