Post on 06-Apr-2015
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Adjunktive Therapie der Sepsis
VortragenderAutorAutorAutorDatumVeranstaltung
Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis
D.h. Standardbehandlung kommt ZUERST
Vereinfachter Therapie-Algorithmus
Kreislaufstabilisierung
ZVD
MAP
ScvO2
Zielerreicht?
Volumentherapie
Vasopressoren
Bluttransfusion bisHämatokrit 30%
8-12 mmHg
<8mmHg
<65 mmHg
65 mmHg
<70%
70% 70%
<70%
nein ja
ScvO2 Inotropika
Therapie beibehalten,regelmäßige Neuevaluierung
Rivers E et al. New Engl J Med
Kreislaufstabilisierung mit Early Goal Directed Therapy?
Laktat-Clearance >10%
Jones AE. JAMA 2010
Organersatzverfahren adäquat einsetzen
Adjunktive TherapienWir brauchen neue Ideen!
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Angriffsmöglichkeiten adjunktiver Sepsistherapien
! Eingrenzen der systemischen Inflammation
! Eingrenzen der Aktivierung der Gerinnung
! Eingrenzen der Auswirkungen einer systemischen Inflammation
Aktiviertes Protein C
Wirkmechanismus
Bernard GR. N Engl J Med. 2001
Aktiviertes Protein senkt Sterblichkeit
Bernard GR. N Engl J Med. 2001
PROWESS-Shock zeigt keinen Effekt mehr
Ranieri VM. N Engl J Med. 2012
Hydrokortison
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Wirkmechanismen
! Substitution bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz
! Eindämmung der Vasodilatation, Hemmung der NO-Synthetase -> Reversal of shock
! Antiinflammatorische Eigenschaften
Steroide gehen mit einem Trend zu mehr Superinfektionen einher, ohne das Überleben zu beeinflussen
*
**: P <0.05
Sprung C. N Engl J Med. 2008
Sterblichkeit ist höher bei HC
Beale R. Crit Care 2010
Empfehlungen S2k-Leitlinien - Hydrokortison
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Hinweise für den praktischen Einsatz
Hydrokortison nur bei therapierefraktärer Hypotonie
! Dosierung: 200-300 mg Hydrokortison pro Tag
! Kontinuierliche Gabe ist besser
! Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung
! HC nach Beendigung Vasopressortherapie ausschleichen
Insulintherapie
Wirkmechanismus
Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis nicht sicher
Brunkhorst FM. NEJM 2008
P <0,001
NiceSugar: Höhere Sterblichkeit bei strenger Blutzuckereinstellung
NICE-SUGAR study group. New Engl J Med. 2009
Hinweise für den praktischen Einsatz
Eine strenge Blutzuckereinstellung ist nicht mehr indiziert.
! Insulin bei BZ >180 mg/dl (>10 mmol/l)
! Kontinuierliche Gabe über Perfusor
! Zielbereich z.B. 110 – 150 (– 180) mg/dl 6,0 – 8,3 (– 10) mmol/l
! 1-2 stdl. BZ-Kontrolle bei laufender Insulintherapie
! Keine i.v. – Bolusgaben
! Point-of-care Messung ist ungeeignet
Selen
Hydrogen-SelenidH-Se-CH3
(Methyl-selenol)
(CH3)2-Se(Dimethyl-
selenid)
Einbau in SelenoproteineGlutathionperoxidase
(CH3)3-Se+
(Trimethyl-selenonium-ion)
AUSSCHEIDUNG
Reduktion durch freie Radikale1. Radikalfängerper se
2. Radikalabbauüber Enzyme
Wirkmechanismus
Selen kann das Überleben in bestimmten Kollektiven verbessern
Tage
% Ü
berle
ben
0
20
40
60
80
100
p = 0.098
0 5 10 15 20 25
Gruppe
Placebo
Selen
Angstwurm MWA. Crit Care Med. 2007
28-Tage SterblichkeitPer protocol-Analyse56,7% (Placebo)42,4 % (Selen)P= 0.05
Intention to treat Analyse
In dieser Studie kein Vorteil für Selen
Tage
Übe
rlebe
n
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
p = 0.691
0 50 100 150 200 250 300 350
Gruppe
Placebo
Selen
Forceville X. Crit Care 2007
Metaanalyse zeigt Vorteil für Selen
Huang T-S. PLOS ONE 2013
Loading Dose ist notwendig
Zeit (Std.)
Pla
sma-
Sel
en (
µm
ol/l)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Selengabe
0 5 10 15
Gruppe
Bolus+kont.
kontinuierlich
Kontrolle
Wang Z. Shock 2009
Unterschiedliche Empfehlungen
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039
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Hinweise für den praktischen Einsatz
! 1000 µg Loading Dose empfohlen
! Mind. 1000 µg pro Tag als kontinuierliche Gabe
! Therapiedauer unklar: 14 Tage empfohlen
Immunglobuline
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Wirkmechanismen
! Verbessert Opsonisierung
! Verhindert unspezifische Komplementaktivierung
! Schützt vor Antibiotika-induzierter Endotoxin-Freisetzung
! Inaktiviert Endotoxin
! Inaktiviert Superantigene (z.B. TSS-Toxin)
SBITS-Studie: Keine Wirkung in der größten Studie
Werdan K. Crit Care Med. 2007
Metaanalysen zeigen einen Vorteil
Kreymann KG. Crit Care Med. 2007
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Praktische Hinweise
Klare Empfehlungen sind bei gegenwärtiger Datenlage nicht möglich
! Keine Empfehlung für polyklonale Immunglobuline
! IgM angereicherte Immunglobuline können erwogen werden
! z.B. 250 mg/kg/Tag für 3 Tage über 10 – 12 Stunden
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Schlussfolgerungen
Antimikrobielle Therapie und Kreislaufstabilisierung kommt zuerst
! Hydrokortison nur bei therapierefraktäre Hypotonie
! Selen könnte funktionieren
! Moderate Blutzuckereinstellung
! Keine klare Datenlage für Immunglobuline
! IgM-angereicherte Immunglobuline könnten vielleicht funktionieren.
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