Post on 18-Nov-2019
transcript
03.09.2012
37. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
"Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
Veranstaltung der AkdÄ, 2 2.2013: Zusatznutzen von neuen Arzneimitteln –
Konsequenzen aus dem AMNOG für die rationale Arzneimitteltherapie
Frühe Nutzenbewertung von Arzneimitteln nach AMNOG – Status quo
Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer, Bremen
mit Unterstützung der Mitarbeiterinnen der Geschäftsstelle der AkdÄ
2
Ziel und Inhalt des Beitrages
• Allgemeine Informationen zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V
• Spezifische Informationen zur Rolle der AkdÄ im Verfahren
• Darstellung des Aufwands bei der Erstellung einer Stellungnahme
• Überblick über die bisherigen Verfahren mit/ohne Beteiligung der AkdÄ
3
• AMNOG: Hintergrund
• Rolle und Stellungnahmen der AkdÄ
4
Zulassung Nachweis eines therapeutischen Zusatz-Nutzens
• Zulassung = gesetzliche Grundlage zum Vertrieb von AM
• Gegenstand der Prüfung: Risiko/Effektivitätsbetrachtung
• Wirksamkeitsnachweis i.d.R auf Basis von Surrogat-Variablen
• Häufigkeit seltener UAW nicht beurteilbar
• Fehlen standardisierter Studien-Definitionen (z.B. Endpunkte)
• Begrenzte Relevanz des Studienkollektives für Alltagspatienten
• Nicht immer vollständige Offenlegung von Daten
5
Marktrück- Indikation Substanz(en) Grund oder Nebenwirkung
ahme
12/1997 Diabetes Troglitazon (UK) Hepatotoxizität
10/1998 Allergie Terfenadin Kardiotoxizität (Interaktion)
11/1998 Parkinson Tolcapon Leber-Toxizität
11/1998 Ca-Antagonist Mibefradil schwere Herzrhythmusstörungen
01/1999 Psychose Sertindol teils tödliche QT-Verlängerung
04/1999 Bakt. Infektion Trovafloxazin akutes Leberzellversagen
08/2000 Onkologie Edrecolomab Unterlegenheit gegenüber Standard
07/2000 GI-Propulsion Cisaprid lebensbedrohliche Arrhythmien
06/2001 Appetitzügler Adrenergika pulmonale Hypertonie
08/2001 Statin Cerivastatin Rhabdomyolyse
09/2001 Impfung Ticovac Unklare Fieberreaktionen
06/2002 Depression Kava-Kava Lebertoxizität
10/2004 Entzündung Rofecoxib kardiovaskuläre Morbidität
06/2005 Entzündung Lumiracoxib kardiovaskuläre Morbidität
01/2006 Thrombose Ximegalatran Hepatotoxizität
11/2007 Blutungsreduktion Aprotinin erhöhte Mortalität
09/2008 Adipositas Rimonabant Depression, Selbstmordgefahr
02/2009 Psoriasis Efalizumab Pogr. multif. Leukencephalopathie
09/2010 Diabetes Rosiglitazon Kardiovaskuläre Morbidität
01/2011 Brustkrebs Bevacizumab Erhöhte Morbidität (USA)
06/2011 Diabetes Pioglitazon Blasenkrebs (Frankreich)
03/2012 pAVK Buflomedil neurologische/kardiogische UAW
12/2012 Lipidsenkung Niacin/Laropiprant Exzess-Mobidität
6
2005
HAS
A. Zentner (MiG Berlin) 09/2005
Nutzen bzw. Kosten/Nutzenbewertung im internationalen Kontext
7
8
9
10
Neue Arzneistoffe 1994-2009
Schwabe U, Paffrath D (Hrsg): Arzneiverordnungs-Report 2010. Springr Medizin Verlag, Heidelberg (2010) Seite 48.
11
AMNOG: Allgemeines
• regelt die Bewertung des Nutzens, insbesondere des Zusatznutzens,
von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen
• betrifft alle Arzneimittel, die seit 1.1.2011 neu / in neuem Anwendungs-
gebiet in Verkehr gebracht werden
• Preisbildung Arzneimittel: auf Basis des inkrementellen Nutzens eines
Arzneimittels wird ein Rabatt auf den Herstellerabgabepreis verhandelt
• der resultierende Preis („maßgeblicher Herstellerabgabepreis“) soll
Zusatznutzen gegenüber therapeutischem Standard widerspiegeln
12
AMNOG: Allgemeines
• mit Markteinführung reicht Hersteller Dossier beim G-BA ein
• G-BA beauftragt Dritte (IQWiG) mit Bewertung des Zusatznutzens (Nutzenbewertung bzw. Dossierbewertung)
• vor Beschlussfassung des G-BA wird Möglichkeit zur schriftlichen und mündlichen Stellungnahme gegeben
13
AMNOG: Allgemeines
14
3 Wochen!
AMNOG: Verfahrensablauf Nutzenbewertung
15
AMNOG: Rahmenbedingungen
Gesetzliche Rahmenbedingungen (§ 35a SGB V; § 6 AM-NutzenV;
Kapitel 5 §§ 5 + 6 VerfO G-BA)
• wie soll Zusatznutzen nachgewiesen werden
• in welchem Anwendungsgebiet („zugelassenen Anwendungs-
gebiet“) muss Nachweis erfolgen
• wie soll Ausmaß des Zusatznutzens quantifiziert werden
( Tabelle)
• gegenüber welchem Komparator „zweckmäßige Vergleichs-
therapie“ ( Tabelle)
16
AMNOG: Rahmenbedingungen
Quantifizierung des Zusatznutzens (ZN) (Kapitel 5, § 5 Abs.7 VerfO G-BA)
im Vergleich mit
ZVT Quantifizierung Ausmaß ZN gegenüber ZVT
erheblicher ZN nachhaltige und bisher nicht erreichte große
Verbesserung therapierelevanten Nutzens
beträchtlicher ZN bisher nicht erreichte deutliche Verbesserung
therapierelevanten Nutzens
geringer ZN bisher nicht erreichte moderate und nicht nur
geringfügige Verbesserung therapierelevanten Nutzens
ZN nicht
quantifizierbar
ein ZN liegt vor, die Datengrundlage lässt eine
Quantifizierung aber nicht zu
kein ZN belegt
Nutzen ist geringer
ZVT: zweckmäßige Vergleichstherapie
17
Kriterien der zweckmäßigen Vergleichstherapie (Kapitel 5, § 6 Abs.3 VerfO G-BA)
AMNOG: Rahmenbedingungen
AM muss Zulassung für Anwendungsgebiet haben
eine nicht-medikamentöse Behandlung muss i. d. R. GKV erbringbar sein
als Vergleichstherapie sollen bevorzugt AM oder nicht-medikamentöse
Behandlungen herangezogen werden, deren patientenrelevanter Nutzen
durch G-BA festgestellt ist
die Vergleichstherapie soll nach allgemein anerkanntem Stand
medizinischer Erkenntnisse zur zweckmäßigen Therapie im
Anwendungsgebiet gehören
bei mehreren Alternativen ist wirtschaftlichere Therapie zu wählen,
vorzugsweise eine, für die ein Festbetrag gilt
AM: Arzneimittel
18
AMNOG: Ablauf aus AkdÄ-Perspektive
Schriftl. SN (3 Wo) Beschlussfassung
Positive
Opinion
EMA
Zulassung
(EU)
AkdÄ „Neues Arzneimittel“,
Versand mit Literatur an AG
EPAR (EMA)
3 Monate + 3 Wo
Einreichung AkdÄ-SN
beim G-BA Ca. 5 Monate
Mündl. Anhörung
beim G-BA
6 Monate
G-BA Beschluss
3 Monate
IQWiG-Nutzenbewertung, Dossier Hersteller
Versendung mit Fragenkatalog an AG -> Erstellung SN
Frühe Nutzenbewertung (3 Mo)
Wirkstoff-Auswahl
Anfrage Fach-Mitglieder,
Prüfung IKs
Bildung AG
Tag O
Winapo
Lauer Taxe
19
Rolle und SN AkdÄ – Vorgehen der AkdÄ
vorbereitende Unterlagen
• Merkblatt* (Verfahren, Auswahl von Wirkstoff + Gutachter, Erstellung SN)
• EPAR und ”Neues Arzneimittel”
• Originalpublikationen
• relevante HTAs / Empfehlungen (z. B. NICE, SMC)
bei Beginn
• Dossierbewertung IQWiG
• Fragenkatalog* der GSt zur Orientierung / Gliederung der Kommentare
• Hersteller-Dossier (Modul 4, Link)
• Beispiel-SN AkdÄ
• AM-NutzenV*, Kapitel 5 VerfO G-BA*
20
Rolle und SN AkdÄ: Ziel der Beteiligung am Verfahren
• Beitrag zur Verbesserung früher Information von
Ärzten bzw. Fachkreisen
zu frühem Zeitpunkt dominiert bisher der Hersteller
• Beitrag zur Verbesserung Qualität Versorgung
Information über Zusatznutzen nimmt Eingang in AM-RL;
unter welchen Voraussetzungen sollte verordnet werden
• Beitrag zur Steigerung der Kosten-Effektivität
verwendeter Versicherungsbeiträge
Opportunitätskosten hoher Arzneimittelausgaben!
21
Rolle und SN AkdÄ: Inhalte der SN
in der Regel KEINE Stellungnahme zu
• Kosten der Therapie
22
Rolle und SN AkdÄ: Inhalte der SN
regelmäßig Stellung genommen zu
• vom Hersteller bereitgestellten Daten
• Studiendesign des Herstellers; z. B. Endpunkte + Aussagekraft,
Studienpopulation
• Auswahl ZVT durch G-BA
• methodischem Vorgehen / Interpretation Subgruppendaten durch IQWiG
• IQWiG-Aussagen zu Stellenwert und Aussagekraft erhobener UAW
• IQWiG-Aussagen zu Ausmaß + Wahrscheinlichkeit (Beleg, Hinweis,
Anhaltspunkt) des Zusatznutzens
23
Rolle und SN AkdÄ: Erwartungen Dritter, z.B. GBA
Erwartungen an AkdÄ-SN, z. B. Aussagen zu
• Übertragbarkeit Studienergebnisse, z. B. bildet Studien-
population und Studienmedikation Versorgungsalltag ab?
• Stellenwert UAW und Nutzen-Schaden-Abwägung aus
klinischer Perspektive, z. B. Verlauf, Möglichkeit zur
Behandlung, Einschränkungen durch UAW
• Abwägung von Evidenz und täglichem Praxisinteresse
24
Rolle und SN AkdÄ: Auswirkungen der SN?
Kommentierung
Relevanz von Schadensaspekten (UAW)
Bedeutung klinischer Variablen (die Subgruppen definieren) für
Studienergebnis
Übertragbarkeit von Ergebnissen auf Versorgungsalltag
allgemeine Aussagen zum Therapiealgorithmus
ZVT und Definition der zugelassenen Anwendung
des methodischen Vorgehens (bisher i. d. R. ohne Konsequenz;
Stellenwert für Weiterentwicklung des Vorgehens?
Wie viel Konsistenz und „Operationalisierung“ ist möglich /
wünschenswert?
25
Rolle und SN AkdÄ: Auswirkungen der SN?
Wirkstoff
(Fertigarzneimittel) Weicht G-BA von IQWiG-
Dossier ab? Im Einklang mit / Berücksichtigung
AkdÄ-SN in tragenden Gründen?
Ticagrelor
(Brilique™)
nein,
bis auf „formal“ be-
gründete Ausnahme für
Subgruppe
Nicht-Berücksichtigung von Anhang A
steht im Einklang mit Kommentaren in
AkdÄ-SN
Fingolimod
(Gilenya®)
nein,
aber Befristung Beschluss auf 3 Jahre
Befristung u. a. wegen erhöhten Risikos
bei Patienten mit kardialen Risiken steht im Einklang mit Kommentaren AkdÄ-SN
Fampridin
(Fampyra®) nein
Ausführungen zum Therapiealgorithmus
(ZVT) sowie zu spezifischen UAW
(Krampfanfälle) stehen im Einklang mit
Kommentaren AkdÄ-SN
26
Rolle und SN AkdÄ: Auswirkungen der SN?
Wirkstoff
(Fertigarzneimittel)
Weicht G-BA von IQWiG-Dossier
ab?
Im Einklang mit / Berücksichtigung AkdÄ-SN
in tragenden Gründen?
Boceprevir
(Victrelis®)
ja,
keine getrennte Aussage zum ZN bei
Subpopulationen mit Leberzirrhose
und Null-response
Einteilung nach mit/ohne Zirrhose wurde kritisiert,
Beachtung Einsatz von Komedikation (ESA) für
Beurteilung UAW betont
Cabazitaxel
(Jevtana®)
ja,
keine getrennte Aussage zum ZS in
Abhängigkeit von Alter; Herabstufung
Ausmaß ZN wegen Schadenspotential
Einteilung nach Alter wurde kritisiert; Abwertung
Ausmaß ZN wegen Schadenspotentials betont
Telaprevir
(Incivo®)
ja,
keine getrennte Aussage zum ZN in
Abhängigkeit von Leberzirrhose, HIV,
HBV und Viruslast
Betrachtung in Abhängigkeit von Zirrhose wurde
kritisiert, Bedeutung Viruslast relativiert
Eribulin
(Halaven®)
ja,
Heraufstufung ZN in einem Anwen-
dungsgebiet, in anderem Herab-
stufung auf geringeren Nutzen
Heraufstufung steht nicht im Einklang,
Herabstufung (wegen Schadensaspekten) evtl. ja
Apixaban
(Eliquis®)
ja,
Herabstufung auf geringeren Nutzen
in einem Anwendungsgebiet
unklar
27
Rolle und SN AkdÄ: Auswirkungen der SN?
Wirkstoff
(Fertigarzneimittel)
Weicht G-BA von IQWiG-Dossier
ab?
Im Einklang mit/Berücksichtigung AkdÄ-SN
in tragenden Gründen?
Vandetanib
(Caprelsa®) Nein
Verfolgen gleiche Argumentation und kommen
zu gleichem Ergebnis. Zusätzliche
Ausführungen AkdÄ finden keine Erwähnung.
Vemurafenib
(Zelboraf®) Nein
Unter Berücksichtigung der Verlängerung der
Gesamtmortalität und der erhöhten Rate an
SUE kommen die AkdÄ und der G-BA zu der
gleichen Gesamtaussage
Linagliptin
(Trajenta®) G-BA Beschluss steht noch aus
28
Anzahl der Verfahren – Eingereichte SN
Ticagrelor 01.01.2011 Verfahren abgeschlossen
Cabazitaxel 15.04.2011 Verfahren abgeschlossen
Fingolimod 15.04.2011 Verfahren abgeschlossen
Regadenoson 15.04.2011 Verfahren abgeschlossen
Mikrobielle Collagenase aus
Clostridium histolyticum 01.05.2011 Verfahren abgeschlossen
Eribulin 01.05.2011 Verfahren abgeschlossen
Retigabin 15.05.2011 Verfahren abgeschlossen
Aliskiren/Amlodipin 15.05.2011 Verfahren abgeschlossen
Pitavastatin 01.06.2011 Verfahren abgeschlossen
Apixaban 15.06.2011 Verfahren abgeschlossen
Extrakt aus Cannabis Sativa 01.07.2011 Verfahren abgeschlossen
Dexmedetomidin 13.07.2011 wurde freigestellt
Belatacept 15.07.2011 Verfahren abgeschlossen
Belimumab 27.07.2011 Verfahren abgeschlossen
29
Fampridin 29.07.2011 Verfahren abgeschlossen
Bromfenac 01.08.2011 Verfahren abgeschlossen
Ipilimumab 01.08.2011 Verfahren abgeschlossen
Boceprevir 01.09.2011 Verfahren abgeschlossen
Pirfenidon 15.09.2011 Verfahren abgeschlossen
Abirateronacetat 01.10.2011 Verfahren abgeschlossen
Linagliptin 01.10.2011 Verfahren abgeschlossen
Telaprevir 15.10.2011 Verfahren abgeschlossen
Tafamidis Meglumin 15.12.2011 Verfahren abgeschlossen
Emtricitabin, Rilpivirin,
Tenofovirdisoproxil 15.01.2012 Verfahren abgeschlossen
Rilpivirin 15.01.2012 Verfahren abgeschlossen
Azilsartan Medoxomil (als
Kaliumsalz) 15.01.2012 Verfahren abgeschlossen
Ceftarolinfosamil 14.03.2012 wurde freigestellt
Vemurafenib 15.03.2012 Verfahren abgeschlossen
Vandetanib 15.03.2012 Verfahren abgeschlossen
Anzahl der Verfahren – Eingereichte SN
30
Piperaquintetraphosphat,
Dihydroartemisinin 21.03.2012 wurde freigestellt
Pasireotid 15.06.2012 Verfahren abgeschlossen
Tegafur, Gimeracil, Oteracil 01.07.2012 Verfahren abgeschlossen
Ivacaftor 15.08.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Linagliptin (Absatz 5b) 01.09.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Ruxolitinib 15.09.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Perampanel 15.09.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Axitinib 01.10.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Aclidiniumbromid 01.10.2012 Beschlussfassung wird vorbereitet
Decitabin 01.11.2012 Stellungnahmeverfahren eröffnet
Saxagliptin/Metformin 15.11.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Crizotinib 15.11.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Brentuximab Vedotin 01.12.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Pixantron 01.12.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Linagliptin (neues AWG) 01.12.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Aflibercept 15.12.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Dapagliflozin 15.12.2012 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Apixaban (Neue Indikation) 01.01.2013 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Ingenolmebutat 15.01.2013 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Fidaxomicin 15.01.2013 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Abirateronacetat (Neue Ind.) 15.01.2013 Verfahren nach § 35a SGB V begonnen
Anzahl der Verfahren – Eingereichte SN
31
Rolle und SN AkdÄ – Eingereichte SN
h
ttp://w
ww
.akd
ae.d
e/S
tellu
ng
nah
men
/AM
NO
G/in
dex
.htm
l
32
Rolle und SN AkdÄ: Limitationen
Ungleichgewicht der Informationen
• Berechnungen im Dossier können aufgrund engen Zeitfensters
nicht vollständig überprüft werden
• es gibt neben Modul 1–4 ein weiteres vertrauliches Modul
• Möglichkeit für Hersteller Studiendaten nachträglich, d. h. zur
mündlichen Anhörung „nachzureichen“.
- Daten werden kritischer Prüfung durch SN-berechtigte Organi-
sationen entzogen, könnten aber ausschlaggebend für G-BA-
Beschluss werden