Post on 24-Aug-2019
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Abdominelle Schmerzen beim Reizdarmsyndrom – eine Frauenkrankheit?
Interaktionen zwischen Psychologie und Biologie bei der Pathogenese und Therapie
Sigrid Elsenbruch
Heisenberg-Professur für Experimentelle Psychobiologie,Institut für Medizinische Psychologie & Verhaltensimmunbiologie
Prävalenz und Relevanz chronischer Schmerzen
American Psychosomatic Society, 1999
Zahlen & Fakten
USA• 35 % der U.S. Amerikaner haben chronische Schmerzen• > 50 Millionen Personen sind wegen chronischer Schmerzen
teilweise oder vollständig arbeitsunfähig• 50 Millionen Krankheitstage pro Jahr• $75 Billionen Kosten pro Jahr f.d. Gesellschaft wegen
eingeschränkter Produktivität und medizinischen Kosten
Deutschland• In Deutschland wurde 1996 die qualifizierte Behandlung einer
chronischen Schmerzkrankheit nach Verhandlungen zwischen der kassenärztlichen Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Ersatzkassen erstmals verrechenbar. Die Zahl der Betroffenen wird in Deutschland auf 8 bis 10 Millionen geschätzt.
• Ein chronisches Schmerzsyndrom bzw. eine chronische Schmerzkrankheit entsteht, wenn Schmerz seine eigentliche Funktion als Warn- und
Leithinweis verliert und einen selbständigen Krankheitswert erhält.
• Unter Berücksichtigung der zeitlichen Dimension ist davon auszugehen,
dass ein chronisches Schmerzsyndrom entsteht, wenn Schmerzen länger als sechs Monate (heute eher: länger als 3 bis 6 Monate) bestehen.
Alternativ wird chronischer Schmerz gelegentlich ohne konkreten
Zeitrahmen definiert als Schmerz, der über die zu erwartende Zeitdauer zur Heilung anhält.
• Chronische Schmerzen führen in der Regel zu einer Erniedrigung der
Schmerzschwelle sowie häufig zu psychologischen Veränderungen und
einer Belastung des persönlichen sozialen Umfelds.
Allg. Definition
Prävalenz chronischer Schmerzen: Beispiel Kopfschmerzen
Prävalenz chronischer Schmerzen: Beispiel R ückenschmerzen
Prävalenz chronische Schmerzen: Geschlechtsunterschi ede
Aus: Hurley & Adams, Anesthesia & Analgesia 2008
From: Clauw & Crofford Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003;17:685-71.
Medizinisch „unerklärte“ Schmerzsyndrome
Med.Psychologie
PsychologieMedizinGynäkologieNeurologie
GastroenterologiePsychosomatik
…
BiologiePhysiologie
Soziologie
Inter- und Multidisziplin äres Forschungsfeld
• Definition (International Association for the Study of Pain, IASP)
„Ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“
� Keine einfache Kausalverknüpfung von Gewebeschädigung und Schmerzreaktion ---Schmerz kann ohne Gewebeschädigung auftreten
� Schmerz hat eine sensorische und eine emotionale Qualität
� Affektiver Aspekt (Belastung) ist konstitutive Komponente des Schmerzgeschehens; ist assoziert mit kognitiven Aspekten (Bewertung) und Verhalten
• Chronische Schmerzen : Verknüpfung zw. Schmerz und Emotionen / Kognitionen relevant i.R. des biopsychosozialen Schmerzkonzepts
Schmerz: Interdisziplin äres Problem
• Biologische Faktoren : Art der Schädigung; „Schmerzgedächtnis“; Schmerzschwelle
• Psychische Faktoren: Lerngeschichte; Bedeutung und Bewertung (Kognitionen); Aufmerksamkeit („hypervigilance“), Stimmungslage (Affekt: Angst, Depression)
• Soziale Faktoren : Verhalten von Angehörigen, Ärzten und Umwelt; Kompensation (AU, Rente)
Chronischer Schmerz: Bio-psycho-soziales Modell
→→→→ Circulus Vitiosus
KognitivSensorisch-diskriminativAffektiv-emotional
Biologische Grundlagen: ZNS
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
• Chronische Verdauungsstörungen und Darmbeschwerden: 1/3 der Bevölkerung sind betroffen
1. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen• Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn
• > 300.000 Patienten in Deutschland
2. Funktionelle Magendarmerkrankungen⇨⇨⇨⇨ keine organische Ursache(n) erkennbar
• Reizdarmsyndrom (IBS), funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)
• Prävalenz: 10 – 20 %, in Deutschland ca. 9 Mio. Betroffene, davon mindestens 1 Mio. Patienten in regelmäßiger ärztlicher Behandlung (50 % aller Patienten bei Gastroenterologen)
Muller-Lissner, Digestion 2001; Rubin et al., 2000
Verdauungsbeschwerden & Abdominelle Schmerzen
Symptome:
• Bauchschmerzen
• Durchfall / Verstopfung
• Blähungen, abdominelle Distension
+ häufig Affektstörungen; Schlafstörungen etc.
→→→→ ohne (mit herkömmlichen Methoden) erkennbare strukturelle oder
biochemische Ursachen
KEINE MORTALITÄT, trotzdem
⇒ massiver Leidensdruck / eingeschränkte Lebensqualität
⇒ massive Kosten f.d. Gesundheitssystem:1) direkte Kosten: wiederholte Arztbesuche, z.T. unnötige Untersuchungen2) indirekte Kosten: Fehltage, eingeschränkte Produktivität
Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) Layer et al., 2011
Reizdarmsyndrom (RDS) (Irritable Bowel Syndrome, IBS)
Denmark 7%Denmark 7%
New Zealand 17%New Zealand 17%
UK 22%UK 22%
Nigeria 30%Nigeria 30%
Japan 25%Japan 25%
Australia 12%Australia 12%
China 23%China 23%Germany 12%Germany 12%Netherlands 9%Netherlands 9%
France 20%
Spain 13%USUS
1010––2020%%
Sweden 13%Sweden 13%Belgium 8%Belgium 8%
IBS data not includedIBS data not included
Canada12%
Muller-Lissner, Digestion 2001
Frauen : Männer: 2:1 bis 4:1 (abhängig v.d. Versorgungsstufe)
Häufigkeit RDS
RDS vs. andere Erkrankungen (USA)
Annual costs (billions of US dollars)0 20 40 60 80 100
Asthma 1
Migräne 2
RDS3,4
Hypertensive disease 5
Stroke 5
Arthritis 6
Diabetes 7
3American Gastroenterological Association. The Burde n of Gastrointestinal Diseases, 20014Martin et al. Am J Manag Care 2001:7(8 Suppl.):S268– S275
Kosten
– Hohe Prävalenz
– Hohe Einbußen in der Lebensqualität der Betroffenen
– Hohe Kosten für das Gesundheitssystem
– Behandlung häufig nicht zufrieden stellend
– Ätiologie und Pathophysiologie nur teilweise verstanden
– Chronische, schubförmige Erkrankungen: Faktoren, welche akute Phasen und Phasen der Remission beeinflussen, sind unverstanden
– Einfluss psychologischer Faktoren, insb. Stress, unzureichend verstanden (z.T. umstritten) und somit auch nicht konsequent in die Therapie integriert
Problem Darmbeschwerden: Zusammenfassung
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
Medline: “IBS”: 6794 (29.4.2011)
Transmitterz.B. Serotonin
Motilitätsstörung
Wahrnehmungsstörung
ZNS/Darm-Interaktion
1950 2011
Inflammation
Genetik
RDS Pathogenese
Gehirn -Darm-Achse
From: Elsenbruch S. Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: A Review of Putative Psychological, Neural and Neuro-Immune Mechanisms. Brain Behav Immun. 2011 Mar;25(3):386-94
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
0 20 40 60 100 200 3000
20
40
60
80
100
Ballonvolumen (ml)
Probanden mit
Schmerz %
Ritchie et al., Gut 1973
GesundeRDS
RDS: Wahrnehmungsstörung
IBS Gesunde0
10
20
30
40
50
60
70
80 **
VA
S S
chm
erz
(mm
)
Elsenbruch et al. & Gizewski, 2010 Apr;59(4):489-95 ]
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
IBS > Kontrollgruppe (2-sample t-test, p < .001 unkorr.)
fMRT Ergebnisse – Direkter Gruppenvergleich
PFC
Insula
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
Elsenbruch et al. & Gizewski, 2010 Apr;59(4):489-95 ]
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
Was ist Schlaf? Subjektiver Zustand und biologischer Prozess
Symptomwahrnehmung und -bewertung
Schlafverhalten & Chronic Fatigue-Symptomatik: Patientenwahrnehmung vs. Polysomnographie
Sleep Quality Daytime Fatigue0.0
0.5
1.0
1.5
2.0IBS with subclinical depression
IBS with clincial depression
Healthy controls
*
**
Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) Scales
**
*
Sca
le S
core
Am J Gastroenterol 1999;94:2447-52. Am J Gastroenterol 2002;97:2306-14.
Gut 2005;54:1353-4.
Symptomwahrnehmung und -bewertung
Psycho-pathologie
Symptom
Beschwerden(intestinal & extraintestinal)
werden verstärkt...
- als „Symptome“ wahrgenommen
- als „Symptome“ erinnert
- als „Symptome“ berichtet
Psychopathologie & Symptomwahrnehmung und -bewertung
Bewertung
Krankheitsverhalten → Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen
75%KeinArztbesuch
= „ Non-patients “
Hausarzt
GastroenterologeTertiärzentrum
„Consulters “
Smith et al., Gastroenterology 1990
Psycho-
pathologie
Ausprägung der
Symptome
ARZTBESUCH
- Häufigkeit
- Arzt-Pat.-Beziehung
- Compliance, Adherence
- Behandlungserfolg
Arztbesuche & Psychopathologie
DepressionAngstPersönlichkeitsstörungenSomatisierungsstörung
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
RDS & Stress
1Chaudhary & Truelove, Quart J Med 1962; 2Drossman et al., Gastroenterology 19823Mendeloff, N Engl J Med 1964; Fava Psychotherapy & Psychosomatics 1976; 4Young, Gastroenterology 1976
Kann Stress das RDS verursachen?
1. Patientensicht1,2
2. Negative Lebensereignisse und Psychopathologie3,4
3. Stresseffekte auf die gastrointestinale Motorik
4. Vergleichende exp. Studien zu Reaktionen auf
akuten Laborstress
Emotionale Stressreaktion
Elsenbruch et al., Psychosomatic Medicine, 2001Elsenbruch et al., The American Journal of Gastroenterology,
2006
0
5
10
15
20RDS
Controls
*
Stress + 45'BaselineArrival
Neg
ativ
e A
ffec
t (P
AN
AS
)
20
30
40
50 RDS
Controls
**
Rest Baseline Stress + 45'S
tate
anx
iety
(STA
I-S)
5
4
3
2
1
0
fMRT – Stressmodulation
IBS > Kontrollgruppe (Kontrast Stress – Ruhe: 2-sample t-test, p < .001 unkorr.)
Elsenbruch et al. & Gizewski, Gastroenterology 2011
Insula DLPFC aMCC
RDS & Stress
Stress kann:• gastrointestinale Symptome verschlimmern• Symptomepisoden triggern• das Krankheitsverhalten und –erleben beeinflussen
Stress kann nicht:• alleine chronische gastrointestinale Symptome verursachen• (Ausnahme frühkindliches Trauma)
⇨⇨⇨⇨ Stress = Moderatorvariable→→→→ Mechanismen: neurale Verarbeitung, periphere Stresshormone, etc.
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
Adaptiert nach Drossman et al., 1997
RDS PathogeneseBiopsychosoziales Modell
VORGESCHICHTE- Genetische Faktoren- Frühe Lebenserfahrungen
- Gastrointestinale Infekte
PSYCHOSOZIALE
FAKTOREN
- Befindlichkeit
- STRESS- Persönlichkeit
PHYSIOLOGIE
- Sensorik- Motorik
ANS Hormone
RDS
- Krankheitserleben
- Krankheitsverhalten
Immunsystem
Immunsystem
1. Einleitung:
• Problem Darmerkrankungen
• Diagnose Reizdarmsyndrom
2. Pathogenese & Pathophysiologie
• Schmerzwahrnehmung & -verarbeitung
• Symptombewertung & Krankheitsverhalten
• Psychologische und biologische Stressreaktionen
• Biopsychosoziales Krankheitsmodell
3. Therapie
4. Mögliche Ursachen für Geschlechterunterschiede
Übersicht
WieWie wirdwird behandeltbehandelt ??
1Allgemein-
maßnahmen
2Psychologische
Maßnahmen
Arzt-PatientenBeziehung
3Medika-
mentöseBehandlung:
symptom -orientiert
Psychologische Ma ßnahmen
Ärztliche Führung / Arzt-Patienten-Beziehung• Aufklärung über das Krankheitsbild
• Aufklärung über Wesen und Ursache der Beschwerden
• Aufklärung über realistische Therapieerfolge
• Vermeidung wiederholter Diagnostik
• bei ausgeprägter psychopathologischer Begleitproblematik: Psychotherapie
• Entspannungsverfahren / Stressbewältigungsprogramme
Geschlechtsunterschiede beim Reizdarmsyndrom
Geschlechtsunterschiede beim Reizdarmsyndrom: Psychosoziale & biopsychologische Erklärungsfaktoren
Hormone
Schmerzschwelle Bewertung
Gehirnverarbeitung
Coping
Krankheitsverhalten
Kindheitstrauma Affektstörungen
• Symptomwahrnehmung- und bewertung: Frauen berichten den Schmerz eher als problematisches Symptom als Männer
• Umgang mit Symptomen (Coping): Frauen tendieren eher als Männer dazu, die Symptome als sehr belastend und „schlimm“ zu empfinden und ggfs. zu dramatisieren („paincatastrophizing“) und verstärkt die Aufmerksamkeit auf interozeptive Reize zu richten („pain hypervigilance“)
• Krankheitsverhalten: Frauen suchen eher einen Arzt auf als Männer
⇒ Überschätzung der tatsächlichen Geschlechterunterschiede !
Geschlechtsunterschiede beim RDS: Psychosoziale Erklärungsfaktoren
• Hormonelle Einflüsse (Zyklus): Nachgewiesen für diverse gastrointestinale Funktionen u. Schmerzverarbeitung
• Kindheitstraumata (Missbrauch): Erhöhen stark das Risiko sowohl einer chronischen Schmerzerkrankung als auch einer Affektstörungen im Erwachsenenalter; Frauen signifikant häufiger betroffen als Männer
• Affektstörungen (Angst, Depression):Sind eng mit chronischen Schmerzen assoziiert; verändern die Gehirnverarbeitung von Schmerzen und anderen emotionalen Reizen; Frauen signifikant häufiger betroffen als Männer
• Schmerzschwellen : Frauen zeigten niedrigere Schmerzschwellen als Männer für Hitze- bzw. Kältereize sowie mechanische Schmerzreize; für viszerale Schmerzschwellen sind die Daten nicht eindeutig
• Gehirnverarbeitung von Schmerzreizen :Datenlage nicht eindeutig; die Mehrzahl der Studien zeigt einigeGeschlechtsunterschiede
Geschlechtsunterschiede beim RDS: Biopsychologische Erklärungsfaktoren
• Häufiges Krankheitsbild mit klar definierten symptom-basiertenDiagnosekriterien: Mehr Frauen als Männer betroffen
• Pathophysiologie: multi-faktoriell; gestörte Motorik und Sensorik(Gehirn-Darm Achse)
• Psychologische Faktoren, u.a. Stress und Affektstörungen wichtigeEinflussvariablen, erklären einen Teil der Geschlechterunterschiede
• → Geschlechterunterschiede sind bio-psycho-sozial begründet; diese
Faktoren sind bislang nur unzureichend in bestehende Therapiekonzepte integriert!
Schlussfolgerungen & Zusammenfassung